HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
SBCMC I - 2021.1
Nefrologia
Dr. Bruno Alves
CONCEITO
● A hipertensão arterial (HA) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por elevação
sustentada dos níveis pressóricos, sendo normalmente ≥ 140 e/ou 90 mmHg.
● Associada a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo,
sendo agravada pela presença de outros fatores de risco, como: dislipidemia, obesidade
abdominal, intolerância à glicose e diabetes melito (DM) - síndrome plurimetabólica
○ Órgãos-alvo: rins, SNC, retina e vasos.
UM POUQUINHO DE HISTÓRIA…
● Sabemos que a HAS é grave e é causa de mortalidade desde 1960
● Estudos comprovaram e ainda comprovam que pessoas que possuem hipertensão morrem
(principalmente de doenças do coração) muito mais do que pessoas que não tem.
● Ou seja, tratar hipertensão é bom para o paciente.
EPIDEMIOLOGIA
● No Brasil, a HAS atinge 32,5% de indivíduos adultos, mais de 60% dos idosos,
contribuindo direta ou indiretamente para 50% das mortes por doenças cardiovasculares
(DCV).
● Junto com a DM, suas complicações (cardíacas, renais e AVE) têm impacto elevado na
perda da produtividade do trabalho e da renda familiar, estimada em US$4,18 bilhões entre
2006 e 2015.
● Sabe-se que, com relação à morbimortalidade, quanto maior o índice pressórico, maior é a
chance de desenvolvimento de complicações e óbito.
FISIOPATOLOGIA
PA = DC x Rp → tudo que aumenta o DC ou a resistência, aumenta a pressão arterial.
● Exemplos:
○ Aumento do Débito Cardíaco: aumento da força de contração ou aumento da
pré-carga (quantidade de sangue que chega no coração na diástole)
■ Hipervolemia (por aumento da ingestão de sódio, por exemplo) → aumenta
pré-carga, aumenta débito e aumenta PA → trata com diurético
○ Aumento da Resistência Vascular Periférica:
■ Estresse: vasoconstrição excessiva por aumento da atividade simpática →
trata com beta-bloqueador
■ Hiperativação do SRAA → trata com IECA/BRA
■ Hiperinsulinemia
○ Fatores genéticos
SEGUIMENTO
Como proceder?
● Confirmação do diagnóstico
● Identificação de causa secundária da hipertensão.
● Avaliação do risco cardiovascular.
● Identificação de lesões de órgão-alvo e doenças associadas.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
● Deve-se obter história clínica completa com perguntas sobre o tempo de diagnóstico,
evolução e tratamento prévio.
● As informações sobre a história familiar são fundamentais para aumentar a certeza do
diagnóstico de HAS primária.
● O paciente deve ser interrogado sobre:
○ FR específicos para DCV.
○ Comorbidades.
○ Aspectos socioeconômicos.
○ Estilo de vida.
○ Uso prévio de medicamentos ou outras substâncias que possam interferir na
medição da PA e/ou no tratamento da HA (cocaína e efedrina)
○ Deve perguntar sobre a qualidade do sono do paciente, se ele ronca muito, se tem
dispneia noturna
DIAGNÓSTICO
Recomendações:
● A medida em consultório continua como padrão por sua simplicidade e baixo custo.
● O ideal é medir nos dois braços na primeira consulta e usar maior valor e, caso a diferença
entre os membros seja > 15 mmHg, pesquisa doença arterial.
● Em cada consulta, meça a PA três vezes com 1-2 min de intervalo e utilize a média das
duas últimas medidas como referência.
● Mantém-se a recomendação para as medidas domiciliares, seja por MAPA ou pela MRPA,
como forma de obtermos valores mais próximos da vida real, do dia a dia, bem como
engajar o paciente no autocuidado e tratamento.
○ MAPA: faz uma média da pressão em 24h, uma média pressão diurna e uma média
da pressão noturna, avaliando as variações pressóricas durante o dia. Esse exame
permite o diagnóstico principalmente de:
■ Hipertensão do Avental Branco
● Em casa a pressão está normal, mas no ambulatório a pressão se
encontra alta porque o paciente fica nervoso – só tem “hipertensão”
no momento da consulta, portanto não é HAS
■ Hipertensão Mascarada:
● É o contrário da anterior, portanto no consultório a pressão está
normal, mas em casa a pressão é elevada.
○ É normal que ocorra uma queda de em torno de 10% da PA a noite, isso acontece
até nos pacientes hipertensos - chamamos de “padrão dipper” - se não ocorrer, é
necessário que o paciente seja medicado a noite.
PACIENTES IDOSOS
Pacientes idosos frágeis ou muito idosos só são considerados hipertensos se PAS > 160 mmHg
● Reduzir muito a PA desses pacientes pode levar ao desenvolvimento de um AVC.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR
Tem como objetivo determinar o risco global diretamente relacionado à hipertensão. Depende dos
níveis da PA, dos fatores de risco associados e da presença de lesões de órgãos-alvo.
● É determinante para o tratamento da HAS.
TRATAMENTO
Quando Iniciar?
● Para todos os pacientes, desde o momento do diagnóstico, recomenda-se mudança do
estilo de vida (dieta, tabagismo e atividades físicas)
● Para HAS estágio 1 com moderado a alto RCV e HAS estágios 2 e 3, recomenda-se início
do tratamento medicamentoso desde o diagnóstico.
● Para HAS estágio 1 e risco cardiovascular baixo e indivíduos pré-hipertensos com DCV
prévia ou alto risco cardiovascular, recomenda-se retorno em 3 meses para avaliação dos
efeitos das modificações do estilo de vida.
● Para hipertensos muito idosos ou idosos frágeis, recomenda-se início do tratamento
quando PAS > ou igual a 160 mmHg. Para idosos hígidos, quando PAS > ou igual a 140
mmHg.
● Para indivíduos pré-hipertensos sem DCV prévia e RCV baixo ou moderado, o tratamento
medicamentoso não é recomendado.
Como Tratar?
Obs: a indicação de beta-bloq é ICC.
MEDIDAS GERAIS
Mudança de estilo de vida - é para TODOS os pacientes desde o diagnóstico.
● Cessar tabagismo
● Atividade física
● Alimentação
DIURÉTICOS
● Os diuréticos possuem efeitos natriuréticos, com diminuição do volume extracelular. Após
quatro a seis semanas, o volume circulante praticamente se normaliza e ocorre redução da
resistência vascular periférica (RVP).
● Deve-se dar preferência aos diuréticos tiazídicos ou similares (clortalidona,
hidroclorotiazida e indapamida) em doses baixas, pois são mais suaves e com maior
tempo de ação.
● Em pacientes com insuficiência renal, a eficácia dos tiazídicos é reduzida, então opta-se
pelos diuréticos de alça (furosemida)
IECA
● São anti-hipertensivos eficazes que têm como ação principal a inibição da enzima
conversora de angiotensina I, impedindo a transformação de angiotensina I em
angiotensina II, de ação vasoconstritora.
● São medicações comprovadamente úteis no anti-remodelamento cardíaco pós-infarto.
Também retardam o declínio da função renal em pacientes com nefropatia diabética ou de
outras etiologias
BCC:
● Redução da RVP como consequência da diminuição da quantidade de cálcio no interior
das células musculares lisas das arteríolas. Os BCC exercem um efeito vasodilatador
predominante, com mínima interferência na frequência e na função sistólica, sendo, por
isso, mais frequentemente usados como anti-hipertensivos.
METAS PRESSÓRICAS
GRUPOS ESPECIAIS
Idosos:
● A fragilidade e o estado geral, incluindo cognição, é que irão guiar a meta.
● Início do tratamento 65-80 anos: 140/90 mmHg.
● Início do tratamento > 80 anos: 160/90 mmHg.
● Quanto mais “inteiro” ou saudável o idoso mais você deve correr atrás da meta de PAS
130- 139 e PAD < 80 mmHg.
Renal Crônico:
● Segue a mesma meta da população em geral.
● IECA e BRA são frequentemente usados para reduzir proteinúria e “aceita” perda de até
20-30% na função renal.
● Se piorar mais que isso, suspenda medicação e investigue doença renovascular.
Hipertensão Resistente:
● Busque sempre causas de pseudo-resistência, com destaque para má adesão ao
tratamento e fenômeno do jaleco-branco.
● A espironolactona se consolida como 4ª droga, quando o esquema de IECA ou BRA +
BCC + diurético não for suficiente.
HIPERTENSÃO REFRATÁRIA
● Avental branco.
● Pseudo hipertensão.
● Não adesão à prescrição.
● Obesidade.
● Medicações.
● Alcoolismo. !!!
● Drogas ilícitas !!!.
● Apnéia do sono. !!!
● Hipertensão secundária
HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA/RESISTENTE
Geralmente relacionadaà hipertensão refratária. Tem como causas: doença parenquimatosa
renal, doença renovascular, doença endócrina, coarctação de aorta, apnéia obstrutiva do sono e
obesidade.
● Principalmente renal, a primeira coisa que vamos solicitar para esse paciente é creatinina.