Atendimento Odontológico a diabético

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Atendimento odontológico a diabéticos 
Patologia 
Diabetes Mellitus (DM) consiste em um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente da deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ocasionando complicações sistêmicas a longo prazo.
DM pode ser causado por dois mecanismos principais: deficiência na produção ou ação da insulina, sendo classificado em dois grupos principais de acordo com a causa, o tipo 1 e o tipo 2, respectivamente.
Classificação de Diabetes:
Diabetes Tipo 1
Primeiramente, temos a Diabetes Tipo1. Trata-se do resultado da destruição das células beta pancreáticas por um processo imunológico, levando a deficiência de insulina. Em geral costuma acometer crianças e adultos jovens, mas pode ser desencadeado em qualquer faixa etária.
Diabetes Tipo 2
Já este grupo inclui a grande maioria dos casos (cerca de 90% dos pacientes diabéticos). Nesses pacientes, a insulina é produzida pelas células beta pancreáticas, porém, sua ação está dificultada, caracterizando um quadro de resistência insulínica. Isso vai levar a um aumento da produção de insulina para tentar manter a glicose em níveis normais. Ao contrário do Diabetes Tipo 1, há geralmente associação com aumento de peso e obesidade, acometendo principalmente adultos a partir dos 50 anos. No entanto, observa-se, cada vez mais, o desenvolvimento do quadro em adultos jovens e até crianças. Isso se deve, principalmente, pelo aumento do consumo de gorduras e carboidratos aliados à falta de atividade física.
Diabetes Gestacional
Da mesma ,o diabetes diagnosticado durante a gestação pode ser transitório ou não e, ao término da gravidez, a paciente deve ser investigada e acompanhada. Na maioria das vezes ele é detectado no terceiro trimestre da gravidez, através de um teste de sobrecarga de glicose.
Níveis de glicemia
Em jejum, o nível normal de açúcar no sangue é de 70 a 110 miligramas por decilitro (mg/dl). Após as refeições, esses valores aumentam, mas a insulina garante que eles voltem à faixa normal rapidamente (normalmente em 2 horas).
São considerados positivos os que apresentarem os seguintes resultados:
 glicemia de jejum > 126 mg/dl (jejum de 8 horas)
 glicemia casual (colhida em qualquer horário do dia, independente da última refeição realizada (> 200 mg/dl em paciente com sintomas característicos de diabetes.
 glicemia > 200 mg/dl duas horas após sobrecarga oral de 75 gramas de glicose.
Valores superiores a 180 mg /dl mantidos por mais de 2 horas são tóxicos para as células e, se repetidos muitas vezes, podem causar danos permanentes. Além disso, sabe-se que a hiperglicemia crônica está associada a lesões da microcirculação, lesando e prejudicando o funcionamento de vários órgãos. Ou seja, pode levar a ataques cardíacos, derrames, cegueira, insuficiência renal e à amputação de membros.
O mau controle do diabetes pode causar complicações em diferentes partes do corpo. Isso porque, a longo prazo, a hiperglicemia (altas taxas de açúcar no sangue) danifica nervos e vasos sanguíneos.
Diagnóstico 
O cirurgião-dentista deve suspeitar previamente do paciente com DM não diagnosticado, devendo incluir na anam- nese perguntas relativas à poliúria, poli- fagia, podipsia e perda de peso. Em caso de suspeita positiva, o cirurgião-dentista deve solicitar exames complementares eencaminhá-lo ao endocrinologista
As complicações do diabetes se dividem em três categorias:
1. Neuropatia diabética: É uma doença que acomete os nervos, prejudicando a transmissão de mensagens para o corpo. 
2. Doença macrovascular: O acúmulo de glicose no sangue provoca o endurecimento das artérias (aterosclerose), que pode desencadear ataque cardíaco, derrame ou má circulação nos pés.
3. Doença microvascular: O excesso de glicose no sangue também pode lesionar os pequenos vasos, reduzindo a circulação de sangue para pele, braços, pernas, pés, olhos e rins. 
Saúde Bucal
Ao mesmo tempo, a diabetes pode influenciar na saúde bucal, assim como as doenças da cavidade bucal podem prejudicar o controle da glicemia. Pois, assim como acontece em qualquer infecção, ela está ligada ao controle metabólico de modo bidirecional, influenciando e sofrendo influência do diabetes. Sendo assim os pacientes diabéticos apresentam alterações fisiológicos que os tornam mais propensos a desenvolverem distúrbios de cicatrização e quadros infecciosos.
Logo, as manifestações mais comuns que acometem a cavidade bucal são:
O paciente possui algumas alterações bucais relacionadas ao seu controle metabólico.
• As principais alterações bucais encontradas nos pacientes diabéticos são: candidíase, doenças periodontais, xerostomia, hipossalivação, síndrome da ardência bucal, abcessos e quelite angular.
GENGIVITE
A gengivite é um estágio inicial da doença gengival e se caracteriza por gengivas vermelhas, inchadas e que podem sangrar durante a escovação ou o uso do fio dental.
PERIODONTITE
É a progressão da gengivite que destrói as estruturas que envolvem e sustentam os dentes (periodonto de sustentação).
HALITOSE (mau hálito)
 O portador de diabetes descontrolado pode apresentar odor semelhante ao cheiro de maçã podre (hálito cetônico).
XEROSTOMIA (boca seca)
A boca fica sem saliva, sendo esse quadro geralmente associado com aumento da ingestão de água e aumento do volume de urina, que podem estar relacionados à descompensação da glicemia.
Desta forma, é comum o paciente relatar incômodos como boca seca, sensação de ardência, presença de aftas, hálito cetônico, náuseas e vômitos.
Cuidados especiais no atendimento
Logo, é de suma importância ter um cuidado especial durante o atendimento de pacientes diabético.  Portanto, selecionamos algumas medidas que devem ser tomadas:
Protocolo:
·  Realizar uma anamnese minuciosa;
·  Realizar um plano de tratamento de sessões rápidas, e preferencialmente pela manhã;
· O melhor horário para o atendimento é pela manhã, onde a insulina atinge seu máximo de secreção. Consultas longas devem ser evitadas, pois podem ser estressantes e causar ansie- dade. A checagem da glicemia capilar deve ser realizada antes, durante e depois do procedimento. A manipulação dos tecidos deve ser em menor tempo para ter um processo de cicatrização mais rápida.
· Orientar o paciente quanto à necessidade de alimentar-se e ingerir a medicação habitual adequadamente antes da consulta;
·  Avaliação da taxa de glicose no sangue através dos glicosímetros;
·  Adiar o tratamento odontológico de pacientes com níveis de glicose inferiores a 70 mg/dl e superiores a 200 mg/dl por conferirem risco ao sucesso do procedimento;
·  Em caso de procedimentos mais invasivos e/ou cirúrgicos, o ideal é que se faça a solicitação de alguns exames laboratoriais como hemograma, glicemia e hemoglobina glicada, para avaliar se o paciente apresenta alguma descompensação.
·  Caso o paciente esteja descompensado, o profissional deve avaliar se há necessidade imediata do atendimento e também sobre o ambiente mais adequado para o tratamento (ambulatório ou hospital).
· Utilizar anestésicos como lidocaína, lidocaína com epinefrina, mepivacaína; Não utilizar prilocaína;
· Interações podem ocorrer entre analgésicos/anti-inflamatórios e os hipoglicemiantes orais. O efeito hipoglicêmico é potencializado, geralmente, pelo uso de ácido acetilsalicílico (AAS) e anti-inflamatórios não-esteróides (AINE’s).
·  Indica-se adotar o uso de paracetamol 500mg em casos de dores leves e, em procedimentos invasivos, recomenda-se prescrever dexametasona ou betametasona em dose única de 4 mg.
· Em pacientes descompensados, é necessário instituir uma profilaxia antibiótica.
Ainda assim, é importante lembrar que pacientes diabéticos apresentam uma maior suscetibilidade ao desenvolvimento de processos infecciosos devido à xerostomia. Logo, é imprescindível orientações de higiene oral, controle de placa efetivo, bochechos com clorexidina 0,12% e visitas periódicas ao cirurgião dentista. Igualmente, é possível também prescrever agentes estimulantes da saliva, como gomas de mascar com xilitol,ou ainda recomendar o uso de saliva artificial para aliviar os sintomas da xerostomia;
Situações de Emergência
Assim também, podem surgir situações de emergência com pacientes diabéticos no consultório odontológico. são elas:
QUADRO DE HIPOGLICEMIA
· Sinais e sintomas: náuseas, diminuição da função cerebral, sudorese, taquicardia, aumento da ansiedade e, em graus mais elevados, inconsciência, convulsões, hipotensão e hipotermia;
· Conduta: finalizar o atendimento; posicionar o paciente confortavelmente na cadeira e administrar carboidratos via oral (01 barra de cereais, 01 copo de suco de frutas, meio pão francês); Não deve se administrar insulina. Caso não haja recuperação ou o paciente estiver inconsciente, socorro médico deve ser acionado e os sinais vitais monitorados.
QUADRO DE HIPERGLICEMIA
· Sinais e sintomas: pele seca e quente, hálito cetônico, respiração profunda e rápida, hipotensão e taquicardia;
· Conduta: finalizar o atendimento; colocar o paciente em posição supina, monitorar os sinais vitais, administrar oxigênio e solicitar socorro do serviço de emergência.
MEDICAMENTOS, ANTIBIÓTICOS E ANESTÉSICOS LOCAIS
Antiinflamatório
Para o cirurgião-dentista prescrever antiinflamatórios não-esteróides para um paciente diabético, deve-se trocar informações com o médico dele. 
Os anti-inflamatórios mais indicados para pacientes diabéticos são benzidamina e diclofenaco.
Antibióticos
O uso de antibióticos em pacientes com bom controle glicêmico só deve ser realizados quando existirem sinais e sintomas sistêmicos de infecções. 
Já nos pacientes com diabetes não controlada, mesmo na ausência de sinais de infecções, é indicado a profilaxia antibiótica.
Anestésicos
 Em relação ao uso de anestésicos locais, a lidocaína não é a melhor escolha, pois é considerado um anestésico de curta duração. 
Os anestésicos mais indicados são aqueles cujos componentes tenham prilocaína e felipressina.
Analgésicos 
Em caso de dor, pode ser usado analgésicos simples como o acetaminofeno e dipirona. 
Nos casos graves, usar preparações com codeína. O uso de clorexidina durante o tratamento é indicado, pois permite a prevenção da doença periodontal. 
Com relações as radiografias e moldagens elas podem ser realizadas sem restrição, já as exodontias, raspagem e cirurgias periodontais, endodontias, apicectomias, injeções anestésicas locais intraligamentares e limpeza profilática com sangramento, deve-se avaliar uso de antibioticoterapia