Resumo - Anemia Hemolítica Autoimune

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Anemia Hemolítica Autoimune 
D E F IN IÇÃ O 
► Anemias causadas por anticorpos (ac) que são 
produzidos pelo próprio sistema imune do paciente 
(auto-ac) contra a membrana eritrocitária → leva a 
destruição precoce das hemácias 
► São extracorpusculares, ou seja, geram agressão ao 
eritrócito 
▪ Hemólise extravascular: hemácias são revestidas 
de Anticorpos IgG → são sequestradas e 
destruídas nos cordões da polpa esplênica 
− São sequestradas e destruídas pelos 
macrófagos que possuem receptores para a 
porção Fc das moléculas de IgG 
► É a mais importante anemia hemolítica adquirida, 
tanto pela sua frequência quanto pelo seu potencial 
de gravidade 
Incidência 
► Primária: 40 a 50% 
▪ Primária pois não sabe a causa 
► Secundária: 50 a 60% 
▪ Pensar em Lúpus, Leucemia linfoide crônica 
(linfocitose → pacientes acima de 65 anos) e Artrite 
Reumatoide 
F I S IO PA TO LO GIA 
► Os autoanticorpos eritrocitários são patogênicos e 
uma ligados à superfície da hemácia levam à 
destruição das mesmas 
► Ocorre uma perda de Tolerância Imunológica 
▪ Falta de sensibilidade do Sistema imune em 
reconhecer os antígenos do próprio indivíduo 
▪ Anticorpo se liga à membrana da hemácia e, ao 
passar pelo baço, são destruídos pelos 
macrófagos 
► Os autoanticorpos e se ligam à superfície dos 
eritrócitos, ocasionando sua destruição via sistema 
complemento ou sistema reticuloendotelial 
C LA SS IF IC AÇ ÃO 
► De acordo com a temperatura de reatividade dos 
anticorpos aos eritrócitos: 
▪ Quente 
▪ Frio 
▪ Mista 
► De acordo com a etiologia: 
▪ Primária/Idiopática 
− Não apresenta correlação com a doença de 
base 
− Prevalência maior em mulheres, com pico entre 
a 4ª e 5ª décadas de vida 
▪ Secundária 
− Associada a doenças linfoproliferativas (mais 
da metade dos casos), imunodeficiências, uso de 
medicamentos ou neoplasias 
A H AI POR A NT IC ORP OS 
Q UE NT ES 
► Os autoanticorpos “quentes” reagem mais 
fortemente à temperatura corporal (37ºC) 
▪ São incapazes de aglutinas as hemácias 
▪ Hemólise ocorre pela destruição do sistema 
reticuloendotelial 
▪ Fixam complemento, mas hemólise intravascular é 
rara 
► Autoanticorpos são quase sempre IgG 
▪ IgG: 50% é idiopática e 50% secundária 
▪ Raramente IgM ou IgA 
− IgG + grave que IgM 
− Forma mediada por IgM é geralmente 
idiopática (por Mycoplasma) 
Incidência 
► 1 caso: 80.000 pessoas/ano 
► 60-70% das AHAI 
► Prevalência maior em mulheres, com pico entre a 4ª 
e 5ª décadas de vida 
Hemólise Extravascular 
1. Primária (Idiopática) – 60% 
2. Secundária 
▪ LLC (Leucemia Linfocítica Crônica), LNH (Linfomas 
Não-Hodgkin) – 10% 
▪ Drogas (penicilina, cefalosporina, aspirina, 
cisplatina, metildopamina) – 10% 
▪ Colagenoses – 5% 
▪ Carcinomas – 5% 
▪ Mielodisplasias – 2%% 
▪ Infecções, AIDS e outros – 8% 
 
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Manifes tações clínicas 
► Destruição Extravascular – Mais comum 
▪ Anemia leve e crônica 
▪ Icterícia (Bilirrubina Indireta ↑) 
▪ Esplenomegalia (80%) 
▪ Hepatomegalina 
▪ Linfadenopatia (25%) 
▪ Desidrogenase láctica (DHL) aumentado 
► Destruição intravascular – rara – infecção 
▪ Anemia aguda 
▪ Icterícia 
▪ Hemoglobinúria 
▪ Choque 
▪ Diminuição ou ausência de haptoglobina 
− Haptoglobina: proteína do sangue com muita 
afinidade para a hemoglobina assim, quando 
há Hb no sangue, a saturação de hemoglobina 
irá aumentar → diminui hapto no sangue 
Laboratório 
► Anemia de variada intensidade 
► Reticulocitose (10-30%) 
► Macrocítica ou Normocítica 
► Esfregaço periférico pode ser semelhante ao da 
esferocitose = presença de microesferócitos (pela 
fagocitose parcial no baço, retirando pedações de 
membrana eritrocitária) e reticulócitos 
► Síndrome de Evans 
▪ Ocorre quando a reação autoimune não é restrita 
às hemácias → ataca também as plaquetas 
▪ Anemia + Plaquetopenia = Bicitopenia 
− Associação da AHAI por IgG com a PTI (Púroura 
Trombocitopênica Autoimune) 
▪ Quando a plaquetopenia é grave (< 
20.000/mm3), o paciente pode se apresentar com 
petéquias e hemorragia de mucosas (ex.: 
gengival) 
▪ Nos casos de plaquetopenia muito grave (< 
5.000/mm3), há risco importante de hemorragia 
digestiva e AVE hemorrágico 
▪ Pode estar associada ou não à neutropenia 
Diagnóstico 
► Teste de Coombs Direto 
▪ Identifica a presença de anticorpos ou 
complemento ligados à superfície das hemácias do 
paciente → se hemácias revestidas por anticorpos: 
aglutinação 
▪ Positivo em 98% de AHAI por IgG 
Tratamento 
► Na Hemólise mais severa – Objetivo: eliminar a 
causa 
1) Pulsoterapia 
− Metilprednisolona 1g Endovenoso por 3 dias 
2) Predinisona (1mg/kg/dia) 
− A partir do 4º dia 
− ↓ hemólise em 70% dos pacientes 
− ↑ Hb em 1 a 2 semanas na > dos pacientes 
− Reduzir o medicamento de maneira progressiva 
em 4 a 6 semanas 
− 20% mantém remissão após retirada 
3) Esplenectomia 
− Indicada quando não obtém resposta 
satisfatória ao corticoide ou nos dependentes 
− 50% curam ou apresentam melhora 
4) Imunossupressores 
− 3ª linha 
− 40 – 60% melhoram 
− Melhora em 2 semanas 
− Manter por 3 a 6 meses 
− São: Ciclofosfamida, Azatioprina e Ciclosporina 
5) Gamaglobulina (IgG) Endovenosa 
− 0,4g/kg/dia durante 5 dias 
− Bloquear atividade macrofágica do Sistema 
Reticuloendotelial 
6) Plasmaférese paliativa 
− Crise aguda: remoção temporária ao anticorpo 
circulante 
7) Passar ácido fólico (por conta da demanda 
elevada) 
► Transfusão 
▪ Evitar, pois, nesse tipo de anemia quanto menos 
transfundir melhor → Auto-ac levarão à destruição 
das hemácias transfundidas 
− Risco de agravamento da hemólise 
▪ Se necessária em casos de anemia 
intensa/distúrbios cardiovasculares, fazer em: 
− Pequenos volumes (100ml) 
− Menos incompatível 
− Hemácias lavadas (remoção do complemento) 
− Acompanhamento transfusional 
 
 
 
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A H AI POR A NT IC ORP OS FR I OS 
► Autoanticorpos “frios” se ligam aos eritrócitos em 
temperaturas entre 4-18ºC 
▪ Podem levar a aglutinação de hemácias na 
circulação sanguínea 
▪ Hemólise ocorre pela ativação do sistema 
complemento 
▪ Causam duas doenças clinicamente distintas: 
doença de aglutinina a frio (crioaglutininas) e a 
hemoglobinúria paroxística ao frio 
▪ Autoaglutinação dificulta testes como tipagem 
sanguínea e compatibilidade 
▪ Ótimos fixadores do complemento, mas a 
destruição intravascular é rar 
► Mediadas pelo anticorpo IgM 
▪ Usualmente produzidos em resposta a infecções ou 
por doenças linfoproliferativas 
▪ Pode ser também IgG ou IgA 
Incidência 
► Rara, pouco conhecida 
► Pode ser encontrada em indivíduos normais 
► 20 a 30% das AHAI 
► Acomete todas as idades 
Quadro clínico 
► Costumam ser menos graves 
► Podem ser agudas ou crônicas 
Idiopática – mais comum 
► IgM, anti-I 
► Hemólise crônica e moderda 
▪ Anemia piora com o frio 
▪ Icterícia 
▪ Esplenomegalia 
▪ Acrocianose 
► Doença de idosos (>60 anos) 
Secundária 
► IgM, anti-Ii 
► Hemólise crônica e moderada 
► Patógenos: 
▪ Mycoplasma, mononucleose, citomegalovírus, 
tuberculose, malária, entre outros 
► Benigna e autolimitada ao processo infeccioso 
► Acomete adultos, crianças e adolescentes 
 
Diagnóstico 
► Exame a beira leito com um tubo contendo 
anticoagulante – mostra presença de crioaglutininas 
▪ Pode ser falso-positivo 
► Teste de Coombs 
▪ Só é positivo quando usado o anticorpo anti-C3 
humano 
► Teste da crioaglutinina 
Tratamento 
► Hemólise menos severa 
► Pior resposta ao tratamento 
► Manter a temperatura ambiente 
▪ Acima de temp máxim ao que o anticorpo reage 
▪ Roupas quentes, meias, luvas 
► Imunossupressão de escolha 
1) Plasmaférese 
− Anticorpo da classe IgM se distribue 
2) Corticoterapia e esplenectomia não são eficazes 
O BS ER VAÇ ÃO: 
► Transfusão 
▪ Evitar, pois, nesse tipo de anemia quanto menos 
transfundir melhor → Auto-ac levarão à destruição 
das hemácias transfundidas− Risco de agravamento da hemólise 
▪ Se necessária em casos de anemia 
intensa/distúrbios cardiovasculares, fazer em: 
− Pequenos volumes (100ml) 
− Menos incompatível 
− Hemácias lavadas (remoção do complemento) 
− Aquecimento da bolsa (AHAI a frio) 
− Acompanhamento transfusional