Sangramentos da 1ª metade da gestação

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Sangramentos da 1ª metade da gestação 1
Sangramentos da 1ª metade da 
gestação
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n1---O---Aborto---classificao-diagnstico-e-conduta.pdf n24---O---Doena-
trofoblstica-gestacional.pdf n15---O---Gravidez-ectpica.pdf
Abortamento
CONCEITO
Interrupção da gravidez antes de atingida a viabilidade fetal. 
Organização mundial da saúde: diz que o abortamento é a perda de conceptos de 
até 22 semanas ou feto com < 500g. 
Obs: quando ocorre um abortamento ou interrupção da gravidez acima de 20 semanas 
deve ser feito uma declaração de óbito.
CÓLICA + SANGRAMENTO < 20 semanas, até que se prove o contrário é 
abortamento!!
É classificado como: 
Precoce: se IG < ou =12 semanas → corresponde à maioria dos abortos
Tardio: se IG > 12 semanas 
CAUSAS 
Idade da mãe 
Primigesta idosa
Insuficiência istmo cervical → o colo dilata com o peso do bebê
Alterações uterinas: miomas, malformações
Infecção materna
Doenças maternas
Fatores hormonais
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Uso de drogas e medicamentos
Fatores imunológicos
Procedimentos invasivos
Ovulares → anomalias cromossômicas (tissomias são as principais causas de 
aborto esporádico - a trissomia mais comum é a do 16)
EPIDEMIOLOGIA
Incidência: 
Ocorre em até 20% das gestações
80% ocorre até as 12 semanas
Aborto entre 8 e 11 semanas representam cerca de 50%
Aborto entre 16 e 19 semanas representam cerca de 38%
30% O ovo é anembrionado
50% apresenta anomalia cromossômica
As trissomias representam 50% (13,16,15,21,22)
FORMAS CLÍNICAS
Ameaça de aborto
Aborto em evolução → inevitável
Aborto incompleto
Aborto completo
Aborto infectado 
Aborto de repetição 
Aborto legal
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→ Abortamento completo
Sangramento: discreto ou ausente
Dor: ausente
Colo: fechado
Beta: Decrescente ou negativo
Útero vazio ou com coágulos
Útero menor que o esperado para a idade gestacional 
Conduta: 
Avaliar imunoglobulina 
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VDRL e Anti Hiv
Acompanhamento ambulatorial 
→ Ameaça de aborto
Sangramento: discreto
Dor: discreta ou ausente
Colo: fechado
Beta: Positivo
Útero compatível com a idade gestacional
Conduta:
Apoio psicológico
Evitar relação sexual
Repouso relativo 
Antiespasmódicos
Analgésicos
→ Abortamento retido
Sangramento: Discreto ou ausente
Dor: Ausente
Colo: fechado
Beta: decrescente ou negativo
Ultrassom: Útero menor que a IG, BCF negativo ou ausência de embrião
Conduta:
Avaliar novo ultrassom
Conduta expectante ou não
Deve-se orientar a paciente em relação à possibilidade de aguardar a 
eliminação fisiológica ou esvaziamento uterino com ou sem preparo do colo 
uterino
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Ocorre geralmente em gestações de 6 a 8 semanas. 
LEMBRAR: aborto com colo ABERTO, é INcompleto, INevitável, INfectado, por isso 
deve-se INtervir. 
→ Abortamento incompleto
Sangramento: intensidade variável
Dor: Intensidade variável
Colo: aberto
O colo está aberto é porque ainda tem restos dentro da cavidade uterina. 
Beta: positivo
Útero menor que a idade gestacional
Conduta:
Internação e hidratação
Esvaziamento uterino
Solicitar exames (hemograma, grupo sanguíneo e sorologias)
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→ Abortamento em evolução ou inevitável
Sangramento: pode ser mais intenso
Paciente apresenta muita cólica
Dor : presente
Colo: aberto, bolsa herniada
Beta: positivo
Útero compatível com a idade gestacional
Conduta:
70% apresentam resolução espontânea em até 72 horas. 
Internação e hidratação
Esvaziamento uterino se necessário
Solicitar exames. 
→ Abortamento infectado
Quadro clínico variável. O paciente apresenta clínica de infecção.
Colo: aberto
Etiologia: polimicrobiana com predomínio de gram negativos ou anaeróbicos.
Evolução rápida: endometrite > parametrite> peritonite > choque e sepse. 
Tratamento :
Internação e coleta de exames
Acesso venoso: restituir volemia, estabilizar paciente
Hemocultura, cultura de secreção vaginal em casos com resposta inadequada.
Antibioticoterapia com cobertura adequada para anaeróbicos e gram negativos: 
Clindamicina 900 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg EV - 
Reavalia a paciente em 48 a 72 horas. Se não houver resposta adequada, 
deve-se associar ampicilina 2g EV
Esvaziamento uterino após o início da antibioticoterapia. 
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Gestação < 12 semanas: Esvaziamento por AMIU se não houver suspeita 
de perfuração uterina. 
Avaliar ocitocina durante a curetagem. Para aumentar a contratilidade uterina. 
Tratamento até ESTABILIDADE clínica e afebril por 24 a 48 horas. 
Não é necessária a manutenção da antibioticoerapia via oral. Exceto infecções 
estafilocócicas ou se hemocultura positiva. Completar 7 dias de tratamento. 
Esvaziamento uterino
< ou = 12 semanas : deve-se fazer Aspiração manual intrauterina (AMIU) ou 
Curetagem. Com menos de 12 semanas o padrão outro para o esvaziamento é a 
AMIU, porque o útero ainda vai estar pequeno e o esvaziamento será mais efetivo
>12 semanas :
Sem feto (incompleto) → Curetagem
Com feto (inevitável/retido) → Misoprostol e avalia a necessidade de curetagem.
Tipos
Curetagem
Eficácia no esvaziamento: altamente eficaz
Complicações: Tem maiores taxas de complicação
Dilatação cervical: é feita frequentemente 
Controle da dor: mais doloroso
Local onde é feito: centro cirúrgico
Permanência hospitalar: pernoite
AMIU 
Eficácia no esvaziamento: altamente eficaz
 Complicações: Tem menores taxas de complicações, pois é menos traumático 
que a curetagem.
Dilatação cervical: é feita ocasionalmente
Controle da dor: é menos doloroso
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Local onde é feito: sala de procedimentos
Permanência hospitalar: menor
Indicações: 
Aborto retido ou incompleto
Gravidez anembrionada
Mola hidatiforme
Retenção de restos placentários
Contraindicações: 
>12 semanas: já tem formação óssea, então deve-se expulsar primeiro o 
feto, para depois fazer o esvaziamento uterino. Com isso já vai ter algum 
grau de dilatação do colo, o que atrapalhar o AMIU, por isso nestes casos 
a curetagem é preferida. 
→ Abortamento habitual
O que se vê é que o mais comum é a mulher ter tido 3 ou mais abortos 
espontâneos consecutivos. 
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Causas mais comuns são: 
Incompetência istmo cervical:
É a incompetência do istmo e colo uterino que quando a gravidez começa 
a pesar, o colo abre. 
Abortamento tardio > 12 semanas. Mas pode ir acontecendo mais 
precocemente quanto mais aborto a mulher tiver.
Colo fica curto
Dilatação indolor
Feto vivo/normal
Pode-se fazer cerclagem (pela técnica de McDonald) entre 12 a 16 
semanas.
Síndrome anticorpo antifosfolipídeo (SAF)
O colo é normal
Anticorpos antifosfolipídes positivos, basta 1 dos 3 positivo repetido e 
confirmado com > 12 semanas (Anticardiolipina, Anticoagulante lúpico, 
Anti-beta 2 glicoproteína)
Tromboses 
Feto nasce morto
Para o diagnóstico precisa-se de um critério clínico e outro laboratorial 
Para o tratamento: utiliza-se AAS + heparina desde o início da gestação. 
→ Abortamento legal
Quais as situações legais para a realização do aborto?
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1. Se não há outro meio de salvar a vida da gestante. O aborto pode ser realizado em 
qualquer idade gestacional, desde que traga risco à vida da gestante. 
2. Se a gravidez resulta de estupro e o aborto é precedido do consentimento da 
gestante. 
Estupro: Atendimento por equipe habilitada ou por serviço de referência. 
Decisão formal por interrupção. Não é necessário laudo de IML ou autorização 
judicial. 
Permitido até 20 semanas sendo prorrogado por até 22 semanas se peso 
fetal for <500g
3. Anencefalia
Concluído o diagnóstico de anencefalia, o médico deve prestar à gestante 
todos os esclarecimentos que lhe forem solicitados, garantindo a ela o direito 
de decidir livremente sobre a conduta a ser adotada, sem impor sua autoridade 
para induzi-la a tomar qualquerdecisão ou para limitá-la naquilo que decidir. 
Deve ser feio com > 12 semanas, pois as imagens ultrassonográficas serão 
mais confiáveis. 
É necessário 2 imagens ultrassonográficas com assinatura de 2 médicos 
diferentes. 
OBS: Pode-se recorrer à justiça no caso de malformações que confere 
incompatibilidade à vida, porém o feto é viável. Ex: agenesia renal bilateral.
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Jurisprudência: interrupções realizadas com autorização judicial. Confirmação 
diagnóstica: laudo USG assinado por 3 profissionais do serviço de medicina fetal e 
autorização familiar para realizar a interrupção. 
Interrupção somente se parecer favorável. 
Gravidez ectópica
CONCEITO: Óvulo fecundado implanta-se e se desenvolve em qualquer local fora da 
cavidade endometrial.
Local mais comum: trompa (região ampular)
EPIDEMIOLOGIA
Incidência: 1 a 2%
Morte materna no 1º trimestre: 10 a 15%
FATORES DE RISCO
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50% não possuem - ocorre apenas atraso no transporte do ovo
Cirurgia prévia na trompa
Ectópica prévia
Exposição uterina ao dibetilbestrol
DIP → infecção pode causar sequelas nas trompas
DIU 
Tabagismo→ altera movimento ciliar das trompas
Endometriose pode ter implantes causando alteração na formação/arquitetura da 
trompa. 
Infertilidade, infecção pélvica etc.
QUADRO CLÍNICO
Atraso menstrual, dor abdominal e sangramento
Rota: choque, sinal de Blumberg e Proust (abaulamento e dor em fundo de 
saco)
USG mostra útero vazio, mas tem Beta HCG > 1500
DIAGNÓSTICO
USG transvaginal : 
Ausência de saco gestacional intrauterino
Presença de massa anexial
Dopplerfluxometria:
Aumento do fluxo à artéria tubária
Fluxo trofoblástico periférico do saco gestacional. 
Fluxo de baixa resistência na artéria tubária do lado acometido. 
Neoformação vascular em possível tumoração anexial.
Beta-HCG
Aumenta menos que 50% a cada 48-72 horas ou permanece estável
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Dosagem de progesterona
Gestações eutópicas >25mg
< 10 mg/dl sugere gravidez inviável
Culdocentese: 
Pouco realizada, deve-se avaliar individualmente casos em que cabe realizá-la
→ Gravidez ectópica íntegra 
Atraso menstrual (nem sempre presente)
Dor em baixo ventre (geralmente unilateral e progressiva)
Sangramento genital discreto e escuro-acastanhado - 40 a 50%.
Útero amolecido ao toque
Volume uterino menor que o esperado para o tempo de amenorréia.
Presenç̧a de massa anexial dolorosa à palpação
Manifestações clínicas: entre 6 e 8 semanas após DUM
Podem ocorrer mais tardiamente se a gravidez estiver fora da trompa
→ Gravidez ectópica rota
Dor abdominal intensa, súbita (inicialmente em baixo ventre). Sinal de Lafond: dor 
irradiada para ombro (irritação do nervo frênico).
Instabilidade hemodinâmica, hipotensão, taquicardia em ortostase e choque 
hipovolêmico.
Palpação abdominal dolorosa com reação abdominal.
Dor aguda ao toque do fundo de saco de Douglas - sinal de Proust.
Equimose periumbilical (sinal de Cullen).
Tratamento cirúrgico sempre
TRATAMENTO
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Expectante:
Gravidez ectópica íntegra
Beta HCG declinante, há queda semanal 
Medicamentoso: 
Metrotrexato
Gravidez ectópica íntegra
Condições ideais:
Sem BCF
Massa < 3,5cm
Beta HCG < 5.000
Antagonista do ácido fólico → age na síntese de DNA e multiplicação celular. 
Intramuscular x Intra saco gestacional, não há diferença na eficácia. 
Avalia o Beta HCG no dia da aplicação do Metotrexate e depois avalia no 
período de 4 e 7 dias. No 7º dia o Beta HCG deve ter caído pelo menos 15% 
em quando foi dosado no 4º dia. 
Permeabilidade tubária semelhante ao conservador
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Taxa de sucesso cerca de 95% 
Efeitos colaterais: náusea, vômitos, diarreia, estomatite e aumento de enzimas 
hepáticas
Pode repetir o medicamento em caso de falha
Cirurgico:
Cirúrgico conservador
Gravidez ectópica íntegra
Quando há desejo reprodutivo
Faz-se uma salpingostomia laparoscópia
Cirurgia radical
Ectópica rota (via de regra)
Salpingectomia
Laparoscopia → se a paciente estiver estável
Laparotomia → se a paciente estiver instável
Doença trofoblástica gestacional
Degeneração hidrópica, que é a proliferação anormal do trofoblasto.
Benigna → mola hidatiforme completa ou incompleta
Maligna→ neoplasia trofoblástica gestacional
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(coriocarcinoma, mola invasora - forma mais comum - e tumor trofoblástico do sítio 
placentário).
Mola Hidatiforme
FATORES DE RISCO
Risco no extremo de idade:
Significamente aumentado > 35 anos
Discretamente aumentado < 20 anos 
Mola hidatiforme anterior
Recorrência: 
1% a 2% de chance de recorrência
0,1% na população geral. 
16% a 28% após duas gravidezes molares. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sangramento transvaginal de repetição e intensidade variáveis.
Útero aumentado de volume: 20% a 50% dos casos 
Cistos tecaluteínicos: 20% dos casos, hiperestimulação ovariana, bilaterais, 
multiloculados. 
Náuseas e vômitos (hiperêmese).
Hipertireoidismo: 5% das pacientes → normalização espontânea. 
Sinais de pré-eclâmpsia antes da 20ª semana (25%).
Vesículas hidrópicas pela vagina (25%)
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CLASSIFICAÇÃO
→ Mola completa
Diplóide (só paterno), sem evidências de tecido fetal (46YY) ou são 46XX.
Não há embrião
BHCG negativo 6 a 8 semanas pós curetagem.
Risco de invasão:20%
O risco de malignização é de 20%
Fisiopatologia: o espermatozoide normal que fecunda óvulo vazio (desprovido de 
material genético)
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→ Mola parcial
Triplóide (90%) – 69 cromossomas: 2 paternos e 1 materno XXY (70%), XXX(27%), 
YYY(3%). 
Usualmente apresentam feto 25 a 40% das molas. 
O risco de malignização é de cerca de 5%
Fisiopatologia: Dois espermatozoides conseguem entrar e fecundar um óvulo 
normal, formando material triploide. Há formação de tecido fetal. 
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TRATAMENTO DAS DOENÇAS TROFOBLÁSTICAS 
Esvaziamento uterino → vácuo aspiração + histopatológico
Acompanhamento pós molar.
Controle de cura:
Beta HCG: semanal, até atingir 3 valores negativos. Depois passa a mensurar 
mensalmente até 6 meses.
Sugere malignização: 
Aumento do Beta HCG em 2 semanas (ou aumento a cada semana 
consecutivamente ex.: dias 1,7 e 14)
3 semanas de platô (ex.: dias 1, 7, 14 e 21)
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Quando em 6 meses de dosagem o Beta HCH ainda se mantém positivo. 
Quando há metástase (mais comum para pulmão) 
 Faz quimioterapia quando identificado a malignização. 
Contracepção no acompanhamento. Exceto DIU. 
Histerectomia deve-se avaliar individualmente os casos. Pensa-se em 
histerectomia se a mulher tem prole definida e > 40 anos.
→ Neoplasia trofoblástica gestacional
Transformação maligna proveniente: Gestação molar (50%), abortamento, 
gestação normal ou ectópica (maioria → mola invasora)
15% a 40% desenvolvem a Neoplasia trofoblástica gestacional.
4% metastáse.
O TRATAMENTO PRECOCE DA MOLA NÃO REDUZ O RISCO
Rápida evolução
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HCG muito elevados. Platô: 4 valores ou mais beta-hCG, por pelo menos 3 
semanas consecutivas (1º, 7º, 14º e 21º dia). Aumento: beta-hCG em 10% ou mais, 
por pelo menos 2 semanas consecutivas (1º, 7º e 14º dia),
Necessários: exame clínico e ginecológico, US transvaginal com. 
Dopplerfluxometria e radiografia de tórax.
Metástase pulmonar 90%, cérebro, fígado, vagina, rim, TGI e pele.
Sintomas precoces de difícil associação com a gestação: hemorragias em 
locais de metástase.
TC de tórax com RX normal é controversa, prognóstico do 
tratamento é excelente e semelhante aos casos de neoplasia 
não metastática
Diagnóstico:
O diagnóstico da NTG é químico-hormonal (dosagem seriada de B-hCG), não 
necessita exame histopatológico nem identificação de lesões nos exames de 
imagem.
NTG precoce, comumente, não apresenta manifestaçãoclínica, não aparece 
nos exames de imagem.
Na falta de seguimento pós-molar rigoroso, a NTG não é suspeitada até a fase 
de doença avançada com metástases
→ Mola invasora
Vilos hidrópicos penetram no miométrio.
A mola invasora caracteristicamente é representada na USG como uma invasão da 
linha endometrial, com níveis de betaHCG elevados.
HCG não retorna ao normal após o esvaziamento uterino.
Alto risco de invasão: 
Níveis BHCG >100.000mUI/ml
Mola completa
Tamanho uterino aumentado
Metástase 4%: pulmões, vagina, vulva e ligamento largo
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→ Coriocarcinoma
Raro - forma mais agressiva da NTG: invasão vascular precoce e metástases.
50% após uma mola hidatiforme completa, 25% após gravidez normal e 25% após 
aborto. 50% amenorréia e níveis BHCG discretamente elevados.
Sangramento transvaginal irregular: típico → hemorragia pós-parto tardia, além 6 a 
8 semanas.
Sintomas respiratórios (tosse, dor torácica e hemoptise), hemorragia intracerebral, 
gastrintestinais e urológicos são indicativos de metástase. Útero de volume 
aumentado, cistos ovarianos bilaterais. 
Metástases vaginais presentes em cerca de 30% dos casos. 
O coriocarcinoma tem o pior prognóstico, sendo comumente associado a metástases 
precoces, principalmente no pulmão e útero aumentado com sangramento permanente.
→ Tumores Trofoblástico do Sítio Placentário
Raros (< 0,2%), crescimento lento (Meses a anos após gestação a termo).
Sangramento vaginal irregular, amenorréia e útero pouco aumentado.
30% das pacientes já apresentam metástases quando do diagnóstico, mas à 
distância são raras
Não produz níveis elevados de beta-hCG.
Muito agressivo e tem pouca resposta à quimioterapia.
Bom prognóstico quando confinado ao útero
TRATAMENTO DAS DOENÇAS TROFOBLÁSTICAS
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Quimioterapia:
Estadio I: monoquimioterapia (metotrexate + ácido folínico)
Estadio II:
○ Baixo risco → igual ao estadio I
○ Alto risco → poliquimioterapia (etoposide, metotrexate, actinomicina D, 
ciclofosfamida e vincristina)
Estadio III: poliquimioterapia
Estadio IV: poliquimioterapia + cirurgia adjacente (histerectomia e ressecção de 
nódulos)
Futuro reprodutivo pós mola
98% a 99% de chances de desenvolver gravidez normal subsequente. Diante de 
uma nova gravidez: especial atenção à realização de US no 1º trimestre a fim de 
detectar precocemente a evolução normal da gestação. Ao término de qualquer 
gravidez: dosagem de hCG, após 42 dias, com o 
intuito de afastar a rara possibilidade de Neoplasia trofoblástica gestacional pós-
parto.
Fonte: Medcurso + Febrasgo
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