Resumo - Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)

Prévia do material em texto

1 
Hemoglobinúria Paroxística 
Noturna (HPN) 
D E F IN IÇÃ O 
► Transtorno hemolítico adquirido, raro, que se traduz 
por hemólise intravascular, em que um clone de 
células-tronco (clone HPN) produz células 
sanguíneas susceptíveis à ação do complemento 
▪ Ação lítica do complemento C3 à parede da 
hemácia 
▪ Essa sensibilidade aumentada ao C3 também é 
identificada nos leucócitos e plaquetas 
► Nomenclatura 
▪ Hemoglobinúria 
− Hemoglobina na urina com coloração marrom-
escura na primeira urina da manhã 
− Na manhã é mais evidente pelo aumento da 
concentração urinária 
▪ Paroxística 
− Intermitência → em ciclo, vai e volta 
▪ Noturna 
− Hemólise por acidose durante o sono 
− Acreditava que ocorria durante a noite, hoje 
sabe-se que não 
E P I DE MI OL OG IA 
► Afeta qualquer idade, maioria entre a 4ª e 5ª 
década de vida 
► Afeta os sexos na mesma proporção 
► Crianças e adolescentes 
▪ 10% dos casos 
▪ Bicitopenia ou pancitopenia 
► Trombose ocorre com igual frequência em todos os 
grupos etários 
E T IO P AT OGE NIA 
► Ocorre deficiência parcial ou total de proteínas da 
membrana celular (envolvidas com a defesa contra 
a atividade lítica do complemento) 
▪ Essas proteínas se ligam à membrana através da 
GPI (glicosilfosfatidilinositol) → também deficiente 
− Defeito primário na ligação com a GPI → não 
consegue manter a união da GPI com as PTNs 
de membrana 
− Se a âncora (GPI), que era para manter 
aderida as proteínas à membrana, está com 
defeito essas PTNs não conseguem defender a 
hemácia da ação do complemento → aumento 
da susceptibilidade ao complemento e à 
hemólise 
− Lembrando que o complemento é ativado por 3 
vias: Clássica, Lecitina e Alternativa → as 3 
resultam na geração de complexos C3-
convertase 
✓ Fica sensível à ação do C3 
► Elevada sensibilidade da membrana a lise pelo 
complemento → atribuída a carência de fatores 
dotados de função moduladora da atividade do 
complemento, são: 
▪ DAF, CR1, MIRL, LFA-3, entre outros 
► Eritrócitos + monócitos + neutrófilos + plaquetas → 
derivam de um clone anormal deficiente 
▪ Principalmente de PTN reguladora do 
complemento (DAF) 
▪ Quanto mais clone mutável maior é a 
manifestação clínica 
Q U ADR O C L ÍN ICO 
► Curso extremamente variável 
► Tríade Clássica: Hemólise Intravascular + 
Tendência à Trombose + Falência da Medula 
Óssea 
► Anemia + susceptibilidade à infecção + 
susceptibilidade à sangramento + trombose 
Hemólise Intravascular 
► Anemia hemolítica 
▪ Presente e em intensidade variável 
▪ Morfologia das células vermelhas é normal a não 
ser quando associada à síndrome mielodisplásica 
▪ Sinais de hemólise crônica com períodos de 
agudização 
 
 2 
▪ Depende do volume do clone e da quantidade de 
proteínas na superfície 
▪ Fatores agravantes: intercorrências que ativem o 
complemento 
− Infecções 
− Reações transfusionais 
► Hemoglobinúria como consequência da hemólise 
crônica 
▪ Leva a perda urinária de ferro crônico na forma 
de hemossiderina 
− Eliminar até 20mg de excreção diária de ferro 
► Nos episódios de hemólise aguda, devido à intensa 
hemoglobinúria, insuficiência renal é uma 
complicação possível 
▪ Principalmente quando associada à desidratação 
► Hemoglobinemia → associada a espasmos 
esofágicos e disfunção erétil 
► Presença de algum grau de citopenia 
► Pode causar: 
▪ Astenia, fadiga, dor abdominal/epigastralgia, 
lombalgia, disfagia, cefaleia, febre 
▪ Insuficiência renal 
▪ Infecções pela neutropenia 
Trombose 
► Considerados sinais de mau prognóstico 
► Trombose venosa é a predominante 
▪ Arterial é rara 
▪ Preferência pela localização → veias hepáticas 
(Síndrome de Budd-Chiari) 
► Pode ser aguda e grave 
► Diagnóstico baseado na suspeita de hepatomegalia 
dolorosa de instalação rápida + ascite 
▪ Confirmação através da Ecografia com os recursos 
do Doppler 
▪ Quadro abdominal mais comum: 
− Dor mais ou menos intensa de duração de 3 a 5 
dias, cuja trombose é de difícil comprovação 
► Púrpura fulminante é excepcionalmente vista e pode 
ser fatal 
Falência da Medula Óssea 
► Vai ser hiperproliferativa porém não será viável 
pela reprodução clonal 
Associações 
► Anemia aplásica 
► Trombofilia 
► Síndrome Mielodisplásica 
► Injúria renal aguda 
► Impotência sexual masculina 
► Anemia ferropriva 
 
D I AG N ÓS T ICO 
► Clínico – Laboratorial: Hemólise + Citopenia + 
Trombose 
► Hemograma 
▪ Anemia micro, normo ou macrocítica 
▪ Leucopenia 
▪ Plaquetopenia 
► Perfil hemolítico 
▪ Reticulocitose 
▪ Bilirrubina Indireta aumentada 
▪ DHL elevada (1,5x maior) 
− Marcador de risco 
► Haptoglobina Diminuida 
▪ Proteína do sangue com muita afinidade para a 
hemoglobina assim, quando há Hb no sangue, a 
saturação de hemoglobina irá aumentar → 
diminui hapto no sangue 
► EAS 
▪ Hemoglobinúria 
▪ Hemossiderina 
► Teste de Coombs Direto Negativo 
► Teste de HAM positivo 
▪ Especificidade é de 100%, porém tem baixa 
sensibilidade 
► Padrão ouro: Citometria de Fluxo 
► Eritrócitos e granulócitos estudados com os 
anticorpos anti-CD59, 55 e 13 
 
 
 3 
T RA T AME NT O 
► Hemotransfusão 
▪ Cautela 
► Sulfato ferroso 
▪ Pela perda constante de ferro (hemossiderinúria e 
hemoglobinúria) 
► Ácido fólico 
▪ Eritropoese aumentada (2ª à hemólise crônica) 
► Anticoagulantes 
▪ Profilática (grandes chances de fatores de risco 
para complicações trombóticas) 
▪ Terapêutica perene (por trombose prévia) 
► Imunossupressão sem eficácia comprovada porém 
usada pela disponibilidade 
► Uso de Eculizumab 
▪ 1ª droga a demonstrar eficácia no tratamento 
▪ Anticorpo monoclonal humanizado que: 
− Bloqueia a ativação do complemento terminal 
no nível C5 
− Previne a formação de C5a 
− Previne o complexo de ataque à membrana 
C5-961 
▪ Desvantagem da droga: 
1. Alto custo 
2. Necessidade de tratamento contínuo para 
manutenção do efeito 
3. Uso contínuo: não tem efeito sobre a alteração 
mutacional da célula-tronco hematopoética e 
sobre a falência medular 
► Transplante de Células-tronco Hematopoéticas 
▪ Indicação: pacientes com fatores de risco para 
pior de doença e morte 
− Especialmente nos casos de síndromes de 
falência medular com citopenias graves 
− HPN / anemia apláscia ou síndromes 
mielodisplásicas 
▪ Único tratamento curativo 
▪ Morbimortalidade considerável 
C OM PL IC AÇÕ ES E 
P RO G NÓS T ICO 
► Variável: 15 anos em média 
► Trombose como a principal causa de mortalidade 
► Leucemia aguda ocorre em 5% após 5 anos dos 
sintomas 
► Aplasia de medula 
► Infecções