Vulvovaginite: Causas e Tratamentos

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Ginecologia e Obstetrícia II Gabriela Teixeira ATM 2024/2
Vulvovaginite�
● A vagina é um ecossistema dinâmico e complexo;
● Revestimento: Epitélio escamoso sem queratina;
○ Junto com as secreções, o epitélio faz a primeira linha de defesa contra infecções.
● A flora bacteriana normal é formada, principalmente, por lactobacilos;
○ Responsáveis pela manutenção do pH vaginal ácido por meio da produção de ácido
lático.
○ Nas pacientes com vulvovaginites, os lactobacilos estão praticamente ausentes, com
aumento de leucócitos e bactérias.
● A secreção vaginal fisiológica é branca, inodora e viscosa;
○ Sofre influências hormonais, orgânicas e psíquicas;
○ Aspecto varia conforme a fase do ciclo menstrual.
Sobr� a� Vulvovaginite�:
➔ Patologia muito frequente, elevada incidência, cerca de 70% das mulheres já tiveram, têm ou
terão vulvovaginites;
➔ Principal causa de consultas ginecológicas;
➔ Sintomatologia intensa e fácil diagnóstico;
○ Anamnese, exame pélvico exame macroscópico do fluxo vaginal fornecem dados
suficientes para o diagnóstico;
○ Embora o exame microscópico direto das secreções vaginais não seja obrigatório, ele
pode auxiliar na confirmação diagnóstica.
➔ As vaginites são caracterizadas pela presença de secreção vaginal aumentada, odor vaginal e
irritação vulvar e/ou vaginal, podendo estar associadas a cheiro desagradável e desconforto
intenso;
○ Nem sempre a presença de secreção aumentada é sinônimo de patologia.
➔ Principais: Vaginose bacteriana (40 - 50%), candidíase (20 - 25%) e tricomoníase (15 - 20%);
○ Etiologia pode ser múltipla;
○ Podem ter causas não infecciosas → Agentes químicos ou irritantes, deficiência
hormonal, doenças sistêmicas, etc;
○ Vaginite atrófica: Deficiência de estrogênio.
➔ Probabilidade de ascensão ao trato genital superior;
○ Necessitam ser tratadas!
➔ Fácil tratamento;
➔ Favorecimento à infecções tipos DST’s;
➔ Abordagem em Atenção Primária em Saúde, não há necessidade de encaminhamento para
especialista.
Candidías�:
★ É a vulvovaginite mais frequente, cerca de 75% das mulheres tem, pelo menos, um episódio ao
longo da vida;
○ 50% delas apresentarão segundo evento;
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○ 5 a 8% apresentarão infecções de repetição.
○ Rara antes da menarca.
★ Não é DST;
★ 80% Cândida Albicans;
★ Pequena porcentagem se contamina por Não Albicans (principalmente C. Glabrata);
★ 40% dos casos há infecção concomitante de VB e CVV;
★ Assintomática (colonização vaginal - bioma/flora vaginal);
★ Relacionada a fatores de risco:
○ Gestação;
○ Imunossupressão;
○ Portadoras de DSTs;
○ Diabetes Mellitus;
○ Uso de antibióticos;
○ Fatores locais que podem diminuir o pH (produtos, traumas, etc);
○ Contato oral-genital;
○ uso de estrogênios em altas doses;
○ ACOS;
○ Espermicidas, diafragma e DIU.
★ Pode ser classificada como complicada e não complicada;
★ Pode ser assintomática ou sintomática, com diferentes graus de gravidade (1, 2 ou 3, conforme a
gravidade dos sintomas);
★ Candidíase recorrente → Mais de 4 episódios no último ano.
Diagn�stic�:
➔ Pode ser realizado pela sintomatologia típica.
● Clínico:
○ Prurido intenso;
○ Edema de vulva e/ou vagina;
○ Leucorréia branca grumosa (aspecto de leite coalhado);
○ Ardência vulvar e urinária final (também relacionada com fissuras e lacerações);
○ Fissuras e lacerações vulvovaginais;
○ Disúria terminal pode estar presente.
● Exame a fresco:
- Presença de hifas.
● pH vaginal < 4,5 (normal).
Tratament�:
➔ Indicado para alívio das pacientes sintomáticas;
○ Assintomáticas não necessitam de tratamento.
➔ A escolha do tratamento deve ser feita com base no quadro clínico da paciente;
➔ 5 a 10% das mulheres não melhoram da candidíase com o primeiro medicamento utilizado.
➔ Oral: (Pode causar desconforto gástrico);
○ Tratamentos de primeira escolha.
○ Dose única por 3, 5 ou 7 dias (casos leves e moderados);
○ > 7 dias (casos complicados e graves em pacientes com CVV de recorrência);
➢ Fluconazol (1 dose) → Menos recomendado entre os 3;
➢ Itraconazol (2 doses);
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➢ Cetoconazol (5 dias);
➔ Tópicos:
○ Obs.: Em pacientes com DM ou vaginite por candida não albicans → 10 a 14 dias;
○ Miconazol e isoconazol (azólicos) são recomendados para gestantes (7 dias). Gestantes
assintomáticas não necessitam de tratamento.
➢ Clotrimazol;
➢ Miconazol;
➢ Isoconazol;
➢ Terconazol.
➔ Tópico e oral com resultados de cura semelhantes;
➔ Alívio de sintomas com corticóides tópicos;
➔ Retirar fatores predisponentes;
➔ Tratamento do parceiro não reduz recorrências e deve ser realizado em casos sintomáticos.
⇨ Candidíase recorrente: 4 ou mais infecções de candida por ano (normalmente associada a um
fator de risco). Primeiro tratar a fase aguda (tratamento mais longo → 7 a 14 dias) e depois fazer
tratamento de manutenção, normalmente com tratamento supressivo de longa duração (ex.:
fluconazol VO quinzenal ou 150 mg/semana por 6 meses, mesmo na ausência de sintomas).
Vagin�s� Bacterian�:
★ 40% dos casos de vaginite;
★ Principal causa de alteração de secreções;
★ Causada por várias bactérias diferentes (polimicrobiana);
○ Bactérias anaeróbias.
★ Não é DST;
★ Cerca de 50 a 70% das mulheres com VB são assintomáticas, e, nas sintomáticas, a principal
queixa é secreção vaginal com odor desagradável que piora após relação sexual;
○ Em até 15% dos casos, pode haver prurido e irritação vulvovaginal
★ Sem fatores de risco marcantes (se relaciona com alterações no bioma vaginal);
★ As situações relacionadas à alcalinização vaginal (intercursos sexuais frequentes, uso de
duchas vaginais, sexo anal, exercício físico, estresse, período pré-menstrual) favorecem o
desequilíbrio da flora vaginal, predispondo à VB;
★ Pode recorrer após tratamento em mais de 30% das mulheres em 3 meses.
★ Complicações:
○ DIP;
○ Prematuridade;
○ Ruptura prematura de membranas;
○ Endometrite e celulite pós parto e cesarianas;
○ Infecção amniótica e puerperal;
○ Fator de risco para salpingites, peritonites e infecções após procedimentos cirúrgicos
ginecológicos-obstétricos.
★ Etiologia:
○ Gardnerella vaginalis (mais comum);
○ Bacteroides;
○ Fusobacterium;
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○ Peptostreptococcus;
○ Mobiluncus, etc.
Diagn�stic�:
➔ São utilizados 4 parâmetros para o diagnóstico de VB (Critérios de Amsel), contudo, a
associação de 3 sinais ou sintomas já é suficiente para confirmar o diagnóstico.
1. pH Vaginal:
○ > 4,5;
○ Presente em 80 - 90% das pacientes com VB.
2. Leucorréia:
○ Cremosa, homogênea, cinzenta e aderida às paredes vaginais do colo uterino;
○ Leucorréia com odor (fétido, putrefação ou “peixe podre” → Aminas decorrentes do
metabolismo aeróbio).
3. Teste das Aminas:
○ Adicionar KOH (10%) na secreção vaginal e depositar em uma lâmina. O surgimento
imediato de odor desagradável (“peixe podre”), causado pela volatilização das bases
aminadas, é característico das vaginoses;
○ Whiff test.
4. Exame a fresco (microscopia):
○ Presença de “clue cells” (células epiteliais vaginais recobertas por Gardnerella vaginalis).
➔ O diagnóstico de vaginose bacteriana também pode ser realizado por meio do Gram da
secreção vaginal e do citopatológico, visualizando as clue cells.
Tratament�:
➔ O principal objetivo do tratamento é aliviar a sintomatologia e restabelecer a flora vaginal;
➔ Não é necessário tratar as pacientes assintomáticas;
➔ Não é recomendado o tratamento rotineiro de parceiros;
➔ Entretanto, deve-se tratar antes de curetagens, inserção de dispositivo intrauterino (DIU), biópsia
de endométrio, histerectomia ou outros procedimentos no trato genital feminino.
○ Metronidazol (500mg 2x ao dia por 7 dias - 95% de cura);
✓ Deve ser evitado em pacientes usuárias de anticoagulantes;
✓ Em pacientes impossibilitadas de utilizar metronidazol, a droga de escolha será a
clindamicina;
✓ O tratamento VO com metronidazol ou clindamicina pode ser realizado ao longo
de toda a gestação.
○ Secnidazol (Dose única - 85% decura);
○ Metronidazol vaginal (prevenção da recorrência);
○ Clindamicina vaginal.
Tricomonías�:
★ Trichomonas vaginalis (protozoário);
★ Presente em aproximadamente 4 a 35% de todos os casos de vulvovaginites;
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★ DST;
★ Mediante seu diagnóstico, outras DSTs devem ser rastreadas;
★ Altamente contagiosa;
○ Pode ser identificada em 30 a 40% dos parceiros masculinos de pacientes infectadas;
○ A infecção em homens é autolimitada e transitória.
★ Período de incubação: 4 a 28 dias;
★ Pode variar de portadoras assintomáticas até uma doença inflamatória grave e aguda;
○ A maioria dos quadros é assintomático;
○ Quando presentes, os sintomas costumam ser mais intensos logo após o período
menstrual ou durante a gravidez.
★ Principais sinais e sintomas:
○ Secreção vaginal abundante e bolhosa, de coloração amarelo-esverdeada;
○ Prurido intenso;
○ Hiperemia/edema de vulva e vagina;
○ Menos frequentemente: Disúria, polaciúria e dor suprapúbica;
★ Gestantes não apresentam índices maiores;
○ Associação com ruptura prematura de membranas e parto pré-termo.
Diagn�stic�:
➔ Confirmado pela identificação do protozoário no exame a fresco da secreção vaginal.
● Clínico:
○ Ardor vaginal;
○ Prurido vaginal;
○ Odor desagradável (não tanto quanto a vaginose bacteriana);
○ Leucorreia abundante e bolhosa, de coloração amarelo-esverdeada;
○ Disúria.
● Exame a fresco:
○ Identificação de Trichomonas vaginalis no exame a fresco da secreção vaginal;
○ Organismos ovóides e flagelados móveis, discretamente maiores que os leucócitos;
○ Teste aminas +;
○ Colo “tigróide” ou em “morango” (“colo em framboesa”).
Tratament�:
➔ Tratamento mais simples que as demais;
○ Metronidazol (2g dose única);
○ Tinidazol (2g dose única).
➔ Tratamento tópico não é recomendado (50% de falha);
➔ Recorrência associada à reinfecção ou tratamento inadequado;
○ Metronidazol por 7 dias;
○ Persistência → Metronidazol 2g 1x/dia por 3 a 5 dias.
➔ Abstinência sexual durante o tratamento;
➔ O(s) parceiro(s) sempre deve(m) ser tratado(s), já que a tricomoníase é considerada uma DST,
recebendo o mesmo esquema terapêutico.
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Probiótic��:
● Tratamento adjuvante;
● Buscam diminuir a recorrência de várias infecções;
● Microorganismos vivos que, em quantidades adequadas, levam a um benefício à saúde do
hospedeiro;
● Efeito na reestruturação da microbiota em desequilíbrio;
● Espécies mais comuns: Lactobacillus e Bifidobacterium;
● Principais formas de administração: Via oral e via vaginal;
● Não devem ser utilizados por longos períodos pelo risco de induzir alterações no ecossistema
microbiota humano.
Abordage� Sindrômic� d� Flux� Genita�
● Decorrente da importância de identificar e tratar cervicites como forma de prevenção à DIP e de
outras complicações como endometrites, celulites e infecção por HIV;
● Fundamental o diagnóstico diferencial entre cervicite, vulvovaginite ou ambas;
● Objetivo: Melhorar a sensibilidade do diagnóstico das cervicites sem perder casos de
vulvovaginites;
● Tratamento sindrômico deve ter cobertura para clamídia e gonococo e também tratamento para
vulvovaginites;
● Suspeita ou presença de pus endocervical, colo friável, dor à mobilização do colo ou presença
de algum critério de risco → Recomenda-se o tratamento como cervicite (gonorréia e clamídia);
○ Critérios de risco: Parceiro sintomático, múltiplos parceiros, relações sexuais
desprotegidas e procedência de áreas de alta prevalência de gonococo e clamídia.
Referências:
Aula Leandro Assman.
PASSOS, Eduardo Pandolfi. Rotinas em Ginecologia 7 ed. Artmed, 2017 e alterações.
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