resumo ATLS

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Ivina Marcella C. Santos
 ATLS-Atendimento inicial ao politraumatizado
O tratamento de um doente vítima de trauma grave requer avaliação rápida das lesões e instituição de medidas terapêuticas de suporte de vida. Visto que o tempo é essencial, é desejável uma abordagem sistematizada, que possa ser facilmente revista e aplicada. Esse processo é denominado "avaliação inicial" e inclui:
 • Preparação 
 • Triagem
 • Avaliação primária (ABCDE) 
 • Reanimação 
 • Medidas auxiliares à avaliação primária e à .reanimaçao 
 • Considerar a necessidade de transferência do doente 
 • Avaliação secundária (da cabeça aos pés) e história 
 • Medidas auxiliares à avaliação secundária 
 • Reavaliação e monitoração contínuas após a. Reanimação
 • Tratamento definitivo
A avaliação primária·deve ser repetida com frequência para identificar qualquer alteração do estado clínico do doente que indique a necessidade de intervenção adicional. Na prática clínica, muitas dessas atividades citadas acima ocorrem em paralelo ou simultaneamente.
° Os princípios do ATLS® orientam a avaliação e a reanimação do doente traumatizado. É necessário o julgamento adequado para determinar quais procedimentos são necessários, pois nem todos os doentes necessitam de todos esses procedimentos. 
Como preparar a transferência • tranquila do pré-hospitalar para o ambiente hospitalar?
A preparação ocorre em dois cenários clínicos diferentes: primeiro, durante a fase pré-hospitalar, todos os eventos devem ser coordenados em conjunto com os médicos do hospital que irá receber o doente. Segundo, durante a fase hospitalar, devem ser feitos os preparativos necessários para facilitar a rápida reanimação do doente traumatizado.
 
 Ivina Marcella C.Santos
FASE PRÉ-HOSPITALAR
 O entrosamento com a equipe de atendimento préhospitalar pode agilizar de maneira significativa o tratamento no local do trauma C•O sistema pré-hospitalar deve ser estruturado de tal maneira que o hospital de destino seja notificado antes de iniciar o transporte. Dessa forma, é possível a mobilização da equipe de trauma de modo que todos os recursos humanos e materiais necessários ao atendimento estejam presentes no serviço de emergência à chegada do doente.
Na fase pré-hospitalar, deve ser dada ênfase:
 à manutenção da via aérea;
 Ao controle da hemorragia externa e do choque;
 Á imobilização do doente;
 Ao transporte imediato ao hospital apropriado mais próximo, preferencialmente a um centro de trauma credenciado.
° Todo esforço deve ser realizado para abreviar a permanência na cena
Deve-se dar ênfase também à obtenção e documentação de informações necessárias à triagem ao chegar ao hospital, incluindo hora do trauma, eventos relacionados ao trauma e história do doente. Os mecanismos de lesão podem sugerir a intensidade das lesões, assim como alertar para a ocorrência de traumas específicos, para os quais o doente deve ser avaliado.
FASE HOSPITALAR
O planejamento antecipado à chegada do doente traumatizado é essencial. Uma área de reanimação deve estar disponível para receber os doentes traumatizados. Equipamentos apropriados para a abordagem de via aérea (laringoscópios, tubos, etc.) devem estar organizados, testados e imediatamente disponíveis.
° Devem existir normas para a convocação de mais médicos quando , necessário. E imprescindível que existam rotinas que assegurem a resposta rápida do pessoal de laboratório e de radiologia. Em condições ideais, devem ser estabelecidos e estar em vigor acordos de transferência com um centro de trauma credenciado.
Todo o pessoal que está em contato com o doente deve estar protegido contra doenças transmissíveis. Entre essas doenças, as mais significativas são as hepatites e a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). proteção dos olhos, avental impermeável, perneiras, luvas) quando em contato com fluidos orgânico
 
 Ivina Marcella C.Santos 
TRIAGEM
envolve a classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis. O tratamento prestado deve ser baseado nas prioridades ABC (Via aérea e proteção da coluna cervical, Ventilação, Circulação com controle da hemorragia)
° A triagem também se aplica à classificação dos doentes no local e à escolha do hospital para o qual o " doente deverá ser transportado.
 • Por exemplo, é inadequado que a equipe pré-hospitalar transporte um doente gravemente traumatizado para um hospital não especializado no tratamento do trauma quando um centro de trauma está disponível noutro hospital
Habitualmente existem dois tipos de situações de triagem: múltiplas vítimas ou vítimas em massa.
MÚLTIPLAS VÍTIMAS
Nessa situação, os doentes com risco de vida iminente e os doentes com traumatismos multissistêmicos serão atendidos primeiro.
° o número de doentes e a gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital
VÍTIMAS EM MASSA
Nessa situação, os doentes com maiores possibilidades de sobrevida, cujo atendimento implique menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal, serão atendidos primeiro.
° o número de doentes e a gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento da instituição e da equipe
Avaliação Primaria
Os doentes são avaliados e as prioridades de tratamento são estabelecidas de acordo:
 ° Com suas lesões;
 °Seus sinais vitais 
 °Mecanismo de lesão
Nos doentes com lesões graves, deve ser estabelecida uma sequência lógica de tratamento de acordo com as prioridades, com base na avaliação geral do doente . As funções vitais do doente devem ser avaliadas rápida e eficientemente. O seu tratamento deve consistir em uma avaliação primária rápida, reanimação das funções vitais, uma avaliação secundária mais pormenorizada e, finalmente, o início 
do tratamento definitivo. Esse processo constitui o ABCDE dos cuidados do doente traumatizado e identifica as condições que implicam risco à vida através da seguinte sequência;
A Via aérea com proteção da coluna cervical 
B Ventilação e respiração
C Circulação com controle da hemorragia 
D Disfunção, estado neurológico
E Exposição/controle do ambiente: despir completamente o doente, mas prevenindo a hipotermia 
PSIUUUU!!! Uma rápida avaliação do A, B, C e D no doente traumatizado pode ser obtida quando você se apresenta, perguntando ao doente seu nome e o que aconteceu. Uma resposta apropriada sugere que não há comprometimento grave da via aérea (habilidade para falar claramente), a ventilação não está comprometida gravemente (habilidade para gerar movimento aéreo que permita falar) e não há maior diminuição do nível de consciência (alerta suficientemente para descrever o que aconteceu). A falha na resposta a essas questões sugere anormalidades no A, B ou C, que implicam avaliação e tratamento urgentes.
° Durante a avaliação primária, as condições que implicam risco à vida devem ser identificadas em uma sequência de prioridades baseadas nos efeitos das lesões sobre a fisiologia do doente
 Exemplo: a via aérea pode estar comprometida secundariamente a um trauma de crânio, lesões que causam choque ou trauma físico direto da via aérea. Apesar das lesões que comprometem a via aérea, a primeira prioridade é o tratamento da via aérea, incluindo a desobstrução, aspiração, administração de oxigênio e proteção da via aérea. A sequência de prioridades é baseada no grau de ameaça à vida; assim, a maior anormalidadeque ameaça a vida é manejada primeiro
 
 
 Ivina Marcella C. Santos
MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL
° A via aérea deve ser avaliada em primeiro lugar para assegurar a sua permeabilidade
° Essa rápida avaliação para identificar sinais de obstrução da via aérea deve incluir aspiração e inspeção para a presença de corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas, que podem resultar em obstrução da via aérea
° Como medida inicial para permeabilizar a via aérea é recomendada a manobra de elevação do mento (chin lift) ou de tração da mandíbula (jaw thrust).
° Se o doente consegue comunicar-se verbalmente, é pouco provável que a obstrução da via aérea represente um risco imediato; no entanto, é prudente que a permeabilidade da via aérea seja avaliada a curtos intervalos de tempo. Cabe enfatizar que os doentes com trauma craniencefálico grave e rebaixamento do nível de consciência ou portadores de um escore na escala de coma de Glasgow (GCS) igual ou inferior a 8 habitualmente exigem o estabelecimento de uma via aérea definitiva (isto é, tubo com balão insuflado, na traqueia). O achado de respostas motoras descoordenadas sugere fortemente a necessidade de uma via aérea definitiva
Durante a avaliação e a manipulação da via aérea, deve-se tomar muito cuidado para evitar a movimentação excessiva da coluna cervical. A cabeça e o pescoço do doente não devem ser hiperestendidos, hiperfletidos ou rodados com o intuito de estabelecer ou manter a via aérea. Com base na história do trauma, deve-se presumir a perda de estabilidade da coluna cervical. Caso se faça necessária a retirada temporária do dispositivo de imobilização cervical, um dos membros da equipe de trauma deve encarregar-se de imobilizar manualmente a cabeça e o pescoço, mantendo-os alinhados.
VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
A permeabilidade da via aérea, por si só, não garante ventilação adequada. Uma troca adequada de gases é necessária para que seja possível a oxigenação e a eliminação de dióxido de carbono num grau máximo.
° Uma boa ventilação exige um funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma. Cada componente deve ser avaliado e examinado rapidamente. O pescoço e o tórax do doente devem ser expostos para avaliar adequadamente a distensão de veias jugulares, a posição da traqueia e a movimentação da parede torácica.
 
 Ivina Marcella C. Santos
 A ausculta deve ser realizada para se confirmar o fluxo de ar nos pulmões. A inspeção visual e apalpação poderão detectar lesões da parede do tórax capazes de comprometer a ventilação. A percussão do tórax também pode identificar anormalidades, mas no ambiente barulhento da reanimação, isso pode ser difícil ou levar a resultados não confiáveis
Tais lesões (pneumotórax hipertensivo, o tórax instável (retalho costal móvel) com contusão pulmonar, o hemotórax maciço e o pneumotórax aberto) devem ser identificadas na avaliação primária e podem exigir atenção imediata para que o esforço ventilatório seja efetivo.
CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA
O comprometimento da circulação no traumatizado pode resultar de muitas lesões diferentes. Os principais fatores circulatórios a considerar são:
° Volume sanguíneo;
° Débito cardíaco;
° Hemorragia.
A hemorragia é a principal causa de mortes pós traumáticas evitáveis. Por isso, a identificação e a parada da hemorragia são passos cruciais na avaliação e tratamento desses doente.
° E essencial a avaliação rápida e precisa do estado hemodinâmico do doente traumatizado. Os elementos clínicos que oferecem informações importantes dentro de poucos segundos são;
 o nível de consciência;
Quando o volume sanguíneo está diminuído, a perfusão cerebral pode estar criticamente prejudicada, resultando em alteração do nível de consciência. Contudo, um doente consciente também pode ter perdido uma quantidade significativa de sangue.
 a cor da pele; 
A cor da pele pode ser importante na avaliação de um doente traumatizado hipovolêmico. O doente traumatizado com pele de coloração rósea, especialmente na face e nas extremidades, raramente está criticamente hipovolêmico. Ao contrário, a coloração acinzentada da face e a pele esbranquiçada das extremidades são sinais evidentes de hipovolemia
o pulso
Um pulso central de fácil acesso (femoral ou carotídeo) deve ser examinado bilateralmente para se avaliar sua qualidade, frequência e regularidade. °Pulsos periféricos cheios, lentos e regulares são, usualmente, sinais de normovolemia relativa em doente que não esteja em uso de bloqueadores beta-adrenérgicos.
° Pulso rápido e filiforme é habitualmente um sinal de hipovolemia, embora possa ter outras causas. Uma frequência normal de pulso não é garantia de que o doente esteja normovolêmico. Mas quando irregular, o pulso costuma ser um alerta para uma potencial disfunção cardíaca. A ausência de pulsos centrais, não relacionada a fatores locais, significa a necessidade de uma ação imediata de reanimação para restaurar o défice sanguíneo e um débito cardíaco adequado.
 
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 Hemorragia
Deve-se identificar se a fonte de hemorragia é externa ou interna.
°Se a hemorragia for externa deve ser identificada e controlada durante a avaliação primária. A hemorragia externa significativa deve ser tratada por compressão manual direta sobre o ferimento.
 • Os torniquetes são efetivos na exsanguinação nas lesões de extremidades, mas podem causar lesão isquêmica e devem ser utilizados quando a compressão direta não for efetiva. O uso de pinças hemostáticas pode lesar . nervos e veias.
° As principais áreas de hemorragia interna são tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos. A fonte de sangramento geralmente é identificada por exame físico e de imagem
DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
No final da avaliação primária, realiza-se uma avaliação neurológica rápida. Esta avaliação neurológica estabelece o nível de consciência do doente, o tamanho e reatividade das pupilas, sinais de lateralização e o nível de lesão da medula espinhal.
O rebaixamento do nível de consciência pode representar diminuição da oxigenação e/ou da perfusão cerebral ou ser resultado de um trauma direto ao cérebro. A alteração do nível de consciência implica necessidade imediata de reavaliação de ventilação, oxigenação e perfusão.
 
 
 
 Ivina Marcella C. Santos
Hipoglicemia, álcool, narcóticos ou outras drogas também podem alterar o nível de consciência do doente. No entanto, se excluídos os problemas mencionados, toda alteração do nível de consciência deve ser considerada originária de um trauma ao sistema nervoso central até que se prove o contrário. A lesão cerebral primária resulta do efeito estrutural do trauma sobre o cérebro. A prevenção da lesão cerebral secundária, por meio da manutenção de oxigenação e perfusão adequadas, são os principais objetivos do atendimento inicial.
EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE
O doente deve ser totalmente despido, usualmente cortando as roupas para facilitar o exame e avaliação completos. Depois de retirar a roupa do doente e completar a avaliação, o doente deve ser coberto com cobertores aquecidos ou algum dispositivode aquecimento externo para prevenir a ocorrência de hipotermia na sala de trauma. Os fluidos intravenosos devem ser aquecidos antes de administrados e o ambiente deve ser mantido aquecido
PSIUU!! O mais importante é garantir a temperatura corporal do doente e não o conforto da equipe de atendimento.
Reanimação
A reanimação e o tratamento das lesões com risco para a vida logo que identificadas são essenciais para maximizar a sobrevivência do doente. A reanimação também segue a sequência ABC e ocorre simultaneamente com a avaliação.
VIA AÉREA
A via aérea deve ser protegida em todos os doentes e garantida quando existe a possibilidade de seu comprometimento. A elevação do mento ou a tração da mandíbula pode ser suficiente como intervenção inicial. Se o doente estiver inconsciente e não tiver o reflexo de vômito, a utilização de um tubo orofaríngeo pode ajudar temporariamente. Se houver qualquer dúvida sobre a capacidade do doente manter a permeabilidade de sua via aérea, deve-se estabelecer uma via aérea definitiva (isto é, intubação). O controle definitivo da via aérea nos doentes com comprometimento desta devido a fatores mecânicos, ou que tenham problemas de ventilação ou que estejam inconscientes, é feito por intubação traqueal. Este procedimento deve ser feito com proteção contínua da coluna cervical. Se a intubação for contraindicada ou não for possível, deve ser obtida uma via aérea cirúrgica.