TROMBOEMBOLISMO VENOSO

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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
LAUE
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
CONCEITOS:
- Tromboembolismo Venoso (TEV)
- Trombose Profunda (TVP)
- Trombose Pulmonar (TEP)
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Tromboembolismo venoso: é o conjunto de eventos tromboembólicos que podem ser preveníveis. 
É constituído tanto por TVP como por TEP.
● TVP: formação de coágulo de forma patológica em qualquer leito venoso do corpo, sendo 
mais comum nos membros inferiores. O paciente irá se apresentar dor na região acometida, 
com edema distal e hiperemia.
➔ A TVP é divida em 2: Trombose venosa da perna - na qual o trombo fica confinado nas veias 
profundas da perna- e trombose venosa proximal, na qual o trombo envolve as veias 
poplíteas, femorais ou ilíacas, implicando num pior prognóstico.
● TEP: quando ocorre um TVP em uma veia proximal, esse trombo pode sair da circulação 
venosa, passar pelo coração e se impactar no pulmão do paciente. O paciente irá se 
apresentar com dor torácica, dispneia, chegando em alguns momentos a apresentar 
hemoptise.
EPIDEMIOLOGIA
● Incidência anual de 60-70 casos/100.000 habitantes.
● Uma das principais, e mais frequente, causa de óbitos diretas em indivíduos 
hospitalizados.
● A profilaxia para TEV mostrou ser capaz de reduzir o risco em pacientes internados 
tanto clínicos quanto cirúrgicos.
POPULAÇÃO
PREDOMINANTE:
● Sexo masculino.
● Pacientes admitidos em UTI.
● Neoplasia.
● AVC.
● Outras: Gravidez, IAM, Insuficiência Cardíaca, Idade avançada (>60 anos), 
história pregressa de TEV, imobilização prolongada, insuficiência renal, obesidade, 
estado hereditário ou adquirido de hipercoagulabilidade.
FATORES DE RISCO
FISIOPATOLOGIA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
-
O exame físico pode mostrar edema, eritema, 
dilatação do sistema venoso superficial, 
aumento de temperatura e empastamento 
muscular com dor à palpação. Existem, no 
entanto, afecções que podem cursar com 
quadro semelhante, podendo levar à confusão 
diagnóstica, como a celulite.
Dor progressiva e edema depressível em 
membro inferior, estando muitas vezes a dor 
localizada na panturrilha, que pode aumentar 
de volume. A assimetria e unilateralidade 
desses achados devem falar a favor da presença 
de trombose.
SINTOMAS
Classicamente existe um tríade: Prevalência 
de dispnéia, seguido pela dor torácica de 
caráter pleurítico e tosse, que pode se 
apresentar seca ou hemoptoica. Porém nem 
todos os pacientes apresentam essa 
sintomatologia.
Na TEP, em casos mais graves, podem ser 
encontrados pacientes com hipotensão e até 
com choque obstrutivo, podendo ou não estar 
associado a arritmias. 
Existem sintomas que são menos comuns: 
síncope, dor retroesternal, ansiedade e 
redução do nível de consciência.
SINAIS
● Taquicardia.
● Taquipneia.
● Sinais de instabilidade (hipotensão, sendo a PAS < 90).
● Distensão jugular.
● Hiperfonese de B2 na ausculta.
● Sibilos na ausculta respiratória. 
● MV reduzido.
● Edema assimétrico em membros inferiores que pode ou não estar associado a dor, 
calor e rubor (sinais flogísticos) no local.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Diferencial TEP:
● Pneumonia.
● ICC.
● DPOC.
● Asma. 
● Pneumotórax.
● Edema agudo de pulmão.
● Ansiedade.
● Neoplasia de pulmão.
● Hipertensão pulmonar prévia. 
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico diferencial de TEV:
● Linfedema.
● Síndrome Nefrítica.
● Insuficiência renal.
● Doença hepática. 
● Hematoma.
● Lesão de tecidos moles.
● Câimbra, contratura ou lesão muscular. 
● Fratura por estresse.
DIAGNÓSTICO TVP
Escore de Wells para TVP:
● >=2: aumenta probabilidade de TVP.
● <=1: diminui probabilidade de TVP.
DIAGNÓSTICO TVP
Exames Complementares:
● D-dímero.
➔ D-dímero é um produto de degradação de da fibrina. 
➔ Ele fica elevado na fase aguda da trombose, sendo mais importante para afastar, 
quando está normal, do que para fazer o diagnóstico, pois outras condições 
podem fazer com ele se eleve (cirurgia recente, gravidez, estados infecciosos, 
câncer). Por isso se der positivo é necessário outros exames para investigação. 
● Ultrassonografia compressiva do membro inferior afetado. 
● Angiotomografia e angioressonância (não são tão indicadas por não ter eficácia 
maior que a USG).
● Venografia: exame PADRÃO-OURO. 
DIAGNÓSTICO TEP
Escore de Wells para TEP:
● 2 pontos = baixa probabilidade de TEP.
● Entre 2-6 = risco intermediário de TEP.
● >=7 pontos = alto risco de TEP.
DIAGNÓSTICO TEP: Exames Complementares
Radiografia de tórax: na maioria dos casos vem sem alteração, mas isso não quer dizer 
que não seja necessário pedir esse exame, pois pode avaliar os possíveis diagnósticos 
diferenciais.
● Podem encontrar achados inespecíficos, como atelectasias laminares, aumento da 
área cardíaca direita, derrame pleural unilateral e de pequeno volume e elevação 
da hemicúpula diafragmática. 
DIAGNÓSTICO TEP: Exames Complementares
● Existem também achados específicos, mais são raros:
Corcova de Hampton: imagens hipotransparentes em formato de cunha em bases 
pulmonares referentes à área de infarto pulmonar.
Sinal de Westermark: áreas de hipoperfusão pulmonar com diminuição da trama 
vascular;
Sinal de Palla: dilatação da artéria pulmonar.
DIAGNÓSTICO TEP: Exames Complementares
Corcova de Hampton.
DIAGNÓSTICO TEP: Exames Complementares
● Gasometria Arterial: sendo os principais achados a hipoxemia (PaO2 < 80 mmHg) e a 
hipocapnia (PaCO2 < 35 mmHg). Os mecanismos envolvidos no desenvolvimento da 
hipoxemia são as alterações na relação ventilação/perfusão e a redução da pressão parcial de 
oxigênio no sangue venoso, que chega aos pulmões para ser oxigenado (PvO2), em função 
da diminuição do débito cardíaco.
● ECG e ecocardiograma. 🡪 O eletrocardiograma (ECG) não é um exame sensível ou 
específico para o diagnóstico de TEP. As alterações eletrocardiográficas, na fase aguda do 
TEP, dependem do nível de gravidade da embolia e são, na maioria, inespecíficas. Entre tais 
alterações, podemos citar: flutter ou fibrilação atrial, onda P pulmonale, desvio do eixo para 
direita ou esquerda, bloqueio completo ou incompleto de ramo direito, complexos de baixa 
voltagem, depressão ou elevação do segmento ST e inversão da onda T. A maioria dos 
pacientes (90%) com TEP apresenta ritmo sinusal. Ainda não há um consenso, na literatura 
no manejo do eco no diagnóstico de TEP.
DIAGNÓSTICO TEP: Exames Complementares
● Ultrassonografia à beira do leito: é um exame muito útil e prático para diagnóstico 
presuntivo de TEP.
● Tomografia computadorizada helicoidal (Angiotomografia). 🡪 Além de 
possibilitar a visualização direta do trombo, ela permite a identificação de 
alterações no parênquima pulmonar. Com isso, ela pode contribuir para o 
diagnóstico de TEP ou mostrar outras possibilidades diagnósticas. Na detecção de 
êmbolos localizados em artérias subsegmentares.
● Arteriografia pulmonar. 🡪 É o método ainda considerado como o padrão-ouro, no 
diagnóstico de TEP. Porém é pouco utilizada atualmente por ser um método 
invasivo. 
● Cintilografia com relação V/Q: muito pouco utilizado na prática atualmente.
TRATAMENTO 
● Heparina Não Fracionada: Um bolus inicial de heparina deve ser ministrado (5000 U.I. ou 80 
U.I./Kg). Pois ela vai impedir a formação de novos trombos e permitindo a fibrinólise endógena, 
diminuindo a mortalidade da doença. 
● Heparina de Baixo Peso Molecular: tem vantagem de ser mais fácil de administração. 
OBS: As HBPM devem ser usadas com cautela em pacientes com peso > 100 Kg e pacientes com 
insuficiência renal (clearance de creatinina menor que 30 mL/min).
TRATAMENTO
● Anticoagulantes Orais:
2 tipos de cumarínicos comercialmente disponíveis no Brasil: a Warfarina (Marevan) e a 
Femprocumona (Marcoumar). Devido a menor meia vida plasmática da warfarina, a droga 
apresenta melhor perfil para utilização clínica, com menores riscos de superdosagem e controle 
mais fácil da anticoagulação.
No tratamento da TEV, a warfarina deve ser iniciada no 1º dia de tratamento. A dose atualmentepreconizada é de 1 comprimido de 5 mg 1 x ao dia, que inibe os fatores de coagulação 
dependentes da vitamina K (fatores II, VII, IX e X) e altera o tempo de protrombina (TP), 
expresso pelo INR (International Normalized Ratio). Devido ao intervalo de tempo para atingir o 
patamar ideal de INR (entre 2 e 3) ser de aproximadamente 5 dias, a warfarina oral não deve ser 
iniciada sem o uso concomitante de heparina, seja ela fracionada ou não. Esse tratamento 
simultâneo entre os anticoagulantes orais e as heparinas, fracionada ou não deve ser mantida por 
pelo menos 5 dias ou até ser atingido o patamar de INR entre 2 e 3.
TRATAMENTO
TVP: tratamento de escolha é HBPM ou heparina não fracionada, associada com 
anticoagulantes orais, sendo o principal a varfarina sódica e o rivaroxaban.
● Varfarina sódica (antagonista da vitamina K): dose inicial de 5 mg, via oral, em 
jejum, 1 vez/dia. A dose deve ser ajustada para manter o INR entre 2 e 3. A 
heparina pode ser suspensa apenas quando se conseguir o INR acima de 2 durante 
dois dias seguidos.
● Rivaroxabam: inibidor do fator Xa; a dose inicial é de 15 mg 2 vezes/dia por 3 
semanas e, depois, dose de 20 mg 1 vez/dia.
OBS: evitar AINES.
TRATAMENTO 
● Em pacientes com TEP será feita oxigenoterapia se SpO2 < 90%.
● No caso de pacientes com hipotensão deve ser feito um suporte hemodinâmico, 
sendo recomendada infusão de 500 a 1000 ml de cristalóides. Em caso de ausência 
de resposta adequada, deve ser instituída terapia com droga vasoativa.
● Após o evento trombótico, o tratamento consiste no uso parenteral de heparina ou 
outros anticoagulantes concomitantemente ao uso de antagonistas da vitamina K, 
que são administrados por um período de 3 a 6 meses, com objetivo de manter 
INR entre 2 e 3.
TRATAMENTO
Recomendações de duração da anticoagulação para TVP conforme os consensos da 
ACCP e da BTS:
Indicação ACCP guideline BTS guideline
Primeiro evento trombótico secundário a 
cirurgia ou outro fator identificável 3 meses 4 a 6 semanas
Primeiro evento idiopático
Pelo menos 3 meses de tratamento, 
reavaliar risco de recorrência posterior 3 meses
Segundo episódio ou fator de risco mantido 
(p. ex., neoplasia) Anticoagulação prolongada Pelo menos 6 meses
CASO CLÍNICO 
Paciente do sexo masculino, negro, 60 anos, hipertenso, diabético e portador de insuficiência renal crônica 
(dialítico), foi encaminhado para o hospital por uma unidade satélite por estar há 14 dias cursando com edema 
em membro inferior direito, doloroso à palpação, com hiperemia e calor local. Sem demais queixas no momento 
da consulta. Nega alergias. Faz uso contínuo apenas de Cloridrato de Clonidina (Atensina®) 0,2 mg/dia 
[anti-hipertensivo].
Exame Físico Geral: REG, lúcido e orientado no tempo e espaço, eupnéico com padrão respiratório confortável, 
afebril, anictérico, acianótico, corado, tempo de enchimento capilar < 02 seg.
Sinais Vitais: PA – 120×80 mmHg, FC – 85 bpm, FR – 18 ipm.
Exame Respiratório: Murmúrio Vesicular presente e bem distribuídos bilateralmente em todo hemitórax sem 
ruídos adventícios, som claro pulmonar a percussão, expansibilidade preservada bilateralmente.
Exame Cardíaco: Bulhas rítmicas em 2 tempos, normofonéticas, sem sopros ou ruídos adventícios.
CASO CLÍNICO 
Exame Abdominal: Abdome globoso à custa de panículo adiposo, sem cicatrizes ou circulação colateral, cicatriz 
umbilical centralizada e normotrusa. RHA + e bem distribuídos por todo abdome. Timpanismo à percussão de 
todo abdome, espaço de Traube livre. Sem dor a palpação superficial ou profunda. Sinal de Murphy, Rovsing e 
Blumberg ausentes.
Exame Membros Inferiores: Membro inferior direito com edema até joelho, doloroso, com hiperemia e 
empastamento. Ausência de varizes e circulação colateral. 
Diagnóstico Diferencial: Ruptura de cisto de Baker; Celulite; Síndrome pós-flebite/insuficiência venosa; 
Estiramento muscular; Lesão de torção direta da perna; Edema da perna em membro paralisado; Linfagite, 
obstrução linfática. 
Exame de Imagem: Ultrassom com Doppler de membro inferior direito com veia femoral comum 
incompressível, sem fluxo ao Doppler com trombo em sua luz.
Diagnóstico: Trombose venosa profunda (TVP).
REFERÊNCIAS
ALVARES, Flávia; PÁDUA, Adriana Ignácio; TERRA FILHO, João. Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e 
tratamento. Medicina (Ribeirao Preto Online), v. 36, n. 2/4, p. 214-240, 2003.
https://www.sanarmed.com/caso-clinico-trombose-venosa-profunda
RIZZATTI, Edgar Gil; FRANCO, Rendrik F. Tratamento do tromboembolismo venoso. Medicina (Ribeirao 
Preto. Online), v. 34, n. 3/4, p. 269-275, 2001.
https://www.sanarmed.com/caso-clinico-trombose-venosa-profunda