Hemato Anemias

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Beatriz Cavalcanti Regis 
Manual do Residente de Clínica Médica + aula Clesia 
DEFINIÇÃO 
• Anemia: situação clínica em que há redução da 
capacidade de oxigenação dos tecidos causada pela 
redução da massa de glóbulos vermelhos. 
• Pode ser identificada pela mensuração de 3 variáveis: 
Hb (em g/dL) – mais utilizada, Ht (em %) e número de 
glóbulos vermelhos (em quantidade/mm³). 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Os sintomas estão relacionados à adaptação dos 
sistemas cardiovascular e respiratório à redução da 
oferta de oxigênio. 
• Anemias agudas: dispneia, palpitações, taquicardia, 
tontura e fadiga extrema. 
✓ Quedas abruptas dos níveis de Hb e/ou do volume 
sanguíneo podem levar a angina e insuficiência 
cardíaca de alto débito (cor anêmico). 
• Anemias crônicas: mesmo com níveis mais baixos de Hb, 
os pacientes podem apresentar-se assintomáticos ou 
oligossintomáticos. 
• Palidez é um sinal clássico de sua ocorrência (mucosas 
da boca, conjuntiva, lábios e leito ungueal). 
• Anemias hemolíticas (icterícia e esplenomegalia): urina 
avermelhada/escura em casos de destruição 
intravascular de glóbulos vermelhos (hemoglobinúria). 
• Anemias hemolíticas genéticas: úlceras de MMII. 
• Anemias carenciais: glossite, despapilação da língua, 
queilite angular, unhas quebradiças, neuropatia 
periférica. 
CLASSIFICAÇÃO 
FISIOPATOLÓGICA 
• Baseia-se na contagem de reticulócitos, considerado um 
marcador da produção de eritrócitos. 
• Os reticulócitos são hemácias mais jovens que ainda 
possuem restos de RNA que são evidenciados por 
coloração supravital. 
• Essa contagem não é rotineiramente realizada junto 
com o hemograma, por isso deve ser solicitada 
especificamente. 
• A contagem de reticulócitos pode ser expressa como 
porcentagem ou como contagem absoluta (em mm³). 
✓ Se em porcentagem, e na presença de anemia, deve 
ser corrigida pelo número total de eritrócitos 
presentes: 
 
• Baixa contagem de reticulócitos (reticulocitopenia, < 
50.000/mm³ ou < 1%): falta de produção, que pode ser 
decorrente de acometimento medular (primário ou 
secundário), de ausência de fator estimulante 
(eritropoetina), de elementos essenciais para a 
eritropoese ou devido a doenças inflamatórias, 
infecciosas e neoplásicas. 
• Aumento da contagem de reticulócitos (reticulocitose, > 
100.000/mm³ ou > 1,5%): excesso de destruição dos 
glóbulos vermelhos, com aumento compensatório da 
produção medular de reticulócitos → condição clássica 
das anemias hemolíticas e pode estar presente na perda 
aguda de sangue. 
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS 
(RETICULÓCITOS BAIXOS) 
• Anemia ferropriva. 
• Anemia de doença crônica. 
• Deficiência de vitamina B12. 
• Deficiência de folato. 
• Anemia da doença renal. 
• Efeito de drogas e toxinas. 
• Anemias diseritropoéticas congênitas. 
• Anemia sideroblástica. 
• Insuficiência medular (aplasia de medula, aplasia pura 
de série vermelha, síndromes mielodisplásicas, 
infiltração de medula óssea). 
ANEMIAS HIPERPROLIFERATIVAS 
(RETICULÓCITOS ALTOS) 
• Doença falciforme. 
• Talassemias. 
• Anemia hemolítica autoimune. 
• Defeitos da membrana eritrocitária. 
• Eritroenzimopatias. 
• Hemólise mecânica (microangiopática). 
• Hemólise por drogas/toxinas/infecções. 
• Hemoglobinúria paroxística noturna. 
MORFOLÓGICA 
• Baseia-se na avaliação dos índices hematimétricos 
fornecidos no hemograma: volume corpuscular médio 
 
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(VCM), Hb corpuscular média (HCM), concentração de 
Hb corpuscular média (CHCM) e red cell distribution 
width (RDW) – que mede o grau de variação no tamanho 
dos eritrócitos. 
• De acordo com o VCM, as anemias pode ser classificadas 
em: 
1. Anemia macrocítica: VCM > 100 fl → é dividida em 
2 grandes grupos etiológicos: 
- Anemias megaloblásticas: deficiência de vitamina 
B12 e/ou ácido fólico. 
- Anemias não megaloblásticas, decorrentes de 
reticulocitose (reticulócitos têm tamanho maior 
que as hemácias maduras): anemias hemolíticas e 
doenças medulares primárias (síndrome 
mielodisplásicas, aplasia de medula óssea e aplasia 
pura de série vermelha). 
Obs.: Macrocitose isolada (sem anemia) pode preceder 
anemia perniciosa ou, ainda, ser secundária a 
alcoolismo, quimioterapia, hipotireoidismo e 
hepatopatias. 
2. Anemia microcítica: VCM < 80 fl → secundária a um 
defeito de síntese de Hb; a deficiência de ferro é a 
causa mais comum de anemia microcítica e 
hipocrômica; diagnóstico diferencial com 
talassemias e doenças genéticas em que há 
diminuição de síntese de uma das cadeias 
globulínicas da Hb; pode ocorrer também na 
anemia de doença crônica e anemia sideroblástica. 
3. Anemia normocítica: VCM dentro dos limites da 
normalidade (80-100 fl); pode ocorrer na anemia de 
doença crônica, hipotireoidismo, insuficiência renal 
e hepatopatias; avaliação de medula óssea pode ser 
necessária (mielograma) se essa avaliação inicial 
não definir a causa da anemia. 
DIAGNÓSTICO 
• Anamnese + exame físico. 
• Avaliação laboratorial: hemograma completo (Hb e 
índices hematimétricos), contagem de reticulócitos e 
avaliação da lâmina de sangue periférico (morfologia 
das células). 
• Anemia + anormalidades nas outras séries (leucócitos e 
plaquetas): avaliação de medula óssea mais precoce 
(mielograma e/ou biópsia de medula óssea) → maior 
probabilidade se tratar de doença primária de medula. 
• Suspeita de hemólise: avaliar DHL, bilirrubina indireta e 
haptoglobina. 
• Suspeita de ferropenia: avaliar níveis séricos de ferro, 
ferritina, transferrina e saturação de transferrina, 
capacidade total de ligação ao ferro. 
Obs.: Mielograma com coloração pelo azul da Prússia 
(coloração de Perls) → padrão-ouro para avaliação de 
ferropenia. 
 
 
ANEMIAS CARENCIAIS 
ANEMIA FERROPRIVA 
• Anemia ferropriva ou ferropenia, é a deficiência 
nutricional mais comum do planeta. 
• Mais comum em mulheres → sangram mensalmente, 
engravidam, amamentam, etc. 
✓ Ocorre principalmente na 3ª e na 4ª décadas de 
vida. 
• Criança também tem uma tendência maior devido ao 
processo de crescimento e desenvolvimento, nem 
sempre aceitando bem a dieta oferecida, sendo esta 
mais láctea. 
✓ É preconizado que de 6 meses a 2 anos faça a 
profilaxia com ferro. 
• Glóbulos vermelhos, hemácias ou eritrócitos: células 
responsáveis pelo transporte de O2 (porção heme da 
Hb) do organismo. 
• Principal componente da hemácia é a hemoglobina e 
esta é uma proteína que necessita de ferro para ser 
formada. 
• Deficiência de ferro ocorrerá quando a exigência 
metabólica não é suprida pela absorção. 
• A deficiência de ferro pode ser decorrente: 
✓ Do aumento das necessidades de ferro: gestação, 
lactação e hemorragia (TGI, TGU e sistema 
respiratório). 
✓ De um suprimento inadequado de ferro: déficit de 
dieta (ex.: vegetarianos e veganos), alterações de 
absorção, má absorção intestinal, gastrectomia, 
gastrite atrófica, by pass gástrico, distúrbios do 
transporte de ferro e doença celíaca. 
✓ Outros: 
- Perda crônica de sangue: hemodiálise, doação de 
sangue, parasitoses intestinais. 
- Perda aguda de sangue: trauma, hematêmese, 
melena, hemoptise, menorragia. 
- Hemólise intravascular (hemoglobinúria). 
 
 
 
 
 
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Metabolismo do Ferro: 
• Ferro: elemento essencial para o funcionamento de 
todas as células do organismo. 
• Única fonte de ferro: dieta alimentar. 
• Absorção: jejuno → acidez estomacal é essencial. 
• Ferro circula ligado a transferrina (proteína carreadora 
de ferro – produzida no fígado). 
• Ferro livre no plasma é altamente tóxico. Pode se 
depositar no fígado, baço, medula óssea, cérebro, 
coração, pâncreas, etc. 
• O ferro que não é utilizado no interior das células para 
produção do heme da Hb, será armazenado sob a forma 
de ferritinae hemossiderina. 
• Ferritina também é uma proteína de fase aguda. Logo, 
está presente na vigência de algum quadro inflamatório 
ou infeccioso. 
• Investigação da anemia → não pode estar na vigência 
de algum quadro inflamatório ou infeccioso, 
menstruação ou sangramentos. 
 
• Eritropoetina (EPO): hormônio produzido no rim em 
resposta à pressão de O2 no sangue; regula a produção 
dos eritrócitos. 
✓ Alteração na eritropoetina → anemia de doença 
crônica (normocíticas e normocrômicas): 
insuficiência renal, tireoidopatias, etc. 
• Reticulócitos: hemácias jovens que contêm RNA e que 
são lançadas na circulação a partir do estímulo; após 1 
dia perdem o RNA e tornam-se hemácias. 
• Meia-vida média das hemácias = 120 dias. 
• Células senis passam pelas células do reticuloendotelial 
do baço → retiram-nas da circulação e o ferro é 
reciclado, voltando a circular ligado a transferrina no 
plasma, até ser novamente utilizado pelas células 
eritróides da medula óssea. 
• Não há via excretora de ferro! 
• Formas de perder ferro: sangramentos e perda das 
células epiteliais da pele e do intestino. 
• Sintomatologia insidiosa → grande tolerância do 
indivíduo à anemia. 
✓ Fadiga, irritabilidade, palpitações/taquicardia, 
cefaleia, dispneia, tontura, astenia, palidez, 
zumbidos, dificuldade de concentração, 
inapetência, síndrome da perna inquieta, 
esplenomegalia leve, perversão do apetite (pica – 
vontade de mastigar gelo, arroz/macarrão crus, 
farinhas/terra), papilas filiformes (atrofia), queilite 
angular (corte na comissura labial), glossite, 
alterações ungueais com estrias longitudinais e 
unha em colher). 
• Diagnóstico: anamnese + exame físico + avaliação 
laboratorial. 
✓ Hemograma completo – Hb baixa, Ht baixo, 
microcitose, hipocromia e RDW aumentado. 
✓ Contagem de reticulócitos – baixa (não tem 
substrato). 
✓ Ferritina sérica (a primeira que diminui e a última 
que recupera) – baixa. 
✓ Ferro sérico – baixo. 
✓ Capacidade total de ligação do ferro – aumentada 
(pois não há ferro para preencher o espaço). 
✓ Saturação da transferrina – baixa. 
 
Identificação de anemia microcítica e hipocrômica + 
reticulócitos baixos deve iniciar o diagnóstico. Após o 
diagnóstico, investigar a causa das perdas de sangue ou de 
diminuição de suprimento de ferro. 
 
• Diagnóstico diferencial → anemias microcíticas (VCM < 
80 fl): talassemias, anemia sideroblástica, 
hemoglobinobatias e toxicidade pelo alumínio. 
• Tratamento: reposição de ferro e reversão da causa de 
base. 
✓ Profilaxia nas crianças com história de alimentação 
inadequada e mulheres multíparas ou com 
hipermenorreia, com baixo risco para doenças 
graves. 
✓ Ferro elementar: 150-200mg/dia (300mg de sulfato 
ferroso contém 60mg de ferro elementar). 
- Crianças: 1,5 a 2mg de ferro elementar/kg/dia. 
✓ Administração longe das refeições (1h antes ou 
após) e associado a vitamina C (a própria vitamina 
C/ácido ascórbico – 500mg/dia ou suco de frutas 
cítricas). 
- Não tomar com nada que tenha leite. 
✓ 90 dias de tratamento → após isso, solicita os 
exames → hemograma ok, mas ferritina não está 
normal → + 90 dias de tratamento. 
✓ Eliminar a causa base através de esquema de 
tratamento → se persistir → encaminhar para o 
hematologista. 
✓ Reposição de ferro VO é a forma preferível (menor 
custo e menor risco de efeitos adversos graves). 
✓ Principais efeitos colaterais ocorrem no TGI: 
constipação, fezes escurecidas, náusea, diarreia, 
pirose e dor epigástrica. 
✓ Utilização de outras vias de administração (EV e IM) 
deve ser considerada em situações específicas: 
intolerância à medicação oral (constipação, 
epigastralgia), necessidade de reposição rápida por 
perda intensa, doenças do TGI cujos sintomas 
podem ser agravados pela administração VO, 
problemas disabsortivos (gastroplastia) e DRC 
dialítica. 
 Dose parenteral: 
 
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✓ Parâmetro para transfundir: paciente 
hemodinamicamente descompensado. 
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS 
• Caracterizadas por alterações morfológicas peculiares 
na medula óssea decorrentes de retardo na síntese de 
DNA, como células de grande tamanho e com cromatina 
fragmentada. 
• Principais causas: deficiências de vitamina B12 
(cobalamina) e de ácido fólico – ambos participam em 
vias metabólicas de síntese de nucleotídeos e de 
metilação do DNA. 
• Vitamina B12: alimentos de origem animal (carne, 
frango, peixe, leite e derivados); precisa do fator 
intrínseco para que seja absorvida pelo íleo terminal e 
seu armazenamento é no fígado. 
• Ácido fólico: frutas cítricas + vegetais folhosos verdes. 
✓ Mais fácil ter deficiência deste, pois praticamente 
não há estoque. 
✓ Anemia hemolítica hereditária: reposição diária de 
ácido fólico. 
• Eritropoese inefizaz → hemólise intramedular. 
• A deficiência de vitamina B12 pode ser secundária a: 
✓ Deficiência nutricional: causa mais rara, ocorre 
principalmente em vegetarianos estritos e em casos 
de extrema pobreza. 
✓ Diminuição de secreção ácida gástrica: nos casos de 
cirurgia gástrica prévia e gastrite atrófica, há menor 
liberação de cobalamina dos alimentos. 
✓ Deficiência de fator intrínseco: pode ocorrer por 
gastrectomia prévia, gastrite crônica imune 
(anemia perniciosa) ou pela ingestão de substâncias 
cáusticas. 
✓ Insuficiência pancreática: enzimas pancreáticas e 
pH alcalino são responsáveis pela dissociação da 
cobalamina da haptocorrina (proteína R) no 
duodeno, para posterior ligação com o fator 
intrínseco. 
✓ Síndrome de Zollinger-Ellison: o pH mais ácido leva 
à inibição da protease pancreática e disfunção na 
formação do complexo cobalamina-fator 
intrínseco. 
✓ Disfunções/ressecções do íleo distal, onde ocorre 
absorção do complexo cobalamina-fator intrínseco. 
✓ Medicações como metformina, cloreto de potássio 
de liberação lenta, colestiramina, colchicina e 
neomicina podem alterar o transporte de 
cobalamina. 
✓ Supercrescimento bacteriano no intestino delgado: 
diverticulose, anastomoses, fístulas, alça cega e 
acloridia. 
• A deficiência de ácido fólico pode ser secundária a: 
✓ Deficiência nutricional: quantidades insuficientes 
de fontes de ácido fólico; anorexia. 
✓ Aumento da demanda fisiológica: gestação e 
lactação, anemias hemolíticas crônicas, infância e 
adolescência. 
✓ Aumento das perdas: doenças esfoliativas de pele e 
diálise crônica. 
✓ Doenças do intestino delgado e menor absorção: 
doença celíaca e espru tropical. 
✓ Abuso de álcool. 
✓ Medicamentos: trimetoprima, pirimetamina, 
metotrexato, contraceptivos orais, 
anticonvulsivantes, sulfassalazina, mercaptopurina, 
zidovudina e ciclofosfamida. 
• Quadro clínico: sintomas de anemia crônica. 
✓ Mesmo quadro das anemias carenciais + sintomas 
neurológicos (podem ser irreversíveis quando 
instalados). 
✓ A presença de distúrbios imunes (p. ex., vitiligo, 
hipotireoidismo) pode estar associada aos quadros 
de anemia perniciosa. 
 
A suspeita diagnóstica inicia-se com a presença de anemia 
macrocítica com reticulócitos baixos, acompanhada ou não 
de alterações nas outras séries do hemograma, como 
leucopenia e plaquetopenia, porque o defeito de síntese de 
DNA não se restringe à série vermelha. 
 
• Diagnóstico: 
✓ Hemograma completo – Hb baixo, anemia 
macrocítica e hipocrômica, neutrófilos 
multisegmentados (formas bizarras) e 
macroplaquetas. 
- Pancitopenia (as 3 séries alteradas). 
✓ Contagem de reticulócitos. 
✓ Bilirrubinas – indireta alta (pela hemólise). 
✓ DHL (marcador de destruição celular) – alta. 
✓ Vitamina B12 e ácido fólico. 
• Diagnóstico diferencial → anemias macrocíticas (VCM > 
100 fl): doença hepática, alcoolismo, síndrome 
mielodisplásica e drogas. 
• Avaliação do sangue periférico permite identificar 
alterações morfológicas características como a 
hipersegmentação de neutrófilos e macro-ovalócitos(hemácias de grande tamanho). 
• Defeito de síntese de DNA e morte precoce dos 
precursores vermelhos ainda na medula óssea → 
 
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eritropoese ineficaz → aumento dos níveis de 
bilirrubina indireta e DHL. 
• Condições que interferem na mensuração de vitamina 
B12: 
✓ Situações que cursam com níveis falsamente 
diminuídos: deficiência de folato, mieloma 
múltiplo, esclerose múltipla, HIV, gestação, uso de 
anticoncepcional oral e medicações com ação 
antifolato. 
✓ Situações que cursam com níveis falsamente 
elevados: insuficiência renal, leucemia mieloide 
crônica, leucemia promielocítica aguda, reação 
leucemoide e câncer metastático. 
• As altas dosagens dos metabólitos homocisteína e ácido 
metilmalônico (MMA) – específico para a deficiência de 
vitamina B12, são consideradas padrão de referência, 
mas pelo alto custo não são muito utilizadas na prática 
clínica. 
• Tratamento: correção da deficiência e, quando possível, 
tratar o distúrbio de base. 
✓ Reposição de vitamina B12 por via parenteral (IM): 
- 1.000UI/dia, na 1ª semana. 
- 1.000UI/semana, no 1º mês. 
- 1.000UI/mês, como manutenção e tratamento. 
- Reposição VO é utilizada nos casos de alterações 
da hemostasia que contraindiquem o seu uso IM e 
a dose recomendada varia de 1.000-2.000UI/dia. 
✓ Reposição de ácido fólico é realizada VO na dose de 
1 a 5mg/dia, com duração a depender da doença de 
base. 
• Geralmente a anemia é corrigida em 2 meses. 
• Quadro neurológico regride parcial ou total em 6 meses. 
• Tratamento mantido por longos períodos ou por toda a 
vida. 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
• Caracterizam-se por situações de destruição periférica 
de eritrócitos acompanhadas de compensação medular 
(aumento de reticulócitos). 
• A destruição dos eritrócitos é observada pelo aumento 
dos níveis de bilirrubina indireta, pela elevação da DHL 
(enzima liberada pelo eritrócito) e pela redução da 
haptoglobina (proteína que se liga à Hb livre no plasma). 
CLASSIFICAÇÃO 
• Defeitos intrínsecos dos eritrócitos: hereditários. 
• Defeitos extrínsecos dos eritrócitos: adquiridos. 
• Exceção: hemoglobinúria paroxística noturna é um 
defeito intrínseco adquirido do eritrócito. 
 
 
 
 
CAUSAS 
 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS 
• Podem ser: 
✓ Defeitos da membrana eritrocitária: esferocitose 
hereditária, eliptocitose hereditária e 
estomatocitose hereditária. 
✓ Eritroenzimopatias: deficiência de glicose-6-
fosfato-desidrogenase (G6PD), deficiência de 
piruvatoquinase (PK). 
✓ Defeitos da Hb: doenças falciformes e síndromes 
talassêmicas. 
• Quadro clínico com grau variável de anemia, a depender 
da doença de base. 
✓ Icterícia pode ser crônica ou agudizada nas crises de 
hemólise. 
✓ Esplenomeglia (à exceção da anemia falciforme, 
que cursa com autoesplenectomia por infartos 
esplênicos), colelitíase e complicações associadas, 
como úlceras de MMII e anormalidades 
esqueléticas. 
DEFEITOS DA MEMBRANA ERITROCITÁRIA 
• Decorrentes de anormalidades nas interações entre as 
proteínas de citoesqueleto (esferocitose e eliptocitose) 
e de anormalidades nos mecanismos de regulação de 
volume celular (estomatocitose). 
Esferocitose hereditária: 
• Anormalidade encontrada nas interações verticais da 
membrana eritrocitária. 
• A instabilidade arquitetural leva à perda de porções da 
membrana, o que ocorre principalmente no baço, 
levando à formação dos esferócitos (hemácias que 
perdem o formato discoide e adquirem formato 
esférico). 
• Avaliação laboratorial: graus variáveis de anemia com 
aumento da concentração de Hb corpuscular média, 
reticulocitose, hiperbilirrubinemia e aumento de DHL. 
• A suplementação de folato está indicada em todos os 
casos e a esplenectomia está indicada nos casos de 
 
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anemia significativa, assim como na presença de litíase 
biliar, que denota componente hemolítico marcante. 
• Diagnóstico diferencial mais importante: anemia 
hemolítica autoimune (pode apresentar esferócitos); no 
caso da esferocitose hereditária, o teste de Coombs 
direto será negativo. 
Eliptocitose hereditária: 
• Anormalidades nas interações horizontais da 
membrana eritrocitária. 
• Presença de eliptócitos no sangue periférico. 
• A avaliação do esfregaço de sangue periférico é 
essencial. 
• O tratamento não é necessário na maioria dos casos, 
sendo indicada a suplementação de ácido fólico e a 
esplenectomia, que deve ser realizada nos casos de 
anemia com hemólise crônica. 
Estomatocitose hereditária: 
• Grupo de doenças raras com alterações nos 
mecanismos de regulação do volume celular. 
• Avaliação laboratorial: anemia leve, macrocitose, 
reticulocitose e sobrecarga de ferro. 
• A anemia, muitas vezes, não precisa de tratamento 
específico, sendo necessário, em alguns casos, tratar 
somente a sobrecarga de ferro com quelantes. 
ERITROENZIMOPATIAS 
• Os eritrócitos são células anucleadas que possuem 
diversas enzimas para produção de energia e proteção 
contra danos oxidativos. 
• Os defeitos enzimáticos de relevância clínica mais 
importantes são: 
✓ Deficiência de G6PD (mais comum). 
- Causa perda dos mecanismos de proteção aos 
danos oxidativos. 
- O quadro clínico é uma anemia hemolítica 
ocasional, aguda, precipitada por infecções ou 
drogas (sulfas, antibióticos, antimaláricos e 
analgésicos). 
- Curso autolimitado, devendo-se tratar os quadros 
infecciosos e suspender as drogas desencadeantes. 
✓ Deficiência de PK: 
- Causa menor produção de energia pela célula, 
levando ao encurtamento da vida média dos 
eritrócitos. 
- O quadro clínico varia de hemólise neonatal grave 
a quadro de hemólise compensada. 
- O tratamento é baseado em suporte transfusional 
na infância com posterior quelação de ferro, 
esplenectomia e suplementação com ácido fólico. 
HEMOGLOBINOPATIAS 
• Podem ser decorrentes de alterações estruturais na 
molécula da Hb: 
 
Doença falciforme: 
• Grupo de doenças caracterizadas clinicamente por 
anemia hemolítica crônica com fenômenos vaso-
oclusivos, vasculopatia e lesão orgânica. 
• É uma das doenças genéticas graves mais comuns e 
deve-se à presença da Hb S em homozigose ou dupla 
heterozigose. 
✓ A Hb S é formada a partir de uma mutação que leva 
à troca do 6° aminoácido da cadeia de globina beta 
de ácido glutâmico por valina. 
✓ A Hb S tem solubilidade diminuída nos estados 
desoxigenados, o que leva à sua polimerização. 
- A polimerização altera profundamente as 
propriedades da membrana das hemácias, levando 
aos fenômenos de obstrução microvascular (vaso-
oclusivos), assim como a sua destruição precoce 
(hemólise). 
- Vaso-oclusão → infartos no baço precocemente, 
sendo que a grande maioria dos pacientes se torna 
autoesplenectomizada (asplênica) na 1ª década de 
vida → suscetíveis às infecções por bactérias 
encapsuladas. 
✓ A anemia falciforme é a presença da Hb S em 
homozigose. 
✓ Manifestações clínicas: graus variáveis de anemia 
hemolítica e fenômenos vaso-oclusivos → 
complicações agudas e crônicas: 
- Agudas: crises dolorosas, síndrome torácica 
aguda, sequestro esplênico, AVC, crise aplástica e 
priapismo. 
- Crônicas: úlceras de perna, colecistopatia crônica 
calculosa, doença renal crônica, hipertensão 
pulmonar, retinopatia proliferativa, insuficiência 
cardíaca congestiva, necrose isquêmica da cabeça 
do fêmur, sobrecarga de ferro e osteomielite. 
✓ Avaliação laboratorial: anemia moderada, que pode 
ser normocítica ou microcítica (a depender do 
subtipo), associada a reticulocitose. 
- Pode haver leucocitose e plaquetose. 
- Sinais de hemólise: aumento de DHL, bilirrubina 
indireta e redução de haptoglobina. 
✓ Esfregaço de sangue periférico: pode identificar os 
seus subtipos pelas alterações morfológicas → 
hemácias falcizadas, hemácias em alvo(hemoglobinopatia SC) e hemácias microcíticas (S-
betatalassemia). 
✓ Diagnóstico confirmado com a eletroforese de Hb. 
✓ Além do tratamento com analgésicos, inclusive 
opioides, a depender da intensidade da dor, a 
abordagem envolve: 
- Identificação e tratamento precoces de possíveis 
deflagradores (p. ex., infecções). 
 
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- Hidratação parenteral cuidadosa → evitar 
sobrecarga volêmica. 
- Fisioterapia respiratória e monitorização rigorosa 
→ evitar sedação excessiva com a medicação 
opioide e consequente hipóxia. 
✓ Profilaxia antitrombótica farmacológica é indicada 
nos pacientes internados. 
✓ Crises associadas à piora da anemia com sintomas e 
profilaxia de complicações em situações como AVC 
e síndrome torácica aguda: suporte transfusional. 
- Deve-se evitar atingir níveis > 10-11 g/dL por causa 
da hiperviscosidade sanguínea desses pacientes. 
✓ Tratamento: suporte clínico e específico para as 
complicações agudas e crônicas. 
- Único tratamento curativo: transplante de medula 
óssea (associado a alta morbimortalidade). 
- Na infância, preconiza-se a vacinação contra 
pneumococo, Haemophilus e influenza, além da 
profilaxia com penicilina. 
Talassemias: 
• Doenças caracterizadas pela diminuição ou pela 
ausência da síntese de ≥ 1 cadeias globínicas da Hb. 
• Classificação: 
1. Clínica: de acordo com a gravidade das 
manifestações → major, intermédia, minor e 
portador assintomático. 
2. Genética: de acordo com os genes alterados e o 
grau de produção da cadeia globínica. 
3. Molecular: de acordo com o tipo de defeito (p. ex., 
mutação ou deleção). 
• Desequilíbrio da produção das cadeias globínicas (a 
cadeia excedente acumula-se e lesa a membrana 
celular) e a síntese diminuída de Hb → anemia 
microcítica e hipocrômica, reticulocitose, sinais de 
hemólise e eritropoese ineficaz, expansão medular com 
hematopoese extramedular (massas constituídas de 
medula óssea habitualmente em localização 
paravertebral) e sobrecarga de ferro nos casos mais 
graves. 
• Alfatalassemias: a maioria dos indivíduos é portadora 
das formas mais brandas da doença. 
✓ Hidropsia fetal por Hb Bart’s: ausência de produção 
de cadeias alfa → formação do tetrâmero de 
globina gama (Hb Bart’s) → quadro de hidropsia 
fetal com óbito logo após o nascimento. 
✓ Doença da Hb H: anemia e esplenomegalia; 
diagnóstico feito por análise de sangue periférico 
(identificação da Hb H – tetrâmero de cadeia beta); 
tratamento com suplementação de ácido fólico, 
evitar drogas oxidantes que agravem a hemólise e, 
mais raramente, esplenectomia (casos de 
hiperesplenismo). 
✓ Traço alfatalassêmico: redução da síntese de 
cadeias alfa → anemia leve ou ausente, marcada 
por microcitose; diagnóstico confirmado por 
biologia molecular. 
✓ Portador silencioso: a deleção de um único gene 
alfa não gera alterações clínicas e hematológicas. 
• Betatalassemias: 
✓ Major: forma mais grave que se manifesta desde o 
nascimento com anemia microcítica e hipocrômica 
com eritroblastos circulantes; tratamento com 
terapia transfusional e quelação de ferro agressiva; 
transplante de medula óssea é o único tratamento 
curativo; na ausência de tratamento → anemia, 
esplenomegalia, alterações esqueléticas 
relacionadas à expansão medular e sobrecarga de 
ferro. 
✓ Intermédia: amplo espectro de manifestações 
clínicas, que variam de quadros semelhantes à 
betatalassemia major a achados estritamente 
laboratoriais; não há necessidade de terapia 
transfusional contínua, podendo ser necessária em 
algumas situações; terapêutica com hidroxiureia 
tem beneficiado alguns pacientes. 
✓ Minor: condição assintomática da doença, 
apresenta níveis leves de anemia (Hb > 10 g/dL); 
alterações morfológicas no esfregaço de sangue 
periférico (anisocitose, hipocromia, microcitose, 
poiquilocitose e hemácias em alvo); diagnóstico 
com aumento de HbA2 na eletroforese de Hb; não 
necessita de tratamento. 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMUNES (AHAI) 
• Doenças incomuns, caracterizadas pela presença de 
sinais de destruição de eritrócitos causada por 
autoanticorpos dirigidos aos antígenos eritrocitários. 
• Os anticorpos podem ser das classes IgG, IgM e IgA (mais 
raramente). 
• Classificadas de acordo com a sensibilidade térmica do 
anticorpo: 
✓ Anemias hemolíticas a quente: 
- Reagem mais fortemente a 37°C. 
- 70% dos casos, sendo a presença de causas 
secundárias observada em 55% dos casos (doenças 
autoimunes, doenças linfoproliferativas, 
imunodeficiências, hepatite C e neoplasias). 
- Apresentação clínica súbita ou insidiosa, com 
sintomas de anemia e, por vezes, também da causa 
de base; hepatoesplenomegalia em 30-50% dos 
casos; plaquetopenia imune pode ocorrer antes, 
durante ou após o quadro hemolítico (síndrome de 
Evans). 
 
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Beatriz Cavalcanti Regis 
Manual do Residente de Clínica Médica + aula Clesia 
- Diagnóstico: evidência de anemia normo ou 
macrocítica, com reticulocitose, elevação de 
bilirrubina indireta e DHL, redução de haptoglobina 
e teste de antiglobulina direta que identifica IgG; 
esfregaço de sangue periférico mostra macrocitose, 
esferócitos e policromasia. 
- Tratamento: 1ª escolha → corticoesteroides VO 
(prednisona, 40 mg/m2 ) ou EV (em pulso de 3 dias) 
seguida de dose VO; 2ª escolha → esplenectomia 
ou outros agentes imunossupressores como 
azatioprina e ciclofosfamida; casos refratários → 
imunoglobulina em altas doses, ciclofosfamida EV, 
micofenolato de mofetila e rituximabe. 
- Deve-se evitar a transfusão sanguínea! 
✓ Anemias hemolíticas a frio ou doença das 
crioaglutininas: 
- Reagem mais fortemente a 4°C. 
- Doença primária das crioaglutininas: presença de 
anticorpo IgM com especificidade para antígenos 
de alta frequência; casos agudos associados à 
infecção por Mycoplasma pneumoniae; causas 
secundárias (macroglobulinemia de Waldenström, 
leucemia linfoide crônica, mieloma múltiplo, HIV, 
endocardite e doenças autoimunes); tratamento 
tem por base evitar exposição ao frio; drogas como 
clorambucil, ciclofosfamida e rituximabe podem ser 
utilizadas. 
- Hemoglobinúria paroxística ao frio: hemólise 
aguda após exposição ao frio com hemoglobinúria; 
causada por anticorpo IgG que se liga ao eritrócito 
a 4°C e o lisa por ativação do complemento a 37°C 
(anticorpo Donath-Landsteiner); o quadro é 
classicamente associado à sífilis e às infecções virais 
da infância; o tratamento tem por base evitar 
exposição ao frio nos casos de infecções virais e 
tratar a sífilis. 
✓ Anemias hemolíticas do tipo misto: apresentam os 
2 tipos de anticorpos. 
✓ Anemias hemolíticas autoimunes por drogas: 3 
mecanismos: 
- Adsorção: anticorpos contra o medicamento 
quando este está ligado ao eritrócito (penicilina, 
cefalotina e cefotaxima). 
- Neoantígenos: formação de neoantígenos pela 
ação do fármaco nos componentes da membrana 
eritrocitária. 
- Modificação fármaco-induzida (alfametildopa, 
diclofenaco, ibuprofeno e procainamida): 
modificação da membrana dos eritrócitos → 
formação de autoanticorpos → quadro 
indistinguível de anemia hemolítica autoimune por 
anticorpos quentes. 
- O tratamento inicial é a suspensão da droga. Por 
vezes, imunossupressores são necessários. 
• Diagnóstico: evidência laboratorial de anemia com 
sinais de hemólise e pelo teste de antiglobulina humana 
direto positivo (Coombs direto) – identifica a existência 
de anticorpos ligados à membrana do eritrócito; 2ª 
etapa do exame, a eluição, identifica os anticorpos ao 
expô-los a um painel de hemácias conhecidas. 
• São subclassificadas em primária ou secundária. 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS NÃO IMUNES 
• Podem ocorrer por dano ao eritrócito causado por 
agentes infecciosos, substâncias químicas, estresse 
mecânico e alterações metabólicas. 
✓ Doenças infecciosas: malária, babesiose,leishmaniose visceral, tripanossomíase, 
bartonelose, sepse por Clostridium perfringens e 
outras infecções bacterianas. 
✓ Substâncias químicas: drogas oxidativas 
(sulfonamidas, sulfonas, nitrofurantoína, 
fenazopiridina, cisplatina, fenol, cresol, nitratos e 
cloratos) ou não oxidativas (cobre e arsina). 
✓ Venenos de aranhas e cobras; picadas de algumas 
espécies de abelhas; queimaduras extensas; 
traumas sofridos pelos eritrócitos na circulação; 
anormalidades cardíacas e de grandes vasos 
(doenças da valva aórtica, válvulas sintéticas, 
reparos intracardíacos e coarctação de aorta); 
doença de pequenos vasos (anemia hemolítica 
microangiopática). 
HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA 
• Doença rara causada por alteração clonal adquirida da 
célula precursora hematopoética que cursa com graus 
variáveis de hemólise intravascular, fenômenos 
trombóticos e graus variáveis de falência medular. 
• Mutação do gene PIG-A → ausência da proteína 
glicosilfosfatidilglicana (GPI) que liga diversas moléculas 
à membrana celular (inibidores de lise pelo 
complemento, CD55 e CD59). 
• Diagnóstico suspeitado diante de anemias hemolíticas 
com sinais de hemólise intravascular (DHL muito 
elevado, hemoglobinúria), de tromboses venosas 
atípicas (principalmente abdominais) e de insuficiência 
medular. 
• Confirmação diagnóstica: citometria de fluxo → avalia a 
ausência da expressão das moléculas CD55 e CD59 na 
membrana de eritrócitos, granulócitos e monócitos. 
• Tratamento inicial é sintomático com terapia 
transfusional nos casos de hemólise, anticoagulação nos 
casos de trombose, e reposição de ferro e folato quando 
necessário.