Anemias: Causas, Diagnóstico e Manifestações

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ANEMIAS
Definida pela OMS como condição na qual o conteúdo de hemoglobina no sangue está abaixo do normal. A anemia possui inúmeras causas existentes. O diagnóstico de anemia pode ser feito por qualquer um dos 3 componentes da série vermelha: hemoglobina (Hb), hematócrito (Ht) ou número de glóbulos vermelhos (este último não é tão sensível, pois quando há microcitose ele encontra-se normal, já que o tamamnho dos glóbulos é que está alterado). 
Segundo a OMS, a anemia é definida quando: 
· - Hb < 13 g/dL para homens
· - Hb < 12 mulheres e crianças de 6 à 14 anos 
· - Hb < 11 g/dL para gestantes e crianças até 6 anos 
HEMATOPOIESE
Processo fisiológico responsável pela produção de células presentes no sangue periférico: glóbulos brancos, plaquetas, glóbulos vermelhos. Essas células são geradas a partir de progenitores pluripotentes na medula óssea: as células tronco hematopoéticas (ou totipotente). 
A proliferação e a sobrevida das células hematopoéticas são governadas por dois mecanismos associados: o padrão de expressão genética da célula e o equilíbrio entre sinais externos provenientes do meio ambiente e da medula óssea. 
Inicialmente, a célula-tronco se diferencia em dois tipos, cada um comprometido com a formação de uma grande linhagem hematológica:
- A linhagem mieloide: que dará origem às hemácias, plaquetas, granulócitos e monócitos
· linhagem eritroide-megacariocítica (formação de hemácias e plaquetas)
· linhagem granulocítica-monocítica (formação de granulócitos e monócitos)
- A linhagem linfoide: que dará orgiem aos linfócitos 
· linfócitos B
· linfócitos T
As interleucinas e os fatores de crescimento denominados CSF são os principais mediadores da hematopoiese, existente, para cada linhagem celular, interleucinas ou fatores específicos (exemplo: eritropoietina e o GM-CSF). 
ERITROPOIESE
É a produção de eritrócitos. Após o período embrionário e fetal, a eritropoese pode ocorrer fora da medula óssea em duas circunstâncias:
· Resposta a um estímulo proliferativo intenso (como em anemias hemolíticas)
· Como parte de um quadro de proliferação neoplásica do tecido mieloide
A ordem de maturação é: pró-eritroblasto -> eritroblasto basofilico -> eritroblasto policromatofilico -> eritroblasto ortocromático/hemácia nucleada -> reticulócito (conteúdo nuclear expulso) -> hemácia ou eritrócito
 FORMAÇÃO DA HEMOGLOBINA 
Sua síntese ocorre precocemente na mitocôndria das células da linhagem vermelha, iniciando-se na fase de pró-eritroblasto e perpetuando-se até a formação do reticulócito. A hemácia nada mais é do que um "pacote" de hemoglobina. 
A hemoglobina é uma macromolécula constituída por quatro cadeias polipeptídicas denominadas globinas, cada uma combinada a uma porção heme (molécula formada por quatro anéis aromáticos - protoporfirina) com um átomo de ferro no centro, no seu estado de íon ferroso, capaz de ligar o 02. Portanto cada molécula de hemoglobina é capaz de ligar quatro moléculas de O2, pois contém quatro grupamentos heme. 
Observação: As talassemias são doenças genéticas caracterizadas pela redução ou perda da produção de uma determinada cadeia de globina. 
Observação: As anemias sideroblásticas são desordens (hereditárias ou adquiridas) caracterizadas por um defeito na síntese do heme. 
 APRESENTAÇÃO CLÍNICA DAS ANEMIAS
A anemia é caracterizada pela baixa da concentração normal da hemoglobina, frequentemente acompanhada de queda do hematócrito (é a fração volumétrica ocupada pelos eritrócitos no sangue, através do processo de centrifugação) e da contagem de hemácias no sangue. 
Concentração normal de hemácias: (hematócrito = três vezes a hemoglobina)
· -mulheres: 12-15 g/dL
· homens: 13,5-17 g/dL
A dosagem de hemoglobina possui maior acurácia se comparado ao restante, devendo, portanto, ser a media de escolha utilizada para o diagnóstico de anemia. Os pacientes anêmicos geralmente procuram cuidados médicos devido a:
1 - sinais e sintomas da doença de base
2- sinais e sintomas decorrentes da anemia
3- ou as duas situações juntas
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - SÍNDROMES ANÊMICAS
· - Dispneia ao esforços 
· - Plapitações, taquicardia
· - Intolerância ao esforço 
· - cansaço evidente, indisposição (astenia)
· - Tontura postural
· - Cefaleia
· - Descompensação de doenças cardiovasculares (ICC, agina)
· - Descompensação de doenças cerebrovasculares
· - Descompensação de doenças respiratórias
 ADAPTAÇÃO FISIOLÓGICA À ANEMIA
Dois são os principais mecanismos que amenizam a hipóxia tecidual decorrente da anemia: 
- Aumento do débito cardíaco 
- Aumento do 2,3 DPG (glicose difosfato) na hemácia: este metabólito reduz a afinidade da hemoglobina pelo O2 facilitando, assim, a extração do oxigênio pelos tecidos. 
Observação: os sinais e sintomas da anemia decorrente de sangramento agudo são muito piores, pois juntamente à anemia tempos hipovolemia. A hipovolemia deve ser imediamente corrigida, pois promove um estado de má perfusão orgânica, ás vezes com choque, acidose lática e morte (choque hemorrágico). 
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA
Anamnese
Tempo de instalação dos sintomas: 
1. As anemias carenciais (ferroproviva e megaloblástica), a anemia aplásica, as mielodisplasias, a anemia de doença crônica e o mieloma múltiplo são caracteristicamente de instação INSIDIOSA. 
2. A anemia hemorrágica aguda e anemia hemolítica autoimune geralmente têm início ABRUPTO
3. A anemia falciforme, as talassemias e a esferocitose hereditaria são anemias crônicas de origem familiar, que têm, portanto o seu início desde a infância. 
- Sintomas associados: muitas vezes não relacionados ao quadro anêmico, podem denunciar a existência de uma doença de base.
Exame físico
· Ao encontrar glossite e quielite angular, o médico deve pensar nas anemias carenciais
· A icterícia é um achado comum nas anemigas megalobásticas e hemolíticas
· -A esplenomegalia significativa sugere: anemia hemolítica, hipersplenismo ou neoplasias hematológicas 
· Petéquias indicam possíveis plaquetopenia, presente na anemia aplásica e nas leucemias agudas
· Deformidades ósseas na face e crânio falam a favor de talassemia
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames inespecíficos: hemograma completo, contagem de reticulócitos, esfregaço do sangue periférico, bioquímica sérica convencional
Exames específicos: Ferro, TIBC, e ferritinas séricas; LDH, bilirrubinas, haptoglobina; hepatograma; hormônios tireoidianos; teste do ACTH; Dosagem de B12 sérica; Teste de coombs; teste da fragilidade osmótica; eletroforese de hemoglobina; teste de Ham; aspirado;biópsia de medula óssea
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS - ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS
Anemias microcíticas hipocrômicas: A microcitose é definida por um VCM < 80 fL, e a hipocromia por um HCM < 28 pg e/ou CHCM < 32g/dl. Não existem muitas causas de anemias microcítica e hipocrômica. São elas:
· - anemia ferropriva
· - talassemia
· - anemia de doença crônica de longa duração
· - anemia sideroblástica (forma hereditária)
· - anemia do hipertireoidismo 
Anemias macrocíticas: Uma anemia macrocítica é definida quando temos VCM > 100fL. A causa clássica de anemia macrocítica é a anmeia megaloblástica (carência de folato e/ou B12). 
Anemias normocíticas normocrômicas: Uma vasta gama de etiologias encontra-se neste grupo:
· - anemia ferropriva
· - anemia de doença crônica
· - anemia da IRC
· - anemia da hepatopatia crônica
· - anemia das endocrinopatias
Índice de anisocitose (RDW): Indica a variação de tamanho entre as hemácias, sendo normal até 14%. 
Observação: Causa comum de anemia cursa com esse parâmetro caracteristicamente normal: beta-talassemia minor 
· - na anemia ferropriva o RDW encontra-se em torno de 16%
· - na talassemia minor, está próximo a 13%
 Leucócitos e plaquetas
A presença de pancitopenia (anemia + leucopenia + plaquetopenia) sugere anemia aplásica ou leucemia aguda. O achado de anemia microcítica hipocrômica com trombocitose (aumento da contagem plaquetária) é muito sugestivo de anemia ferropriva. 
Contagem de reticulócitos
A presença de reticulocitoseindica dois grandes grupos de anemias:
· anemias hemolíticas
· anemias por hemorragia aguda 
Essas são as duas únicas formas de anemia que se originam por perda periférica de hemácias, sem nenhum comprometimento da medula óssea. Ou seja, a presença de reticulocitose indica que a medula está hiperproliferativa: um mielograma mostraria intensa hiperplasia eritroide. 
Pela contagem reiculocitária, classificamos as anemias em: 
HIPOPROLIFERATIVAS (carenciais, distúrbios medulares) - aquelas sem reticulocitose
HIPERPROLIFERATIVAS (hemolítica ou sangramento agudo) - aquelas com reticulocitose 
 Bioquímica sérica 
A dosagem das escórias nitrogenadas (ureia e creatinina) pode confirmar o diagnóstico de insuficiência renal crônica. A anemia geralmente está presente quando a creatinina está acima de 2,5 mg/dL. As anemias hemolíticas cursam com hiperbilirrubinemia indireta, aumento do LDH e redução da haptoglobina. O ferro sérico está reduzido na anemia ferropriva e na anemmia de doença crônica. A saturação de transferrina < 15%, calculada dividindo-se o ferro pelo TIBC e uma ferritina sérica < 10ng/ml confirmam o diagnóstico de anemia ferropriva. As dosagens da vitamina B12 e ácido fólico são de grande valia na avaliação etiológica da anemia megaloblástica, assim como o ácido metilmalônico. 
Principais inclusões citoplasmáticas: corpúsculo de Howell - Jolly, corpúsculo de pappenheimer e corpúsculo de Heinz 
ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA
Este exame é restrito aos casos de anemia em que o diagnóstico não pôde ser feito pelos exames propostos acima, ou quando a suspetia principal é de uma neoplasia hematológica do tipo leucemia ou mieloma múltiplo. O diagnóstico de anemia aplásica, leucemia, mielodisplasia, mieloma múltiplio e anemia sideroblástica só são possíveis com o exame da medula óssea.
Ana Cecília Menezes | Hematologia 2021.1