DIAGNÓSTICO DE DOENÇA HEPATICA (GGT, FA, LDH)

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Julia Paris Malaco – UCT15 
DHL, FA, Gama-GT (GGT) 
 
As causas mais comuns da doença hepática 
aguda são hepatite viral (particularmente as 
hepatites A, B e C), lesão hepática induzida por 
medicamentos, colangite e hepatopatia 
alcoólica. 
 
As causas mais comuns de hepatopatia crônica, 
na ordem geral de frequência, são hepatite C 
crônica, hepatopatia alcoólica, esteato-hepatite 
não alcoólica, hepatite B crônica, hepatite 
autoimune, colangite esclerosante, cirrose biliar 
primária, hemocromatose e doença de Wilson. O 
vírus da hepatite E é uma causa rara de hepatite 
crônica, e esses casos são observados 
principalmente em indivíduos imunossuprimidos ou 
imunodeficientes. 
 
O diagnóstico na doença hepática é 
grandemente facilitado pela disponibilidade de 
provas confiáveis e sensíveis de lesão e função 
hepática. Uma bateria típica de exames de 
sangue usados para a avaliação inicial de 
doença hepática inclui a determinação dos níveis 
séricos de alanina e aspartato aminotransferases 
(AST e ALT), fosfatase alcalina, bilirrubina sérica 
direta e total e albumina, bem como tempo de 
protrombina 
 
Outros exames de laboratório podem ser úteis, 
como gama-glutamiltransferase, para definir se as 
elevações da fosfatase alcalina são decorrentes 
de doença hepática; sorologia da hepatite para 
definir o tipo de hepatite viral; e marcadores 
autoimunes para diagnosticar a cirrose biliar 
primária (anticorpo antimitocondrial), colangite 
esclerosante (anticorpo anticitoplasma de 
neutrófilo perinuclear) e hepatite autoimune (fator 
antinuclear, antimúsculo liso e microssômico de 
fígado-rins). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tendo em vista que o hepatócito é a principal 
célula produtora de proteínas no organismo 
humano, em especial a albumina, a 
 
quantificação laboratorial da proteína sérica total 
e suas frações, albumina e globulinas, são 
indicadas para avaliar disfunção da síntese 
hepática 
 
Diagnóstico de hepatopatias 
 
Diante da multiplicidade de exames disponíveis 
para investigação das hepatopatias e visando a 
facilitar a indicação, a interpretação e a 
racionalização desses, os mesmos podem ser 
grupados de acordo com a disfunção hepática 
por eles detectada: 
 Lesão hepatocelular; 
 Disfunção de síntese hepática; 
 Disfunção de excreção e detoxificação do 
fígado. 
 
Bile 
 
Fígado: Produção da bile-Liberada do hepatócito 
Flui pelos canalículos biliares, ductos biliares, ducto 
hepático comum, chegando à vesícula biliar, 
onde é armazenada. Através do ducto colédoco, 
desemboca no duodeno pela papila de Vater 
(papila maior). 
 
Secreção aquosa composta de pigmentos e sais 
biliares, fosfolipídios e colesterol 
 
ID: Participa do processo de digestão dos lipídios 
da alimentação 
A bile é, também, a via de excreção da bilirrubina 
 
A bile tem 3 componentes básicos: bilirrubina, sais 
biliares e colesterol. O desequilíbrio químico dessas 
substancias gera cálculos 
 
Colestase: 
 Pele e escleras amareladas 
 Urina escura 
 Fezes podem se tornar claras e com odor 
desagradável 
 Esteatorreia 
 Carência de bile pode ocasionar absorção 
inadequada de cálcio, vitamina D, vitamina K 
 
 
 
 
 
 
 
 
Julia Paris Malaco – UCT15 
Testes para avaliação da disfunção da excreção 
hepática: O conjunto de restes utilizados para 
avaliar a excreção e detoxificação hepática é a 
dosagem de: 
 Bilirrubinas: Total (BT), conjugada (ou direta), 
não conjugada (ou indireta); 
 Pigmentos biliares; 
 Enzimas indicadoras de colestase. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Enzimas indicadoras de colestase 
 
Algumas enzimas encontram-se muito elevadas 
nos processos obstrutivos do fígado por aumento 
de produção hepática ou por dificuldade de 
excreção através da bile e são utilizadas como 
indicadoras de colestase. Entre essas, destacam-
se a fosfatase alcalina (FA) e gamaglutamil 
transferase (gama-GT). Outras, como a leuctino-
aminopepctidase (LAP) e a 5'- nucleoccidase, são 
menos utilizadas na prática clínica. 
 
Desta forma, as enzimas relacionadas nesse grupo 
são: 
 Fosfatase alcalina (FA) - uso rotineiro; 
 Gamaglutamil transferase (Gama-GT ou 
GGTP)- uso rotineiro; 
 Leucino-aminopepctidase (LAP)-utilização 
restrita; 
 5' -Nucleotidase- utilização restrita. 
 
A fosfatase alcalina e a 5ʹ-nucleotidase são 
encontradas dentro ou perto da membrana dos 
canalículos biliares dos hepatócitos, enquanto a 
Gama-GT fica localizada no retículo 
endoplasmático e nas células epiteliais dos ductos 
biliares. 
 
 Fosfatase alcalina (FA) 
A FA é uma metalo proteína zinco-dependente 
que hidrolisa o fosfato terminal de éster orgânico, 
em pH alcalino. 
A fosfatase alcalina sérica normal é constituída 
por muitas isoenzimas distintas encontradas no 
fígado, osso, placenta e, menos comumente, 
intestino delgado devido à sua origem hepática 
(50%), óssea (40%) e intestinal (10%). 
Em gestantes, há uma pequena produção 
placentária (endométrio). 
 
Sua excreção se faz na bile. Na colestase, sua 
elevação ocorre principalmente por maior 
estímulo à sua produção pelas células 
canaliculares devido ao aumento da pressão 
intracanalicular, bem como por regurgitamento 
para o sangue. 
 
Os pacientes com mais de 60 anos de idade 
possuem fosfatase alcalina ligeiramente elevada 
(1 a 1½ vez o valor normal), enquanto os indivíduos 
com os tipos sanguíneos O e B podem evidenciar 
elevação da fosfatase alcalina sérica após a 
ingestão de refeição gordurosa, devido ao influxo 
da fosfatase alcalina intestinal para dentro do 
sangue. 
 
Em relação à presença de patologias, a FA 
encontra-se muito elevada nos tumores 
hepáticos, nas metástases hepáticas, granulomas, 
nódulos e cistos hepáticos e pode ser a única 
alteração laboratorial observada. Além do 
diagnóstico das hepatopatias, a FA é também 
utilizada nas suspeitas de doenças ósseas, tais 
como raquitismo, osteomalácia, osteossarcomas 
e fraturas. O quadro clínico do paciente e suspeita 
diagnóstica permitem, na maioria das vezes, 
orientar se a elevação de FA é de origem óssea ou 
hepática. A interpretação conjunta com outras 
enzimas indicadoras de colestase, como a GGT e 
outros testes, também colabora na interpretação. 
 
Principais causas de aumento: amostra estocada 
inadequadamente sob temperatura ambiente, 
drogas hepatotóxicas, crescimento rápido, 
doenças ósseas, terceiro trimestre da gravidez. 
 
A elevação da fosfatase alcalina proveniente do 
fígado não é totalmente específica da colestase, 
podendo uma elevação de menos de 3 vezes ser 
observada em quase qualquer tipo de doença 
hepática. As elevações da fosfatase alcalina 
superiores a 4 vezes o valor normal ocorrem 
principalmente em pacientes com distúrbios 
hepáticos colestáticos, doenças hepáticas 
infiltrativas, como câncer e amiloidose, bem como 
afecções dos ossos caracterizadas por uma 
rápida renovação óssea (p. ex., doença de 
Paget). 
 
Nas doenças dos ossos, a elevação é causada por 
maiores quantidades das isoenzimas ósseas. Nas 
doenças hepáticas, a elevação deve-se, quase 
sempre, a quantidades aumentadas da isoenzima 
hepática. Se a fosfatase alcalina sérica elevada 
constitui o único achado anormal em uma pessoa 
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aparentemente sadia, ou se o grau de elevação 
é mais alto do que o que poderia ser esperado 
diante da situação clínica, torna-se útil identificar 
a fonte das isoenzimas elevadas. 
 
Esse problema pode ser abordado de duas 
maneiras. A primeira delas, consiste no 
fracionamento da fosfatase alcalina por 
eletroforese. A segunda abordagem, mais bem 
substanciada e mais amplamente disponível, 
envolve a mensuração de 5ʹ-nucleotidase ou 
Gama-GT séricas. Essas enzimas raramente estão 
elevadas em outras condições além da doença 
hepática. 
 
Na ausência de icterícia ou aminotransferaseselevadas, a fosfatase alcalina elevada de origem 
hepática sugere com frequência, porém nem 
sempre, colestase em fase inicial e, ainda menos 
comumente, infiltração hepática por tumor ou 
granulomas. Outras condições que causam 
elevações isoladas da fosfatase alcalina incluem 
doença de Hodgkin, diabetes melito, 
hipertireoidismo, insuficiência cardíaca 
congestiva, amiloidose e doença inflamatória 
intestinal. 
 
O nível de elevação da fosfatase alcalina sérica 
não ajuda a diferenciar a colestase intrahepática 
da extra-hepática. Praticamente, não existem 
diferenças entre os valores encontrados na 
icterícia obstrutiva provocada por câncer, cálculo 
coledociano, colangite esclerosante ou 
estreitamento dos ductos biliares. Os valores 
mostram aumentos semelhantes nos pacientes 
com colestase intra-hepática causada por 
hepatite induzida por medicamentos; cirrose biliar 
primária; rejeição de fígado transplantado; e, 
raramente, esteato-hepatite induzida por álcool. 
Os valores também estão acentuadamente 
elevados nos distúrbios hepatobiliares observados 
em pacientes com Aids (p. ex., colangiopatia da 
Aids devido à infecção por citomegalovírus ou 
criptosporídios e tuberculose com 
comprometimento hepático). 
 
Principais causas de diminuição: amostra colhida 
em tubo contendo EDTA, citrato ou fluoreto, 
hipotireoidismo, escorbuto, deficiência de 
vitamina B12 (anemia perniciosa), deficiência 
nutricional (Kwashiorkor); uso de estrógeno, 
anticoncepcional oral 
 
 Gamaglutamil transferase (GGT, y-GT ou 
gama-GT) 
Também conhecida como gamaglutamil 
transpeptidase, é uma enzima de excreção biliar 
com meia-vida de 7-10 dias. 
O Gama GT, também chamado de GGT 
(gamaglutamiltransferase), é uma enzima 
hepática presente em diversos órgãos do corpo 
humano, incluindo os rins, fígado, vesícula biliar, 
baço e pâncreas 
Exame de Gama GT tem como principal objetivo 
medir a quantidade da enzima no sangue e, 
assim, avaliar a função hepática do organismo 
 
 
Localiza-se no retículo endoplasmático das células 
epiteliais dos ductos biliares. Refletindo sua 
localização mais difusa no fígado, a elevação da 
Gama-GT no soro é menos específica para a 
colestase do que as elevações da fosfatase 
alcalina ou da 5ʹnucleotidase. 
 
Assim, semelhante a FA, a GGT é utilizada como 
um indicador de colestase, com a vantagem de 
não se alterar em doenças ósseas e na gravidez. 
 
Valor elevado de FA associado à GGT dentro dos 
valores de referência indica causa extra-hepática 
do aumento da FA. Nas colestases intra ou extra-
hepática, a GGT sérica aumenta cinco a 30 vezes 
o maior valor de referência. 
 
Na hepatite alcoólica, devido à ingestão crônica 
de álcool, observam-se também níveis elevados 
de GGT. O álcool induz à maior síntese da GGT no 
fígado, por isso ela é utilizada no monitoramento 
de pacientes com abuso de ingestão de álcool. 
Alguns pesquisadores aconselharam utilizar a 
Gama-GT para identificar os pacientes que não 
informam ter usado álcool. Em razão de sua falta 
de especificidade, o seu uso é questionável nessa 
situação. Elevações moderadas (em torno de três 
vezes o maior valor de referência) são 
encontradas em outras hepatopatias que não 
cursam com colestase, como hepatites agudas e 
crônicas, esteatose hepática, uso contínuo de 
alguns medicamentos e utilização de drogas 
hepatotóxicas. 
 
Principais causas de aumento: jejum prolongado, 
desidratação, tabagismo, etilismo, neoplasias 
(fígado, pâncreas e próstata), uso de 
acetaminofeno, barbitúricos, cefalosporinas, 
cimetidina, estrógeno, anticoncepcional oral e 
anticonvulsivantes. 
 
Principais causas de diminuição: hemólise e 
dosagem em amostra colhida imediatamente 
após a dieta, hipotireoidismo, uso de vitamina C 
estrógenos conjugados. 
 
 
 
Julia Paris Malaco – UCT15 
Testes para a avaliação de lesão hepatocelular 
 
Os testes mais indicados com esse objetivo são as 
dosagens das enzimas hepáticas. Por sua 
localização no citoplasma e nas mitocôndrias, sua 
elevação no sangue ocorre quando há 
extravasamento celular devido à lesão ou necrose 
do hepatócito. 
As enzimasrelacionadas nesse grupo são: 
 Alanina aminouansferase (ALT); 
 Aspartato aminotransferase (AST); 
 Desidrogenase lática (LDH) 
 
 Desidrogenase lática ou lactato 
desidrogenase (DHL ou LDH) 
A desidrogenase lática (LDH) é uma enzima 
citoplasmática envolvida na via glicolítica e 
liberada quando há lesão celular. LDH é uma 
enzima tetramérica composta por subunidades H 
e M. Suas isoenzimas são: LD1 (H4), LD2 (H3M1), LD3 
(H2M2), LD4 (HM3) e LD5 (M4). 
 
A especificidade das isoenzimas se deve à síntese 
tecido-específica das subunidades em 
proporções bem definidas. As células musculares 
cardíacas, por exemplo, sintetizam 
preferencialmente subunidades H, enquanto os 
hepatócitos sintetizam quase exclusivamente 
subunidades M, assim como as células musculares 
esqueléticas. 
 
No fígado, essa enzina participa na 
gliconeogênese e na síntese de glicogênio a partir 
do lactato. Assim, a LDH total dosada é resultante 
da combinação das cinco isoenzimas: LD1, LD2, 
LD3, LD4 e LD5. Praticamente todos os órgãos do 
corpo humano, incluindo o fígado, apresentam 
essa enzima, entretanto, a distribuição e a 
produção dessas isoenzimas variam para cada 
órgão individualmente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Conversão de piruvato em lactato, que ocorre no 
músculo em anaerobiose. Essa reação, chamada 
de fermentação homolática, é mediada pela 
lactato desidrogenase. 
A lactato-desidrogenase é ativada pelo aumento 
dos níveis de piruvato e de NADH e converte 
piruvato em lactato com a concomitante 
regeneração de NAD+ 
 
O fígado é o órgão que apresenta o maior 
predomínio de LD5 e, portanto, nas lesões 
hepáticas, a LDH irá se elevar principalmente à 
custa dessa isoenzima. 
 
Elevações de LDH podem ser medidas tanto como 
LDH total ou como isoenzimas de LDH. 
Para a dosagem de LDH total o método 
normalmente utilizado é o fotométrico - 
ultravioleta (cinética), que tem por princípio a 
atividade da lactato desidrogenase presente na 
amostra, avaliada pela medida da velocidade de 
transformação do piruvato em lactato utilizando-
se a co-enzima NAD+ e NADH em 340 nm. 
 
As reações podem proceder do lactato a piruvato 
ou, de modo inverso, do piruvato a lactato. 
Devido às suas vantagens, os ensaios que 
procedem do lactato a piruvato são os mais 
utilizados pelos laboratórios clínicos atualmente. 
 
Principais causas de aumento: hemólise, exercício 
físico intenso previamente à coleta, linfomas, 
leucemias, hipóxia, doenças respiratórias, infarto 
agudo do miocárdio, anemia hemolítica, etilismo, 
uso de amiodarona, esteroides, anabolizantes, 
gentamicina, nitrofurantoína,ácido valpróico. 
 
O exame de lactato desidrogenase também 
pode ser solicitado na forma de “isoenzimas”, que 
permite a separação por eletroforese das frações 
LDH1, LDH2, LDH3, LDH4, LDH5, sendo mais útil para 
interpretação. 
A forma de solicitação deste exame são (a 
depender da nomenclatura adotada pelo 
laboratório): 
 Eletroforese de lactato dehidrogenase 
 Isoenzimas de lactato dehidrogenase 
 Dehidrogenase lática - isoenzimas 
 Isoenzimas de Lactato Desidrogenase 
 
Testes para avaliação da disfunção de síntese 
hepática 
 
A avaliação da síntese hepática é realizada na 
prática clínica pela dosagem de: 
 Proteínas séricas: proteína total, albumina e 
globulinas; 
 Tempo de protrombina