AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO INICIAL

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AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO INICIAL 
O tratamento de um doente vítima de trauma grave requer avaliação rápida das lesões e instituição de medidas terapêuticas de suporte de vida. Visto que o tempo é essencial, é desejável uma abordagem sistematizada, que possa ser facilmente revista e aplicada. Esse processo é denominado "avaliação inicial" e inclui: 
· Preparação 
· Triagem 
· Avaliação primária (ABCDE) 
· Reanimação 
· Medidas auxiliares à avaliação primária e à reanimação
· Considerar a necessidade de transferência do doente 
· Avaliação secundária (da cabeça aos pés) e história
· Medidas auxiliares à avaliação secundária 
· Reavaliação e monitorização contínuas após a reanimação
· Tratamento definitivo
1- Preparação
Ocorre em dois cenários clínicos:
a) Fase pré-hospitalar 
Entrosamento da equipe pré-hospitalar e hospitalar. Atendimento agilizado no local do trauma + notificação para o hospital que receberá o paciente. Assim, todos os recursos e materiais necessários ao atendimento estejam presentes no serviço de emergência à chegada do doente 
Ênfase em: manutenção da via aérea, controle da hemorragia externa e do choque, imobilização do doente e ao transporte imediato ao hospital apropriado mais próximo 
Ênfase também em: documentação de informações necessárias à triagem ao chegar ao hospital, incluindo hora do trauma, eventos relacionados ao trauma e história do doente. Os mecanismos de lesão podem sugerir a intensidade das lesões, assim como alertar para a ocorrência de traumas específicos, para os quais o doente deve ser avaliado
b) Fase hospitalar
Uma área de reanimação deve estar disponível para receber os doentes traumatizados. Equipamentos apropriados para a abordagem de via aérea ( laringoscópios, tubos, etc. ) devem estar organizados, testados e imediatamente disponíveis.
Soluções de cristaloides aquecidas devem estar prontamente disponíveis para serem infundidas quando o doente chegar. Também devem estar disponíveis equipamentos adequados de monitoração. Devem existir normas para a convocação de mais médicos quando , necessário. E imprescindível que existam rotinas que assegurem a resposta rápida do pessoal de laboratório e de radiologia
Todo o pessoal que está em contato com o doente deve estar protegido contra doenças transmissíveis. 
2- Triagem 
A triagem envolve a classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis. O tratamento prestado deve ser baseado nas prioridades ABC
A triagem também se aplica à classificação dos doentes no local e à escolha do hospital para o qual o doente deverá ser transportado. E de responsabilidade da equipe pré-hospitalar e de seu diretor médico assegurar que o doente apropriado seja transportado para o hospital apropriado (Por exemplo, é inadequado que a equipe pré-hospitalar transporte um doente gravemente traumatizado para um hospital não especializado no tratamento do trauma quando um centro de trauma está disponível noutro hospital)
a) Múltiplas vítimas
O número de doentes e a gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital. Nessa situação, os doentes com risco de vida iminente e os doentes com traumatismos multissistêmicos serão atendidos primeiro
b) Vítimas em massa
Em eventos com vítimas em massa, o número de doentes e a gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento da instituição e da equipe. Nessa situação, os doentes com maiores possibilidades de sobrevida, cujo atendimento implique menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal, serão atendidos primeiro
3- Avaliação Primária 
Os doentes são avaliados e as prioridades de tratamento são estabelecidas de acordo com suas lesões, seus sinais vitais e mecanismo de lesão. Nos doentes com lesões graves, deve ser estabelecida uma sequência lógica de tratamento de acordo com as prioridades, com base na avaliação geral do doente
As funções vitais do doente devem ser avaliadas rápida e eficientemente. O seu tratamento deve consistir em uma avaliação primária rápida, reanimação das funções vitais, uma avaliação secundária mais pormenorizada e, finalmente, o início do tratamento definitivo. Esse processo constitui o ABCDE
A Via aérea com proteção da coluna cervical 
B Ventilação e respiração 
C Circulação com controle da hemorragia 
D Disfunção, estado neurológico 
E Exposição/controle do ambiente: despir completamente o doente, mas prevenindo a hipotermia
OBS: Maneira rápida e simples de avaliar um doente em 10 segundos? Pergunta o nome e o que aconteceu. Uma resposta apropriada sugere que não há comprometimento grave da via aérea (habilidade para falar claramente), a ventilação não está comprometida gravemente (habilidade para gerar movimento aéreo que permita falar) e não há maior diminuição do nível de consciência (alerta suficientemente para descrever o que aconteceu). A falha na resposta a essas questões sugere anormalidades no A, B ou C, que implicam avaliação e tratamento urgentes
a) Manutenção da via aérea com proteção da coluna cervical 
Essa rápida avaliação para identificar sinais de obstrução da via aérea deve incluir aspiração e inspeção para a presença de corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas, que podem resultar em obstrução da via aérea. As manobras para estabelecer a permeabilidade da via aérea devem ser feitas com proteção da coluna cervical. Como medida inicial para permeabilizar a via aérea é recomendada a manobra de elevação do mento (chin lift) ou de tração da mandíbula (jaw thrust). 
Se o doente consegue comunicar-se verbalmente, é pouco provável que a obstrução da via aérea represente um risco imediato; no entanto, é prudente que a permeabilidade da via aérea seja avaliada a curtos intervalos de tempo. Cabe enfatizar que os doentes com trauma craniencefálico grave e rebaixamento do nível de consciência ou portadores de um escore na escala de coma de Glasgow (GCS) igual ou inferior a 8 habitualmente exigem o estabelecimento de uma via aérea definitiva (isto é, tubo com balão insuflado, na traqueia). O achado de respostas motoras descoordenadas sugere fortemente a necessidade de uma via aérea definitiva.
Durante a avaliação e a manipulação da via aérea, deve-se tomar muito cuidado para evitar a movimentação excessiva da coluna cervical. A cabeça e o pescoço do doente não devem ser hiperestendidos, hiperfletidos ou rodados com o intuito de estabelecer ou manter a via aérea.
Com base na história do trauma, deve-se presumir a perda de estabilidade da coluna cervical. Um exame neurolóogico isolado não exclui lesão de coluna cervical
Considere a existência de uma lesão de coluna cervical em todo doente com traumatismos multissistêmicos, especialmente nos doentes que apresentem nível de consciência alterado ou traumatismo fechado acima da clavícula
ARMADILHAS: 
Não podem ser sempre evitadas, mas devem ser previstas para que possam ser tomadas medidas capazes de minimizar seu impacto
· Com frequência não podem ser previstas falhas no equipamento, como a queima da lâmpada do laringoscópio ou a ruptura do balão do tubo traqueal que, ao ser posicionado com dificuldade, é rasgado acidentalmente nos dentes do doente durante a intubação. 
· Impossibilidade de intubação do doente que recebeu drogas paralisantes ou do doente cuja via aérea não pode ser alcançada cirurgicamente de forma rápida em virtude da obesidade. 
· A intubação traqueal do doente com fratura laríngea não identificada ou com transecção incompleta da via aérea superior pode precipitar a oclusão total ou a transecção completa da via aérea. Tais fatos podem ocorrer na ausência de achados clínicos que sugiram problemas potenciais da via aérea ou quando a urgência do quadro exige medidas imediatas para garantir a via aérea ou a ventilação
b) Ventilação e Respiração
A permeabilidade da via aérea, por si só, não garante ventilação adequada. Uma troca adequada de gases é necessária para que seja possível a oxigenação e a eliminação de dióxido de carbono num grau máximo
O pescoço eo tórax do doente devem ser expostos para avaliar adequadamente a distensão de veias jugulares, a posição da traqueia e a movimentação da parede torácica. A ausculta deve ser realizada para se confirmar o fluxo de ar nos pulmões. A inspeção visual e a palpação poderão detectar lesões da parede do tórax capazes de comprometer a ventilação. A percussão do tórax também pode identificar anormalidades, mas no ambiente barulhento da reanimação, isso pode ser difícil ou levar a resultados não confiáveis
As lesões que podem prejudicar gravemente a ventilação num curto prazo são são o pneumotórax hipertensivo, o tórax instável (retalho costal móvel) com contusão pulmonar, o hemotórax maciço e o pneumotórax aberto. Tais lesões devem ser identificadas na avaliação primária e podem exigir atenção imediata para que o esforço ventilatório seja efetivo. O hemotórax ou o pneumotórax simples, as fraturas de arcos costais e a contusão pulmonar podem comprometer a ventilação, mas em grau menor, e são habitualmente identificados na avaliação secundária. 
ARMADILHAS: 
Diferenciação entre os problemas ventilatórios e obstrução da via aérea pode ser difícil:
· O doente pode apresentar-se profundamente dispneico e taquipneico, dando a impressão de que seu problema mais importante decorra de uma via aérea inadequada. Nessas circunstâncias, quando o problema ventilatório é devido a um pneumotórax simples ou hipertensivo, a intubação e a ventilação vigorosa com pressão positiva podem levar rapidamente ao agravamento das condições do doente. 
· No doente inconsciente, quando se torna necessário proceder à intubação e ventilação, esses procedimentos podem revelar ou agravar um pneumotórax. Portanto, o tórax do doente deve ser reavaliado periodicamente. A radiografia de tórax deve ser realizada tão logo seja possível, depois da intubação e do início da ventilação. 
c) Circulação com controle da hemorragia 
O comprometimento da circulação no traumatizado pode resultar de muitas lesões diferentes. Os principais fatores circulatórios a considerar são volume sanguíneo, débito cardíaco e hemorragia
c.1) Volume Sanguíneo e Débito Cardíaco 
A hemorragia é a principal causa de mortes pós-traumáticas evitáveis. Por isso, a identificação e a parada da hemorragia são passos cruciais na avaliação e tratamento desses doentes. Uma vez descartado o pneumotórax hipertensivo como causa de choque, a hipotensão em doentes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até prova em contrário. É essencial a avaliação rápida e precisa do estado hemodinâmico do doente traumatizado. Os elementos clínicos que oferecem informações importantes dentro de poucos segundos são o nível de consciência, a cor da pele e o pulso. 
· Nível de consciência: Quando o volume sanguíneo está diminuído, a perfusão cerebral pode estar criticamente prejudicada, resultando em alteração do nível de consciência. Contudo, um doente consciente também pode ter perdido uma quantidade significativa de sangue
· Cor da pele: A cor da pele pode ser importante na avaliação de um doente traumatizado hipovolêmico. O doente traumatizado com pele de coloração rósea, especialmente na face e nas extremidades, raramente está criticamente hipovolêmico. Ao contrário, a coloração acinzentada da face e a pele esbranquiçada das extremidades são sinais evidentes de hipovolemia
· Pulso: Um pulso central de fácil acesso (femoral ou carotídeo) deve ser examinado bilateralmente para se avaliar sua qualidade, frequência e regularidade. Pulsos periféricos cheios, lentos e regulares são, usualmente, sinais de normovolemia relativa em doente que não esteja em uso de bloqueadores beta-adrenérgicos. Pulso rápido e filiforme é habitualmente um sinal de hipovolemia, embora possa ter outras causas. Uma frequência normal de pulso não é garantia de que o doente esteja normovolêmico. Mas quando irregular, o pulso costuma ser um alerta para uma potencial disfunção cardíaca. A ausência de pulsos centrais, não relacionada a fatores locais, significa a necessidade de uma ação imediata de reanimação para restaurar o défice sanguíneo e um débito cardíaco adequado
c.2) Hemorragia 
Deve-se identificar se a fonte de hemorragia é externa ou interna. A hemorragia externa deve ser identificada e controlada durante a avaliação primária. A hemorragia externa significativa deve ser tratada por compressão manual direta sobre o ferimento. Os torniquetes são efetivos na exsanguinação nas lesões de extremidades, mas podem causar lesão isquêmica e devem ser utilizados quando a compressão direta não for efetiva. O uso de pinças hemostáticas pode lesar nervos e veias. As principais áreas de hemorragia interna são tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos. A fonte de sangramento geralmente é identificada por exame físico e de imagem (por exemplo, radiografia de tórax, pelve ou avaliação ultrassonográfica direcionada para trauma [FAST]). O tratamento pode incluir descompressão do tórax, compressão da pelve, uso de imobilizadores e intervenção cirúrgica
ARMADILHAS:
O trauma não respeita grupos populacionais específicos. A resposta à perda sanguínea não se dá de modo semelhante ou mesmo de modo “normal” em doentes idosos, em crianças, em atletas e em indivíduos que apresentam doenças crônicas.
· Os doentes idosos têm uma capacidade limitada de aumentar sua frequência cardíaca em resposta à perda sanguínea. Dessa forma, perde-se um dos sinais mais precoces de hipovolemia, a taquicardia. A pressão arterial tem pouca correlação com o débito cardíaco em doentes idosos. A utilização de anticoagulantes orais para patologias médicas, como fibrilação atrial, doença coronária e acidentes isquêmicos transitórios, pode aumentar a perda sanguínea
· As crianças têm uma reserva fisiológica exuberante e frequentemente demonstram poucos sinais de hipovolemia, mesmo quando existem perdas volêmicas significativas. Quando a deterioração hemodinâmica ocorre, ela é muito rápida e catastrófica
· O atleta bem condicionado possui mecanismos de compensação semelhantes aos da criança. Costuma apresentar uma bradicardia relativa e não demonstra o nível habitual de taquicardia com a perda volêmica
· É também comum que a história AMPLA, descrita mais à frente neste capítulo, não possa ser realizada e que, por isso, a equipe de trauma não esteja a par das condições de saúde do doente e do eventual uso de medicamentos
Por todos esses motivos, é sensato adotar uma atitude de alerta e de ceticismo quanto ao estado hemodinâmico " normal" do doente
d) Disfunção Neurológica 
Esta avaliação neurológica estabelece o nível de consciência do doente, o tamanho e reatividade das pupilas, sinais de lateralização e o nível de lesão da medula espinhal.
O rebaixamento do nível de consciência pode representar diminuição da oxigenação e/ou da perfusão cerebral ou ser resultado de um trauma direto ao cérebro. A alteração do nível de consciência implica necessidade imediata de reavaliação de ventilação, oxigenação e perfusão. Hipoglicemia, álcool, narcóticos ou outras drogas também podem alterar o nível de consciência do doente. No entanto, se excluídos os problemas mencionados, toda alteração do nível de consciência deve ser considerada originária de um trauma ao sistema nervoso central até que se prove o contrário.
A lesão cerebral primária resulta do efeito estrutural do trauma sobre o cérebro. A prevenção da lesão cerebral secundária, por meio da manutenção de oxigenação e perfusão adequadas, são os principais objetivos do atendimento inicial
e) Exposição e controle do ambiente 
O doente deve ser totalmente despido, usualmente cortando as roupas para facilitar o exame e avaliação completos. Depois de retirar a roupa do doente e completar a avaliação, o doente deve ser coberto com cobertores aquecidos ou algum dispositivo de aquecimento externo para prevenir a ocorrência de hipotermia na sala de trauma. Os fluidos intravenosos devem ser aquecidos antes de administrados e o ambiente deve ser mantido aquecido. O mais importante é garantir a temperatura corporaldo doente e não o conforto da equipe de atendimento.
ARMADILHAS:
A despeito da atenção apropriada a todos os aspectos do tratamento do doente com trauma craniencefálico fechado, pode ocorrer piora neurológica-frequentemente de forma rápida. O intervalo lúcido comumente associado ao hematoma epidural agudo constitui-se em exemplo de uma situação na qual o doente "fala e morre". A reavaliação neurológica frequente pode minimizar esse problema, por permitir a detecção precoce de alterações. Pode ser necessário voltar à avaliação primária e confirmar que a via aérea esteja permeável, que a ventilação e a oxigenação estejam adequadas e que a perfusão cerebral esteja conservada. A consulta precoce ao neurocirurgião também é necessária para orientar os próximos passos do atendimento.
4- Reanimação
A reanimação e o tratamento das lesões com risco para a vida logo que identificadas são essenciais para maximizar a sobrevivência do doente. A reanimação também segue a sequência ABC e ocorre simultaneamente com a avaliação. 
a) Via Aérea 
A via aérea deve ser protegida em todos os doentes e garantida quando existe a possibilidade de seu comprometimento. A elevação do mento ou a tração da mandíbula pode ser suficiente como intervenção inicial. Se o doente estiver inconsciente e não tiver o reflexo de vômito, a utilização de um tubo orofaríngeo pode ajudar temporariamente. Se houver qualquer dúvida sobre a capacidade do doente manter a permeabilidade de sua via aérea, deve-se estabelecer uma via aérea definitiva (isto é, intubação). O controle definitivo da via aérea nos doentes com comprometimento desta devido a fatores mecânicos, ou que tenham problemas de ventilação ou que estejam inconscientes, é feito por intubação traqueal. Este procedimento deve ser feito com proteção contínua da coluna cervical. Se a intubação for contraindicada ou não for possível, deve ser obtida uma via aérea cirúrgica.
b) Ventilação, Respiração e Oxigenação 
O pneumotórax hipertensivo compromete dramaticamente e de modo agudo a ventilação e a circulação. Quando suspeitado, deve ser tratado imediatamente por descompressão torácica. Todo doente traumatizado deve receber oxigenioterapia suplementar. Se não for intubado, o doente deve receber oxigênio por meio de uma máscara com reservatório que garanta oxigenação máxima. O oxímetro de pulso deve ser usado para monitorar a adequação da saturação de hemoglobina.
c) Circulação e Controle da Hemorragia 
O controle definitivo da hemorragia é essencial em conjunto com a reposição apropriada do volume intravascular. Deve-se inserir um mínimo de dois cateteres endovenosos (EV) calibrosos. A velocidade máxima dos fluidos administrados é determinada pelo diâmetro interno do cateter e é inversamente proporcional ao seu comprimento. Não depende do calibre da veia em que o cateter é colocado. É preferível iniciar por punções venosas periféricas nos membros superiores. O uso de outras veias periféricas, de dissecções e punções de veias centrais deve ser feito de acordo com as necessidades e levando-se em consideração a habilidade do médico responsável pelo doente
Assim que a veia for puncionada ou cateterizada, devem ser retiradas amostras de sangue para tipagem sanguínea e prova cruzada e para os exames laboratoriais de rotina, incluindo teste de gravidez para todas as mulheres em idade fértil. A gasometria e o nível de lactato devem ser obtidos para avaliar a presença e o grau do choque. 
A reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle definitivo da hemorragia. O controle definitivo da hemorragia inclui cirurgia, angioembolização e estabilização pélvica. Deve ser iniciada a administração endovenosa de fluidos com soluções crisataloides. Uma infusão em bolus de 2 litros de solução isotônica pode ser necessária para alcançar uma resposta apropriada nos adultos. Todas as soluções endovenosas devem ser aquecidas através do armazenamento em ambiente aquecido (37oC a 40°C, ou 98.6°F a 104 o F) ou por meio de dispositivos de aquecimento de líquidos. O choque associado ao trauma é mais frequentemente de origem hipovolêmica. Se o doente não responder à terapia inicial com cristaloides, pode ser necessária a transfusão sanguínea
A hipotermia pode estar presente quando o doente chega ao hospital ou pode ocorrer rapidamente na sala de emergência, desde que o doente permaneça descoberto, sejam administrados rapidamente fluidos à temperatura ambiente ou, ainda, pela administração de sangue refrigerado. A hipotermia é uma complicação potencialmente letal nas vítimas de traumatismo. Medidas agressivas devem ser tomadas para evitar a perda de calor corporal e para restaurar a temperatura do doente a níveis normais. A temperatura da área de reanimação deve ser aumentada para reduzir a perda de calor pelo doente. Recomenda-se a utilização de aquecedores de alto fluxo ou de fornos de micro-ondas para aquecer as soluções cristaloides a uma temperatura de 39°C ( 102.2°F). No entanto, os hemoderivados não devem ser aquecidos em forno de micro-ondas
5- Medidas Auxiliares à Avaliação Primária e à Reanimação
a) Monitorização Eletrocardiográfica 
A monitoração eletrocardiográfica de todos os traumatizados é importante. A presença de arritmias, incluindo taquicardias inexplicáveis, fibrilação atrial, contrações ventriculares prematuras e alterações no segmento ST, pode indicar trauma cardíaco contuso. A atividade elétrica sem pulso (AESP) pode indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Quando há bradicardia, condução aberrante ou extrassístoles, deve-se suspeitar imediatamente de hipóxia ou hipoperfusão. A hipotermia extrema também provoca essas arritmias
b) Sondas Urinárias e Gástricas 
b.1) Sonda Urinária 
O débito urinário é um indicador sensível da volemia do doente e reflete a perfusão renal. A monitoração do débito urinário é realizada de forma mais adequada pela inserção de uma sonda vesical. A cateterização transuretral da bexiga é contraindicada nos casos em que se suspeita de lesão uretral. Deve-se suspeitar de lesão uretral quando há: 
· Sangue no meato uretral 
· Equimose perineal 
· Deslocamento cranial da próstata ou ela não é palpável ao toque retal
Dessa maneira, a colocação de sonda urinária não deve ser tentada antes que seja realizado um exame do reto e da genitália. Quando há suspeita de lesão uretral, a integridade da uretra deve ser confirmada por meio de uma uretrografia retrógrada antes que a sonda seja inserida. 
b.2) Sonda Gástrica
A sonda gástrica é indicada para reduzir a distensão gástrica, para diminuir os riscos da aspiração e avaliar a presença de hemorragia do trato gastrointestinal alto no trauma. A descompressão do estômago diminui o risco de aspiração, porém não a evita completamente. O conteúdo espesso e semissólido presente no estômago não será drenado, além do que a passagem da sonda poderá induzir a vômitos. Para que a sonda gástrica seja eficiente, é necessário que esteja bem posicionada, que esteja conectada a um sistema eficiente de aspiração e que esteja funcionando. A presença de sangue no aspirado gástrico pode representar sangue orofaríngeo (deglutido), trauma na hora da colocação da sonda ou lesões no trato digestivo alto. Caso haja fraturas ou mesmo suspeita de fratura da placa crivosa, a sonda gástrica deve ser passada por via oral para evitar que seja introduzida acidentalmente dentro do crânio. Nessa situação, qualquer instrumentação nasofaríngea é potencialmente perigosa
c) Outras monitorizações
A forma mais adequada de avaliar a eficiência da reanimação é por meio de parâmetros fisiológicos, como frequência do pulso, pressão arterial, pressão de pulso, frequência respiratória, gasometria, temperatura corporal e débito urinário, mais que pela avaliação qualitativa realizada durante a avaliação primária.
c.1) Frequência respiratória e gasometria arterial 
A frequência respiratória e a gasometria arterial devem ser utilizadas para monitorar o processo respiratório. O tubo traqueal pode deslocar-seacidentalmente sempre que o doente for transportado. Um detector colorimétrico de dióxido de carbono permite detec-tar este gás na mistura exalada. Colorimetria ou capnografia são úteis para confirmar que o tubo traqueal está colocado no trato respiratório do doente sob ventilação mecânica, e não no esôfago. Entretanto, isto não confirma que o tubo está situado na posição apropriada na traqueia
c.2) Oximetria de pulso 
A oximetria de pulso é um método auxiliar valioso na monitoração do doente traumatizado. O oxímetro de pulso mede a saturação da hemoglobina pelo oxigênio, por método colorimétrico, mas não mede a pressão parcial de oxigênio. Também não avalia a pressão parcial de dióxido de carbono, que reflete a adequação da ventilação. Um pequeno sensor é posicionado no dedo da mão ou do pé, na orelha ou em qualquer local conveniente. A maioria dos oxímetros mostra a frequência do pulso e a saturação do oxigênio de maneira contínua. A saturação de hemoglobina obtida por oximetria de pulso deve ser comparada à da gasometria arterial. A existência de valores díspares indica que pelo menos uma das duas está errada. 
c.3) Pressão Arterial 
A pressão arterial deve ser aferida, embora o seu valor possa não traduzir o estado real da perfusão tecidual.
d) Radiografias e Procedimentos Diagnósticos 
A utilização de radiografias deve ser feita de maneira racional e de modo a não retardar a reanimação do doente. As radiografias anteroposteriores (AP) do tórax e da pelve podem oferecer informações úteis para guiar os esforços de reanimação nas vítimas de trauma fechado. A radiografia de tórax pode detectar lesões capazes de ameaçar a vida do doente e que exigem tratamento, e as radiografias pélvicas podem evidenciar fraturas que indicam a necessidade de transfusões sanguíneas precoces. Essas radiografias podem ser realizadas na sala de emergência com um aparelho portátil, mas não devem interromper o processo de reanimação. Radiografias diagnósticas devem ser obtidas, mesmo em pacientes grávidas.
A LPD e o F AST constituem instrumentos úteis para a detecção rápida de sangramento oculto intraabdominal. O seu uso depende da qualificação e da experiência do médico. A identificação da fonte de perda sanguínea intra-abdominal oculta pode indicar a necessidade do controle cirúrgico da hemorragia