Hemorragias da 1ª Metade da Gestação

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ABORTAMENTO 
Interrupção voluntária ou não da gravidez antes de 20 
semanas de gestação ou quando o peso fetal for 
<500g. 
 Cronologia: 
 Precoce: Se perda gestacional ocorrer 
até 12 semanas. 
 Tardio: Se ocorrer entre 12 e 20 
semanas de gestação. 
 Intenção: 
 Espontâneo: Quando ocorre sem ação 
externa (pode ser causado por 
doenças da mãe ou anormalidades do 
feto). 
 Provocado/Induzido: Decorrente de 
uma interrupção intencional. 
Quando recorrente, com a ocorrência consecutiva de 
3 ou mais abortamentos espontâneos, é definido 
como abortamento habitual. As causas podem ser 
genéticas, anatômicas, endócrinas, infecciosas e 
imunológicas e deve ser pesquisada a alteração 
cromossômica no casal e a presença de anticorpos 
antifosfolípides. 
As alterações cromossômicas e genéticas são as 
causas mais comuns de abortamento no 1º trimestre 
da gestação, ocorrendo em 50 a 80% dos casos. 
Já sobre fatores maternos, a SOP tem sido 
considerada fator de risco para abortamento habitual 
devido à resistência insulínica com hiperinsulinismo 
compensatório e aumento de hormônio luteinizante, 
além de hiperandrogenismo e obesidade. 
Qualquer infecção aguda grave também está 
relacionada devido a lesões na decídua, placenta, 
membranas ovulares e no próprio produto 
conceptual. Agentes infecciosos como Treponema 
pallidum, Chlamydia trachomatis, Neisseria 
gonorrhoeae, estreptococo do grupo B, Lysteria 
monocytogenes, herpes genital e citomegalovírus têm 
sido implicadas como causa de abortamento 
espontâneo. 
Mulheres com DM 1 que não estão compensadas no 
início da gravidez apresentam risco de evoluir em 
abortamento espontâneo. 
Aderências intrauterinas também estão relacionadas 
ao abortamento espontâneo, pois podem interferir na 
nidação. Mulheres com Síndrome de Asherman 
apresentam abortamento de repetição. A lise dessas 
aderências pode tratar a paciente e prevenir a 
neoformação através de DIU ou administração de 
estrógeno, para provocar a proliferação endometrial e 
reepitelizar esse endométrio. 
Em relação à miomatose, a localização do mioma é 
mais importante que o seu tamanho, pois 
submucosos distorcem a cavidade endometrial. 
Miomas induzem a produção de citocinas que estão 
relacionadas à contratilidade uterina. 
Malformações uterinas (útero bicorno, unicorno, 
septado e didelfo) aumentam a probabilidade de 
abortamento, bem como desnutrição acentuada, uso 
excessivo de álcool e tabaco, trauma grave e cirurgias 
abdominais. 
 
 
DA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO 
INCOMPETÊNCIA ISTMOCERVICAL (IIC) 
 
Quadro de perda fetal tardia, recorrente, em 
consequência de um colo uterino com oclusão 
insuficiente, seja por defeito estrutural ou funcional, 
seja por origem traumática (curetagem, laceração 
cervical pós-parto ou aborto traumático, conização) 
ou congênita. 
O quadro clínico é baseado em dilatação cervical 
indolor até 4-6 cm, ausência de sangramento, 
protrusão das membranas ovulares na vagina e 
posterior rotura de membranas, seguida de expulsão 
fetal de feto morfologicamente normal e vivo (parto 
prematuro). 
O diagnóstico pode ser retrospectivo e exames 
complementares podem ajudar: 
 Histerossalpingografia: largura do segmento 
istmocervical na altura do orifício interno do 
colo superior a 8 mm. 
 Avaliação do orifício interno pelo uso de 
velas de Hegar: que comprova a 
incompetência quando permite a passagem 
da vela de 8 mm. 
O tratamento clássico é a cerclagem para prevenir o 
encurtamento e a abertura prematura do colo uterino 
por meio de sutura circular, e a técnica mais utilizada 
é a cirurgia de MacDonald. A sutura deve ser retirada 
com 37-38 semanas ou antes, caso a paciente 
apresente trabalho de parto, rotura prematura das 
membranas ovulares (RPMO), corioamnionite e óbito 
fetal. 
As gestantes submetidas à cerclagem terapêutica ou 
de urgência devem usar progesterona por via vaginal 
na dose de 200 mg, à noite, até 36 semanas de 
gestação. 
 
O Pessário Vaginal é uma alternativa à cerclagem. 
Trata-se de um dispositivo feito de silicone e em 
formato de anel, facilmente dobrável e de inserção 
indolor. Deve ser removido assim que se iniciar o 
trabalho de parto ou até completar 37 semanas de 
gestação. 
 
CAUSAS IMUNOLÓGICAS 
Síndrome do Anticorpo Antifosfolipíde (SAF) 
 
Trata-se de uma trombofilia autoimune e, no caso de 
gestantes, está associada a tromboses e infartos 
placentários. É uma das causas de abortamento de 
repetição. Seu diagnóstico é baseado em pelo menos 
um critério clínico e um critério laboratorial. 
Critérios laboratoriais: 
 Anticoagulante lúpico (LA) presente no 
plasma em duas ou mais ocasiões com 
intervalo mínimo de 12 semanas. 
 Anticardiolipinas (ACL) IgG ou IgM em títulos 
moderados (>40) a altos (> 80) em duas ou 
mais ocasiões com intervalo de, no mínimo, 
12 semanas por teste de ELISA padronizado. 
 Antibeta2GPI IgG ou IgM presente no plasma 
em duas ou mais ocasiões com intervalo 
mínimo de 12 semanas por teste ELISA 
padronizado. 
Critérios clínicos: 
 Trombose vascular: 1 ou mais episódios 
de trombose arterial, venosa ou de 
pequenos vasos em qualquer órgão ou 
tecido confirmados por Doppler ou 
histopatologia, que exclua vasculite. 
 Morbidade gestacional: 
 1 ou mais mortes de feto 
morfologicamente normal com 
>10 semanas de idade 
gestacional, confirmado por USG 
ou exame do feto. 
 1 ou mais nascimentos 
prematuros de feto 
morfologicamente normal com 34 
semanas ou menos em virtude de 
eclampsia, pré-eclâmpsia ou 
causas de insuficiência 
placentária. 
 3 ou mais abortamentos 
espontâneos antes de 10 semanas 
de idade gestacional, sem 
anormalidades hormonais ou 
anatômicas maternas, nem causas 
cromossomiais paternas ou 
maternas. 
O tratamento para pacientes que preenchem os 
critérios sem história anterior de trombose é: AAS 
(10mg/dia por via oral) e heparina em doses 
profiláticas (anticoagulação profilática): 
 Heparina não fracionada (5.000 a 10.000 UI, a 
cada 12 horas, por via subcutânea); 
 Heparina de baixo peso molecular; 
 Enoxaparina, 40mg/dia ou 
1mg/kg/dia; 
 Dalteparina, 5.000 UI/dia, ou, 100 
UI/kg/dia. 
Já em gestantes com histórico de trombose, o 
tratamento é baseado em AAS e heparina em doses 
plenas (anticoagulação terapêutica). 
Aloimune 
Resposta materna anormal para antígenos paternos 
ou do trofoblasto. Ocorre uma histocompatibilidade 
materno-fetal exagerada, ocasionando rejeição 
materna aos tecidos fetais. 
O diagnóstico baseia-se no tipo do antígeno 
leucocitário humano (HLA) do casal, na detecção in 
vitro do fator bloqueador da mulher (cultura mista de 
linfócitos) e na atividade das células natural killer. 
Não há tratamento disponível. 
FORMAS CLÍNICAS E CONDUTAS 
Toda gestante com sangramento vaginal no 1º 
trimestre deve ser submetida a exame abdominal, 
exame especular e toque vaginal. 
 
 Ameaça de Abortamento (A): Sangramento 
discreto, pouca dor ou ausente, febre 
ausente, útero compatível do IG, OI do colo 
fechado, beta-hCG positivo e USG com 
embrião e BCE presentes. 
 Abortamento Completo (B): Sangramento 
discreto ou ausente, dor ausente, febre 
ausente, útero menor do que esperado para 
IG, OI do colo fechado, beta-hCG negativo e 
USG com útero vazio. 
 Abortamento Retido (C): Sangramento 
ausente, dor ausente, febre ausente, útero 
menor do que esperado para IG, OI do colo 
fechado, beta-hCG negativo e USG com 
embrião sem BCE (morto). 
 Abortamento Incompleto (D): Sangramento 
variável, cólicas presentes, febre ausente, 
útero menor do que o esperado para IG, OI 
do colo fechado ou aberto, beta-hCG 
negativo e restos ovulares presentes no USG. 
A 
B 
C D 
E 
 Abortamento Infectado: Sangramento 
variável com odor fétido, cólicas presentes e 
pode haver sinais de peritonite, febre 
presente, útero amolecido e doloroso à 
palpação,OI do colo fechado ou aberto, beta-
hCG negativo e USG variável. 
 Abortamento Inevitável (E): Sangramento 
presente e intenso, cólicas, febre ausente, 
útero compatível ou não com IG, OI do colo 
aberto, beta-hCG positivo e presença ou 
ausência de BCE no USG. 
Indica-se a administração de Imunoglobulina Anti-Rh-
D para mulheres Rh negativas com Coombs indireto 
negativo com abortamento espontâneo (incluindo 
ameaça de abortamento) ou induzido. 1º trimestre: 
50mcg. Após 12 semanas: 300mcg. 
A ameaça de abortamento tem probabilidade de 
evolução para abortamento espontâneo de 50%, 
ainda que muitas das gestações sejam viáveis. 
Quadro clínico baseado em sangramento vaginal leve, 
cólicas presentes ou ausentes, colo do útero fechado 
e tamanho do útero compatível com IG. Na USG, 
apresenta-se saco gestacional irregular, embrião com 
atividade cardíaca compatível com o CCN e presença 
ou ausência de hematoma subcoriônico. 
 
A conduta é expectante mesmo na presença de 
hematoma. Indicar repouso relativo, analgésicos, 
antiespasmódicos e abstinência sexual. 
No abortamento inevitável, o processo de perda já 
começou, mas não concluiu. Seu quadro clínico é 
baseado em sangramento importante, que pode 
afetar a hemodinâmica da paciente, dor em cólica e 
colo uterino dilatado permitindo a detecção das 
membranas ovulares ou até mesmo do embrião, mas 
sem expulsão. Na USG, pode haver sinais de 
descolamento placentário com formação de 
hematoma retrocoriônico, irregularidade do saco 
gestacional com ou sem BCF. 
A conduta é realizar a internação e estabilização da 
paciente, seguido de curetagem após a expulsão fetal. 
No abortamento completo, há eliminação total do 
concepto. O quadro clínico é baseado em 
sangramento e cólicas com redução ou parada após a 
expulsão do ovo íntegro. A paciente consegue referir 
eliminação de material pela vagina. O colo uterino 
está fechado ou irá se fechar em poucas horas. Na 
USG não há evidências de conteúdo intrauterino e 
com endométrio linear, com espessura endometrial 
menor ou igual a 15mm. 
A conduta é expectante com seguimento ambulatorial 
para monitorar sangramento. 
No abortamento incompleto, há eliminação parcial 
dos produtos da concepção, ou seja, ocorre expulsão 
do feto, mas permanência da placenta ou restos 
placentários. Mais frequente após 10 semanas de 
gestação. O quadro clínico é baseado em 
sangramento vaginal persistente, volumoso ou não, 
associado a cólicas. O volume uterino é menor que o 
esperado para IG e o orifício interno do colo uterino 
encontra-se pérvio e pode haver saída de restos 
ovulares ao exame. Na USG há presença de conteúdo 
intrauterino de aspecto amorfo e heterogêneo. 
A conduta é o esvaziamento cirúrgico do conteúdo 
uterino, por curetagem ou aspiração manual 
intrauterina (AMIU). Se colo impérvio, a dilatação 
pode ser feita com misoprostol ou velas de Hegar. 
 Colo pérvio <12 semanas: AMIU. 
 Colo pérvio >12 semanas: curetagem. 
No abortamento retido, há retenção do produto 
conceptual sem vitalidade por dias ou semanas, em 
gestações de até 20 semanas. O quadro clínico é 
baseado em sangramento variável (às vezes ausente), 
regressão dos sintomas de gravidez, útero menor do 
que o esperado para IG e orifício interno do colo 
fechado. Na USG pode constatar saco gestacional 
irregular, vesícula vitelínica alterada e atividade 
cardíaca fetal ausente. 
Em USG transvaginal, a ausência de batimento 
cardíaco do embrião com CCN maior ou igual a 7mm 
indica interrupção da gestação. 
A conduta, no 1º trimestre, pode ser expectante, se 
há expulsão completa espontânea em duas semanas 
ou ativa, medicamentosa ou cirúrgica, através do 
esvaziamento uterino. Para abortamento retido o 2º 
trimestre ou >12 semanas, a melhor conduta é 
expulsão imediata do feto com uso de misoprostol e 
curetagem uterina. 
O abortamento infectado é resultado da tentativa de 
esvaziar o útero com uso de instrumentos 
inadequados e técnicas inseguras de abortamento 
clandestino. Esse quadro leva a infecções 
polimicrobianas, compreendendo microorganismos da 
flora genital e intestinal, sendo os agentes mais 
envolvidos: peptococos e peptoestreptococos, gram-
negativos (E. coli), Clostridium perfingrens (ou welchii) 
e bacteroides. O quadro clínico é baseado em 
sangramento com odor fétido e, em casos de 
endometrite, há hipertermia, sangramento vaginal 
discreto, que pode ser acompanhado de saída de 
material purulento do colo uterino, cólicas e útero 
doloroso à palpação. No exame especular, pode estar 
presentes lacerações cervicais. Em casos mais graves, 
pode apresentar peritonite generalizada, sepse, 
insuficiência renal e coagulopatia. 
Na USG pode ser observado restos ovulares e/ou 
coleções purulentas no fundo do saco de Douglas, 
além do endométrio espesso e irregular. 
A conduta consiste no uso de ATB, tratamento da 
hipovolemia e reparo das lesões e lacerações 
decorrentes do método utilizado para abortamento 
clandestino. A curetagem é realizada após a 
administração do ATB. 
Tratamento para Aborto Infectado: Ampicilina 
500mg-1g, 6/6h ou Penicilina 20-40 milhões UI/dia + 
Gentamicina 1,5mg/kg/dia, 8/8h + Clindamicina 600-
900mg, 6/6h ou Metronidazol 500mg-1g, 6/6h. 
MÉTODOS DE ESVAZIAMENTO UTERINO 
Misoprostol é um análogo sintético da prostaglandina 
E1. Age tanto nas contrações uterinas como no 
esvaecimento do colo uterino. É o tratamento de 
escolha para casos de óbito fetal que se desenvolvem 
após 12 semanas de IG. Seu uso deve ser feito de 
acordo com o tamanho uterino, e não com base na IG. 
Abortamento 
no 1º trimestre 
Aborto retido: 2 a 3 doses de 
800mcg via vaginal, a cada 12h. 
Aborto incompleto: 400mcg, 
dose única. 
Abortamento 
no 2º trimestre 
200mcg via vaginal, a cada 4-6h, 
seguida por tratamento cirúrgico 
combinado. 
 
Já a Ocitocina apresenta melhor resultado para casos 
acima de 16 semanas e colo favorável. Em IG precoce, 
é necessário o uso de altas doses para obter o efeito 
desejado. 
A conduta cirúrgica está indicada em casos de 
sangramento moderado ou intenso, na presença de 
infecção e para mulheres que não desejam esperar a 
eliminação espontânea ou medicamentosa. 
AMIU (Aspiração Manual Intrauterina): Método de 
escolha em relação à curetagem para remoção do 
conteúdo uterino no 1º trimestre por ser menos 
traumático. Na realização da AMIU é possível 
substituir a anestesia geral por analgésicos. 
 
Aspiração a Vácuo: Aspiração intrauterina a vácuo 
elétrica por meio de uma bomba. 
 
Curetagem Uterina: Consiste, inicialmente, na 
dilatação do cérvix e no uso de uma cureta metálica 
para raspar as paredes do útero. Está indicada para 
abortamentos incompletos no 2º trimestre. Possíveis 
complicações: infecção, esvaziamento incompleto, 
laceração cervical, perfuração uterina, lesão de órgãos 
pélvicos e hemorragia. 
 
LEGISLAÇÃO PARA ABORTO NO BRASIL 
 Abortamento Terapêutico: Realizado quando 
a gestação oferece riscos à vida da mãe. Deve 
ser feita avaliação por dois médicos 
(idealmente, 3). A autorização judicial está 
dispensada. 
 Abortamento Humanitário: Realizado em 
casos de violência sexual. O boletim de 
ocorrência, autorização judicial e condenação 
por estupro estão dispensados. O médico é o 
árbitro. A comunicação à polícia só será feita 
caso haja autorização da paciente. 
 Abortamento em Casos de Anencefalia: É 
necessária USG em período superior a 12 
semanas, em que se identifique ausência de 
calota craniana e parênquima cerebral. 
GRAVIDEZ ECTÓPICA 
Caracterizada pela implantação e desenvolvimento do 
ovo fora da cavidade endometrial e geralmente está 
relacionada a situações que causam lesão tubária 
e/ou alteração no transporte ovular. É a principal 
causa de morte materna no 1º trimestre. 
A tuba uterina é o local mais frequente na ocorrência 
de gravidez ectópica (95-98% dos casos). Regiãoampular (70-80%), istmo (12%), região infundibular (6-
11%) e porção intersticial da tuba (2-3%). A gravidez 
também pode ocorrer em cicatriz de cesárea, embora 
raramente. 
Fatores de Risco: 
 Antecedente de gravidez ectópica; 
 Endometrose; 
 Gravidez após falha do DIU; 
 Antecedente de cirurgia tubária; 
 Antecedente de DIP; 
 Alterações anatômicas da tuba uterina; 
 Gravidez após fala de contracepção de 
emergência; 
 Gravidez após reprodução assistida; 
 Tabagismo; 
ANAMNESE 
Tríade clássica: dor abdominal, sangramento vaginal 
e atraso ou irregularidade menstrual. 
A dor abdominal pode ser em cólica, dor sincopal e 
lancinante. Pode ser referida no lado da tuba 
acometida, difusamente por todo o abdome ou no 
lado oposto. Também pode estar presente no abdome 
superior, região cervical e escápula (sinal de Laffon). 
Pode ocorrer dor lombar por irritação do 
retroperitônio. 
Sinal de Laffon: dor escapular por sangramento 
retroperitoneal e irritação do nervo frênico. 
O sangramento vaginal é decorrente da descamação 
endometrial pela produção irregular de hCG. 
Geralmente é discreto, vermelho escuro ou 
acastanhado. 
Outras queixas presentes são típicas de alterações 
hormonas da gravidez: aumento do volume e 
sensibilidade das mamas, náuseas, vômitos e 
alterações intestinais. 
EXAME FÍSICO 
Em casos de rotura tubária, há palidez progressiva e 
variações de pressão arterial e pulso com a posição 
do paciente sentada ou deitada (variação ortostática) 
– importante sinal de sangramento. 
O útero geralmente apresenta-se de tamanho normal 
ou com discreto aumento. Também, em metade dos 
casos, é possível palpar massa anexial dolorosa. 
 
 Sinal de Cullen: equimoses em região 
periumbilical devido à hemorragia 
retroperitoneal. 
 Sinal de Blumberg: dor à descompressão 
súbita na palpação abdominal. 
 Sinal de Proust: fundo de saco abaulado 
devido ao acúmulo de sangue e doloroso ao 
toque vaginal (grito de Douglas). 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Dosagem de beta-hCG: A concentração sérica de 
beta-hCG em casos de gestação ectópica tende a ser 
menor que a encontrada em gestações intrauterinas 
da mesma IG, além de não duplicar normalmente. 
Caso haja beta-hCG ≥2000, o saco gestacional deverá 
ser visualizado na USG. Caso não encontrado, 
suspeitar de gestação ectópica. Se não houver 
imagem de gestação ectópica identificada, repetir o 
beta-hCG para descartar quadro de abortamento. 
USG: Constitui sinal ecográfico de certeza de gravidez 
ectópica a visualização de saco gestacional fora da 
cavidade uterina, contendo vesícula vitelínica e/ou 
embrião com ou sem atividade cardíaca. 
Imagens sugestivas de gravidez ectópica: 
 Imagem de anel tubário, também conhecido 
como “bagel”. 
 Imagem heterogênea ou complexa, também 
denominada “blob”. 
 Líquido livre na pelve. 
 
Progesterona: <5 ng/mL, pensar em gravidez tópica 
inviável ou gravidez ectópica. 
Laparoscopia: Excelente exploração da pelve, 
possibilitando certeza diagnóstica de gravidez 
ectópica, da integridade da tuba e de associação com 
outras doenças. 
Culdocentese: Permite avaliar o conteúdo líquido 
presente na pelve por aspiração pelo fundo de saco 
de Douglas. A obtenção de sangue escuro 
apresentando microcoágulos significa hemoperitônio, 
que ocorre em 80-96% dos casos de gravidez ectópica. 
 
TRATAMENTO 
A conduta expectante é indicada para pacientes com 
gravidez ectópica de pequeno tamanho e 
concentrações séricas de beta-hCG baixas e em 
declínio, com valores iniciais de 1.000 a 1.500 
mUI/mL. É contraindicado em caso de recidiva de 
gravidez ectópica na mesma tuba ou impossibilidade 
de acompanhamento adequado (dosagens semanais 
de beta-hCG até negativação). Caso não ocorra queda 
do hCG, pode-se optar por metotrexato IM. 
Orienta-se a evitar esforço físico que aumente a 
pressão intra-abdominal. 
O tratamento farmacológico é baseado em 
metotrexato, que está indicado nas seguintes 
condições: 
 Gestação ectópica íntegra de até 4 cm de 
maior diâmetro. 
 Estabilidade hemodinâmica. 
 Desejo reprodutivo. 
 Embrião sem atividade cardíaca. 
 Beta-hCG ≤5000 mUI/mL e decrescente em 
duas dosagens consecutivas. 
 Líquido livre restrito à pelve. 
 Normalidade hemograma, função renal e 
enzimas hepáticas. 
Formas de administração do metotrexato: 
 Injeção IM em dose única: dose de 50 mg/m². 
 Injeção IM em dias alternados: 1mg/kg de 
peso de metotrexato no 1º, 3º e 5º dias e uma 
dose de ácido folínico de 0,1 mg/kg no 2º, 4º 
e 6º dias. 
 Injeção direta no saco gestacional: dose única 
de metotrexato (1mg/kg). Método menos 
prático por ser guiado por USG. 
É importante seguir com dosagens de beta-hCG no 4º 
e 7º dia após a administração e, havendo queda >15%, 
o exame deve ser repetido semanalmente até 
negativação. Caso a redução seja <15%, recomenda-se 
nova administração de metotrexato. Se a redução 
novamente não for >15%, indica-se procedimento 
cirúrgico. 
Complicações relacionadas ao medicamento: 
Mielotoxicidade, estomatites, náuseas, vômitos, 
Enterorragia, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade, 
neurotoxicidade, dermatite, alopecia, serosite e 
pneumonia intersticial. 
Contraindicações: Aleitamento materno, 
imunodeficiência, recidiva de gestação ectópica, 
sensibilidade ao medicamento, úlcera péptica ativa e 
impossibilidade de seguimento. 
O tratamento cirúrgico é indicado na presença de 
gravidez ectópica rota ou em casos de gravidez 
ectópica íntegra em que há contraindicação para o 
tratamento clínico. Pode ser radical (salpingectomia) 
ou conservador (salpingostomia), e isso não influencia 
no futuro reprodutor da paciente com tuba 
contralateral normal. As vias podem ser por 
laparoscopia (estável) ou laparotomia (instabilidade 
hemodinâmica). 
A salpingostomia por laparoscopia é padrão-ouro no 
tratamento de pacientes com gravidez tubária íntegra 
que desejam preservar o futuro reprodutivo, já que 
consiste na remoção do tecido trofoblástico por 
aspirador/irrigador na incisão. 
 
Salpingectomia 
 
Salpingostomia 
A salpingectomia está indicada para pacientes que 
não manifestam desejo reprodutivo, quando há 
gravidez tubária rota (via de regra), recidiva na mesma 
tuba ou presença de lesão tubária acentuada e na 
falha de salpingostomia. 
Após a salpingostomia é necessária a dosagem sérica 
semanal de beta-hCG até sua negativação. 
DOENÇA TROFOBLÁSTICA 
GESTACIONAL 
Caracterizada pela proliferação anormal dos 
diferentes tipos de epitélio trofoblástico 
(sinciciotrofoblasto, citotrofoblasto viloso e 
trofoblasto intermediário). Engloba mola hidatiforme 
e neoplasia trofoblástica gestacional. 
 
Fatores de risco: >40 anos, intervalo curto entre 
partos, SOP, abortamentos prévios, mola hidatiforme 
prévia, inseminação artificial, tabagismo, exposição à 
radiação ionizante e uso de contraceptivos orais. 
MOLA HIDATIFORME 
A gravidez molar é caracterizada por anormalidades 
nas vilosidades coriônicas, que consistem na 
proliferação trofoblástica e edema do estroma 
viloso. Pode ser completa ou parcial, e podem estar 
envolvidos fatores ambientais, hormonais, genéticos, 
nutricionais, infecções, história de mola anterior, 
paridade e até extremos da idade materna. 
 
A Mola Hidatiforme Completa apresenta-se 
macroscopicamente como uma massa de vesículas 
transparentes, de tamanhos variados. 
Histologicamente, há degeneração hidro trópica e 
edema viloso, ausência de vasos sanguíneos vilosos e 
proliferação do epitélio trofoblástico em diferentes 
graus. 
Não há desenvolvimento de embrião, membranas e 
cordão umbilical. Pode evoluir para formas malignas 
da doença trofoblástica gestacional. Apresenta níveis 
mais elevados de hCG e maior taxa de complicações 
clínicas quando comparados à mola parcial. São fetos 
usualmente diploides. 
 
Na Mola Parcial ou Incompleta, há algum elemento 
do tecidofetal e alterações hidatiformes focais e 
menos avançadas. Histologicamente apresenta edema 
lentamente progressivo no estroma das vilosidades 
coriônicas caracteristicamente avasculares, poupando 
as vilosidades vasculares com circulação 
fetoplacentária funcionante. São fetos usualmente 
triploides. 
Há presença de embrião ou feto com inúmeras 
malformações, associada à placenta aumentada em 
tamanho e com várias vilosidades. A hiperplasia vilosa 
é focal e atinge comumente o sinciciotrofoblasto 
apenas. Pode progredir para a forma maligna em 
cerca de 5% dos casos. 
 
Mola Completa Mola Parcial 
Diploide 
Ausência de concepto 
Hiperplasia trofoblástica 
difusa 
Hidropsia vilosa focal 
Triploide 
Concepto malformado 
Hiperplasia trofoblástica 
focal 
Hidropsia vilosa focal 
Beta-hCG > 100.000 UI/I 
Complicações clínicas 
comuns 
Evolui em até 20% para 
neoplasia 
Beta-hCG < 100.000 UI/I 
Complicações clínicas 
raras 
Evolui em menos de 5% 
para neoplasias 
 
Quadro Clínico: O útero encontra-se aumentado de 
volume para a IG pela presença do tecido molar e à 
retenção de coágulos. Pode haver sangramento 
vaginal de repetição e de intensidade variável. Pode 
existir dor em hipogástrio por distensão da cápsula 
ovariana em razão de cistos tecaluteínicos. 
Náuseas e vômitos são sintomas comuns e podem 
evoluir para hiperêmese de difícil tratamento e o 
hipertireoidismo pode ocorrer em torno de 5% dos 
casos. Algumas pacientes exigirão terapia 
antitireoidiana e bloqueio de sintomas periféricos até 
a remissão definitiva do beta-hCG. 
Caso a paciente apresente sinais de pré-eclâmpsia 
antes da 20ª semana, deve-se suspeitar de gestação 
molar. 
A eliminação espontânea de vesículas hidrópicas pela 
vagina é patognomônico dessa enfermidade. 
Geralmente ocorre pela 16ª semana. 
Diagnóstico: USG sugestivo associado a altos níveis de 
beta-hCG, embora o diagnóstico definitivo seja 
possível somente após análise histopatológica do 
material. 
 Valores séricos elevados de beta-hCG > 
200.000 mUI/mL são sugestivos de mola 
completa. 
 Valores séricos de beta-hCG até 100.000 
mUI/mL são sugestivos de mola parcial. 
 
Na mola completa, o USG apresenta massa uterina 
ecogênica complexa, com edema hidrópico difuso 
(imagem em “flocos de neve”) e nenhum feto ou saco 
amniótico. 
 
Na mola parcial, o USG apresenta placenta hidrópica 
espessada com tecido fetal, espaços císticos focais 
dentro da placento à semelhança de “queijo suíço” e 
aumento do diâmetro transversal do saco gestacional, 
e o concepto frequentemente apresenta restrição de 
crescimento e malformações estruturais. 
Conduta: Realizar anamnese, exame físico, fundo de 
olho, dosagem quantitativa de beta-hCG, hemograma, 
ureia, creatinina, função hepática, TSH e T4 livre, raio-
X de tórax (se for inconclusivo, solicitar TC), USG com 
doppler. Também solicitar tipagem sanguínea e fator 
Rh e sorologia para sífilis e anti-HIV. 
Importante avaliar o grau de anemia, sangramento, 
sinais vitais e estabilidade hemodinâmica, volume 
uterino e se há associação clínica com pré-eclâmpsia e 
hipertireoidismo. Após estabilizar a paciente, deve-se 
realizar o esvaziamento com aspiração a vácuo (AMIU 
ou elétrica). 
 Reservar 2 concentrados de hemácias se o 
volume uterino for >16 semanas. 
 Anestesia. 
 Preparo do colo uterino com Misoprostol ou 
Iaminária 6h antes do procedimento. 
 Dilatação do colo uterino (cânulas). 
 Aspiração do conteúdo uterino seguida de 
curetagem delicada ao final, se necessário. 
 ENVIAR MATERIAL PARA BIÓPSIA! 
 Se risco de perfuração ou hemorragia, a 
ocitocina pode ser usada com cautela. 
 Repor sangue e cristaloides diminui as 
complicações pulmonares nos casos graves. 
 Se Rh negativo, fazer imunoglobulina. 
Em úteros muito aumentados, que geram receio de 
hemorragia intraoperatória, ocitocina pode ser 
utilizada para diminuir risco de perfuração uterina. 
Mas deve ser usada com cautela! 
Para evitar aloimunização, administrar 
imunoglobulina anti-D a todas as gestantes com Rh 
negativo não sensibilizadas, mesmo sendo mola. 
Após o esvaziamento é importante que seja feito o 
acompanhamento com dosagem seriada semanal de 
beta-hCG e avaliação clínica. Devem ser avaliados até 
ficarem <5 mUI/mL. 
A histerectomia é uma opção para mulheres que não 
desejam mais engravidar. 
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
Caracterizada pela invasão miometrial e potencial 
para metástase. Compreendem as seguintes 
classificações histológicas: mola invasora, 
coriocarcinoma, tumor trofoblástico de sítio 
placentário (TTSP) e tumor trofoblástico epiteloide 
(TTE). 
Quase sempre se desenvolve a partir de uma gravidez 
reconhecida, mas também pode ocorrer após 
abortamento, gravidez normal, mola hidratiforme ou 
ectópica. A mola invasora é a mais comum. 
MOLA INVASORA 
É caracterizada por crescimento trofoblástico 
excessivo com extensa invasão tecidual pelas células 
trofoblástica e pelas vilosidades. Há penetração do 
miométrio, podendo alcançar o peritônio, paramétrio 
adjacente e cúpula vaginal. 
É sempre precedida de mola hidatiforme. Pode 
causar hemorragias, perfurações uterinas e infecções. 
Possui alta invasividade, mas não grande potencial de 
metástase ampla. Quando ocorre, são para pulmões e 
estruturas pélvicas. 
 
O tratamento é realizado por quimioterapia, mas se 
houver perfuração uterina, pode ser necessária 
histerectomia. Pode-se ressecar o tumor em alguns 
casos, visando gestações futuras. 
CORIOCARCINOMA GESTACIONAL 
Apresenta-se como 
um tumor sólido 
vermelho-escuro, 
que cresce em 
contato com a 
cavidade uterina e 
pode invadir 
profundamente o 
miométrio, 
estendendo-se para o 
peritônio. Pode-se 
originar de qualquer 
tipo de gestação, estimando-se que em até 50% dos 
casos surja após gestação não molar (abortamento, 
gravidez normal ou gravidez ectópica). É a forma mais 
agressiva de neoplasia trofoblástica. Causa necrose e 
hemorragia, disseminando-se rapidamente para 
pulmões, vagina, fígado e SNC. 
Trata-se com quimioterapia, que apresenta altas 
taxas de cura. 
TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO 
PLACENTÁRIO 
Caracterizado pela ausência de vilosidade coriônica, 
com proliferação das células trofoblástica 
intermediárias do sítio de implantação do ovo. 
Apresenta-se como massa sólida circunscrita ao 
miométrio, mas pode ocorrer projeção do tumor 
para dentro do útero. 
 
É uma forma rara de NTG, geralmente confinada ao 
útero e que pode cursar com hemorragias e necrose. 
Metástases a distância são infrequentes, mas podem 
ser encontradas nos pulmões, fígado, encéfalo, 
retroperitônio e linfonodos. Apresenta baixos níveis 
de hCG. 
Ocorre meses a anos após gravidez normal na maioria 
dos casos, o restante é originado de mola hidatiforme 
ou abortamento. 
Não responde bem à quimioterapia. Nos casos 
restritos ao útero, histerectomia é recomendada. 
TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE 
 
Tem como característica macroscópica uma formação 
bem definida, formando ninho de células e discreta 
hemorragia. Apresenta massa sólida, em parede 
uterina, e cresce de forma nodular não infiltrativa. 
Raramente emite metástase, está relacionado à 
gestação anterior a termo e pouca produção de hCG 
(que não ultrapassa 2.500 mUI/mL). Pode coexistir 
com coriocarcinoma e tumor trofoblástico do sítio 
placentário. 
Não responde bem à quimioterapia. Histerectomia é 
o principal método terapêutico. 
DIAGNÓSTICO 
Se após esvaziamento molar houver estabilização ou 
aumento da concentração de hCG, deve-se pensar em 
neoplasia trofoblástica gestacional se houver qualquer 
um dos critérios abaixo: 
 Estabilização de 4 valores (variação positiva 
ou negativa menor que 10%) dosados no 
período de 3 semanas (dias 1, 7, 14 e 21); 
 Aumento >10% por no mínimo 3 valores no 
período de 2 semanas (dias 1, 7 e 14); 
 Beta-hCG detectável6 meses após o 
esvaziamento molar; 
 Diagnóstico histológico de NTG; 
 Evidência de metástase em mulher em idade 
reprodutiva; 
ESTADIAMENTO 
Estadiamento 
Estádio I Doença restrita ao corpo 
do útero 
Estádio II NTG em pelve, vagina, 
anexos, ligamento largo 
 
Estádio III 
NTG com extensão para os 
pulmões, com ou sem 
envolvimento genital 
Estádio IV Todos os outros locais de 
metástases 
 
Escore de risco 0 1 2 4 
Idade (anos) >40 >40 - - 
Gestação 
anterior 
Mola Aborto Termo - 
Intervalo 
(meses) entre 
gestação 
 
Antecedentes e 
NTG 
<4 4-6 7-12 >12 
Beta-hCG 
(UI/L) 
<103 103-104 >104-105 >105 
Maior tumor 
(cm), incluindo 
útero 
 
- 
 
3-4cm 
 
>5cm 
 
- 
Sítio de 
metástases 
- Baço, 
rim 
Gastro-
intestinal 
Cérebro, 
fígado 
 
Nº de 
metástases 
- 1-4 5-8 >8 
Falha da QT - Agente 
único 
2 ou + 
agentes 
 
TRATAMENTO 
A paciente deve ser encaminhada para a oncologia. 
Pacientes com doença metastática de baixo risco: 
quimioterapia de agente único (metotrexato – 
associado ou não ao ácido folínico, ou actinomicina 
(ACTD)). 
Esquemas: 
 MTX/FA – 8 dias, MTX 1 mg/kg nos dias 1, 3, 5 
e 7, seguido por FA 0,1 mg/kg nos dias 2, 4, 6 
e 8; 
 MTX sem ácido folínico em regime de 5 dias 
(0,4 mg/kg – máximo de 25 mg/dia durante 5 
dias); 
 ACTD 0,5 mg/dia em regime de 5 dias ou 1,25 
mg/dia a cada 15 dias; 
Grande parte dos especialistas indicam 3 ciclos 
adicionais após normalização de beta-hCG. 
Paciente com a doença metastática de alto risco: 
quimioterapia combinada. Regime EMA-CO 
(etoposida, 27 metotrexato, actinomicina D, 
ciclofosfamida e oncovin). Em caso de resistência, 
utilizar EP/EMA (etoposídeo e cisplatina na fase 1 e 
etoposídeo, MTX e ACTD na fase 2). 
Em casos de metástase para o SNC, associar à 
radioterapia. Em outros sítios, é possível optar pela 
ressecção, como em metástases de pulmão, fígado e 
alça intestinal. 
A vigilância deve ocorrer 1 ano depois da NTG e por 
até 2 anos em casos de metástase. 
Após doença trofoblástica gestacional, recomenda-se 
anticoncepção por até 2 anos em pacientes de baixo 
risco e de 5 anos nas de alto risco. 
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL 
(ERITROBLASTOSE FETAL) 
Caracterizada pela condição em que o tempo de vida 
das hemácias do feto está reduzido pela ação de 
anticorpos específicos produzidos pela mãe que 
atravessam a placenta, causando anemia no 
concepto. Ocorre por incompatibilidade sanguínea 
materno-fetal, em que são produzidos anticorpos 
maternos específicos contra antígenos das hemácias 
fetais. 
Ocorre em casos de transfusão de sangue 
incompatível, uso de drogas IV e transplante. A 
principal causa é a hemorragia feto-materna. Todos 
os tipos de gestação podem causar aloimunização. 
Para a ocorrência da DHPN é necessário que uma 
sequência de 4 eventos ocorra: 
 Incompatibilidade sanguínea materno-fetal; 
 Aloimunização materna; 
 Passagem de anticorpos da gestante para o 
feto; 
 Ação dos anticorpos maternos no feto; 
Manifestações clínicas: anemia fetal leve 
assintomática, hidropsia fetal com anemia grave, até 
óbito fetal. Em alguns casos, há aumento de 
bilirrubina indireta e impregnação cerebral nos 
núcleos da base causando Kernicterus (sequelas 
neurológicas, cognitivas e óbito). 
SISTEMA ABO 
É responsável pela maioria dos casos de 
incompatibilidade, no entanto, repercute em menor 
gravidade clínica, podendo passar despercebido. 
Indivíduos que apresentam grupo O produzem 
anticorpos contra antígeno A e B, embora nenhum 
anticorpo é formado contra ele (doador universal). 
Para existir incompatibilidade ABO, a mãe deve ser O 
e o concepto A, B ou AB. 
A hemólise decorrente dessa forma de 
incompatibilidade é rara e, quando ocorre, é leve, 
com icterícia de início precoce (primeiras 24h pós-
parto), raramente causando anemia fetal grave. 
A incompatibilidade ABO confere certo grau de 
proteção contra a sensibilização Rh, já que numa 
hemorragia feto-materna as hemácias fetais têm uma 
menor sobrevida por serem destruídas pelos 
anticorpos maternos anti-A e anti-B, diminuindo o 
tempo de exposição ao sistema imunológico materno, 
necessário para a sensibilização ao sistema Rh. 
SISTEMA RHD 
Contém muitos antígenos eritrocitários, e o antígeno 
D é o mais comumente implicado nos casos de 
aloimunização. 
 Antígeno D presente: Rh positivo; 
 Antígeno D ausente: Rh negativo; 
ANTÍGENOS ATÍPICOS 
São antígenos eritrocitários que não pertencem ao 
sistema RhD ou ABO. É rara a aloimunização e 
comumente as gestantes apresentam história prévia 
de transfusão sanguínea ou uso de drogas injetáveis. 
Alguns podem produzir doença hemolítica moderada 
a grave com óbito intrauterino (anti-C, anti-E e anti-
Kell). 
PROFILAXIA 
A frequência e volume da hemorragia aumentam de 
acordo com a evolução da gestação. Assim, é 
preconizada a administração da imunoglobulina anti-D 
para todas as gestantes RhD negativo a partir de 28 
semanas de idade gestacional. 
Todas as pacientes RhD negativo não sensibilizadas 
(Coombs indireto negativo) no pós parto (de até 72 
horas) e/ou em qualquer caso de hemorragia durante 
a gestação, interrupção precoce da gestação e 
procedimentos invasivos (biópsia de vilo corial, 
amniocentese, cordocentese) devem tomar 
imunoglobulina anti-D. 
Utiliza-se dose única de 300 mcg IM de 
imunoglobulina, que neutraliza 30 mL de sangue total. 
DIAGNÓSTICO E SEGUIMENTO 
 
É fundamental avaliar o número de gestações prévias 
da paciente e como cada uma evoluiu. 
A USG pode constatar alterações placentárias, de 
textura e espessura, derrame pericárdico, 
polidrâmnio, CIUR, ascite fetal, edema subcutâneo, 
derrame pleural, entre outros. 
No doppler, o fluxo na artéria média cerebral estará 
alterado. A velocidade máxima do fluxo da artéria 
cerebral média sugere anemia fetal quando >1,5 
MoM. 
Na cardiotocografia, o padrão sinusoidal pode 
significar anemia e hipóxia quando há aloimunização, 
mas não prediz a gravidade da anemia, mas sim se o 
feto está em sofrimento ou não. 
 
O teste de Coombs indireto é usado como marcador 
de risco da doença em relação ao antígeno D. 
 Teste negativo: Repetir com 28, 32, 36 e 40 
semanas de IG. Deve ser solicitado no pós-
parto imediato (juntamente com o teste de 
Coombs direto e fator Rh do recém nascido); 
 Teste positivo: Titulação menor ou igual a 1:8, 
deve repetir mensalmente até o parto. Se 
maior que 1:8, investigar anemia no feto. 
A amniocentese permite estimar indiretamente a 
concentração de bilirrubina no líquido amniótico, 
cruzando os dados com a IG. 
 
 Zona 1: Doença leve ou Rh -. O exame deve 
ser repetido em 3 a 4 semanas. 
 Zona 2: Comprometimento moderado. 
Realizar a repetição do exame em 1 a 2 
semanas. 
 Zona 3: Transfusões intravasculares seriadas 
pelo método de cordocentese ou antecipação 
Rh -/doença leve 
Comprometimento moderado 
Risco de óbito 
do parto imediata, dependendo da IG. 
GRANDE RISCO DE ÓBITO. Antes de 26 
semanas, avaliar o feto por 
dopplerfluxometria. 
A cordocentese é o padrão-ouro de avaliação da 
anemia fetal. Hematócrito <30% está indicada a 
transfusão intravascular. Permite a dosagem de Ht, 
Hb, tipagem sanguínea fetal e Coombs direto. 
Em cerca de 50% das cordocenteses, ocorre 
hemorragia feto-materna, piorando a sensibilização e 
podendo transformar um caso leve em grave. 
TRATAMENTO 
Casos de DHPN antes das 17 semanas são raros, já 
que necessita da maturação do sistema 
reticuloendotelial, que começa a ocorrer a partir 
dessa IG. É preferível, portanto, iniciar a cordocentese 
a partir das 20 semanas de gestação. 
Prematuros ou com doença grave: Pode-se optar pela 
transfusão intrauterina, em que o sangue é 
administrado através da veia umbilical, por meio da 
cordocentese a partir das 20 semanas. 
O procedimento é feito após a medida do hematócrito 
fetal, e, se valor <30%, realizartransfusão 
intravascular de sangue Rh-negativo que seja 
compatível com o tipo sanguíneo ABO materno. Após 
a transfusão, monitorizar os BCF através de 
cardiotocografia durante 2 a 4 horas. As transfusões 
seguintes são programadas considerando uma queda 
média de Hb de 0,3-0,4 g/dL/dia. 
Feto a termo: Resolução do parto, que pode ser via 
vaginal (nos casos de doença leve) ou cesariana (nos 
gravemente acometidos). Após o nascimento, 
preconiza-se a exsanguinotransfusão além da 
fototerapia para diminuir os níveis de bilirrubina. 
Nos casos em que não é possível a transfusão 
intravascular, é indicada transfusão intraperitoneal.