Resumo de Endometriose

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Endometriose
Ginecologia 9
* Endometriose: distúrbio ginecológico benigno comum definido pela presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina em um meio caracterizado por dependência estrogênica e inflamação. Doença hormônio-dependente, encontrada sobretudo em mulheres em idade reprodutiva.
* Adenomiose: infiltração do miométrio pela mucosa uterina; apresenta patogenia e etiologia completamente diferente da endometriose.
* Fatores de Risco:
· Menarca precoce
· Ciclos menstruais curtos
· Menopausa tardia
· Nuliparidade, infertilidade
· Quantidade de fluxos menstruais
· Uso de anticoncepcional para tratamento de dismenorreia
· História familiar
· Consumo de álcool e cafeína
· Baixo IMC
· Malformações Müllerianas: especialmente os úteros bicornos ou didelfo, nos quais uma das cavidades uterinas encontra-se obstruída, predispõem com maior frequência a casos de endometriose mais avançada. Este fato sugere que a dificuldade de escoamento do fluxo menstrual pode ter relação direta com o desenvolvimento da doença. Além disso, outras anomalias, como hímen imperfurado e agenesia de colo, pela propensão a um maior refluxo do sangue menstrual para a cavidade abdominal.
· Estenose iatrogênica de colo uterino
· Raça branca e asiática
* Fatores de Proteção
· Atividade física
· Tabagismo 
· Paridade
· Maior peso ao nascer
· Aleitamento materno
epidemiologia
* Encontrada predominantemente em mulheres em idade reprodutiva.
* Idade média do diagnóstico varia entre 25 e 30 anos.
* Prevalência estimada em torno de 10%.
* Variação na prevalência pode ser explicada por fatores como:
· Método diagnóstico empregado
· Endometriose mínima e leve avaliada mais cuidadosamente em pacientes sintomáticas submetidas à anestesia geral do que nas assintomáticas submetidas à laqueadura tubária.
· Experiência do cirurgião pela grande variação na aparência dos implantes endometrióticos, cistos e aderências.
etiologia
* Patologia estrogênio-dependente, cuja fisiopatologia é muito controversa.
* Principais teorias são: 
· Teoria da Menstruação Retrógrada: células endometriais viáveis seriam disseminadas na cavidade peritoneal e desenvolveriam tecido endometrial viável e ativo. O porquê da presença de células viáveis em algumas pacientes e sua capacidade de desenvolver implantes endometrióticos, ou a incapacidade do organismo de impedir o desenvolvimento desses focos não é conhecido. A quantidade de tecido endometrial que atinge a cavidade peritoneal e/ou a capacidade do sistema imune de eliminar o tecido menstrual ectópico devem contribuir no processamento da doença.
· Teoria Imunológica: células endometriais/fragmentos escapariam de ser eliminados pela resposta imune/inflamatória, devido a uma alteração da imunidade humoral e da imunidade celular. Fluido peritoneal das pacientes acometidas contém um grande número de células imunes (macrófagos e leucócitos). No entanto, ao invés de agirem eficientemente na remoção das células endometriais da cavidade peritoneal, essas células de defesa parecem estimular a doença pela secreção de uma grande variedade de citocinas e de fatores de crescimento que estimulam a adesão e proliferação do endométrio ectópico e a angiogênese local. É provável que esta teoria funcione de forma complementar à teoria da implantação.
· Teoria da Metaplasia Celômica: mesotélio celômico é totipotencial, enquanto o peritônio deriva do epitélio celômico. Assim, em um contexto mais amplo, foi sugerida a ocorrência de uma metaplasia in situ do mesotélio seroso, capaz de originar a endometriose na pelve e no peritônio, esta teoria baseia-se na capacidade de o epitélio peritoneal originar outros tipos de tecido, tais como: endométrio, miométrio, tuba uterina e endocérvice. Essa teoria seria capaz de explicar a endometriose em órgãos distantes, como o pulmão, porém, apresenta dificuldades em explicar como as células sofreriam transformação capaz de gerar tecido viável. Além de que poderia explicar a presença raríssima de endometriose em mulheres que nunca menstruaram, em meninas pré-púberes ou mesmo em homens que ingeriram altas doses de estrogênio (tratamento de câncer de próstata).
· Teoria da Indução: corresponde a uma extensão da metaplasia celômica. Propõe que um fator bioquímico endógeno pode induzir o desenvolvimento das células indiferenciadas em tecido endometrial. Dessa forma, esta teoria suscita a necessidade da existência de um fator indutor que, em contato com o epitélio celômico, daria início à metaplasia.
· Teoria dos Restos Embrionários: propõe que remanescentes dos ductos de Müller, por ação de mediadores da reação inflamatória ou uma intermediação permissiva do sistema imune, transformam-se em focos de tecido endometriótico.
· Teoria da Metástase Linfovascular: define que células endometriais viáveis são enviadas a sítios distantes e desenvolvem focos de endometriose
· Papel Evocado pelas Células-Tronco Endometriais: autores demonstraram a presença de células-tronco endometriais ativas em focos endometriais e foram capazes de associar essas células com o endométrio tópico, demonstrando um possível papel dessas células na origem de focos de tecido endometrial ectópico.
· Teoria Iatrogênica: evidências sugerem que o endométrio ectópico pode ser induzido de forma iatrogênica por um transplante mecânico. São numerosos os relatos de endometriose em cicatriz após procedimentos ginecológicos como cicatriz de cesariana, episiotomia, amniocentese ou até mesmo videolaparoscopia.
patologia
fatores genéticos
* Endometriose possui uma base genética. A predisposição à doença é herdada como traço genético complexo para o qual o fenótipo reflete interações entre variantes alélicas de genes de susceptibilidade e fatores ambientais.
fatores imunológicos
* Alterações na imunidade humoral e da imunidade celular estão implicadas na patogênese da endometriose.
* Deficiência na imunidade celular: resultaria em uma inabilidade de reconhecer a presença de tecido endometrial em localizações atípicas.
* Atividade das células natural killer pode estar reduzida: acarreta uma diminuição da citotoxicidade ao endométrio autólogo. Assim, não ocorre destruição do tecido endometrial ectópico antes de sua implantação.
* Aumento na concentração de leucócitos e macrófagos na cavidade peritoneal e no endométrio ectópico. Estas células secretam citocinas (interleucina 1, 6 e 8; fator de necrose tumoral e RANTES = Regulated on Activation, Normal T-Expressed and Secreted) e fatores de crescimento no fluido peritoneal de mulheres com endometriose.
* Células inflamatórias na cavidade peritoneal levariam à proliferação de implantes, à angiogênese (pelo fator de crescimento vascular endotelial) e à quimioatração de leucócitos neste foco de inflamação peritoneal. O estresse oxidativo também poderia ser um outro componente da reação inflamatória.
* Ainda não está definido se estas anormalidades imunológicas representam a causa ou a consequência da doença. Todavia, elas certamente desempenham um importante papel na patogênese da endometriose.
fatores hormonais
* Tanto a produção quanto o metabolismo de estrogênio estão alterados na endometriose, atuando na promoção da doença.
* Aromatase: enzima que converte androgênios em estrogênios, é expressa de forma anormal no endométrio de mulheres com endometriose moderada e severa. Normalmente, não há atividade detectável da aromatase endometrial.
Por conseguinte, mulheres com endometriose podem apresentar uma anormalidade genética que promove uma produção de estrogênio endometrial. Além disso, endometriomas e implantes peritoneais exibem níveis extremamente altos de atividade da aromatase. 
* Estrogênio endometrial pode estimular a atividade local da ciclo-oxigenase tipo 2 (COX-2) que produz a prostaglandina E2 (PG E2). A PG E2 é um potente estimulador da aromatase e, consequentemente, desencadeia um feedbackpositivo para a produção contínua de estrogênio pelo endométrio.
* Estrona e o estradiol são convertidos pela ação da enzima 17-beta-hidroxiesteroide desidrogenase (17βHSD), que existe em duas formas:
· Tipo 1 (converte estrona em estradiol): expressa normalmente no tecido endometrial. 
· Tipo 2 (converte estradiol em estrona): totalmente ausente, no tecido endometrial.
fatores ambientais
* Dioxina: substância cancerígena mais potente no organismo humano. São fontes possíveis de dioxina: indústria química, celulose e papel, siderúrgicas, metalúrgicas; gases de veículos automotores; exaustão de gases provenientes de áreas contaminadas, entre outros. Estudos sugerem uma importante associação das dioxinas com o desenvolvimento da endometriose. As dioxinas reduzem os níveis de testosterona e de outros andrógenos e incrementam a secreção de FSH e LH. Além disso, modulam sistemas receptores que exercem papel na função uterina. Podem interferir na imunidade humoral através de uma supressão da produção de anticorpos das células B, além de aumentar a atividade inflamatória e a expressão de citocinas, sobretudo o TNF e a IL-1.
endometriose e câncer
* Mecanismos foram propostos para explicar uma ligação entre a endometriose e o câncer ovariano:
· Células endometrióticas podem sofrer transformação maligna para um câncer;
· A endometriose e o câncer ovariano podem, simplesmente, apresentar mecanismos e/ou fatores de risco em comum, tais como, predisposição genética, disfunção imune e fatores ambientais.
* Maior risco para neoplasias, assim como um maior risco relativo para câncer de mama, ovário e linfoma não-Hodgkin, nas pacientes com endometriose.
endometriose e infertilidade
* Etiologia da infertilidade associada à endometriose não é totalmente estabelecida, sendo, no entanto, corroborada por vários fatores.
* Fisiopatologia que liga endometriose e infertilidade é difícil de ser determinada. Estágios mais avançados de endometriose podem estar associados à infertilidade pela presença de aderências pélvicas e distorção na anatomia pélvica, ocorrendo impedimento da liberação oocitária pelo ovário ou captação desse oócito pela tuba uterina. No entanto, pacientes sem alterações maiores da anatomia pélvica também possuem diminuição do desenvolvimento oocitário, da embriogênese e da implantação embrionária. Estudos demonstraram alterações da função peritoneal, imunológicas, hormonais e ovulatórias em pacientes com endometriose. Estudos com FIV demonstraram diminuição da função espermática, diminuição da reserva ovariana, redução da recuperação oocitária, menor quantidade de oócitos recuperados, diminuição da qualidade embrionária e diminuição da implantação embrionária com diminuição da receptividade embrionária.
* Mediadores imunológicos, como aumento de autoanticorpos endometriais em pacientes com endometriose, podem alterar a receptividade endometrial.
* Endometriose está associada com insuficiência de fase lútea, alteração na secreção de prolactina e alteração de fase folicular, contribuindo para alteração na ovulação. Além disso, demonstrou-se que a diminuição da reserva ovariana em pacientes com endometriose mínima e leve pode ser avaliada pelos níveis de hormônio antimülleriano (AMH, do inglês anti-müllerian hormone) e que a avaliação da coorte folicular por ultrassonografia (US) transvaginal pode ser correlacionada com níveis de AMH.
* É citado ainda luteinização de folículos não rotos, diminuição do número de folículos pré-ovulatórios, redução do número de embriões transferidos, diminuição das taxas de fertilidade e aumento do número de abortamentos.
* Efeitos na gestação também têm sido demonstrados como aumento de perda fetal, parto pré-termo, pré-eclâmpsia e crescimento intrauterino restrito.
* Possíveis Mecanismos na Ocorrência da Infertilidade:
· Alterações da função tubária;
· Alterações da função ovariana;
· Alteração da função espermática;
· Defeitos no embrião/fertilização;
· Alterações na função endometrial;
· Falhas precoces na gravidez;
· Alteração da cavidade peritoneal (inflamação);
· Fator imunológico.
quadro clínico
* Endometriose está associada a duas situações clínicas principais: dor pélvica e/ou infertilidade.
* Uma parcela das pacientes é assintomática, com o diagnóstico sendo realizado de forma casual, devido a um procedimento invasivo por outra indicação.
aspecto macroscópico das lesões
* Lesões endometrióticas são mais comuns nos ovários, no peritônio pélvico e nos ligamentos uterossacros, mas podem aparecer em qualquer outro tecido. Além disso, há uma preferência por lesões no compartimento posterior e esquerdo da pelve; entretanto, as lesões abdominais superiores são mais comuns no compartimento direito, seguindo o fluxo de líquido peritoneal intra-abdominal.
* Lesões Atípicas: vesículas, lesões vermelhas em chama de vela, defeitos peritoneais (janela peritoneal) e finas aderências (em véu de noiva) no hilo ovariano ou no fundo de saco posterior.
* Lesões Típicas: evolução natural de uma lesão inicial passando pelas fases vermelha até preta e cicatricial, ocorre num período aproximado de 7 a 10 anos. Entretanto, nem todas as lesões seguem rigorosamente a evolução natural. Fatores etiopatogênicos individuais podem determinar ou alterar a evolução das lesões.
· Vermelhas: são muito ativas. Podem se apresentar como petéquias;
· Pretas: são menos ativas. Descritas como “queimadura por pólvora”. Podem se apresentar como nódulos pretos, castanho-escuros (café com leite) ou azulados, ou como pequenos cistos contendo hemorragia antiga circundada por um grau variável de fibrose;
· Brancas: são consideradas resquícios cicatriciais.
Aspecto microscópico das lesões
* Glândulas e estroma endometriais com ou sem macrófagos repletos de hemossiderina.
endometriose e dor
* Sintomas mais comuns:
· Dismenorreia: caráter progressivo. Tipicamente, começa antes do fluxo menstrual; usualmente, persiste durante toda sua duração e, ocasionalmente, perdura após o término. A dor é difusa, referida profundamente na pelve e intensa. Pode irradiar para a região lombar ou para as coxas. Pode estar associada à sensação de compressão retal, náuseas e episódios diarreicos.
· Dispareunia: caracteriza-se pelo início recente (ou seja, não está presente desde o primeiro ato sexual), pela maior intensidade com a penetração profunda, por anteceder a menstruação e correlaciona-se com o envolvimento do fundo de saco e do septo retovaginal. Geralmente, o toque vaginal e o retal revelam nódulos palpáveis na citada topografia. Dor pélvica crônica não menstrual (acíclica).
* Como o tecido endometriótico responde às variações hormonais, normalmente a dor pélvica associada à endometriose tem características cíclicas, ainda que possa se tornar contínua com a evolução da doença. 
* Se a acomete o reto: tenesmo e disquezia.
* Se acomete a bexiga: disúria e urgência miccional. 
* Endometriose pode estar presente na pelve feminina como diferentes lesões, desde vesículas transparentes, lesões vermelhas, escuras (hemossiderina), até lesões brancas fibrosadas. Cada uma parece contribuir de forma diferente para a dor, e, raramente, há correlação da intensidade e da característica da dor com a extensão da doença. O crescimento das lesões endometrióticas é estrogênio-dependente, com alteração de sua evolução dependendo do grau de atividade estrogênica da paciente. Dessa forma, a supressão ovariana, a menopausa e a amenorreia estão associadas à diminuição ou inatividade das lesões, enquanto o aumento dos níveis de estrogênio, muitas vezes, aumenta a atividade da lesão e a dor. Entretanto, a localização e o tipo da lesão podem ter alguma relação com a dor.
* Mecanismos de produção da dor na endometriose:
· Produção de substâncias mediadoras da resposta inflamatória (fatores de crescimento e citocinas) por macrófagos ativados e outras células associadas aos implantes endometrióticos; 
· Efeitos diretos e indiretos do sangramento dos implantes;
· Irritação ou invasão do plexo neural pélvico, especialmente em implantes profundos nofundo-de-saco de Douglas.
* Invasão neural e o achado de células endometrióticas em plexos nervosos, assim como em linfonodos pélvicos, têm demonstrado a possibilidade de acometimento pélvico extenso pela endometriose. Esses achados estão correlacionados com intensidade da dismenorreia, dispareunia profunda e disquezia em casos de acometimento retal. 
* Intensidade da dor tem sido associada à profundidade da lesão de endometriose: lesões com profundidade maior do que 6 mm estão relacionadas à dor mais intensa.
sítios de envolvimento
* Endometriose Pélvica: incide nos ovários, ligamentos uterossacros, fundo de saco posterior, folheto posterior do ligamento largo, fundo de saco anterior, vagina, cérvice e septo retovaginal.
* Endometriose Extrapélvica: embora seja assintomática na maioria dos casos, deve ser suspeitada quando há dor e/ou massa palpável fora da pelve com um padrão cíclico de aparecimento. O local mais comum de doença extrapélvica é o intestino, principalmente o cólon e o reto.
* Endometriose Peritoneal: apresenta como característica focos de tecido endometriótico sobre o peritônio superficial. Esses focos podem ter diversas características, dependendo do momento de evolução da doença. Inicialmente, apresentam-se como áreas de hiperemia ou vesículas claras que evoluem para implantes avermelhados. Após, com o passar do tempo e a diminuição da reação inflamatória, tornam-se escuros (marrom-preto, por deposição de hemossiderina) e supõe-se que os implantes antigos sejam esbranquiçados, com sinais de fibrose e desvascularização.
* Endometrioma (Endometriose Ovariana Cística): cistos de conteúdo achocolatado, normalmente associados à aderência ao peritônio posterior, podendo ser bilaterais, mas ocorrem mais frequentemente no ovário esquerdo. Não há um consenso sobre a formação do endometrioma, podendo ser devido a uma invaginação do foco endometriótico no parênquima ovariano ou ao sangramento de um foco dentro de um cisto ovariano prévio ou do parênquima ovariano.
* Endometriose Profunda: definida como a presença de implantes de tecido endometriótico com profundidade maior do que 5 mm, fibrose e hiperplasia muscular abaixo de peritônio, tendo seu diagnóstico e manejo dificultados. A endometriose profunda envolve em ordem decrescente de frequência os ligamentos uterossacros, septo retovaginal, o cólon descendente, a vagina e a bexiga.
* Endometriose do TGI: acometimento pode ser superficial, limitado à serosa, ou profundo, quando atinge a muscular. Neste último caso, raramente perfura a mucosa. Além disso, além dos sintomas, como desconforto e distensão abdominal, constipação ou diarreia (mais frequente), náuseas e vômitos, dores em hipo ou mesogástrio, apresenta sangramento recorrente cíclico (hematoquezia). Tenesmo, diminuição do calibre das fezes, urgência para defecar e dor baixa posterior. Dispareunia profunda está frequentemente presente quando há acometimento retal. Perfuração ou fistulização são raras.
* Endometriose do Trato Urinário: endometriose das vias urinárias raramente acomete a mucosa. O acometimento vesical superficial (serosa peritoneal e tecido subjacente) é mais comum que o profundo (entre a musculatura). O acometimento das vias urinárias pode cursar com disúria cíclica, hematúria e, até mesmo, obstrução com retenção urinária. Se acomete o ureter geralmente não provoca sintomas urinários específicos, apresentando-se tardiamente apenas por sintomas compressivos e perda de função renal.
* Endometriose Torácica: tecido endometrial ectópico pode, então, alcançar a cavidade torácica tanto por defeitos diafragmáticos (que são mais comuns à direita) e/ou via microembolização através das veias pélvicas. A endometriose pulmonar é uma condição incomum. Sintomas de endometriose torácica ocorrem tipicamente dentro de 24 a 48h do aparecimento da menstruação. O sintoma mais comum é a dor torácica e a dispneia está presente em 1/3 dos casos. A doença confinada ao diafragma pode se associar com dor no hemitórax, cotovelo e braço ipsilaterais e na nuca. O tratamento consiste na supressão ou erradicação do implante endometriótico e prevenção de recidiva da endometriose pélvica, pela terapia hormonal. Ela pode-se apresentar como:
· Pneumotórax
· Hemotórax
· Hemoptise
· Nódulos pulmonares
diagnóstico
* Diagnóstico da endometriose continua difícil, apesar de todo o avanço das técnicas de imagem nas últimas décadas. 
* Diagnóstico de endometriose em pacientes com infertilidade está associado a 3 anos de atraso diagnóstico desde o início dos sintomas; porém, em pacientes com dor, esse atraso pode chegar a 10 anos.
exame físico
* Exame físico tem limitada capacidade diagnóstica em endometriose superficial; os casos de endometrioma ou endometriose profunda apresentam maior chance de apresentar sinais clínicos, mas esses sinais são ainda limitados. 
* Se fundamenta na identificação por visão direta de nódulos azulados ou marrons da vagina e do colo do útero pelo exame especular ou através de vaginoscopia nas pacientes virgens. 
* Palpação abdominal, grandes endometriomas podem estar presentes em fossas ilíacas, assim como a queixa de dor à palpação profunda.
* Toque bimanual permite a investigação tátil da vagina e colo do útero; as dimensões, a superfície, a consistência, a mobilização do útero e dos anexos, assim como dos ligamentos uterossacros e da região retrocervical.
* Achados físicos em mulheres com endometriose são variáveis e dependem da localização e do tamanho dos implantes.
* Geralmente, não existem achados anormais no exame físico. Este deve ser realizado preferencialmente à época da menstruação, quando a sensibilidade é mais facilmente detectada.
* Outros achados frequentes incluem:
· Sensibilidade localizada no fundo de saco vaginal ou nos ligamentos uterossacros;
· Nódulos palpáveis sensíveis no fundo de saco, ligamentos uterossacros ou septo retovaginal;
· Dor à mobilização uterina;
· Sensibilidade e massas anexiais que aumentam de volume durante o período menstrual;
· Fixação dos anexos ou do útero em posição retrovertida.
ca-125
* Dosagem sérica de CA-125 não é um marcador sensível da afecção. O CA-125 encontra-se elevado nos casos de endometriose moderada ou grave, mas pode se elevar em várias outras situações. Por esse motivo, ele não deve ser usado exclusivamente para o diagnóstico da doença, mas sim como indicativo de sua progressão pós-tratamento. No seguimento da terapêutica da endometriose pélvica, a melhor época para a dosagem de CA-125, em relação ao ciclo menstrual, é entre o primeiro e terceiro dias.
* Afecções Ginecológicas Benignas que Aumentam CA-125
· Adenomiose.
· Tumores benignos de ovário.
· Endometriose.
· Cistos funcionais benignos de ovário.
· Leiomiomas.
· Síndrome de Meigs.
· Menstruação.
· Gravidez.
· Hiperestimulação ovariana.
· Inflamação pélvica (DIP).
* Afecções Sistêmicas que Aumentam CA-125
· Cirrose hepática.
· Ascite.
· Colite.
· Insuficiência cardíaca congestiva.
· Diabetes.
· Diverticulite.
· Lúpus.
· Mesotelioma.
· Pericardite.
· Poliarterite nodosa.
· Sarcoidose.
· Período pós-operatório.
· Irradiação prévia.
· Doença renal.
· Tuberculose.
· Derrame pleural.
* Malignidades Ginecológicas que Aumentam CA-125
· Cânceres epiteliais ovarianos.
· Câncer de endométrio.
· Adenocarcinoma da cérvice.
· Tumores de Sertoli-Leydig do ovário.
* Malignidades Sistêmicas que Aumentam CA-125
· Câncer de mama.
· Câncer de cólon.
· Câncer de pulmão.
· Câncer de pâncreas.
exames de imagem
* Não realizam o diagnóstico definitivo muitas vezes carecerem de maior poder diagnóstico, mas auxiliam no diagnóstico diferencial.
* RNM: alto custo em nosso meio, mas é o exame que apresenta melhores taxas de sensibilidade e especificidade na avaliação da paciente com endometrioma e endometriose profunda. Pode avaliar áreas inacessíveis ao videolaparoscópio, além de diferenciar lesões em aderências que possam passar despercebidas durante a videolaparoscopia. No entanto, a ressonância magnética não pode substituir a videolaparoscopia por apresentar algumas limitações,como a detecção de pequenos implantes peritoneais.
* USTV: menor custo, facilidade de acesso, possibilidade de diagnóstico de endometriomas, aderências pélvicas e acometimento por endometriose profunda. Para pesquisa de endometriose, ela é realizada com preparo intestinal prévio e tem demonstrado resultados muito bons em trabalhos e na prática clínica. Visando a diferenciação com cistos hemorrágicos ou do corpo lúteo, idealmente a USG deve ser realizada na primeira fase do ciclo menstrual.
* USTR e Ecoendoscopia: têm sido recomendadas para o diagnóstico de endometriose do septo retovaginal e dos ligamentos uterossacrais.
* Urorresonância: uso de contraste no aparelho urinário permite melhorar o detalhamento do acometimento vesical e dos óstios ureterais, quando comparada com a ressonância magnética sem o referido contraste.
* Cistoscopia: lesões de bexiga que atingem a mucosa podem ser identificadas como áreas azuladas. O histopatológico da biópsia destas lesões pode confirmar endometriose, mas muitas vezes pode revelar apenas sinais de inflamação crônica.
* Urografia Excretora: costuma ser útil na avaliação da excreção renal e afastar ou confirmar a dilatação ureteral a
montante, com ou sem hidronefrose. A urorressonância substitui com vantagens a urografia excretora, pois, além de oferecer mais detalhes na imagem, não emite radiação ionizante.
* Retossigmoidoscopia e Colonoscopia: pouco ganho na avaliação da endometriose intestinal, visto que raramente a doença compromete a mucosa. É capaz de avaliar a presença de compressões extrínsecas, comprometimento da luz intestinal e, em algumas situações, realizar biópsias das lesões, confirmando sua etiologia.
* Laparoscopia: permite tanto o diagnóstico como o tratamento da paciente, sendo considerado padrão-ouro. Alguns autores recomendem que seja realizada na fase folicular precoce, o que diminuiria a possibilidade de confusão de um endometrioma com um corpo lúteo hemorrágico e a probabilidade de se realizar uma cirurgia na presença de uma gravidez inicial. No entanto, não deve ser realizada durante ou dentro do intervalo de três meses após o tratamento hormonal para endometriose, para evitar erro diagnóstico. Idealmente, caso a cirurgia seja praticada para fins de diagnóstico, o consenso é ressecar ou cauterizar os focos de endometriose no mesmo tempo cirúrgico. Lesões que podem ser confundidas com endometriose na visualização macroscópica incluem:
· Endossalpingiose
· Hiperplasia mesotelial
· Deposição de hemossiderina
· Hemangiomas
· Alterações inflamatórias
· Reações a contrastes radiológicos oleosos
* Diagnóstico final da endometriose é realizado por biópsia da lesão por meio de laparoscopia ou laparotomia.
diagnóstico diferencial
* Causas Ginecológicas de Dor Pélvica Crônica
· Adenomiose
· Aderências pélvicas
· DIP
· Anomalias congênitas do trato reprodutivo
· Massas pélvicas
* Causas Não Ginecológicas de Dor Pélvica Crônica
· Síndrome do cólon irritável
· Cistite intersticial
· Fibromialgia
· Disfunção musculoesquelética do assoalho pélvico
classificação
* Classificação não tem demonstrado capacidade de predizer os resultados reprodutivos, o quadro doloroso e sua resposta ao tratamento, nem a taxa de recorrência.
* Classificação atualmente utilizada da American Fertility Society, classificação baseia-se na profundidade da invasão, na bilateridade e no envolvimento ovariano, assim como na presença de aderências e no comprometimento do fundo-de-saco de Douglas. Escores entre:
· 1 e 15, endometriose mínima ou leve; 
· 16 e 40, endometriose moderada; 
· Acima de 40, endometriose severa.
tratamento
* Principal Objetivo: melhorar a sintomatologia.
* Objetivo Secundário: evitar aumento ou progressão da doença.
* Endometriose pode permanecer estável ou ainda regredir sem tratamento. 
* Em relação à infertilidade, não há, até o momento, claras evidências de que o tratamento medicamentoso ou cirúrgico da endometriose melhore a fecundidade.
* Se a paciente deseja engravidar, pode-se discutir a possibilidade de um tratamento cirúrgico o mais conservador possível e encaminhá-la para tratamento com técnicas de reprodução assistida. A realização de tratamento medicamentoso supressivo não melhora a fertilidade, apenas retarda a possibilidade de gravidez. Assim, tratamento hormonal supressivo não tem espaço no tratamento de pacientes com endometriose e infertilidade; essa hipótese somente pode ser considerada em casos de endometriose e dor.
* Nas pacientes assintomáticas, com diagnóstico acidental de endometriose, não há indícios até o momento que indiquem a necessidade de realizar tratamento medicamentoso ou cirúrgico para evitar um possível aparecimento de sintomas ou progressão da doença.
* Pacientes que têm como ponto principal de seu quadro a queixa de dor devem ser manejadas com tratamento medicamentoso e/ou cirúrgico.
* Tratamento deve ser particularizado, considerando-se os seguintes fatores: 
· Extensão da doença
· Paridade
· Desejo de ter filhos
· Aceitação das taxas de recorrência do método 
· Aceitação dos possíveis efeitos adversos ou complicações do método
conduta expectante
* Considerada para dois grupos de pacientes:
· Mulheres com doença mínima: algumas pacientes assintomáticas ou com pouquíssimos sintomas que apresentam endometriose mínima têm a doença identificada acidentalmente. Estas pacientes podem se beneficiar de contraceptivos orais para retardar a progressão da doença, além de obter proteção contraceptiva.
· Mulheres na perimenopausa: após a menopausa, o implante endometrioide é suprimido como resultado da ausência da produção dos hormônios ovarianos. Consequentemente, em mulheres na perimenopausa, a doença pode ser manejada de forma expectante mesmo que a doença esteja em estágios avançados.
tratamento medicamentoso
* Como o tecido endometriótico tem resposta hormonal e como os sintomas da endometriose melhoram na gestação e na menopausa, os tratamentos medicamentosos procura simular essas situações.
* Tratamento hormonal tem por objetivo a inibição da produção de estrogênio, que é um indutor de crescimento do tecido endometrioide.
* Opções mais utilizadas atualmente provocam um período com ausência de menstruação: 
· Simulação de menopausa (análogos do GnRH)
· Simulação de amenorreia (gestrinona, danazol) 
· Simulação de gestação (anticoncepcional oral e progestágenos)
* Diferença de eficácia entre as opções é pequena, contudo, o perfil de efeitos adversos é bastante diferente.
* Vantagens
· Evita o risco de lesão iatrogênica de órgãos pélvicos.
· Evita o risco de aderências pélvicas pós-operatórias.
· Trata os implantes não identificados durante a cirurgia.
* Desvantagens
· Efeitos colaterais das medicações.
· Ausência de efeitos nas aderências pélvicas.
· Ausência de efeitos nos endometriomas.
· Infertilidade durante o tratamento pela supressão da ovulação.
Análogos do GnRH
* Análogos do GnRH ligam-se ao receptor de GnRH. Como apresentam maior meia-vida, produzem inicialmente um efeito de estímulo, mas rapidamente há supressão do receptor com diminuição de gonadotrofinas e hipoestrogenismo. Dessa forma, ocorrem amenorreia e redução da atividade dos focos de endometriose.
* Análogos do GnRH são inativados por via oral e, portanto, só podem ser administrados pelas vias nasal, subcutânea ou intramuscular.
* Efeitos Adversos: decorrentes da diminuição dos níveis de estrogênio (fogachos, ressecamento vaginal, diminuição da libido, alteração de humor, cefaleia e depleção óssea). 
* Paciente deve ser monitorada pela realização de densitometria óssea, principalmente quando o tratamento durar mais de seis meses. Quando o tratamento durar mais de seis meses ou em pacientes com fator de risco para osteoporose, seu uso pode ser associado à add-back therapy, ou seja, o emprego de algum tipo de estrógeno ou associação de estrógeno com progestógeno que, apesar de poder diminuir parcialmente o efeito da terapia, evitaria a osteoporose quando utilizado por até 24 meses. 
* Não é prudente fazer uso deste artifício por mais de 12 meses.Após este período, nem mais esta estratégia é capaz de impedir uma osteoporose precoce.
Anticoncepcional Oral
* Efetivo em aliviar a dismenorreia de pacientes com endometriose. Tanto ACOs de média como de baixa dosagem foram eficazes no controle da dor, podendo ser utilizados de forma cíclica ou contínua. Os ACOs foram mais efetivos quando utilizados de forma contínua em relação ao uso de forma cíclica.
* Melhor tolerados do que o danazol e os análogos do GnRH e têm menor custo e menor impacto metabólico.
* ACOs causam inibição da ovulação com diminuição dos níveis de gonadotrofinas, diminuição do fluxo menstrual e decidualização dos focos de endometriose.
Progestágenos
* Progestágenos provocam decidualização e atrofia dos focos de endometriose. Foram comprovadas diminuição da vascularização dos focos endometrióticos e da liberação de mediadores da reação inflamatória.
* Efeitos Adversos: retenção hídrica, hemorragia de privação (corrigida com estrogênios por um curto período), acne, náuseas e ganho ponderal.
Danazol e Gestrinona
* Danazol: derivado sintético da 19-nortestosterona com propriedades androgênicas e progestogênicas. Promove inibição da secreção de GnRH e da esteroidogênese, além de efeito direto sobre o crescimento do tecido endometriótico. Liga-se aos receptores androgênicos e à globulina carreadora de hormônios sexuais (SHBG), aumentando a fração livre de testosterona.
· Efeitos Adversos: hirsutismo, acne, alteração de voz, ganho ponderal, retenção hídrica, pele oleose, fogachos, vaginite atrófica, redução do tamanho mamário, redução da libido, cãibras, alteração da voz, náuseas, instabilidade emocional e alteração da função hepática e do perfil lipídico (elevação do LDL e diminuição do HDL).
· Deve ser evitado em paciente com patologia hepática ou hiperlipidemia. 
· Contracepção efetiva deve ser associada nessas pacientes.
* Gestrinona: agente antiprogestacional de longa ação com efeitos androgênicos, antiestrogênicos e antiprogestogênicos.
· Efeitos Adversos: decorrentes dos efeitos androgênicos e antiestrogênicos.
Inibidores da Aromatase
* Parecem regular a formação local de estrogênio nos tecidos endometrióticos, além de inibir a produção ovariana e periférica (tecido adiposo) de estrógenos.
* Aromatase: enzima que participa na conversão de androstenediona e testosterona em estrona e estradiol. 
* No tecido endometriótico, a prostaglandina E2 estimula tanto a expressão como atividade da enzima aromatase, a qual leva à transformação de androgênios em estrógenos. Os estrógenos, por sua vez, induzem a formação de mais prostaglandina E2, estabelecendo um feedback positivo na lesão endometrioide.
* São necessários mais estudos para comprovar sua eficácia.
Medicamentos Analgésicos
* Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são uma ótima opção terapêutica para as pacientes com endometriose. Efetivos no manejo da dismenorreia e mais efetivos do que o paracetamol.
tratamento cirúrgico
* Indicada quando os sintomas da endometriose são graves, incapacitantes ou agudos; quando os sintomas não apresentaram melhora ou pioraram com o tratamento conservador ou quando a doença é avançada.
* Preferida ao tratamento clínico quando existe distorção da anatomia pélvica, cistos endometrióticos, ou obstrução intestinal ou do trato urinário.
* Pacientes com endometriomas devem ser manejadas cirurgicamente. O tratamento medicamentoso pode levar à redução temporária do tamanho do cisto, mas não consegue eliminá-lo.
* Nas pacientes acometidas por endometriose profunda e infertilidade, não há consenso do melhor tratamento. Dados demonstram taxas de gestação espontânea próximas a zero, no entanto, autores defendem a cirurgia radical com preservação do útero, demonstrando que se a anatomia pélvica puder ser restabelecida, há benefícios de fertilidade espontânea e em técnicas de reprodução assistida, mas não há dados para concluir sobre a melhor conduta.
* A necessidade de uso de tratamento medicamentoso após o tratamento cirúrgico não está bem estabelecida até o momento.
* Laparoscopia de secondlook é indicada somente em casos de pacientes que persistem sintomáticas ou em trabalhos científicos, não apresentando indicação na paciente assintomática.
Abordagem Cirúrgica Conservadora
* Oferece a vantagem de cauterizar os implantes e de realizar a lise das aderências, o que evita a progressão da doença. O tratamento cirúrgico precoce também evita os gastos elevados e os efeitos colaterais do tratamento clínico. 
* Desvantagens desta abordagem incluem lesão inadvertida de órgãos adjacentes (alças intestinais e bexiga) e trauma mecânico de estruturas pélvicas que podem resultar na formação de grandes aderências pélvicas.
* Cirurgia conservadora engloba excisão, fulguração ou vaporização a laser de implantes endometrióticos e remoção de aderências.
* Cirurgia laparoscópica conservadora (preservação da reprodução): está sempre indicada quando a doença se associa a extensas aderências e na presença de endometriomas identificáveis maiores que 3 cm (pouco responsivos ao tratamento clínico). Entre os objetivos da cirurgia, destacam-se a necessidade de restaurar as relações anatômicas para o mais próximo do normal possível, além de ressecar (preferível) ou fulgurar, através de laser ou eletrocauterização (de preferência bipolar), o maior número de lesões.
* Objetivo final é a restauração da anatomia pélvica.
* Retorno da fertilidade após a cirurgia se correlaciona diretamente com a gravidade da doença.
* Aspiração de Endometriomas: técnica associada a elevadas taxas de recorrência.
* Abordagem Ideal dos Endometriomas: consiste em sua retirada completa, incluindo a sua cápsula. Esta técnica denominada de cistectomia se associa, portanto, a melhores taxas de fertilidade, menor recorrência do endometrioma e melhora da dor.
* Cirurgia videolaparoscópica representa o tratamento de primeira linha nas mulheres subinférteis com endometriomas ovarianos, especialmente naquelas com massas maiores que 4 cm.
Abordagem Cirúrgica Definitiva
* Indicada quando doença significativa está presente e o futuro reprodutivo não é desejado, quando sintomas incapacitantes persistem após cirurgia conservadora ou tratamento clínico, ou quando afecções pélvicas coexistentes possam ser beneficiadas pela histerectomia.
* Ovários podem ser conservados em pacientes jovens para evitar a necessidade de terapia de reposição estrogênica. Mas vale ressaltar que, nestes casos, o risco de recorrência da doença é seis vezes maior do que quando a ooforectomia é realizada.
* Remoção de ambos os ovários é apropriada quando os ovários estão intensamente acometidos pela endometriose, ou a paciente está próxima da menopausa. Terapia de reposição hormonal para prevenção de sintomas climatéricos está indicada quando os ovários são removidos, mesmo que a cirurgia não tenha eliminado todos os implantes endometrioides. A chance de recorrência, nestes casos, é pequena, exceto quando a endometriose envolve as alças intestinais.
Neurectomia Pré-Sacral
* Não é mais indicado, exceto em casos excepcionais de dor pélvica refratária a todos os outros tratamentos.
seguimento
* O maior problema é manejar a recorrência dos sintomas. Sendo assim, uma planificação com a paciente é extremamente benéfica. Como a recidiva de sintomas é frequente, deve-se avaliar caso a caso qual a melhor conduta a seguir.
* Tratamentos (medicamentoso e cirúrgico) têm, até o momento, eficácia similar; sendo assim, a conduta mais custo-efetiva é de que, depois de confirmado o diagnóstico, o tratamento inicie pelo manejo menos agressivo, somente passando para os procedimentos invasivos depois que as possibilidades mais conservadoras sejam esgotadas. Caso haja decisão por um tratamento radical, é mais importante ainda a avaliação diagnóstica, pois vários trabalhos têm associado a taxa de melhora e até mesmo a cura da dor à exérese de todas as lesões de endometriose.
* Múltiplos procedimentos cirúrgicos devem ser evitados, devido aos riscos inerentes aos procedimentos, assim como às suas possíveissequelas. Da mesma forma, o desejo da maternidade deve sempre ser levado em conta nas decisões terapêuticas.