Patologia Benigna do Útero

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Ginecologia e Obstetrícia Gabriela Teixeira ATM 2024/2
Patologia Benigna do Útero
● Leiomiomas;
● Adenomioses;
● Pólipos;
● Hiperplasia de endométrio;
○ Doença benigna, porém considerada como precursora de neoplasia maligna.
Leiomiomas:
● Leiomiomas uterinos são os miomas mais comuns nas mulheres;
● Neoplasia da musculatura lisa do útero;
● 25% das mulheres em idade reprodutiva;
○ Mais frequente em pacientes na menacme devido
sua relação hormonal.
● Mais comum na raça negra;
● Principal causa de histerectomias o Brasil;
● Transformação maligna → 0,1 - 0,5% dos casos;
○ Crescimento rápido pode sugerir derivação maligna;
○ Leiomiossarcoma.
Patogenia:
➢ Etiologia não confirmada;
➢ Relações conhecidas:
○ Evidências de crescimento monoclonal;
○ Estrogênios;
✓ Leiomiomas têm receptores para E2 (endógenos);
⇨ Sem tanta relação com estrogênio e progesterona exógenos, visto que
os receptores hormonais presentes nos miomas são endógenos.
✓ Relacionado com o crescimento.
○ Progesterona;
✓ Aumento das mitoses.
➢ Causa de sangramento:
○ Isquemia → Principal hipótese.
✓ Miomas interferem na membrana basal do endométrio, provocando isquemia e
processo inflamatório → Isquemia e descamação do endométrio.
➢ Normalmente múltiplos;
➢ Lobulados ou esféricos.
Localização:
➢ Submucosos → Mais relacionados com sangramentos.
➢ Intramurais → Grande crescimento.
➢ Subserosos;
○ Compressão de estruturas;
○ Pediculados.
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Degenerações/Evoluções Possíveis:
➢ Atrofia:
○ Após a menopausa → Diminuição do aporte hormonal;
○ Calcificação.
➢ Degeneração maligna:
○ Rara;
○ Menos que 1% dos casos;
○ Relacionada com crescimento rápido.
Aspectos Clínicos:
➢ Sangramento Uterino Anormal;
○ Mais de 30% das pacientes;
○ Mais nos submucosos;
○ Metrorragia;
○ Hipermenorréia;
○ Anemia.
➢ Dor;
○ Não é um sintoma muito associado com miomas;
○ Ocorre, principalmente, se ocorrer degeneração.
➢ Sensação de peso abdominal;
○ Grandes miomas.
➢ Infertilidade;
○ Possível complicação.
○ Mais relacionado com miomas submucosos → Pode interferir na implantação.
➢ Abortos de repetição.
○ Possível complicação;
○ Mais relacionado com miomas submucosos → Pode interferir na implantação.
Exame Físico e de Imagem:
➢ Massa palpável abdominal;
➢ Útero aumentado de volume;
➢ Contorno do fundo distorcido no toque;
➢ Ecografia é o padrão ouro;
➢ Raio X;
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➢ Histeroscopia;
○ Também é técnica terapêutica.
➢ RM;
○ Superior, porém com alto custo;
○ Não é realizado de rotina;
○ Diagnóstico diferencial entre massa ovariana e uterina.
Complicações:
➢ Gestação:
○ Crescimento exagerado e degeneração;
○ Aborto;
○ TPP;
○ Complicações no TP (quando próximo ao colo).
➢ Anemia;
➢ Metrorragia com choque;
○ Raro.
➢ Obstrução de vias urinárias.
Tratamento:
➢ Controle clínico;
○ Controle do crescimento;
✓ US repetida em 6 meses e 1 ano, se descartados maiores problemas →
Exames clínicos anuais.
○ Controle do sangramento;
✓ ACO (preferencialmente de uso contínuo → Para que não haja menstruação);
⇨ Vantagem do ACO combinado com os demais métodos é que o ACO
com estrogênio possui maior ação sobre o endométrio, provocando
maior amenorréia.
✓ Sistema Intrauterino Liberador de Levonogestrel;
⇨ Contra indicação relativa, pois os miomas na cavidade uterina podem
ocasionar erros na colocação do DIU.
✓ Medroxiprogesterona 150 mg → Injetável trimestral..
➢ Análogos do GnRH;
○ Goserelina;
✓ Diminui 50% do volume;
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✓ Bloqueia a produção de gonadotrofinas;
⇨ Sem FSH e LH, e consequentemente sem estrogênio e progesterona;
⇨ Sem estrogênio e progesterona → Grande diminuição do tamanho e dos
sintomas.
✓ Amenorréia (praticamente 100% dos casos);
✓ Efeitos colaterais → Por isso, não pode ser usado continuamente, apenas por
cerca de 6 meses.;
✓ Retorno do crescimento após o tto suspenso;
✓ Pré-cirurgico;
✓ Pré-gestacional.
➢ Embolização;
○ Embolização da artéria uterina (cateterismo).
➢ Cirúrgico;
○ Histerectomia;
✓ Última opção.
○ Miomectomia;
✓ 2 - 3% de recorrência;
✓ Bastante utilizada para miomas subserosos (via laparoscópica ou laparotômica)
e submucosos (via histeroscópica).
○ Vias de acesso:
✓ Laparotomia;
✓ Laparoscopia;
✓ Vaginal.
➢ Novos tratamentos:
○ Ainda off-label → Carecem de mais estudos para sua aprovação;
✓ Miólise com radiofrequência;
✓ Miólise com laser;
✓ Miólise com microondas;
✓ Miólise com ultrassom.
Adenomiose:
● Praticamente o mesmo conceito de endometriose;
○ A diferença é que na adenomiose as glândulas
(parênquima) e o estroma endometrial estão no miométrio,
enquanto na endometriose eles estão em local ectópico.
● Glândulas endometriais e estroma endometrial através do
miométrio;
● 8 - 40% dos casos de úteros examinados;
● Etiologia desconhecida;
○ Hipótese pós parto (endométrio penetraria entre as fibras
do miométrio);
○ Células Müllerianas carreadas (estariam infiltradas no
miométrio e cresceriam por estímulo hormonal).
● 25 - 45 anos;
● Causa de infertilidade e desconforto.
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Aspectos Clínicos:
➢ 30% assintomáticos;
➢ Hipermenorréia (SUA);
○ Sangramento aumentado no período menstrual;
○ Sangramento crônico;
○ Anemia.
➢ Dismenorréia;
○ Moderada a intensa;
○ Cólicas menstruais intensas.
➢ Aumento simétrico do útero à palpação;
➢ Ecografia;
○ Aumento difuso do útero sem aumentos localizados;
○ Imagens demonstram aspecto heterogêneo do miométrio.
➢ RM;
○ Auxiliar → Não deve ser solicitado como exame de rotina.
Tratamento:
➢ Tratar quando sintomático;
➢ Terapia hormonal;
○ Análogos do GnRH;
✓ É um tratamento paliativo, pois pode ser usado por, no máximo, 6 meses;
✓ Após parar com o medicamento, ocorre retorno da doença.
○ Sistema Intrauterino Liberador de Levonogestrel;
○ ACO;
✓ Contínuo;
✓ Podem exacerbar os sintomas.
➢ Histerectomia;
○ Última opção;
○ Único tratamento definitivo;
○ Prole completa;
○ Sintomáticas.
Pólipos Endometriais:
● 30 - 60 anos;
● Crescimento focal do endométrio;
● Mais comum em pacientes obesas;
● Relacionado ao uso de Tamoxifeno (CA de mama);
○ Embora tenha efeito anti-estrogênico na mama, no endométrio
ele estimula a ação do estrogênio.
● Normalmente únicos;
● Etiologia não conhecida;
○ Estrogênio sensíveis.
Aspectos Clínicos:
➢ Sangramento Uterino Anormal Crônico com período de
agudização;
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○ Normalmente não relacionado com sangramentos muito intensos;
○ Metrorragia;
○ Sangramento pré-menstrual;
○ Sangramento pós-menopausa → Atentar para a possibilidade de estar relacionado com
CA de endométrio;
○ Escapes (“spotting”).
➢ Sem sinais no exame físico;
○ Sem aumento do útero.
➢ Potencial de malignidade → 0,2 - 1,7%.
Diagnóstico:
➢ Ecografia e Ultrassonografia;
➢ Histerosalpingografia;
➢ Histeroscopia;
○ É um diagnóstico definitivo e terapêutico.
➢ Curetagem e anatomopatológico.
Tratamento:
➢ Tratar sempre → Quando sintomático;
➢ Tratar quando suspeita de CA de endométrio →
Pós-menopausa;
➢ Discutível → < 40 anos e assintomáticas.
★ Polipectomia → Retirada do pólipo;
○ Curetagem;
○ Histeroscopia (tratamento de escolha).
Hiperplasia de Endométrio:
● Proliferação anormal do endométrio;
○ Sem aspecto focal.
● Resultado do aumento da ação do estrogênio;
○ Aumento da produção (Ex.: Obesidade);
○ Sem oposição da progesterona (Ex.: Anovulação);
○ Estrogenioterapia isolada sem progesterona (Não utilizada atualmente).
● 40 - 60 anos;
○ Mais comum em peri e pós-menopausa.
● Precursora de CA de endométrio.
Fatores de Risco:
➢ Obesidade;
➢ Uso exógeno de estrogênio sem oposição de
progesterona;
➢ Anovulação crônica;
➢ Tumores produtores de E2;
➢ Uso de Tamoxifeno.
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Fatores de Proteção:
➢ Uso de ACO (possuem progesterona);
○ Diminui em 30%.
➢ Tabagismo;
➢ Atividade física → Diminui a aromatização periférica do estrogênio.Classificação:
➢ Os sintomas são os mesmos, a diferenciação é feita com biópsia endometrial;
➢ A mais comumente utilizada é a da OMS:
○ Hiperplasia Simples (Sem atipias);
○ Hiperplasia Complexa (Sem atipias);
○ Hiperplasia com Atipias → Relação com CA de endométrio. Histerectomia.
Hiperplasia Simples:
❖ Assintomática;
❖ 1% evolui para câncer;
❖ 80% de regressão espontânea.
Hiperplasia Complexa:
❖ Sem atipias;
❖ 3 - 5% evolui para câncer;
❖ 85% involui.
Hiperplasia com Atipias:
❖ Pré-malignas;
❖ Atipias simples;
○ 10% evoluem;
❖ Atipias complexas;
○ 30 - 40% evoluem;
❖ Podem involuir com progesterona.
Aspectos Clínicos:
➢ Sangramento Irregular;
○ Mais comum na perimenopausa.
➢ Sangramento pós-menopausa;
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○ Sangramentos pós-menopausa sempre se deve pensar em alteração endometrial.
➢ Sem alterações no exame físico;
➢ Ecografia endovaginal;
○ Maior ou igual a 5 mm na pós-menopausa → Biópsia é necessária.;
○ Antes da menopausa não existe uma medida consensual.
➢ Histeroscopia;
➢ Biópsia de endométrio;
○ Curetagem;
○ Aspiração;
○ Histeroscopia.
Tratamento:
➢ Sem atipias:
○ Progesterona (AMP) → Normalmente uso por 6 semanas;
✓ Biópsias semestrais;
✓ Eco endovaginal.
➢ Com atipias:
○ Histerectomia;
✓ Único caso em que a histerectomia deve ser feita imediatamente, antes de
tentar outros tratamentos.
✓ Prole definida;
✓ > 50 anos.
○ Progesterona;
✓ Pacientes que não podem ser submetidas naquele momento ou não desejam
cirurgia;
✓ Biópsia em 3 meses;
✓ Se persistir por mais 6 meses → Histerectomia.
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