Anamnese e exame físico

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Anamnese e
exame físico
A anamnese é a base dos atendimentos de
saúde. Conhecida como uma entrevista com
o paciente, a técnica tem como objetivo
otimizar o tempo de consulta para facilitar a
chegada ao diagnóstico, coletando dados
subjetivos que a pessoa diz sobre si mesma.
Ela é importante para começar a identificar
os pontos fortes e os problemas de saúde
da pessoa servindo de ponte para a etapa
seguinte da coleta de dados: o exame físico. 
O significado da palavra anamnese é trazer
à memória. Nesse momento de “entrevista”,
cabe ao médico guiar o paciente em busca
de informações sobre sua rotina – prática
que ajuda a identificar a origem da
enfermidade.
Anamnese de
primeira consulta
Identificação 
Devem constar dados como;
idade, sexo, etnia, profissão, estado civil,
religião e escolaridade. 
Queixa do paciente
Para que esta etapa seja completa, dê a
palavra ao paciente. “O que você sente? O
que o trouxe até aqui?”. Ou seja, estimule-o
a dar detalhes sobre a evolução do quadro
A história da doença atual (HDA)
é um relato completo, claro e cronológico
dos problemas que motivaram o paciente a
buscar atendimento. A narrativa deve
incluir dados sobre o aparecimento do
problema, a situação em que este surgiu,
além de manifestações e eventuais
tratamentos
sua localização; suas características; a
quantidade ou intensidade; a cronologia,
inclusive início, duração e frequência; a
situação em que ocorre; os fatores que
agravam ou aliviam o sintoma; e as
manifestações associadas.
Cada sintoma principal deve ser caracterizado
segundo:
Antecedentes pessoais
é necessário colher informações clínicas,
como cirurgias anteriores, alergias, doenças
crônicas, imunização, uso de medicamentos
e histórico obstétrico. Esses são dados
essenciais para a elaboração da estratégia
terapêutica. 
História familiar
Norteiam o médico na pesquisa de fatores
genéticos ligados à enfermidade relatada.
Deve fazer uma revisão das seguintes
doenças e circunstâncias registrando se
existem ou não na família: hipertensão
arterial, doença coronariana, níveis elevados
de colesterol, AVC, diabetes mellitus, doença
tireoidiana ou renal, artrite, tuberculose,
asma ou doença pulmonar, cefaleia,
convulsões, doença mental, suicídio, uso
abusivo de drogas ilícitas, bem como
alergias; além disso, devem-se revisar os
sintomas relatados pelo paciente. Investigar
histórias de câncer de mama, de ovário, de
cólon ou de próstata. Pergunte sobre
doenças de transmissão genética.
Histórico social 
vincula a realidade financeira, social e cultural
do paciente com a doença. Norteiam o médico
na pesquisa de fatores genéticos ligados à
enfermidade relatada.
Revisão de sistemas
é o momento de aprofundamento da
anamnese. Deve-se instigar o paciente a falar
sobre o seu quadro geral, incluindo o que não
apresenta sintomatologia. 
Sistema dermatológico, Sistema
neurológico, Sistema respiratório,
Sistema cardiovascular, Sistema
gastrointestinal, Sistema urinário,
Sistema genital, Sistema
musculoesquelético, Sistema vascular
Exame físico
O paciente deverá ser informado sobre a
necessidade da realização do exame físico,
esclarecido sobre como este será feito, e
orientado sobre como proceder para que o
mesmo possa ser feito.
As habilidades técnicas necessárias para a
realização do exame físico são inspeção,
palpação, percussão e ausculta
Inspeção
A inspeção é um exame minucioso e
criterioso, primeiro da pessoa como um todo
e depois de cada sistema do corpo.
É preciso comparar os lados direito e
esquerdo do corpo. Os dois lados são
aproximadamente simétricos. A inspeção
requer uma boa iluminação, exposição
adequada e o uso ocasional de instrumentos
(otoscópio, oftalmoscópio, lanterna de bolso
e espéculos nasal e vaginal) para ampliar a
sua visão. 
Palpação
 utiliza o sentido do tato para avaliar os
seguintes fatores: textura, temperatura,
umidade, localização e tamanho do órgão; e
a presença de qualquer edema, vibração ou
pulsação, rigidez ou espasticidade,
crepitação, nódulos ou massas e
sensibilidade ou dor.
As diferentes partes das mãos devem ser
usadas para examinar segmentos distintos:
Pontas dos dedos – A melhor parte para a
discriminação tátil fina, como textura da
pele, edema, pulsatilidade e presença de
nódulos Ação de preensão dos dedos e do
polegar – Utilizada para detectar a posição,
forma e consistência de órgão ou massa O
dorso (parte posterior) das mãos e dos
dedos – Parte mais apropriada para
determinar a temperatura, visto que a pele
nessa região é mais fina do que na palma das
mãos Base dos dedos (articulações
metacarpofalangianas) ou superfície ulnar
da mão – Para detectar vibração
Percussão
consiste em dar pequenos tapas na pele da
pessoa com batidas breves e penetrantes
para avaliar estruturas subjacentes. As
pequenas batidas produzem uma vibração
palpável e um som característico que
retratam a localização, o tamanho e a
densidade do órgão subjacente
Ausculta
Consiste em ouvir os sons produzidos pelo
corpo, como o coração, os vasos sanguíneos,
os pulmões e o abdome, através de um
estetoscópio.
Relevância da comunicação
verbal e não verbal 
Na comunicação verbal, as perguntas podem
ser abertas, fechadas. Uma pergunta aberta
pede informações narrativas, utilize-a para
iniciar a entrevista, introduzir uma nova seção
de perguntas e sempre que a pessoa
introduzir um novo tópico.
“Diga-me por que você está aqui hoje”
"Fale-me como é o local em que você mora"
são alguns exemplos desse tipo de pergunta.
As perguntas fechadas ou diretas pedem
informações específicas respostas de uma ou
duas palavras, um “sim” ou “não”. perguntas
diretas são usadas para completar quaisquer
detalhes que ela possa ter omitido. Use
perguntas diretas também quando houver
necessidade de muitos fatos específicos,
como ao perguntar sobre problemas de saúde
anteriores ou durante a revisão dos sistemas.
A comunicação não verbal envolve todas as
manifestações do comportamento que não vai
ser expressas por palavras. 
É por meio da linguagem não verbal que,
muitas vezes percebemos se uma pessoa está
com dor, ansiosa, preocupada. E isso será
manifestado por expressões faciais, gestos ou
movimentos do corpo. 
comunicação verbal
JARVIS, Carolyn. Guia de exames físicos para
enfermagem. 7 ed. Rio De Janeiro: Elsevier
Science - Contents Direct , 2016
ANAMNESE MÉDICA Boas práticas para um
diagnóstico assertivo. Secad