Trombose Venosa Profunda

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Lysa Laura Figueiredo 
 
Tromboembolismo venoso (TEV): trombose venosa profunda e embolia pulmonar. 
Trombose venosa profunda (TVP): formação aguda de trombos em veias profundas, sendo o principal sítio os membros inferiores e as 
veias pélvicas. 
Embolia pulmonar (EP): oclusão parcial ou completa das veias pulmonares, por êmbolos vindos de veias trombosadas. 
 
Anatomia: mais comum em veias dos membros inferiores, porém acomete também veias de membros superiores e veias de outros 
órgãos. A embolia pulmonar pode acometer veias centrais do pulmão (hilares) ou veias lobares e segmentares. 
 
Fisiopatogenia: 
Tríade de Virchow: estase, hipercoagulabilidade, lesão endotelial. 
 
 
 
 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
 
 
Fatores de risco: 
Redução da mobilidade, idade, gestação, história prévia de TEV, história familiar, anticoncepção e terapia de reposição hormonal e 
neoplasias. 
 Viagens (muito tempo sentado), doença inflamatória intestinal, lúpus, varizes, síndrome May-Thurner (Cockett), trombofilias, 
desfiladeiro torácico, cirurgias, trauma, terapia hormonal, tipo sanguíneo, fatores geográficos e étnicos, aprisionamento de veia 
poplítea, cateteres venosos centrais, anomalias de VCI, obesidade e doenças cardíacas. 
 
Gestação e puerpério: 
Gestação: compressão uterina, alterações reológicas e trombofilias. 
Puerpério: diminuição da atividade fibrinolítica, liberação de tromboplastina tecidual e aumenta risco no parto cesariano. 
 
Neoplasias: 
Descrito por Trousseau no século XIX. A TVP idiopática associa-se 4 vezes mais ao câncer. Prevalência imediata de 7% na TVP 
idiopática. Prevalência acumulada de até 20% em 2 anos. 
 
Trombofilias: 
 
Diagnóstico: anamnese, exame físico, exames complementares. 
 Lysa Laura Figueiredo 
Anamnese: idade (> 60 anos), sintomas, recorrência, fatores de risco e história familiar. 
 
 
Exame físico: 
Sinal de Homans: dor a dorsiflexão passiva do pé. 
 
Sinal da Bandeira: balançar da panturrilha. 
 
Sinal de Moses: dor a compressão da musculatura contra plano ósseo. 
Sinal de Pratt: ingurgitamento de vasos superficiais. 
Sinal de Bancroft: dor à palpação da musculatura da panturrilha acometida. 
 
 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
FLEGMASIA (COMPLICAÇÕES): 
Alba dolens: menos grave. Edema de toda a perna difuso e intenso, desde região do tornozelo até virilha, mas não apresenta alteração 
de coloração e ainda é possível sentir os pulsos. Dor moderada e palidez. Ou seja, há uma trombose venosa alta. 
 
Cerulea dolens: exacerbação da alba. Apresentando cianose, petéquias, diminuição de pulsos e síndrome compartimental, evoluindo 
para choque e para morte. Gangrena (amputação). 
 
 
SCORE DE WELLS: 
É baseado em sinais e sintomas, fatores de risco e diagnósticos alternativos, estimando a probabilidade pré-teste para TVP. 
 
Interpretação: 
 -2 a 0: baixa probabilidade. 
 1 a 2: média probabilidade. 
 > 3: alta probabilidade. 
O escore de Wells apresenta melhor resultado para avaliação de pacientes jovens sem comorbidades ou história prévia de trombo 
embolismo venoso, que em outros pacientes. 
 
Diagnóstico diferencial: 
Distensão muscular, trauma fechado, rotura muscular (hematoma subfascial), rotura de cisto sinovial, artrite, sinovite, miosite, celulite, 
linfagite, flebites, insuficiência arterial (fregmasia), linfedema, lipedema, insuficiência venosa crônica, compressão venosa extrínseca, 
edema sistêmico, edema postural, fístulas arterio-venosas. 
 Lysa Laura Figueiredo 
 
Diagnóstico: 
Dímero D: exame de sangue que m ostra a degradação de fibrina, aumenta em TVP, mas não é específico. 
USG: incompressibilidade ao modo B, ausência de fluxo ao modo color e perda da fasicidade. 
 
Ondulação varia de acordo com a respiração do paciente. 
Em trombose, abaixo do ponto de obstrução, ou não haverá fluxo ou o fluxo estará reto (doppler). 
Modo color se vê o sentido do sangue do paciente. 
O que precisa ver no ultrassom para saber se tem trombose: 
 
O modo B vê o vaso. Ao comprimir, se o vaso não tiver trombo ele irá colabar, se o vaso tiver trombo, não irá colabar. 
O material com sinal da seta se vê o trombo. 
 
 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
Flebografia: 
Punção na veia para injetar o contraste. 
 
Diagnóstico: dispneia, dor torácica (irritação pleural ou tipo angina), síncope ou pré-síncope, hemoptise, taquipneia, taquicardia, turgor 
jugular, febre, choque cardiogênico. 
 
Embolia Pulmonar (Tromboembolismo pulmonar - TEP): A TEP é normalmente causada por trombose venosa profunda das pernas, 
quando os trombos são transportados para o lado direito do coração, antes de se alojar nas artérias pulmonares. A depender do 
tamanho, o êmbolo pode ocluir a artéria pulmonar principal, impactar-se através da bifurcação da artéria (êmbolo em sela) ou se 
distribuir pelas arteríolas menores. De maneira geral, o indivíduo que teve TEP tem maior risco de desenvolver outros êmbolos. Um 
êmbolo venoso pode passar para a circulação sistêmica através de um defeito interatrial ou interventricular, porém isso é mais raro 
(embolia paradoxal). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Escore de Wells: Em decorrência da inespecificidade do quadro clínico são necessários exames complementares para fechar o 
diagnóstico de TE P. Para facilitar na condução da propedêutica e terapêutica utilizamos pré-testes diagnósticos (escores – tabela 1) 
para determinar a probabilidade clínica e não retardar o início da anticoagulação, buscando assim reduzir a mortalidade do quadro. A 
medicina baseada em evidência nos respalda quanto a iniciar o tratamento (anticoagulação) em casos de alta probabilidade em que o 
resultado dos exames complementares postergaria a terapêutica. 
 Lysa Laura Figueiredo 
 
Pacientes com escore de Wells < 2 pontos apresentam baixa probabilidade de TEP. 
Entre 2 e 6 pontos os pacientes apresentam risco intermediário para TEP. 
Pacientes com ≥7 pontos no Escore de Wells apresentam alto risco para TEP. Uma alternativa menos específica é separar os pacientes 
em 2 grupos, de acordo com o escore de Wells. 
Pacientes com < 4 pontos apresentariam TEP como diagnóstico improvável. 
Pacientes com > 4 pontos apresentariam TEP como diagnóstico provável. 
 
Diagnóstico EP: 
Dímero D: produto de degradação da fibrina é utilizado pelo seu alto valor preditivo negativo, ou seja, quando os níveis do D-dímero 
são baixos (D-dímero < 500 mg/ml) em pacientes com baixo risco da doença, o TEP pode ser excluído como hipótese diagnóstica. 
Porém, se os níveis de D-dímero forem > 500ng/ml, não podemos afirmar que a causa da elevação do dímero D foi causada pela TEP, já 
que outras situações também cursam com a sua elevação com o a gravidez e o envelhecimento. A maioria dos autores também acredita 
que pacientes com risco intermediário (escore de Wells < 6), e D-dímero < 500ng/ml também não devem realizar exames radiológicos 
para investigar TEP. 
 
DHL, TGO, troponina, peptídeo natriurético, leucocitose, hipoxemia, escore de Wells, CT protocolo TEP multislice, RX, cintilografia V/Q, 
angiografia e RNM. 
 
Achados do RX: 
Corcova de Hampton (opacidade em cunha): é alteração clássica da TEP na radiografia, corresponde a área de infarto ou hemorragia 
pulmonar, que forma necrose e área de atelectasia podendo ou não estar associada a derrame pleural. 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
TC: 
Angiotomografia de tórax: considerado o exame padrão ouro, com o desenvolvimento da tecnologia e melhora da qualidade das 
imagens obtidas. Apresenta como maiores qualidades ser um exame não invasivo, facilmente acessível, com aquisição rápida das 
imagens, avaliando a presença de TEP com alta sensibilidade e especificidade, apresentando sensibilidade acima dos 96% nos pacientes 
com alta e intermediária probabilidades de TEP. 
 
Tratamento: 
Aliviar sintomas, impedir progressão de trombose, impedir tromboembolismo pulmonar, diminuir recorrência, diminuir riscode 
síndrome pós trombótica. 
Lembrar que a trombose, a síndrome pós-trombótica e até a embolia pulmonar são diferentes fases da mesma doença. 
 
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS: meia elástica, repouso relativo e deambulação. 
 
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: 
Orais; 
Antagonista da vitamina K: 
 Marevan: inibidor de II, VII, IX, X, PC, PS (ajuste de dose dependente do RNI). 
 
Orientar evitar comer alimentos verdes, checar a medicação, como barbitúricos que potencializa os efeitos, entre o utros, além de uma 
lista de alimentos. 
RNI: exame de sangue que possui normatização, sendo que uma pessoa normal fica em torno de 1, uma pessoa que o anticoagulante 
está funcionando é de 2-3. 
Anticoagulantes: para pacientes com alta suspeita clínica de TVP, recomenda-se iniciar o tratamento com anticoagulantes enquanto se 
aguarda a confirmação do diagnóstico. O objetivo é evitar a extensão do trombo e dar tempo para o sistema fibrinolítico fisiológico 
degrade a rede de fibrina e norma lizar o fluxo. O tratamento inicial deve ser realizado com: Heparina de baixo peso molecular 
(HBPM), Heparina não fracionada (HNF), fondaparinux ou anticoagulantes orais a longo prazo. 
Recomenda-se a duração do tratamento inicial por pelo menos 5 dias. Associado aos antagonistas da vitamina K (AVK) desde o primeiro 
dia de tratamento, até que o RNI (relação de normatização internacional) esteja em nível terapêutico, que é entre 2-3, por dois dias 
consecutivos. A partir deste momento, as drogas parenterais podem ser suspensas com segurança. Não sendo recomendado, o 
tratamento inicial APENAS com AVK, pois está associado à altas taxas de recorrência sintomática e risco de necrose cutânea. 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
CASCATA DE COAGULAÇÃO: 
 
Cascata de coagulação: exposição do endotélio (fator tecidual) fator de coagulação para formar um coagulo. 
 
A terapia estendida é recomendada para: pacientes com primeiro episódio de TVP proximal idiopática, sem fatores de risco para 
hemorragias e que possam ser submetidos a uma boa monitorização da anticoagulação; pacientes com segundo episódio de TVP 
idiopática. Durante a terapia anticoagulante estendida, recomenda-se a reavaliação periódica para cada paciente, sobre os riscos e 
benefícios da continuidade do tratamento. 
 
 
 
DOACS: 
 
 Pacientes oncológicos pode-se usar qualquer um deles, câncer de intestino têm mais chance de sangrar, preferindo clexane. 
 Pacientes gestantes, não se dá anticoagulante oral, se dá clexane. 
 Merevan é fornecido no SUS, e em doentes renais crônicos. 
 Internados: heparina EV, ou clexane de 12 e 12 h e depois utilizar marevan. 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
Trombólise: 
FIBRINÓLISE, sistêmica ou local, 48h do início dos sintomas até 14 dias. 
 
Tratamento cirúrgico: 
Trombectomia: retirada de trombos por dispositivo intra-vascular. 
Filtro de veia cava: 
TEV em vigência de anticoagulção. 
TVP em progressão em vigência de anticoagulação. 
TEP com HP. 
Não é recomendada como tratamento de rotina. O filtro reduz a ocorrência de EP, porém não é efetivo em reduzir a mortalidade e 
aumentam o risco de recorrência de TVP a longo prazo (entre 2 -8 anos), quando comparados a não utilização ou com terapia 
anticoagulante. É indicado para pacientes com TEV que possuem contraindicação para anticoagulação, ineficiência e/ou complicações 
da anticoagulação; e indicação relativa para pacientes com risco alto de complicações hemorrágicas, EP massiva, trombo flutuante no 
segmento ilíaco -caval e em pacientes com reserva cardiopulmonar limitada. 
Profilaxia: 
Para paciente cirúrgico: 
São somados 2 pontos ao score: 
 Idade maior do que 60 anos; 
 Malignidade, quimioterapia ou radioterapia atual; 
 Cirurgia de grande porte (com duração maior do que 45 minutos); 
 Cirurgia laparoscópica com duração maior do que 45 minutos; 
 Confinado à cama por mais de 72 horas; 
 Imobilização fundida inferior a 1 mês; 
 Acesso venoso central por pelo menos um mês; 
 Tempo de torniquete com mais de 45 minutos. 
 
São adicionados três pontos para os seguintes itens: 
 Idade maior do que 75 anos; 
 Histórico de TVP ou TEP prévios; 
 História familiar de trombose; 
 Fator V de Leiden ou resistência à proteína C ativada; 
 Paciente médico com fatores de risco de infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva ou com doença pulmonar obstrutiva 
crônica; 
 Trombofilia congênita ou adquirida. 
 
São adicionados 5 pontos para a presença dos seguintes itens: 
 Artroplastia eletiva maior dos membros inferiores, TKR, THR; 
 AVC dentro de um mês; 
 Trauma múltiplo dentro de um mês; 
 Lesão aguda de medula espinal com paralisia dentro de um mês. 
 Lysa Laura Figueiredo 
 
 
 
Os pacientes de baixo risco possuem indicação à deambulação precoce, assim como os de moderado risco, mas nesses também é 
indicada a profilaxia mecânica, com uso de meias elásticas ou por meio de compressor pneumático intermitente, além de profilaxia 
química com HNF ou HBPM. Para os de alto e muito alto risco, os dois tipos de profilaxia são indicados. 
 
Sabe-se que pacientes que passarem por cirurgia abdominal ou ortopédica, que possuem traumatismo importante ou imobilidade 
prolongada (acima de três dias) possuem risco elevado para TVP. Podem ser adotados métodos mecânicos ou farmacológicos como 
profiláticos, sendo que o mais simples é a deambulação, dado que há a ativação do mecanismo de bom na panturrilha. Sabe-se que 
pacientes que ficam de pé e deambulam dentre 24 a 48 horas após o procedimento têm menos chance para TVP. 
Compressão mecânica: ligado no sensor e de tempos em tempos faz sistema de bomba. 
O método mais comum de prevenção consiste no uso de compressão intermitente, principalmente em campo de panturrilhas, 
replicando o mecanismo de bomba dos músculos dessa região. Atua prevenindo a estase venosa. 
 
 
 
Outro método de profilaxia consiste no uso de doses pequenas fixas de heparina, com doses tradicionais de 5000 unidades de HN F a 
cada 12 horas, sendo mais efetiva quando administrada a cada 8 horas. Tem -se adotado cada vez mais o uso de enoxaparina na 
profilaxia, dada a maior facilidade de seu uso, biodisponibilidade e não necessidade de monitoramento dos níveis de fator Xa, dado que 
o TTPa não é afetado. Estudos demonstraram que a HBPM resulta em eficácia equivalente e até melhor, com significativa redução 
quanto a complicações hemorrágicas. Já a enoxaparina se mostra superior quanto às medidas mecânicas na prevenção de TVP. A HBPM 
é considerada o método ideal para profilaxia em pacientes de risco moderado e alto.