Pediatria I

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Pediatria I
Triagem Neonatal
Triagem significa separação, escolha. Os testes de
triagem neonatal não são diagnósticos. Eles separam a
população de recém–nascidos em dois grupos: um
constituído por aqueles que podem ter uma doença, outro
por aqueles que não devem tê–la. Inclui testes e exames
realizados nos recém nascidos que previnem e detectam
doenças precocemente, com o objetivo de evitar a
morbidade e mortalidade infantil; detectar doenças raras
e evitar que causem danos irreversíveis ao
desenvolvimento do bebê.
TESTE DO PEZINHO:
O período ideal para coleta deve ser superior a 48 horas
de vida (pois crianças com menos de 48 horas ainda não
ingerir proteína suficiente para serem detectadas na
triagem de fenilcetonúria) – entre o terceiro e o quinto
dia após o nascimento.
Gota de sangue do calcanhar do bebê é enviada ao
laboratório, onde é feito o teste e os resultados são
analisados. O teste é feito no pezinho por ser uma região
bastante irrigada no corpo, o que facilita o acesso ao
sangue para coleta da amostra.
Rápido e pouco invasivo.
A amostra de sangue pode ser testada para mais de 30
doenças.
Para as 6 doenças detectadas no programa do SUS, há
tratamento adequado.
TESTE DO OLHINHO:
É um exame simples, rápido e indolor que consiste na
identificação de um reflexo vermelho, que aparece quando
um feixe de luz ilumina o olho do bebê.
Esse teste pode detectar qualquer alteração que causa
obstrução no eixo visual, como catarata, glaucoma
congênito e outros problemas, cuja identificação precoce
pode possibilitar o tratamento no tempo certo e o
desenvolvimento normal da visão.
Caso a cor seja opaca, branca ou amarelada, significa que
o recém nascido possui alguma patologia e que deve ser
tratada.
O exame é realizado na maternidade até a alta do RN. A
recomendação é que o teste do olhinho seja feito pelo
pediatra logo que o bebê nasce.
Continua sendo importante nas consultas regulares de
avaliação da criança.
TESTE DA ORELHINHA:
A triagem neonatal auditiva é feita geralmente no
segundo ou terceiro dia de vida do bebê e identifica
problemas auditivos no RN.
É determinado por lei que nenhuma criança saia da
maternidade sem ter feito o teste.
O teste da orelhinha é realizado no bebê dormindo, em
sono natural, é indolor e não machuca, não precisa de
picadas e nem de sangue do bebê, não tem
contraindicações e dura em torno de 10 minutos. É um
pequeno fone colocado na parte externa do ouvido-
capaz de gerar estímulos sonoros que mostram como o
ouvido do RN reage aos sons.
Se o ouvido responde aos estímulos: audição normal e
posteriormente a fala será desenvolvida.
Se o ouvido não responde aos estímulos, devem ser
feitos exames que esclareçam se o problema é
temporário ou permanente.
É realizado pelo fonoaudiólogo.
TESTE DO CORAÇÃOZINHO:
Todo bebê tem o direito de realizar esse teste ainda na
maternidade, entre 24h a 48h após o nascimento.
O teste é simples, gratuito e indolor.
Consiste em medir a oxigenação do sangue e os
batimentos cardíacos do recém nascido com o auxílio de
um oxímetro (espécie de pulseirinha no pulso e no pé do
bebê). Lado direito o punho e pé qualquer lado.
Detecta cardiopatia grave. Ex: tetralogia
Caso algum problema seja detectado (diferença entre
uma oximetria e outra a diferença tem que ser menor que
3% entre o braço e o pé), o bebê é encaminhado para
fazer um ecocardiograma. (com saturação maior que
95%)
Quanto mais cedo for diagnosticado, melhores são as
chances de tratamento.
TESTE DA LINGUINHA:
Para ver se o RN tem língua presa, é realizado por conta
da sucção.
É realizado pelo fonoaudiólogo.
Adaptações pós-natal do bebê
As principais adaptações do neonato à vida
extra-uterina são cardiovascular, respiratória e térmica,
que podem ser influenciadas por fatores de risco,
principalmente devido a problemas maternos.
A adaptação do recém-nascido à vida extra-uterina é
favorecida pelo trabalho de parto, porque este ocasiona
modificações nos sistemas e órgãos do feto. A via de
parturição influencia no processo de adaptação,
principalmente em relação sistema respiratório, onde
problemas como doença da membrana hialina, má
adaptação pulmonar, infecção, aspiração de mecônio e
pneumotórax, ocorrem em maiores porcentagens em
bebês nascidos por cesariana do que por via vaginal. O
sistema cardiovascular também é afetado, onde a
frequência cardíaca e os níveis de pressão sistólica e
diastólica são mais elevados no parto vaginal nas
primeiras 2 horas de vida.
Adaptação cardiovascular:
O sistema circulatório fetal funciona como se fosse duas
bombas interligadas funcionando em paralelo, e após o
nascimento, o arranjo dos ventrículos faz com que a
circulação neonatal funcione como uma conexão em
série. Durante o período de transição, a circulação fetal
necessita sofrer modificações para se tornar uma
circulação neonatal. Desde o início do desprendimento
materno, com o pinçamento do cordão umbilical, as
principais modificações são o desaparecimento da
circulação placento-fetal, aumento do fluxo sangüíneo
pulmonar e fechamento dos shunts fetais .
O fechamento funcional das estruturas cardíacas fetais
(forame oval, canal arterial e ducto venoso), acontece
progressivamente, e completa-se em torno de um a dois
dias de vida, sendo que o fechamento anatômico pode
durar semanas. Devido aos shunts fetais se fecharem
funcionalmente antes de se fecharem anatomicamente,
podem ocorrer aberturas intermitentes dessas
estruturas, ocorrendo passagem de sangue não
oxigenado do lado direito para o esquerdo do coração,
levando o recém-nascido a apresentar uma cianose
transitória e com o choro, aumenta a pressão da veia
cava e átrio direito, que leva ao aparecimento de sopros.
A simples presença de sopros não significa,
necessariamente, a presença de um problema cardíaco,
mas quando são acompanhados de cianose e sinais de
dificuldade cardíaca e respiratória devem ser
investigados.
Adaptação respiratória:
Durante a gravidez, o feto tem seu sangue oxigenado e
gás carbônico eliminado através da placenta, uma vez que
seus pulmões estão inativos. Logo após a expulsão, o
recém-nascido deve estabelecer sua respiração através
dos alvéolos, substituindo o líquido pulmonar por
atmosférico de maneira apropriada no primeiro minuto de
vida.
No decorrer da 24a e 30a semana de gestação, é
produzido surfactante pelas células alveolares, que
diminui a tensão superficial, evitando o colabamento dos
alvéolos ao término da expiração. Por esse processo, o
surfactante faz com que as trocas gasosas sejam
facilitadas, a pressão para a insuflação necessária para
abertura das vias respiratórias diminuída, a complacência
pulmonar melhorada e o esforço respiratório reduzido.
Antes do evento do nascimento, o pulmão permanece
repleto de líquido e recebe de 10 a 15% do débito
cardíaco total. O início da função respiratória é
estabelecida por estímulos químicos, térmicos, físicos e
sensoriais, como dor e luminosidade, sendo que a primeira
respiração deve ocorrer dentro de 20 segundos após o
parto . Após os primeiros minutos de vida, com a
expulsão e reabsorção do líquido presente nos pulmões,
este enche-se de ar e o fluxo sanguíneo aumenta
consideravelmente, cerca de oito a dez vezes.
Com a compressão do tórax ao passar pelo canal vaginal,
cerca de um terço do líquido pulmonar é expelido pela
boca e nariz, e os dois terços restantes são absorvidos
pela circulação pulmonar e sistema linfático, dentro de 6
a 24 horas após o nascimento. Após o nascimento, com a
compressão mecânica do tórax e expulsão do líquido
pulmonar, ocorre uma descompressão do tórax,
criando-se assim, uma pressão negativa que traz o ar
para dentro dos pulmões. A completa expansão pulmonar
e distribuição do ar pelos alvéolos ocorre quando o
recém-nascido chora, porque o choro cria uma pressão
intratorácicapositiva, mantendo os alvéolos abertos e
forçando o restante do líquido pulmonar para os capilares
pulmonares e sistema linfático. Após as primeiras
respirações, o recém-nascido assume sua atividade
ventilatória e de oxigenação, com a substituição do
espaço antes ocupado pelos fluidos pulmonares por ar
atmosférico.
Adaptação térmica:
O organismo materno é responsável pela manutenção da
temperatura fetal, e ao ser expulso do ventre materno, o
neonato sofre um brusco impacto térmico, tendo que se
ajustar ao novo ambiente através da termogênese sem
calafrio. A regulação e manutenção da temperatura é
um dos fatores mais críticos na sobrevivência e
estabilidade do recém-nascido, por esse motivo, deve-se
proporcionar um ambiente termicamente neutro, para
que o consumo de oxigênio seja suficiente para a
manutenção da temperatura corporal.
Logo após o nascimento e com a finalidade de evitar
perdas de calor, a criança deve ser colocada em um berço
de calor radiante e ser completamente enxuta,
principalmente na cabeça, onde uma touca pode ser
eficaz contra o resfriamento . É muito importante manter
o recém-nascido aquecido, porque este possui uma
labilidade térmica, onde o frio (ou até mesmo calor em
excesso), podem provocar alterações metabólicas, como
perda excessiva de calorias e acidose metabólica, que
dificultam adaptação à vida extra-uterina. Quando o
bebê está apresentando hipotermia, sua taxa metabólica
elevará para gerar calor, podendo ocasionar angústia
respiratória que pode evoluir para um quadro de acidose
metabólica.
As crianças nascidas a termo possuem depósitos de
gordura marrom, que representam cerca de 2 a 6% do
peso do recém-nascido, e se localizam principalmente no
pescoço, região interescapular, mediastino, ao redor dos
rins e das supra-renais. Esses depósitos são muito
vascularizados e enervados, e quando sofrem estresse
pelo frio, aumentam a produção de noradrenalina, que
atua nesses depósitos, estimulando a lipólise e gerando
calor. Os recém- nascidos prematuros possuem
desvantagens para a manutenção da temperatura,
porque possuem grande superfície de contato em relação
ao peso, menor quantidade de tecido subcutâneo e
gordura marrom, incapacidade de consumo de quantidade
adequada de calorias para a termogênese e muitas vezes,
devido aos problemas pulmonares, possuem consumo
limitado de oxigênio.
A manutenção da temperatura corporal no neonato se dá
por interações entre a temperatura ambiental, perda e
produção de calor, sendo que a capacidade de
termorregulação é pouco limitada. A exaustão do
mecanismo de termorregulação pode levar o
recém-nascido à morte, por isso, a prevenção da
hipotermia é um dos principais objetivos dos cuidados de
enfermagem.
Outras adaptações:
Além das principais e imediatas adaptações à vida
extra-uterina – circulatória, respiratória e térmica – o
recém-nascido também passa pelas adaptações hepática,
renal, digestiva, imunológica, hematopoiética, neurológica
e metabólica.
CONCLUSÃO:
A transição da vida fetal para a neonatal representa um
dos períodos mais difíceis e dinâmicos do ciclo evolutivo
humano. Adaptações neuro-hormonais, metabólicas e
cardiorrespiratórias importantes precisam ocorrer ao
longo de horas ou dias durante o parto para garantir a
transição suave e bem-sucedida à vida extrauterina. Tais
alterações são suscitadas por vários processos, incluindo
salvas perinatais de hormônios, trabalho de parto,
nascimento, ventilação gasosa e oxigenação dos pulmões,
oclusão do cordão umbilical e redução da temperatura
ambiente. Pesquisas intensas durante o século 20
aumentaram bastante nossa compreensão do
desenvolvimento normal do sistema cardiorrespiratório,
que permite ao feto adaptar-se de maneira rápida e
eficiente à respiração de ar ao nascimento.
Este período transicional caracteriza-se por remoção do
volume de líquido pulmonar dos espaços alveolares e
secreção de material surfactante no ácino, garantindo a
expansão física satisfatória dos pulmões após as
primeiras incursões respiratórias pós-natais. Para
manter a ventilação e a oxigenação adequadas, o RN
também precisa trocar a respiração fetal intermitente
pela respiração contínua ao nascimento, processo que
ainda não é plenamente compreendido.
A mudança de troca gasosa placentária para pulmonar
também requer a eliminação dos shunts fetais e uma
diminuição rápida e persistente da resistência vascular
pulmonar (RVP) a fim de permitir o aumento significativo
do fluxo sanguíneo pulmonar. Desse modo, a circulação
muda de um padrão caracterizado por débito ventricular
combinado relativamente baixo, dominância ventricular
direita e vasoconstrição pulmonar, para uma circulação
em série com alto débito cardíaco igualmente dividido
entre os dois ventrículos e um leito vascular pulmonar
intensamente dilatado. Muitos fatores podem interferir
nesse processo fisiológico, causando morbidade e
mortalidade significativas.
IG/peso e comprimento/IG
Parâmetros de crescimento em recém-nascidos
(Comprimento, peso e circunferência cefálica)
Os parâmetros de crescimento e a idade gestacional
ajudam a identificar o risco de patologia neonatal. O
crescimento é influenciado por condições genéticas e
nutricionais, e também intrauterinas. Os parâmetros de
crescimento avaliados no nascimento ajudam a prever o
crescimento e desenvolvimento subsequentes e o risco
de doenças. Os parâmetros são comprimento, peso e
circunferência cefálica.
Comparando o peso com a idade gestacional, cada bebê é
classificado ao nascimento como
AIG: Adequados para a idade gestacional – quando o
peso se encontra entre os percentis 10 e 90 das curvas
de crescimento intrauterino.
PIG: Pequenos para a idade gestacional – quando o peso
está abaixo do percentil 10 para a referida idade
gestacional.
GIG: Grandes para a idade gestacional – quando o peso
está acima do percentil 90 para a idade gestacional em
questão.
RN Pré-termo:
IDADE GESTACIONAL
Pré-termo: para todo RN com menos de 37 semanas de
idade gestacional (não
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/pediatria/problemas-perinatais/idade-gestacional
leva em consideração o peso de nascimento)
Dois grupos de RN pré-termo apresentam denominação
específica:
Pré-termo tardio: entre 34 semanas e 36 semanas e 6
dias
Pré-termo extremo: menor que 28 semanas
PESO
Baixo peso: < 2.500g
Muito baixo peso: < 1.500g
Extremo baixo peso: < 1.000g
RN a termo:
IDADE GESTACIONAL
Entre 37 e 41 semanas e 6 dias de gestação
Termo precoce: 37 semanas até 38 e 6 dias
Termo pleno: 39 semanas até 40 e 6 dias
Termo tardio: 41 semanas até 41 e 6 dias
RN pós termo:
Idade gestacional igual ou superior a 42 semanas
Apgar
Método que avalia o ajuste imediato do RN à vida
extrauterina, avaliando suas condições de vitalidade.
A nota vai de 0 a 10 ( 2 para cada um dos 5 itens) e
identifica o estado de saúde do bebê.
1, 5, 10 minuto.
Se a nota tiver maior que 7, o bebê está bem, e se for
menor, precisa realizar o APGAR do décimo minuto.
Por ser a única forma de avaliação em países em
desenvolvimento, onde os exames laboratoriais podem
não estar disponíveis, o baixo valor do escore de Apgar é
útil para identificar as crianças que necessitam de
cuidados adicionais, mesmo na ausência de dados
laboratoriais.
Existe consenso de que um escore de Apgar de 7-10
significa uma criança sadia, que provavelmente não terá
problemas futuros. Quando < 7, é sinal de alerta para
atenção especial. Há diferentes níveis de escore de
Apgar baixo, de acordo com alterações fisiopatológicas.
Além disso, é parcialmente dependente da maturidade do
concepto. As condições maternas também podem influir
no escore, tais como medicações e, finalmente, as
próprias condições do RN influem na avaliação como, por
exemplo, malformações neuromusculares ou cerebrais e
condições respiratórias
Perda de peso após nascimento
Todos os recém-nascidosperdem ao nascer. Durante os
5 primeiros dias de vida os recém-nascidos perdem de
entre 7% a 10% do seu peso. Isso ocorre devido a perda
de fluido depois do nascimento e ao pouco de alimento
que consomem no início. Essa perda de peso acontece,
também, pela utilização de tecido adiposo como fonte de
energia. O peso perdido, começa a ser recuperado por
volta do 10 e 12 dia. Um prematuro com 32 semanas
perde, em média, 250 mililitros de líquido por quilo de
peso ao dia. Um bebê que nasce a termo perde, no
máximo, 20 mililitros por quilo. Essa é uma das razões de
as incubadoras dos prematuros serem dotadas de
umidificadores, que têm por objetivo reduzir as perdas de
água, principalmente pela pele e respiração.
O recém-nascido de termo normal, ou seja, aquele que
nasceu de 37 a 41 semanas e sem nenhuma doença
detectável, costuma perder peso até o terceiro ou quarto
dia de vida e, após esse período, costuma ganhar peso. A
tendência é que ele recupere o peso de nascimento entre
o sétimo e o décimo dia de vida. A maioria das mães
associam a perda de peso a amamentação, como se fosse
insuficiente, porém não possui nenhuma relação, é um
processo completamente normal. A suplementação
alimentar só é indicada pelos médicos quando a perda de
peso for superior a 10% ou quando a criança não
recupera o peso após os 15 dias de vida.
Após um período de cinco a sete dias, o colostro passa
por uma transição, tornando-se um leite maduro. O
denominado “leite maduro” é mais rico em gordura, o que
irá efetivamente engordar o bebê e aumentar a sensação
de saciedade.
Cuidados pós parto do bebê
ASSISTÊNCIA AO RN COM BOA VITALIDADE
Imediatamente após o nascimento, a necessidade de
reanimação depende da avaliação rápida de quatro
situações referentes à vitalidade do concepto, sendo
feitas as seguintes perguntas:
Gestação a termo?
Ausência de mecônio?
Respirando ou chorando?
Tônus muscular bom?
Caso a resposta seja afirmativa a todas as perguntas,
considera-se que o RN está com boa vitalidade e não
necessita de manobras de reanimação e devem ser
realizadas as seguintes intervenções:
Proceder ao clampeamento do cordão umbilical após
cessadas suas pulsações (aproximadamente 1 a 3
minutos), exceto nos casos de mães isoimunizadas ou
HIV /HTLV positivas. Nesses casos o clampeamento
deve ser imediato.
Manter o RN sobre o abdome e/ou tórax materno,
usando o corpo da mãe como fonte de calor,garantindo
que o posicionamento da criança permita movimentos
respiratórios efetivos. O contato pele a pele
imediatamente após o nascimento, em temperatura
ambiente de 26°C, reduz o risco de hipotermia em RNs
a termo com respiração espontânea e que não
necessitam de ventilação, desde que cobertos com
campos pré –aquecidos.
Identificar o RN com pulseira e clamp umbilical
contendo o nome da mãe, número de prontuário, data
de nascimento, sexo e hora.
Realizar o aleitamento precoce para promoção do
contato mãe-bebê imediato após o parto, evitando
intervenções desnecessárias que interferem nessa
interação nas primeiras horas de vida. Deve ser
estimulado o contato pele a pele e o aleitamento
materno na primeira hora de vida, exceto em casos de
mães HIV ou HTLV positivos.
Coletar o sangue do cordão umbilical para exames
laboratoriais.
Realizar a laqueadura do cordão umbilical, fixar o clamp
à distância de 2 a 3cm do anel umbilical,envolvendo o
coto com gaze embebida em álcool etílico 70% ou
clorexidina alcoólica 0,5%. Em RN de extremo baixo
peso utiliza-se soro fisiológico para possibilidade de
cateterização umbilical.
Aspirar boca e narinas, caso seja necessário.
Realizar exame físico simplificado.
Realizar o “Credé” para prevenção da oftalmia
gonocócica. A profilaxia deve ser realizada na primeira
hora após o nascimento, tanto no parto vaginal quanto
cesáreo, uso do PVPI 2,5% colírio.
Administrar vitamina K para prevenção do
sangramento, 1mg de vitamina K por via intramuscular
ao nascimento.
Administração da vacina contra Hepatite B. A
administração desta faz parte do calendário vacinal
mínimo obrigatório e inicia o esquema de imunização do
indivíduo contra a Hepatite B. Tem como objetivo
proteger o recém-nascido contra o vírus da Hepatite
B.
Realizar antropometria, incluindo peso, comprimento e
o perímetro cefálico.
Cuidados pós-hospitalar
Realização da Triagem Neonatal;
Visita Domiciliar (VD) na primeira semana após a alta
hospitalar para avaliar o estado de saúde do RN e mãe
(puerpério);
Orientar e apoiar a família para amamentação exclusiva
até os 6 meses de idade;
Orientar os cuidados com o RN, bem como a
cicatrização do coto umbilical por meio da limpeza com
álcool 70% apenas;
Verificar a situação vacinal ao nascer do RN que deve
ser vacinado com BCG e Hepatite B;
Identificar os riscos ao RN;
Planejamento Familiar;
Banho
Antes de retirar a roupa do bebê, arrume todo o
ambiente, coloque tudo o que vai utilizar por perto e
elimine qualquer corrente de ar. Deixe a água em
temperatura agradável e teste-a com o seu antebraço
ou punho. Se quiser usar termômetro, ele deve ficar
entre 36º e 37ºC. Utilize sabonete líquido neutro e
evite colônias, óleos e talcos, pois eles podem dar
alergia ou irritar a pele do bebê.
Troca de fraldas
Em todas as trocas de fraldas, utilize água morna para
limpar ou lavar. Sempre limpe em sentido único, de cima
para baixo, evitando contaminação. Evite deixar a fralda
encharcada de urina, porque isso causa desconforto e
pode provocar dermatite.
Roupas
O excesso de roupas pode causar febre ou até
desidratação no bebê. Fique atenta a isso. A sensação
de frio do recém-nascido não é muito diferente da sua.
Lave as roupas com sabão neutro e separadas das
demais roupas da família.
Cólicas
As cólicas são normais e fazem parte do
amadurecimento natural do sistema digestivo do bebê.
O melhor remédio é o leite materno. Aquecer a barriga,
aconchegar o bebê e deixá-lo na posição fetal também
são medidas que ajudam a contornar a situação. Siga a
orientação do pediatra quanto à utilização de
medicamentos.
Icterícia
Observamos icterícia em cerca de 60% dos
recém-nascidos a termo e em 80% dos recém nascidos
prematuros em sua primeira semana de vida. O grande
desafio do pediatra é saber identificar a natureza desta
alteração, isto é, se decorrente causas fisiológicas ou
patológicas, e ter o conhecimento do momento exato de
intervir, empregando medidas terapêuticas, muitas vezes,
salvadoras.
Definimos icterícia como a coloração amarelada de pele e
mucosas, provocada por um aumento da fração indireta
ou lipossolúvel da bilirrubina, geralmente quando > 7
mg/dl ou da sua fração direta, menos frequentemente. A
icterícia decorrente do aumento da fração indireta de
bilirrubina confere à pele uma tonalidade
amarelo-brilhante ou mesmo alaranjada. Nas condições
associadas à hiperbilirrubinemia direta, esta confere à
pele uma cor amarelo-esverdeada. No entanto essas
diferenças são percebidas somente com níveis muito
elevados do pigmento. A grande complicação desta
impregnação não acontece a nível cutâneo, mas sim
encefálico. Em níveis muito elevados, a bilirrubina indireta
pode cruzar a barreira hematoencefálica produzindo
efeito tóxico sobre os neurônios, levando com isso ao
desenvolvimento de um quadro de encefalopatia
bilirrubínica ou kernicterus. A hiperbilirrubinemia à custa
da fração direta, quando presente nas primeiras horas ou
semanas de vida, indica uma desordem subjacente.
No período neonatal existem fatores bioquímicos que
promovem uma maior elevação da bilirrubina indireta,
explicando com isso a elevada incidência desta afecção
neste período de vida:
1.Aumento da carga de bilirrubina a ser metabolizada
pelo fígado: as hemácias fetais apresentam menor
sobrevida e, além disso, o hematócrito ao nascimento é
alto (50-63%). Há maior risco de hemólise e infecção.
2.Diminuição da captação e conjugação hepáticas,
por imaturidade dos sistemas enzimáticos. A enzima
glicuroniltransferasepode ter sua ação e potência
reduzidas por fatores como hipóxia, infecção,
hipotireoidismo e hipotermia.
3.Competição ou bloqueio da enzima
glicuroniltransferase por substâncias que necessitem de
conjugação com o ácido glicurônico para excreção e
drogas.
4.Presença de defeitos genéticos que acarretem
ausência de glicuronil transferase ou sua diminuição e
defeitos de captação da bilirrubina pelo hepatócito.
5.Exacerbação da circulação entero-hepática por
jejum e demora na eliminação do mecônio.
Além disso, o período neonatal é particularmente
vulnerável à lesão neurotóxica mediada pela BI em
decorrência de fatores como:
Hipoproteinemia, levando a uma menor concentração de
albumina e, portanto, maior teor de bilirrubina livre.
Devemos lembrar que a bilirrubina indireta encontra-se
na sua maior parte ligada à albumina, e que, sob condições
normais, somente a fração livre atravessa a barreira
hematoencefálica.
Deslocamento, por uso de determinadas drogas, da
bilirrubina de seus sítios de ligação na albumina.
Poderíamos citar drogas como as sulfas e a ceftriaxona
(cefalosporina de terceira geração).
Deslocamento da bilirrubina de seus sítios de ligação na
albumina, na presença de determinadas condições como
acidose, aumento dos ácidos graxos livres no soro
(secundário a hipoglicemia e hipotermia).
Aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica
por imaturidade (prematuros), asfixia e infecção.
Quadro Clínico
A época de surgimento da icterícia vai depender do
distúrbio patológico que a originou. Mas também
devemos lembrar que o aumento do nível de bilirrubina
pode ser um evento fisiológico ou decorrente de
amamentação. Existe uma regra (não muito precisa, mas
bastante difundida na prática clínica pediátrica) que
relaciona os níveis de bilirrubina com a topografia da
icterícia no RN (zonas de Kramer). Sabemos que a
progressão da icterícia se faz de maneira
“craniocaudal”, com nível de 5 mg/dl determinando
icterícia notada apenas na face. Valor de 15 mg/dl está
associado à tonalidade característica alcançando a
parte média do abdome, enquanto um teor de 20 mg/dl
está associado com coloração amarelada das mãos e
pés e, obviamente, de todo o corpo.
Mas esta regra é apenas uma estimativa grosseira, e
devemos saber que o exame físico não é um método
preciso e confiável para determinação do nível sérico
de bilirrubina. Portanto, mesmo os bebês a termo,
assintomáticos e de baixo risco deverão colher sangue
para determinação sérica dos níveis de bilirrubina. Os
casos de icterícia neonatal que sugerem origem não
fisiológica deverão ser avaliados através de exames
laboratoriais complementares, como por exemplo:
hemograma completo com contagem de reticulócitos,
tipagem sanguínea, teste de Coombs, esfregaço de
sangue periférico e avaliação para deficiência de
glicose- -6-fosfato. As principais indicações para
coleta de testes bioquímicos são: Icterícia de início nas
primeiras 24 horas de vida; Icterícia em recém-nascido
aparentemente doente; Sinais de hemólise: palidez e
hepatoesplenomegalia. Os exames revelarão anemia,
reticulocitose e aumento progressivo da bilirrubina (>
0,5 mg/dl/h); Icterícia evidente até a metade do
abdome; Incompatibilidade Rh ou ABO; Irmão que
tenha necessitado de fototerapia; Céfalo-hematoma
ou sangramento significativo. O kernicterus ou
encefalopatia bilirrubínica, uma síndrome neurológica
decorrente da neurotoxicidade da bilirrubina para o
sistema nervoso central.
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
Normalmente, o nível de bilirrubina indireta no soro do
cordão umbilical encontra-se entre 1 e 3 mg/dl e
eleva-se a partir de então, chegando no segundo dia ao
valor de 5 mg/dl, o que determina a icterícia. Cerca de
60% dos RN a termo e 80% dos RN pré-termo
tornam-se ictéricos na primeira semana de vida.
Acredita-se que a icterícia fisiológica é reflexo da
maior produção de bilirrubina pela degradação de
hemácias fetais, que possuem uma sobrevida mais curta
que as hemácias dos adultos, combinada com uma
limitação transitória da captação e da conjugação
hepáticas, além da exacerbação da circulação
entero-hepática.
Os fatores de risco associados a uma icterícia
fisiológica mais intensa incluem: filhos de mãe diabética,
raça oriental, prematuridade, altitude, policitemia,
drogas (vit. K3), eliminação tardia de mecônio e história
familiar de irmão que teve icterícia fisiológica.
ICTERÍCIA ASSOCIADA AO LEITE MATERNO
Existem duas formas de icterícia associada ao leite
materno: uma forma precoce (também conhecida como
icterícia do aleitamento materno) e uma forma tardia
(ou icterícia do leite materno). Forma Precoce (Icterícia
do Aleitamento Materno). Sabe-se que os RN
amamentados exclusivamente no seio materno são
fisiologicamente mais ictéricos do que os alimentados
com fórmulas nos primeiros dias de vida. Isso se deve a
um aumento na circulação entero--hepática, por uma
ingesta de leite insuficiente relacionada às dificuldades
do início da amamentação e, consequentemente, pela
menor quantidade de eliminação do mecônio. Esta
forma de icterícia não patológica surge entre o 2º e o 3º
dia de vida e está associada a sinais de dificuldades
alimentares, como pega/posicionamento incorretos,
perda de peso acentuada nos primeiros dias de vida. No
final da primeira semana, RN alimentados
exclusivamente ao seio materno podem apresentar
nível elevado de bilirrubina. Forma Tardia (Icterícia do
Leite Materno). Tem um início mais tardio, e afeta
2-4% dos RN a termo. Ao redor do 4º dia, ao invés de
haver a queda esperada nos níveis de bilirrubina como
manda a história natural da icterícia fisiológica, sua
concentração continua a subir até o 14º dia de vida,
podendo alcançar cifras de 20-30 mg/dl! Se o
aleitamento é continuado, estes níveis estabilizam e
caem lentamente, atingindo níveis normais em 4 a 12
semanas. Se o aleitamento for suspenso, os níveis caem
rapidamente em 48 horas. Estes bebês apresentam-se
saudáveis, com bom ganho ponderal, não apresentam
qualquer alteração de função hepática ou de hemólise.
Quanto ao seu mecanismo patogênico, não se conhece
muito, mas parece existir fatores no leite materno que
interferem com o metabolismo da bilirrubina.
ICTERÍCIA PATOLÓGICA
Em neonatos com idade gestacional igual ou acima de
35 semanas de vida, devemos considerar causas
patológicas para a icterícia na presença das
características abaixo, e com isso, solicitar exames
complementares: Icterícia que surge nas primeiras 24
horas de vida; Icterícia além da parte média abdominal;
Icterícia associada a sinais clínicos de anemia, sepse,
dificuldade respiratória, hepatoesplenomegalia ou
qualquer outro sinal de doença sistêmica; Níveis de
bilirrubina que ascendem rapidamente nas curvas de
percentil da zona de baixo risco, para as zonas de risco
intermediário e alto risco;
Níveis de bilirrubina que ascendem em uma velocidade
superior a 0,5 mg/kg/h; Níveis de bilirrubina que não
diminuem com a fototerapia; Níveis elevados de
bilirrubina direta; Icterícia que persiste além de três
semanas de vida.
São causas de icterícia patológica por
hiperbilirrubinemia INDIRETA: Teste de Coombs
positivo: • Isoimunização ABO • Isoimunização Rh •
Isoimunização por outros grupos sanguíneos Teste de
Coombs negativo: • Hemoglobina normal/baixa
Reticulocitose −
Esferocitose − Eliptocitose − Deficiência de
glicose-6-fosfatodesidrogenase − Deficiência de
piruvato quinase Reticulócitos normais − Asfixia
neonatal − Sangramentos/equimoses − Síndrome de
Gilbert − Síndrome de Crigler-Najjar −
Hipotireoidismo • Policitemia Atraso no clampeamento
de cordão Transfusão feto-fetal PIG
São causas de icterícia patológica por
hiperbilirrubinemia DIRETA: Causas Intra-Hepáticas
(Hepatite Neonatal) Infecciosas: sepse neonatal;
TORCHS. Doenças metabólicas: fibrose cística,
galactosemia, deficiência de alfa-1-antitripsina,
tirosinemia.
COLESTASE NEONATAL
É definida pela hiperbilirrubinemia direta (conjugada)persistente de início do 1º ao 14º dia de vida, e decorre
da obstrução mecânica ou funcional do sistema de
excreção biliar, por causas anatômicas, genéticas,
metabólicas ou infecciosas. Define-se
hiperbilirrubinemia direta ou colestase neonatal (que
sempre tem conotação patológica) quando os níveis de
bilirrubina DIRETA são maiores ou iguais a 1,5 mg/dl
OU quando sua dosagem representar 20% ou mais da
bilirrubina total. Os distúrbios funcionais podem afetar
os hepatócitos ou o sistema biliar, destacando-se
neste grupo a hepatite neonatal, as doenças
metabólicas (erros inatos do metabolismo) e as
infecções virais. A atresia de vias biliares
extra-hepáticas é o protótipo da doença que cursa com
obstrução mecânica do sistema biliar. As principais
manifestações clínicas da icterícia colestática são: a
coloração amarelada de pele e mucosas, hepatomegalia,
acolia fecal e colúria. A hipoprotrombinemia pode levar
a sangramentos. Se a colestase for prolongada, há
desenvolvimento de prurido, xantomas associados a
hipercolesterolemia e deficiência de vitaminas
lipossolúveis, especialmente a vitamina E.
Gráfico da Bilirrubina por idade pós-natal. (nomograma
de Bhutani)
Termorregulação do bebê
Os recém-nascidos têm sistemas reguladores de
temperatura imaturos. Eles não são capazes de regular
sua temperatura, como os adultos fazem. Portanto,
eles muitas vezes têm dificuldade em manter uma
temperatura normal do corpo. Eles perdem calor
rapidamente se estiverem molhados, não cobertos,
expostos a corrente de ar ou se forem colocados em,
ou perto de, superfície fria.
O ambiente intrauterino é termoestável e o controle
térmico fetal é dependente da mãe. O feto tem taxa
metabólica basal elevada e produz duas vezes mais
calor por unidade de peso corporal que o adulto. Assim,
a temperatura fetal é 0,5 a 1o C maior que a da mãe,
estabelecendo um gradiente que propicia a
transferência de calor do feto para o organismo
materno. O calor fetal é eliminado predominantemente
(85%) pela circulação placentária. Apenas 15% é
eliminado pela pele fetal para o líquido amniótico e
deste para a parede uterina. Assim, o organismo
materno é um reservatório de calor para o feto. Por
esse motivo, é importante alertar para algumas
situações que podem aumentar a temperatura materna
e fetal no parto, como: trabalho de parto prolongado,
rotura prolongada de membranas, corioamnionite,
infecção urinária e anestesia peridural, enquanto que na
cesariana pode haver diminuição da temperatura
materna e, consequentemente, do feto. Ao nascimento,
a transição do ambiente intrauterino, com temperatura
em torno de 37,5o C, para o ambiente seco e frio da
sala de parto causa importante perda de calor por
evaporação e por convecção. Se não houver
intervenção, a temperatura cutânea do RN diminui
rapidamente, em torno de 0,3o C por minuto. Essa
queda desencadeia resposta termorregulatória mediada
pelo sistema nervoso simpático com liberação de
noradrenalina nas terminações nervosas da gordura
marrom,que está localizada principalmente no pescoço,
região interescapular, mediastino, ao redor dos rins e
suprarrenais, com liberação do hormônio estimulante
da tireoide. Os hormônios tireoidianos, especialmente a
triiodotironina (T3), atuam de forma sinérgica com a
noradrenalina promovendo a oxidação de ácidos graxos
livres e o aumento de uma proteína designada
termogenina, resultando em produção de calor, porém
com grande consumo de energia.
Diferentemente do adulto, que produz calor através
do tremor, o recém-nascido produz calor através da
termogênese sem calor, ou seja, mediante aumento
do metabolismo e do consumo de oxigênio
(HOCKENBERRY, 2006).O profissional de
enfermagem deve manter o recém-nascido aquecido
nas primeiras horas de vida para auxiliar o equilíbrio
entre a produção de calor e a conservação deste
pelo bebê.
Outra ação importante do enfermeiro é viabilizar um
ambiente termo neutro ao recém-nascido (minimizando
a produção de calor e o consumo de oxigênio), isto
favorece a manutenção da temperatura do bebê sem a
necessidade de dispor de mecanismos fisiológicos que
aumentem a taxa metabólica e o consumo de oxigênio
(ORSHAN, 2010). A faixa de normalidade da
temperatura axilar do recém-nascido é definida pela
Organização Mundial de Saúde entre 36,5ºC e 37,0ºC
(BRASIL, 2011b; 2011c).
Como consequências do estresse em decorrência de
temperaturas menores que 36,0ºC, estão a hipóxia, a
acidose metabólica e a hipoglicemia. O aumento do
metabolismo acontece em resposta ao resfriamento,
gerando um aumento compensatório do consumo de
oxigênio e de calorias. Se o oxigênio disponível não for
aumentado para poder suprir essas necessidades,
haverá diminuição da tensão arterial de oxigênio,
levando a uma menor quantidade de oxigênio no sangue
(HOCKENBERRY, 2006).Para casos específicos
(prematuridade, instabilidade térmica persistente),
existem outros métodos que possibilitam a manutenção
de um ambiente térmico neutro para o recém-nascido,
como os aquecedores ao lado do berço, o Método
Canguru, como também o uso de incubadoras e os
berços aquecidos. Estes últimos são utilizados em
unidades neonatais e não em Alojamento conjunto, pois
requerem acompanhamento mais próximo da equipe de
saúde (monitorização frequente).
É importante destacar que os dispositivos mecânicos
(aquecedores ao lado do berço, incubadoras e berços
aquecidos) necessitam de avaliação constante do
enfermeiro, identificando-se riscos e necessidades do
recém-nascido.
Programas governamentais de incentivo ao vínculo
mãe-criança-família e a saúde perinatal.
MÉTODO CANGURU
Foi criado por conta do bebê pré-termo, ficar em
contato pele a pele com a mãe, além do vínculo.
É uma política de saúde instituída pelo Ministério da
Saúde no contexto da humanização da assistência
neonatal.
Amplia os cuidados prestados ao bebê e agrega a
necessidade de uma atenção voltada para os pais,
irmãos, avós e redes de apoio familiar e social.
Implica em contato pele a pele o mais cedo possível
entre os pais e o RN, de forma crescente e pelo tempo
que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente,
promovendo autonomia e competência parental a partir
do suporte da equipe, da interação familiar e de redes
sociais.
Destacam-se como pilares do Método:
acolhimento ao bebê e à sua família; respeito às
individualidades; promoção de vínculos; envolvimento
da mãe nos cuidados do bebê; estímulo e suporte para o
AM; construção de redes de suporte.
Programa de Apoio Materno Paterno Infantil (PAMPI)
Este programa tem como objetivo principal qualificar e
humanizar os atendimentos prestados pelos
profissionais das equipes de saúde às gestantes,
puérperas e crianças durante o pré-natal, puerpério e
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
infantil, visando à redução da mortalidade materna, fetal
e infantil, através da assistência integral à saúde das
gestantes, puérperas e crianças de 0 a 24 meses,
valorizando e incentivando a participação paterna e
fortalecendo o vínculo familiar.
A inclusão do parceiro neste Programa pretende
promover a maior participação do mesmo no período
gestacional, puerperal e no desenvolvimento da criança,
além de fortalecer o vínculo afetivo da família e
contribuir para a manutenção de sua saúde.
No acompanhamento das gestantes nas Unidades
Básicas de Saúde durante o pré-natal são agendados
três grupos distintos no 1º, 2º e 3º trimestre de
gestação onde são abordados temas específicos do
período gestacional é oferecido atendimento adequado
de enfermagem.
No acompanhamento das crianças de 0 a 24 meses são
agendados os atendimentos de enfermagem aos 2, 4, 8,
10 e 15 meses, nos quais são realizados grupos
abordando temas pertinentes às faixas etárias e
também realizado atendimento individual das crianças
com avaliação de peso, estatura, situação vacinal,
desenvolvimento infantil e queixas gerais.
Programa Saúde integral da criança
Programa Nacionalde Incentivo ao Aleitamento
Materno (Pniam) – promoção e incentivo ao
aleitamento materno
Programa de Assistência à Saúde Perinatal
(PROASP) - organização da assistência perinatal de
forma hierarquizada e regionalizada; a melhoria da
qualidade da assistência ao parto; o incremento da
qualidade da assistência ao recém-nascido,
promovendo o alojamento conjunto e reservando os
berçários para os recém-natos de risco; o incentivo ao
aleitamento materno; orientações voltadas para o
planejamento familiar e a supervisão e avaliação do
atendimento, através de um sistema de informação
perinatal.
Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
(PAISM) - não apenas voltado ao binômio mãe-filho,
mas à atenção à saúde da mulher em sua totalidade e
abrangência
Programa de Saúde Materno-Infantil (PSMI) - ações
estavam basicamente voltadas para o acompanhamento
do pré-natal, o controle dos partos domiciliares e do
puerpério, e também para as ações de promoção de
saúde da criança.
Iniciativa de Hospitais Amigos da Criança (IHAC) - por
meio de duas portarias: uma assegurando pagamento de
10% a mais sobre assistência ao parto a Hospitais
Amigos da Criança vinculados ao SUS, e outra,
estabelecendo critérios para o credenciamento dos
hospitais como Amigos da Criança. Esta iniciativa
evoluiu para o que se conhece como sendo os 10
passos para o sucesso do aleitamento materno.
Programa Nacional de Humanização do Pré-Natal e
Nascimento (PNHPN) - objetivo primordial de reduzir
as altas taxas de morbimortalidade materna, perinatal e
neonatal no país
Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo
Peso – Método Canguru - recém-nascidos
prematuros e de baixo peso. Apoiado em quatro
fundamentos básicos: acolhimento do bebê e sua família,
respeito às singularidades, promoção do contato pele a
pele o mais precoce possível e o envolvimento da mãe
nos cuidados com o bebê
Caderneta da gestante
Programa Rede Cegonha com objetivo de garantir o
atendimento integrado e de qualidade a todas as
brasileiras pelo SUS assegurando o direito ao
planejamento reprodutivo, atenção humanizada,
recebimento de práticas seguras durante todo o ciclo
gravídico-puerperal e cuidados no nascimento,
crescimento e desenvolvimento do recém- -nascido.
Prevê ainda a qualificação dos profissionais de saúde,
bem como a criação de Casa da Gestante e a Casa do
Bebê, e os Centros de Parto Normal, que contribuem
significativamente para a saúde da mulher na
concepção, contracepção e durante o ciclo
gravídico-puerperal no intuito de colaborar para o
cumprimento do quinto objetivo de desenvolvimento do
Milênio.
Caderneta da criança
Projeto Maternidade Segura - 8 passos para
maternidade segura
Rede Cegonha: é uma estratégia lançada em 2011 pelo
governo federal para proporcionar às mulheres saúde,
qualidade de vida e bem estar durante a gestação,
parto, pós-parto e o desenvolvimento da criança até os
dois primeiros anos de vida. Tem o objetivo de reduzir a
mortalidade materna e infantil e garantir os direitos
sexuais e reprodutivos de mulheres, homens, jovens e
adolescentes. A proposta qualifica os serviços
ofertados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no
planejamento familiar, na confirmação da gravidez, no
pré-natal, no parto e no puerpério (28 dias após o
parto).
Entre as ações da Rede Cegonha está a implantação
de Centros de Parto Normal (CPN), onde a mulher é
acompanhada por uma enfermeira obstetra, num
ambiente preparado para que possa exercer as suas
escolhas, como se movimentar livremente, ter acesso a
métodos não farmacológicos de alívio da dor. Um
objetivo do CPN é reduzir cada vez mais a taxa de
mortalidade materna e neonatal e as ocorrências de
cesarianas desnecessárias na rede pública de saúde.
Os Centros de Parto Normal funcionam em conjunto
com as maternidades para humanizar o parto,
oferecendo às gestantes um ambiente mais adequado,
privativo e um atendimento centrado na mulher e na
família.
O Ministério da Saúde também repassa incentivos aos
municípios para implantação das Casas da Gestante,
Bebê e Puérpera (CGBP), um espaço intermediário
para aquelas mulheres e bebês que precisam de
cuidados especiais, necessitando estar próximo ao
hospital, mas não internadas. Outra medida incentivada
pela Rede Cegonha é a ampliação e qualificação de
leitos para gestantes de alto risco, UTI e UCI neonatal.
Mãe Paranaense: A Rede Mãe Paranaense propõe a
organização da atenção materno-infantil nas ações do
pré-natal e puerpério e o acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento das crianças, em
especial no seu primeiro ano de vida.
É um conjunto de ações que envolve a captação
precoce da gestante, o seu acompanhamento no
pré-natal, com no mínimo 7 consultas, a realização de
17 exames, a classificação de risco das gestantes e das
crianças, a garantia de ambulatório especializado para
as gestantes e crianças de risco, a garantia do parto
por meio de um sistema de vinculação ao hospital
conforme o risco gestacional.