DISPEPSIA NA APS

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DISPEPSIA NA APS 
 
O que é dispepsia? 
Presença de dor ou desconforto persistente ou 
recorrente em região epigástrica não 
relacionado com uso de AINEs, acompanhada 
ou não de náuseas, vômitos, saciedade 
precoce, etc. 
 
Introdução: 
Dentre todas as causas de dispepsia, 60% são 
decorrentes de dispepsia funcional. Acomete 
grande parte da população, mas nem todos 
buscam atendimento médico. São diversas as 
razões pela qual o paciente procura 
atendimento, como: histórico familiar de 
câncer gástrico, vontade de descartar 
doenças graves, encorajamento por familiares, 
infecção por H. pylori, etc. Importante ressaltar 
que os sintomas dispépticos geram grande 
custo socioeconômico pelo uso de fármacos, 
absenteísmo e utilização frequente dos serviços 
de saúde. 
 
Sintomas: 
Sensação de não esvaziamento gástrico, 
indigestão, queimação epigástrica, perda de 
apetite, eructações, etc. 
 
Exame físico: 
Pode apresentar defesa à palpação do 
epigástrio, mas o fator mais importante é a 
exclusão de organomegalias e massas 
tumorais. 
 
Etiologia: 
Na APS a maioria dos pacientes são tratados 
como tendo dispepsia não investigada, mas as 
etiologias possíveis englobam dispepsia 
funcional, úlceras, refluxo e mais raramente, 
câncer. Outras causas esquecidas: intolerância 
à lactose, alergia a glúten, pancreatite 
crônica, esofagite, litíase, etc. 
Obs: O diagnóstico diferencial quase não 
lembrado em dispepsia sem pirose é a gastrite 
e duodenite erosivas. 
Dispepsia em 3 grupos: 
 
- Dispepsia não investigada: 
Na dispepsia não investigada o médico 
primariamente deve saber identificar o 
paciente que necessita de medidas gerais 
e/ou supressão ácida dos indivíduos que 
apresentam sinais de alerta e que com isso 
necessitarão de exames complementares ou 
encaminhamento para especialistas. Para isso 
deve fazer um bom exame físico e conhecer as 
características da região em que atua 
(adquiridas pela longitudinalidade). 
Importante ressaltar que raramente câncer de 
esôfago ou de estômago vão se apresentar 
apenas como sintomas dispépticos, tendo 
sinais de alarme. 
Manejo Racional na abordagem diagnóstica: 
Devido países em desenvolvimento terem alta 
prevalência de H. pylori, alguns dizem que 
primeiro testar e depois tratar a bactéria não é 
uma boa opção, pois exames diagnósticos são 
poucos disponíveis, sendo a melhor alternativa 
passar diretamente para a antibioticoterapia. 
Entretanto, há uma preocupação recente com 
resistência a antibióticos e a formação das 
“superbactérias”, gerando então esse 
pensamento racional de que se deve primeiro 
fazer inibidor da bomba de prótons por cerca 
de 1 mês, sem uso inicial de antibioticoterapia. 
Tratamento não farmacológico: 
Educação alimentar, controle de peso, 
supressão do uso indiscriminado de AINEs, 
retirada dos fatores de risco (como tabagismo 
e etilismo), etc. 
 
Tratamento farmacológico: 
Omeprazol 20mg em jejum por 1 mês. Em caso 
de controle insatisfatório é indicada a 
antibioticoterapia (IBPs + amoxicilina + 
claritromicina). 
 
 
- Dispepsia funcional: (Síndrome pseudoúlcera, 
dispepsia não ulcerosa, dispepsia nervosa) 
Segundo ROMA lll são sintomas em região 
gastroduodenal na ausência de doença 
orgânica (anatômica), sistêmica ou 
metabólica identificável que atendam aos 
seguintes critérios: 
1- ≥1 dos sintomas abaixo presentes pelos 
últimos três meses com início dos 
sintomas a pelo menos 6 meses antes do 
diagnóstico. 
 
a) Estufamento pós-prandial desconfortável. 
b) Saciedade precoce 
c) Dor epigástrica 
d) Queimação epigástrica 
 
2- Nenhuma evidência de doença 
estrutural (após EDA) que explique os 
sintomas. 
Pode ser causada por diversos fatores, como: 
distúrbios de acomodação gástrica, 
motilidade duodenal anormal, 
hipersensibilidade à distensão gástrica, 
sensibilidade alterada a certos tipos de 
alimentos, estresse, comorbidade psicossocial, 
etc. 
Tratamento não farmacológico: 
Tratamento psicológico (psicoterapias, TCC, 
etc) e tratamento e/ou terapias alternativas. 
Tratamento farmacológico: 
IBPs, Bloqueadores do receptor H2, pró-cinéticos 
(domperidona) e antiácidos. 
Pacientes refratários devem ser avaliados por 
especialistas como gastroenterologistas e 
profissionais da saúde mental (devido 
coexistência de depressão e outros problemas 
psiquiátricos na dispepsia funcional). 
- Dispepsia ulcerosa: 
Dois marcos históricos importantes que 
reduziram a incidência e morbidade por 
ulceras pépticas foram: o desenvolvimento de 
antissecretores ácidos e a descoberta e 
erradicação de H. pylori. 
O principal sintoma é a dor epigástrica, mas 
pode ser acompanhada de náuseas, 
estufamento, pirose, etc. Na úlcera duodenal, 
a dor é sentida em momentos de jejum e 
durante a noite e alivia com a alimentação. Já 
na gástrica a dor acontece no momento da 
alimentação. Apesar dessa descrição dos 
sintomas, úlceras crônicas podem ser 
assintomáticas. 
A complicação mais grave da úlcera é a 
hemorragia, mas também pode ocorrer 
perfuração e obstrução. 
Diagnóstico: 
Diagnóstico endoscópio com biopsia da 
mucosa para pesquisa de H. pylori. 
Para realizar a EDA, o paciente deve: 
suspender IBPs duas semanas antes, suspender 
antagonista do receptor de H2 24h antes e não 
utilizar antibióticos nas 4 semanas anteriores 
para não reduzir a sensibilidade à bactéria. 
Tratamento: 
Esquema tríplice para eliminação da bactéria 
e tratamento da úlcera. Também deve 
recomendar a cessação do tabagismo e se o 
paciente usar AAS, devemos suspende-lo, 
trocar para clopidogrel e/ou adicionar IBP se o 
uso for necessário. 
 
Abordagem inicial do paciente com dispepsia: 
- Anamnese: história, sinais de alerta, fatores de 
risco, frequência dos sintomas, quando surgiu, 
medicamentos em uso atual, antecedentes 
pessoais e familiares, etc. Lembrar que cada 
pessoa tem uma contextualização da doença 
de acordo com suas crenças experiências e 
cabe ao médico compreender os medos e as 
expectativas do cliente tendo uma 
abordagem centrada no indivíduo. 
- Exame físico: geralmente é normal, com dor 
em região epigástrica. 
- Exames complementares: EDA e testes de 
identificação de H. pylori. Devemos pensar que 
o acesso a esses procedimentos são “pouco” 
disponíveis e devemos considerar custo do 
exame, dificuldade de acesso, riscos de 
procedimento invasivo, etc. 
 
 
Na APS a EDA é indicada para aqueles com 
sinais de alerta e que necessitem excluir 
doença orgânica grave, indivíduos com 55 
anos ou mais com dispepsia (devido risco de 
câncer gástrico) e quando a dispepsia é 
refratária. 
Quando paciente tem disfagia, perda 
ponderal e suspeita de CA gástrico, deve-se 
fazer a EDA com urgência. 
Abordagem terapêutica: 
- Dispepsia não investigada: 
 Tratamento com IBPs 
 Não funcionou, antibioticoterapia 
Ainda não é muito conhecido o benefício de 
fármacos pró-cinéticos nessa dispepsia. 
- Dispepsia funcional: 
 Psicoterapia, hipnose, tcc 
 IBPs, antagonistas dos receptores H2, 
pró-cinéticos e antiácidos 
 Terapias alternativas 
- Dispepsia ulcerosa: 
 IBP + amoxicilina 1g + claritromicina 
500mg 
 EDA com biópsia 
 Mudança de hábitos 
 AAS suspenso ou trocar por clopidogrel 
ou adicionar IBPs caso o AAS seja 
necessário. 
Conduta proposta: 
Caso tenha sinais de alerta realizar a EDA, mas 
caso esteja sem sinais de alerta, considerar 
dispepsia não investigada com uso de IBPs por 
4-6 semanas, se não melhorar fazer 
antibioticoterapia e se não tiver resposta 
realizar a endoscopia. Caso após uso 
farmacológico obtiver melhora dos sintomas, 
realizar o autocuidado. 
Atividades preventivas e de educação: 
Recomendar alterações nos hábitos de vida 
(tabagismo, etilismo, obesidade, etc) e 
cessação do uso indiscriminado de AINEs. 
Encorajar à diminuição de doses 
medicamentosas e promoção do 
autocuidado e recomendar a evitaro uso de 
antiácidos em pacientes com função renal 
comprometida. 
Quando referenciar: 
Pacientes com suspeita de malignidade e se a 
EDA não tiver disponível na APS e o paciente 
necessitar do exame. 
Erros cometidos: 
Não reavaliar os sintomas com o tempo e assim 
deixando o medicamento crônico; receitar 
fármacos que podem causar o problema, 
como AINES; banalização dos sintomas. 
 
 
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Obrigada e bons estudos.