Sangramento no 1º trimestre - Doença trofoblástica gestacional

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Doença trofoblástica gestacional 
Gravidez molar – Mola hidatiforme 
(MH) 
 Caracterizada histologicamente por anormalidades 
nas vilosidades coriônicas, que consistem na 
proliferação trofoblástica e edema do estroma viloso. 
● Mola hidatiforme completa: há ausência de 
elementos embrionários – como feto e âmnio. 
- Macroscopicamente, se mostram como uma massa 
de vesículas 
transparentes, 
de tamanhos 
variados; 
- Histologi-
camente, há 
degeneração 
hidrotrópica e 
edema viloso, 
ausência de 
vasos 
sanguíneos vilosos e proliferação do epitélio 
trofoblástico em diferentes graus; 
- Geralmente são diploides e de origem paterna. 75 a 
80% são 46, XX, sendo ambos os conjuntos de origem 
paterna; 
- Tem maior potencial maligno do que a incompleta. 
15% a 20% das molas completas evoluem com NTG. 
● Mola hidatiforme parcial: há algum elemento do 
tecido fetal e 
alterações 
hidatiformes 
focais e menos 
avançadas. 
- Histologi-
camente, há 
edema 
lentamente 
progressivo no estroma das vilosidades coriônicas 
caracteristicamente avasculares, poupando as 
vilosidades vasculares com circulação fetoplacentária 
funcionante; 
- São usualmente triploides em sua origem (90%), 
com dois conjuntos genéticos haploides paternos e 
um conjunto haploide materno; 
- Ocorrem, geralmente, a partir da fertilização 
dispérmica do ovócito. Os 10% restantes são 
tetraploides ou em mosaico. 
Epidemiologia e fatores de risco 
 1 a 2 casos a cada 1000 gestações. 
 Histórico de abortamento anterior, extremos da 
idade materna, gravidez molar anterior, uso de ACOs. 
Manifestações 
 Sintomas: amenorreia seguida de sangramento 
irregular, beta-hCG sérico em alta quantidade, volume 
uterino maior que o esperado, cistos tecaluteínicos, 
hiperêmese, hipertensão induzida pela gestação. 
 25% das pacientes podem também referir 
eliminação de vesículas hidrópicas pela vagina junto 
ao sangue. 
 Na metade dos casos, o crescimento uterino é mais 
rápido que o normal, mas há ausência de batimentos 
fetais. 
 Pode haver pré-eclâmpsia com início precoce. Logo, 
pré-eclâmpsia antes da 24ª semana deve levantar 
suspeita de gravidez molar. 
 Embolização trofoblástica: quantidades 
variadas de trofoblastos escapam para o sistema 
venoso pélvico no momento da evacuação molar. Em 
algumas pacientes, esse tecido invade o parênquima 
pulmonar gerando 
a doença trofoblástica persistente ou metástase 
franca. Pode haver tecido suficiente no parênquima 
para produzir edema ou embolia pulmonar aguda 
clinicamente evidente. 
 
Diagnóstico da MH 
 A acurácia diagnóstica do ultrassom em 
gravidez molar é de 35% a 40% antes da 14ª semana, 
e de cerca de 60% após a 14ª semana. 
 Se não tratado, comumente há evacuação 
espontânea por volta da 16ª semana. 
 Ao USG, a mola completa aparece como massa 
uterina ecogênica complexa, com edema hidrotrópico 
difuso gerando múltiplos ecos anecoicos dentro da 
placenta, com espaços císticos e nenhum feto ou saco 
amniótico. 
 Na mola parcial, os achados incluem placenta 
hidrotrópica espessada com tecido fetal, espaços 
císticos focais dentro da placenta à semelhança de 
“queijo-suíço” e aumento do diâmetro transversal do 
saco gestacional. 
 
 
Tratamento da MH 
 A evacuação da mola e o seguimento regular para 
monitorizar o surgimento de doença trofoblástica 
persistente são dois aspectos cruciais do tratamento. 
 Estudos necessários incluem: exame clínico 
incluindo exame neurológico, exame de fundo de olho 
e aferição da pressão arterial; raio-X de tórax; 
hemograma; nitrogênio ureico no sangue; creatinina; 
ALT, AST, fosfatase alcalina, gama-GT e tipagem 
sanguínea. 
 Quanto ao tratamento, a aspiração uterina é o 
método de escolha para pacientes com gravidez 
molar. 
 A histerectomia é uma opção para mulheres que 
não desejam mais engravidar. 
 Após o procedimento, aconselha-se que a mulher 
evite nova gravidez pelos seis meses subsequentes e 
prescreve-se anticoncepcional. 
 Deve haver dosagem sérica hormonal de 
beta-hCG até que se atinja três valores normais 
consecutivos. Depois disso, deve-se continuar 
dosando o beta-hCG mensalmente durante 6 meses. 
 
Neoplasia trofoblástica gestacional 
(NTG) 
Mola 
invasora 
 Geralmente se 
origina de molas 
parciais ou 
completas. 
Apresenta alta 
invasividade, 
mas não possui 
grande potencial 
 para metástase ampla. 
 É caracterizada por crescimento trofoblástico 
excessivo com extensa invasão tecidual pelas células 
trofoblásticas e pelas vilosidades. 
 Há penetração do miométrio, podendo ainda 
alcançar o peritônio, paramétrio adjacente e cúpula 
vaginal. 
Coriocarcinoma gestacional 
 É o carcinoma do 
epitélio coriônico, 
altamente invasivo. 
Um terço se 
desenvolve após 
gestações molares, 
devendo ser 
suspeitado em 
qualquer 
sangramento 
subsequente a 
qualquer evento gestacional. 
 É uma massa de crescimento rápido, invadindo o 
miométrio e vasos, causando necrose. Quando há 
envolvimento endometrial, frequentemente se 
desprende a sangrar, podendo ocorrer infecção 
precocemente. 
 Em muitos casos, há desenvolvimento de metástase 
precoce, geralmente por via hematogênica devido à 
afinidade das células trofoblásticas com os vasos 
sanguíneos. 
 Os sítios mais comuns de implantação são o pulmão 
(70%) e vagina (50%). A vulva, rins, fígado, ovários e 
cérebro são outros possíveis 
locais de acometimento. 
 Cistos tecaluteínicos estão presentes em 33% dos 
casos. 
Tumor trofoblástico de sítio placentário 
(TTSP) 
 Origina-se do 
local de 
implantação 
placentária após 
qualquer evento 
gestacional. 
 Sangramento 
é o principal 
sintoma e esse 
tipo histológico 
com invasão local é resistente à quimioterapia. 
 Pode se apresentar de meses a anos após o evento 
gestacional e mais de 30% das pacientes apresentam 
metástase ao diagnóstico. 
Tumor trofoblástico do tipo epitelioide 
(TTE) 
 Desenvolve-se a partir da transformação 
neoplásica do 
tecido 
trofoblástico 
intermediário do 
tipo coriônico. 
 Assemelha-se ao 
último tipo 
descrito, mas com 
células menores e 
menor pleimorfismo nuclear. 
 A histerectomia é o principal método terapêutico, 
mas 25% das acometidas terão doença metastática. 
 
Manifestações clínicas 
 O achado mais comum é o sangramento 
irregular, associado à subinvolução uterina após 
término do evento gestacional. 
 O sangramento pode ser contínuo ou intermitente, 
podendo haver hemorragia intensa súbita. 
 Pode haver perfuração miometrial com 
sangramento intraperitoneal. 
 Em algumas mulheres, pode haver metástase em 
sítios próximos, como a vagina e a vulva, identificáveis 
ao exame. Em outras, o tumor uterino pode 
desaparecer e deixas apenas as metástases à 
distância. 
 
Diagnóstico 
 Beta-hCG sérico persistentemente alto ou crescente 
após o evento gestacional são indicativos de NTG. 
 O platô do beta-hCG é definido como quatro valores 
ou mais por pelo menos três semanas consecutivas; 
enquanto o aumento do valor do beta-hCG em 10% 
ou mais por pelo menos duas semanas consecutivas 
indica curva em ascensão. 
 Após exame pélvico completo, solicitam-se: 
hemograma, provas de função hepática e renal e raio-
x de tórax. 
 
Tratamento 
 Valores até 6 indicam doença de baixo 
risco, e valores ≥7 indicam doença de alto 
risco. 
 Para pacientes com doença metastática 
de baixo risco, a quimioterapia com 
agente único é a terapia de escolha. 
 As pacientes são tratadas com 
metotrexato (MTX) - associado ou não ao 
ácido folínico (FA) – ou actinomicina 
(ACTD). 
 Em geral, os esquemas são: (MTX/FA – 8 
dias, MTX 1 mg/kg nos dias 1, 3, 5 e 7 
seguido por FA 0,1 mg/kg nos dias 2, 4, 6 
e 8), MTX sem ácido folínico em regime de cinco dias 
(0,4 mg/kg – máximo de 25 mg/dia durante cinco 
dias) e ACTD (0,5 mg/dia em regime de cinco dias ou 
1,25 mg/dia a cada 15 dias). 
 Em pacientes com doença metastática de alto risco 
devem utilizar quimioterapia combinada. 
 Uma opção é o regime EMA-CO (etoposida,metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida 
e oncovin). Deve ainda haver 3 ciclos após a 
normalização do beta-hCG. 
 Caso a paciente apresente resistência a esse 
esquema, utiliza-se o EP/EMA (etoposídeo e cisplatina 
na fase 1, e etoposídeo, MTX e ACTD na fase 2). 
Frequentemente, há emprego de cirurgia de 
radioterapia. 
 A vigilância deve ocorrer 1 ano depois da NTG e por 
até 2 anos se houver metástase. No entanto, deve ser 
cautelosamente acompanhada, visto que há 2% de 
DTG subsequente.