Clínica médica - ECG aula 2

Prévia do material em texto

CLÍNICA MÉDICA – ECG AULA 2
ECG tem 6 planos frontais (DI, DII, DII e aVF, aVL e aVR), e 6 planos horizontais/precordiais (V1 a V6). Através dessas 12 derivações tem a capacidade de localizar territórios desse coração, principalmente em situações isquêmicas. 
Derivações: 
· DII, DII e aVF – representa a parede inferior. 
· V1 até V6 – representa parede anterior. Se for separar V1 e V2 representa a parede septal, V3 e V4 é a região mais localizada como somente parede anterior, V5 e V6 parte apical (ponta do coração). 
· DI e aVL – representa parede lateral alta. 
· aVR – representa região de tronco. Se tem uma alteração com supra seguida por infra nas demais, falo que tem um infarto de tronco, que está acometendo a região inicial da coronária esquerda (srá visto na aula de doença arterial coronariana).
Importante lembrar as morfologias do QRS, que pode ser positivo, negativo ou isoelétrico/isodifásico (equilíbrio entra parte positiva e negativa). 
Cada quadradinho pequeno representa 1mm que é representado pela unidade de tempo que é 40ms. E a altura dele de 1mm equivale a 1mV. 
RITMO 
Passo inicial para analisar o ECG.
Saber se é sinusal ou não. Como sei que o ritmo é sinusal (normal – estímulo partindo do nó sinusal)?
· Olhando a presença de onda P.
· Onda P tem que ser positiva e monofásica em DI, DII e DIII.
· Onda P tem que ser negativa em aVR. 
Lembrando: onda P é aquela que antecede o QRS, representa a despolarização do átrio. 
Esse ECG tem alteração patológica, pois não está com ritmo sinusal, devido ao DII e DIII apresentarem a onda P negativa e positiva em aVR. Aqui pode ter ocorrido a inversão dos eletrodos que fez com que a onda P ficasse negativa nessas derivações.
 
Zoom em DI e aVR: 
Zoom em DII e DIII: 
ECG com ritmo sinusal, pois a onda P se encontra positiva em DI, DII e DIII e negativa e aVR.
Aqui é outro caso de inversão dos eletrodos, pois a onda P só está negativa em DI e está positiva em aVR. Isso não é comum acontece, só se o paciente tiver uma dextrocardia. Só uma derivação negativa é difícil ter, por isso tem que avaliar se tem alguma interferência que pode ter dado isso, tendo que avaliar o ECG no contexto geral. Normalmente, pode ser que trocou as pás dos eletrodos, como também alteração de um ritmo ectópico. 
Zoom: 
Paciente descompensado com insuficiência cardíaca, estando bradicardico. 
Olhando esse ECG, não é possível ver onda P em DI, DII, DII, e aVR, só se observa uma linha isoelétrica. Por isso não é possível afirmar que esse paciente estava com bradicardia sinusal, primeiro porque não tem onda P. 
Isso é uma bradicardia devido a um ritmo juncional. Quando o estímulo parte do nó atrioventricular, geralmente por problema no nó sinusal. Devido a isso começa a ficar mais bradicardico, pois o automatismo dessas estruturas começa a diminuir conforme se afasta. 
Nesse caso ou não tem onda P, ou ela pode aparecer depois do QRS (mostra no DII longo).
Não apresenta fibrilação atrial, porque para estar fibrilando teria o intervalo entre as ondas R de forma irregular. 
Em algumas derivações como no DIII vem com o QRS totalmente suprimido (baixa voltagem muito grande), e ai não consegue avaliar com muita certeza, então devemos avaliar as outras derivações. 
Nesse ECG há ritmo sinusal. 
FREQUÊNCIA CARDÍACA
· Se a velocidade do papel é 25mm/s e eu quero o número de batimentos em 60 segundos. Vou fazer a conta: 60 x 25= 1500. Então 60 segundos representam 1500mm.
· Para calcular a FC: pega o 1500/número de quadradinhos entra 2 QRS. 
1500/21= 71 bpm.
· Existe outra maneira de calcular, que usa para calcular em um paciente no pronto socorro de forma mais rápida. Não é tão fidedigna igual a primeira, mas ajuda a chegar em valor aproximado. Pego primeiro QRS e vou na próxima linha escura e tem os valores fixos, sempre vou começar a contar a partir de um QRS que esteja na linha escura ou próximo, para poder fazer essa sequência com maior facilidade. 
Onda P:
Alterações em sua morfologia: bífida ou bimodal. Pode representar sobrecarga ou um ritmo não sinusal.
Onda P pode ser negativa em V1, porque é uma derivação que está do lado direito do coração. 
Onda P bífida pode ser variante da normalidade, e só vou considerar patológico se a duração dela for maior que 2 quadradinhos e meio a 3 quadradinhos (maior que 100mm/s), ai pode falar que tem uma sobrecarga atrial. 
ATRASO FINAL DE CONDUÇÃO 
Atraso fisiológico ou alteração do dromotropismo das divisões do ramo direito. 
Quando o QRS fica um pouco mais alargado, mas não o bastante para falar que tem bloqueio de ramo. Esse alargamento é uma alteração na capacidade de condução do estímulo elétrico, ou seja, essa condução pelo ramo direito se dá de uma forma mais lenta, e isso acaba alterando a morfologia. 
Mais comum é o Atraso de Final da Condução do tipo III (AFC tipo III). sSR’ em V1 e V2.
REPOLARIZAÇÃO PRECOCE
· Antes tinha entendimento que era uma alteração benigna, ou seja, que não tinha repercussões clínicas para o paciente. Mas atualmente, em estudos novos, tem se verificado que repolarização precoce estaria ligada a alguns casos de morte súbita do paciente. Então é algo para ficar atento, na magnitude dessa repolarização, porque quanto maior a repolarização precoce, maior é o risco desse paciente ter algum evento arrítmico. 
Repolarização precoce é quando acontece antes do tempo, se ela acontece antes do tempo que é representada pela onda T. então vai ter uma elevação do segmento ST. Por isso tem supra desnivelamento do segmento ST. Supra está relacionado com infarto, então deve fazer o diagnóstico diferencial (paciente jovem chega com dor no peito e no ECG apresenta supra de ST) através de alguns macetes. 
Na repolarização precoce o supre segue um padrão de sorriso e no supra isquêmico de infarto tem um supra triste.
· É frequente – cerca de 1 a 5% da população.
· 13% dos pacientes com dor torácica no PS.
· Mais comum em homens. 
· Diminui com a idade (quanto mais jovem o paciente, mas comum é a repolarização precoce). Faixa dos 30 aos 45 anos. 
· Usualmente < 2mm, raramente um supra maior que 5mm (quanto tem está envolvido com maio risco de morte súbita). 
Características repolarização precoce:
· Ausência de imagem espelho.
No ECG observa supra em DII, DIII e aVF que representa parede inferior. Na parede anterior está infrada, A imagem em espelho é encontrada em pacientes que estão enfartando. 
· Entalhe ou empastamento do ramo descendente da onda R.
 
No final da onda R, vai descendo, não chega na linha de base. Tem elevação do segmento ST e tem esse entalhe, que parece uma interferência no final QRS.
Na terceira imagem mostra uma lentificação, que é um empastamento. QRS sobre rápido, desce rápido até determinado ponto e depois forma uma “barriguinha” que mostra que deu uma diminuída na velocidade. 
· Ondas T simétricas e de grande amplitude.
· Relação ST/T < 0,25. Não se usa tanto na pratica, mas é importante quando se quer fazer diagnóstico diferencial. 
Primeira Imagem: quando a relação da maior ou igual a 0,25 tem outro diagnóstico diferencial que é a pericardite. 
Segunda Imagem: ponto A é a elevação do segmento ST (1 quadradinho) e o ponto B é o tamanho da onda T (6 quadradinhos). 1/6 = 0,6. Sendo então < 0,25, o que representa que é repolarização precoce. 
A pericardite tem outras características além da relação do ST/T. 
ECG de paciente com pericardite tem um supra difuso, ou seja, presente em todas derivações. Não respeita uma parede, pega tudo. 
Outra característica é o infra do segmento PR. Tem a linha de base e o segmento PR fica para baixo. 
Nesse ECG mostra um IAM devido a imagem em espelho estar presente (DII, DIII e aVF estão com supra e V1, V2 e V3 estão com infra). Parede inferior apresenta supra e parede anterior apresenta infra, e esse infra é acontece por causa da alteração da corrente elétrica que forma devido a alteração isquêmica naquele território do coração, e aí faz que uma parede fique positiva e a parede contralateral fique negativa. 
Em DII, DIII e aVFse for fazer relação de segmento ST/T vai dar como não sendo repolarização precoce.
ECG mostrando elevação difusa do segmento ST, pegando DI, DII, aVL, aVF, V2 até V6. Quando acontece isso pode estar diante de um quadro de pericardite. Lembrando: supra pegando diversas paredes, associado a um infra de PR pode afirmar que é um ECG de pericardite. 
Nesses 2 ECG encontra as características da repolarização precoce. Entalhe na porção final, a lentificação do QRS (barriguinha).
EIXO CARDÍACO 
 
Eixo normal: varia de -30º a +180º. É o sentido da condução elétrica (direita para esquerda, cima para baixo, tras para frente – se o eletrodo está indo em direção a ele, fica positivo, se está indo contra ele, fica negativo).
Desvio para direita: +90º a +180º.
Indeterminado ou eixo extremo: +180 a -90º.
Desvio para esquerda: -90º a -30º.
 
Importante porque, por exemplo, se tem um desvio para esquerda pode ser uma sobrecarga no ventrículo esquerdo. Se tem desvio para direita, pode ter uma sobrecarga no ventriculo direito, ou seja, será que tem uma hipertensão pulmonar, um cor pulmonale. Se tem eixo indeterminado, pode ser que tenha uma cardiopatia congênita. 
COMO ENCONTRAR O EIXO:
3 formas:
· Muito rapido e muito impreciso.
· Rapido e preciso.
· Muito lento e extremamente preciso – máquinas. 
Muito rápido e muito impreciso:
· Não vou saber a localização dele (quantos graus), mas vou saber se está normal ou não (se o eixo está desviado).
· Primeiro precisa das derivações do plano frontal, mas para calcular o eixo dessa forma mais rápida só vou usar 2 derivações que são DI e aVF. Faz uma cruz e observe se o QRS é positivo ou negativo nelas.
 
· Se o DI for positivo está do lado esquerdo, se for negativo está do lado direito. 
· Se o aVF for positivo está para baixo, se for negativo ele está para cima.
Deve analisar as 2 derivações, porque onde cruzar é onde estará o eixo do paciente.
Exemplo:
No ECG o DI está positivo, então vou olhar para lado esquerdo, o aVF está positivo também, então vou olhar para baixo. Por isso quando eu tiver as 2 positivas, o eixo está normal, porque está entre 0º e 90º.
Exemplo2: 
DI encontra negativo, estando do lado direito, o aVF está negativo, então está para cima. Aonde cruzou é onde está o eixo, sendo um eixo indeterminado/desvio extremo.
Exemplo3:
DI está negativo, estando para direita, aVF está positivo, estando para baixo. Onde cruzou os 2, é onda está o eixo, sendo um desvio para direita. 
Exemplo4: 
DI está positivo, então está para esquerda, o aVF está negativo, então está para cima. Quando cai nesse eixo (quadrante superior esquerdo) ele pode ser normal ou desviado para esquerda. Por isso quando estou nessa situação tenho que avaliar DII, e ver qual corta ele em 90º, que é o aVL, dando essa perspectiva de para cima negativo e para baixo positivo. Se DII está positivo o eixo está normal, se estiver negativo tem um desvio a esquerda. 
Olho o DII, porque quem corta ele é o aVL (igual aVF corta o DI), e ai ele vai me falar que lado está positivo e que lado está negativo.
15