Esôfago de Barrett e Neoplasias do Esôfago

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Processos Fisiopatológicos II - 4° Semestre
ESÔFAGO DE BARRETT E
NEOPLASIAS DO ESÔFAGO
ESÔFAGO DE BARRETT
• Esôfago de Barret: é uma complicação da DRGE
crônica, caracterizada por metaplasia intestinal
dentro da mucosa escamosa esofágica, ou seja,
consiste na substituição do epitélio estratificado
pavimentoso não queratinizado do esôfago por um
epitélio colunar metaplásico com células produtoras
de muco (caliciformes).Isso ocorre na tentativa de
“corrigir” o esôfago.
• A maior preocupação no esôfago de Barrett é que
ele confere um grande risco de adenocarcinoma
esofágico, pois apresenta com frequência displasia
do epitélio colunar metaplásico, a qual é uma lesão
lesão precursora do adenocarcinoma do esôfago.
OBS: displasia → desarranjo da arquitetura normal
do tecido.
• Na transformação maligna do epitélio metaplásico
do EB, às displasias tem papel de destaque e por
esse motivo os exames de biópsias endoscópicas
deve ser cuidado no sentido de se afirmar ou
descartar a presença de displasia. Então tem sido
adotado a classificação histopatológica de Viena:
(1) amostras negativas para displasia; (2) amostras
com lesões indefinidas para displasia; (3) amostras
com lesões positivas para displasia; (4) amostras
positivas para carcinoma intramucoso (se alastrou
na lâmina própria).
• Fatores de Risco:
- Idade maior que 55 anos
- Prevalência no sexo masculino (4ª a 6ª década)
- Hérnia de hiato
- Ocorre em cerca de 10% dos indivíduos com
DRGE sintomática.
• Sintomatologia semelhante da DRGE:
epigastralgia, dor retroesternal, pirose (azia),
disfagia, náuseas.
• Diagnóstico: o diagnóstico endoscópico de
esôfago de Barrett baseia-se no encontro de
mucosa com aspecto aveludado e de cor salmão ou
rosa-claro que forma pequenas projeções
digitiformes ou linguetas acima da junção
esofagogástrica.
• Macroscopia:
- O refluxo pode fazer com que o esôfago se
estreite úlceras ou feridas abertas (setas) acima do
estreitamento (estenose) do esôfago.
- Uma ou várias línguas ou placas vermelhas de
mucosa aveludada a partir da junção
gastroesofágica.
- A repetição do refluxo pode causar a formação de
úlceras (setas) no esôfago.
- A repetição do refluxo pode fazer com as células
do esôfago sofram alterações e se tornem
pré-cancerosas (displasia).
- Nesta fotografia, as áreas vermelhas em forma de
língua (setas) são exemplos dessas alterações.
→ Classificação do EB:
- Segmento longo: > 3 cm
- Segmento curto: < 3 cm
Bruna Embacher Sanz ❥
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• Microscopia: histologicamente, o achado
característico são áreas de metaplasia intestinal em
substituição ao epitélio escamoso; displasia de alto
ou baixo grau; arquitetura glandular com formas
irregulares e aglomeração; progressão invasiva da
lâmina própria.
IMAGEM: "Displasia em esôfago de Barrett. A,
Transição abrupta da metaplasia de Barrett para
displasia leve (seta). Note a estratificação nuclear e
a hipercromasia. B, Irregularidades arquiteturais,
incluindo glândula-dentro de glândula ou
cribriforme, observadas em displasia de alto grau."
→ Complicações do EB:
NEOPLASIAS DE ESÔFAGO
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→ NEOPLASIAS BENIGNAS:
❖ Tumores esofágicos benignos são raros, em geral
esses tumores têm crescimento intramural ou
intraluminal e somente pequeno número representa
crescimento extramural.
❖ Leiomiomas (musculatura do esofago) - acomete
homens e mulheres da mesma forma - 80%
ocorrem no terço médio inferior do esofago. O
tumor origina-se na camada muscular interna e
pode ser múltiplo, o epitélio continua intacto.
Frequentemente são assintomáticos, porém quando
volumoso pode provocar disfagia (dificuldade ao
deglutir).
❖ Papiloma escamoso (lesão que ocorre no epitélio
escamoso estratificado do esofago) - acomete mais
homens do que mulheres - lesão polipóide na luz
do esofago (cresce como uma lesão vegetativa -
lesão protuberante na luz do esofago) - pode ser
retirado endoscopicamente esse papiloma; pode
estar associado ao HPV (ainda não tem a certeza).
→ NEOPLASIAS MALIGNAS:
❖ A maioria dos pacientes permanece
assintomático por longo tempo e em geral as
lesões são diagnosticadas tardiamente.
❖ Epidemiologia varia muito de região para região
evidenciando vários fatores etiológicos para o
desenvolvimento do câncer esofágico, tais como:
- Refluxo gastroesofágico e epitélio de Barrett, em
adenocarcinomas;
- Baixo consumo de frutas e vegetais, com
deficiência de vitaminas A, B e C;
- Alimentos contaminados com Aspergillus ou
contêm quantidade elevada de nitrosaminas ou
seus precursores;
- O hábito de ingerir alimentos muito quentes;
- Certos tipos do vírus do papiloma humano (HPV);
- Estreitamentos, megaesôfago e divertículos;
- Fatores genéticos, dentre eles a supressão dos
genes TP53 (esse gene impede o aparecimento do
câncer), caderina-E e NOTCH1.
1. Carcinoma de células escamosas:
- Mais frequente em homens acima dos 55
anos de idade; mais comum em
afrodescendentes.
- Acomete mais o terço médio e distal do
esôfago.
- Carcinoma no terço superior 10x mais
comum em mulheres entre 40 e 50 anos.
- Está associado ao uso de álcool, pobreza,
lesões esofágicas cáusticas, acalasia,
supressão dos genes TP53, caderina- E e
NOTCH1.
- Sintomatologia: disfagia, odinofagia, perda
de peso, hemorragia, sepse.
- Patogenia:
● Não está relacionada ao esôfago de
Barrett.
● Não é muito bem definida.
● Epitélio estratificado pavimentoso não
queratinizado entra em displasia - começa a
produzir queratina (como o epitélio da
pele).
- Anomalias recorrentes:
● Amplificação do gene fator de transcriação
SOX2 (autorrenovação e sobrevida de cél
tronco
● Superexpressão da Ciclina D1 - reguladora
de ciclo celular
● Mutações : TP53, E-Caderina e NOTCH1
- Morfologia:
● Lesão mais comum na porção proximal e
médio
● Lesão inicial in situ pequena e acinzentada
- placas - displasia escamosa - chamada de
lesão intra epitelial.
● Lesão ulcerada.
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- Macroscópica da lesão: discreta elevação da
mucosa, irregular, às vezes ulcerada, que
corresponde a displasia ou a carcinoma
inicial do esôfago (carcinoma in situ ou
carcinoma minimamente invasivo).
1. Ulcerado, formado por lesão de bordas elevadas,
irregulares e endurecidas, com escavação central
anfractuosa (irregular).
2. Anular, com crescimento predominantemente
infiltrativo e em anel, ao longo da circunferência do
órgão, provocando disfagia progressiva - esofago
fica mais rígido - mais localizado.
3. Vegetante, que cresce para a luz do órgão, em
geral como massa sólida, lobulada e, às vezes, de
aspecto nodular.
4. Infiltrante difuso, com tendência de crescimento
predominantemente infiltrativo na parede do órgão,
menos localizado do que o tipo anular. - se espalha
mais - enrijecendo o esofago
- Microscópica: o aspecto histológico do
tumor é de carcinoma de células escamosas
geralmente bem ou moderadamente
diferenciado.
IMAGEM: Carcinoma de células escamosas
composto por ninhos de células malignas que
imitam, parcialmente, a organização do epitélio
escamoso.
2. Adenocarcinoma:
- Os adenocarcinomas localizados no terço
distal do esôfago, na junção
esofagogástrica e na cárdia são, em
conjunto, o grupo de neoplasias malignas
humanas em que houve o maior aumento
na taxa de incidência nas últimas décadas
em países desenvolvidos. Nos EUA, é o tipo
mais comum de câncer de esôfago.
- Fatores de risco:
● Esôfago de Barrett é a principal condição
de risco para adenocarcinoma de esôfago.
● Obesidade (acaba levando ao refluxo
esofágico).
● Tabagismo.
● Alterações genéticas e epigenéticas tais
como anormalidades cromossômicas,
mutação do TP53, entre outras.
- Patogenia:
● Inflamação crônica ( progressão esôfago de
barrett)
● Acidez HCl
● Liberação de fatores de transição
● Multiplicação celular
● Diferenciação
● Metaplasia
● Displasia
→MUTAÇÃO INICIAL:
- TP53 (supressor tumoral)
- CDKN2 (gene também relacionado à
supressão tumoral – cromossomo 6).
→MUTAÇÃO AVANÇADA:
- EGFR (reguladordo crescimento
epidérmico) – com a alteração, o
crescimento é exagerado ou deficiente.
- MET (proto-oncogene relacionado a fator
de crescimento).
- CICLINA D1: relacionada ao ciclo celular –
impede/diferencia a multiplicação normal.
- CICLINA D2 - ciclo celular.
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- Manifestações clínicas: são dor, disfagia
progressiva, vômitos, hemorragia digestiva
(lesão é grande) e perda de peso.
- Devido ao fato dos adenocarcinomas
crescerem ao longo dos linfáticos da
mucosa, eles podem se propagar para
outras áreas do esôfago e aí formar
colônias secundárias. Por contiguidade (por
estar próximo a outro órgão; continuidade
com outro órgão) o tumor atinge traqueia,
brônquios principais, parênquima pulmonar
e mediastino.
- As metástases mais frequentes são para os
linfonodos do mediastino e abdominais
(porque é muito comum acometer o terço
inferior do esofago).
- Os tumores do terço superior tendem a dar
metástases em linfonodos cervicais; os do
terço médio, nos traqueobrônquicos; os do
terço inferior, nas cadeias gástrica e celíaca.
Metástases viscerais ocorrem
principalmente no fígado, nos pulmões e
nas suprarrenais.
- Diagnóstico e prognóstico:
● A propedêutica do cancer de esofago inclui,
além do exame clínico, exames de imagem,
endoscopia e biópsia.
● Quando diagnosticado em fases iniciais, há
grande chance de cura com a realização de
cirurgia endoscópica.
● O prognóstico é pior no carcinoma de
células escamosas avançado, com
sobrevida média de um ano após o
diagnóstico.
- Macroscopia e microscopia:
A: Adenocarcinoma em esôfago de Barrett
invadindo o fundo gástrico.
B: Aspecto histológico do tumor mostrado em A,
que é constituído por glândulas atípicas revestidas
por células secretoras de muco.
Morfologia:
→ ⅓ distal do esôfago.
→ Início: placas planas ou elevadas na mucosa
anteriormente intacta, grandes massas de 5 cm ou
mais de diâmetro podem se desenvolver. Os
tumores podem se infiltrar ou ulcerar e invadir
profundamente.
→ O esôfago de Barrett frequentemente aparece
adjacente ao tumor.
→ Os tumores produzem mais comumente mucina
e formam glândulas, geralmente com morfologia
semelhante ao tipo intestinal.
→ Adenocarcinoma esofágico constituído por
glândulas encostadas umas às outras (back to
back).
→ Pode infiltrar difusamente ou ulcerar e invadir
massa poliplóide.
→ Esôfago de Barrett aparece adjacente ao tumor.
→ Placas elevadas ou planas.
→ Produz mucina e formam glândulas.
→ Células em sinete menos comum.
→ Sinais: dor na deglutição, perda de peso, vômitos,
hematêmese, vômitos e dor torácica
→ Quando sintomas aparecem geralmente já
disseminou para os vasos linfáticos.
→ Sobrevida de 5 anos.
RESUMÃO:
Bruna Embacher Sanz ❥