ESTUDO DE CASO (1)

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UNIVERSIDADE FEDERA FLUMINENSE 
CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS
ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA DE AFONSO COSTA DISCIPLINA DE ENFERMAGEM EM DOENÇAS INFECTO PARASITARIAS
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO AO TRANSPLANTE RENAL
NITERÓI 
2020
 (
14
)
MARIA HELENA DE FREITAS BRAZ
Trabalho apresentado à disciplina de Enfermagem em Doenças Infecto Parasitarias do curso de Graduação e Licenciatura da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para a obtenção do grau de aprovação.
Niterói 2020
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO, pg. 4
2. METODOLOGIA, pg 5 Histórico de enfermagem, pg.5 
3. PATOLOGIAS, pg. 6
3.1 Hipertensão Arterial Sistêmica, pg. 6
3.2 Infarto agudo do miocárdio (IAM) pg. 7
3.3 Diabetes Mellitus Tipo ll pg. 7
4. FARMACOLOGIA, pg. 9
4.1 Dipirona
4.2 Plasil
4.3 Omeprazol 40 mg, 
4.4 Clexane 40mg SC
4.5 Propanolol 40 mg, 
4.6 Captopril 25 mg, 
4.7 Hidroclorotiazida 25 mg,
4.8 Isordil 0,5 mg sub lingual
4.9 Diazepam 20 mg, 
4.10 Sulfato de Morfina
5. PRIORIZAÇÃO DE ENFERMAGEM, pg. 13
6. PLANO DE ORIENTAÇÕES NO CASO DE PACIENTE AMBULATORIAL pg. 
6. CONCLUSÃO, pg. 36
7. REFERÊNCIAS, pg. 37
1. INTRODUÇÃO
Este trabalho tem como objetivo de desenvolver sistematicamente a evolução da assistência de enfermagem ao paciente LM J, 52 anos, para prática e assistência de enfermagem de acordo com os descritos no prontuário do mesmo, conforme as prescrições médicas e de enfermagem, onde será observado todo o contexto do paciente o trabalho foi desenvolvido a partir do estudo de quadro clínico,do paciente supra descrito, sendo uma metodlogia de ensino aprendizagem do curso de enfermagem.
 De acordo com Yin (1993 e 2005), Stake (1999), Rodríguez et al. (1999), O estudo de caso como estratégia de investigação entre outros, para os quais, um caso pode ser algo bem definido ou concreto, como um indivíduo, um grupo ou uma organização, mas também pode ser algo menos definido ou definido num plano mais abstracto como, decisões, programas, processos de implementação ou mudanças organizacionais, otimiza o processo de ensino aprendizagem.
Conforme o histórico do doente seram utilizadas a SAE ( Sistematização da Assistência), cujo método organiza conforme o NANDA ( diagnóstico de enfermagem), NOC ( resultados de enfermagem ), NIC ( intervenções de enfermagem ), para o desfecho de todo o processo de enfermagem.
2- METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa qualitativa onde foi utilizado um estudo de caso clínico com coleta de dados através de revisão de literatura; pesquisas com artigos que estão de acoerdo com o tema e ao objetivo do trabalho.
De acordo com Minayo, (2002), a pesquisa qualitativa trabalha com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis.
O caso clínico em questão é uma situação de emergência do paciente LM J, 52 anos, negro, queixando-se de dor epigástrica após esforço físico e dor tipo pontada na região precordial e dispneia intensa durante o trabalho, com hipótese diagnóstica de Infarto Agudo do Miocárdio. 
Histórico de enfermagem
Paciente LM J, 52 anos, negro, casado, natural de São Gonçalo, pedreiro, foi admitido na emergência, queixando-se de dor epigástrica após esforço físico, dor tipo pontada na região precordial e dispneia intensa durante o trabalho, o que o levou a procurar o hospital. Relata não fazer uso de nenhuma medicação. Na emergência foi medicado com Dipirona SOS, Plasil SOS, Omeprazol 40 mg, Clexane 40mg SC, Propanolol 40 mg, Captopril 25 mg, Hidroclorotiazida 25 mg, Isordil 0,5 mg sub lingual, Diazepam 20 mg, Sulfato de Morfina 2mg IM, Soro Fisiológico para manter veia, Oxigênio por cateter nasal 3l/min e dieta oral zero. Foi encaminhado para a realização de RX de tórax e Ecocardiograma com doppler colorido e posteriormente foi internado na Unidade Coronariana com hipótese diagnóstica de Infarto Agudo do Miocárdio. Nega tabagismo, etilismo, hipertensão e diabetes, desconhecia alergias medicamentosas, não realizava atividades físicas e desconhecia a doença. Não apresentava antecedentes familiares de coronariopatias e doença vascular cerebral. Informou ingestão hídrica e calórica satisfatória, eliminações urinárias e fecais preservadas, ausência de insônia, relatava ansiedade devido à dor que havia sentido e medo de morrer. Durante a realização do exame físico pela enfermeira, o paciente apresentava-se com bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril. Consciente, orientado no tempo, espaço, pupilas isocóricas e fotorreagentes, força motora e sensibilidade preservadas. Eupneico, com oxigenação suplementar através do cateter nasal (CN) a 03 l/min, expansibilidade e simetria pulmonar preservadas, saturação de O2 = 96%, pulmões limpos. Hipertenso (PA de 160x100 mmHg), taquicárdico (120bpm), mantém monitorização cardíaca em ritmo sinusal, ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas (BRNF) em dois tempos (2t). Apresentava abdome globoso, flácido e indolor à palpação, ruídos hidroaéreos presentes. Aparelho genital sem anormalidades. Mantinha acesso venoso periférico em Membro Superior Esquerdo (MSE) sem sinais flogísticos, recebendo SF 0,9% para manutenção do acesso. Mantinha repouso no leito na posição de Fowler, com cabeceira elevada a 45º. Apresentava pulsos simétricos, com boa perfusão periférica. Os exames laboratoriais demonstraram os seguintes resultados, Creatina fosfoquinase (CPK) total 322 mg/dl, Creatina fosfoquinase (CK MB) de 21,0 mg/dl, Troponina I 0,3 ng/ml, glicemia capilar 350 mg/dl.
3- PATOLOGIA 
3.1 Hipertensão Arterial Sistêmica
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é definida como pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, durante um período sustentado. É uma condição multifatorial, ou seja, tem várias causas. (Smeltzer e Bare, 2005).
De acordo com Smeltzer e Bare, (2005) a hipertensão ocorre quando há uma alteração em um ou mais fatores que afetam a resistência periférica ou o débito cardíaco. Ou um problema com os sistemas de controle que monitoram ou regulam a pressão pode ser multicausal.
Ainda de acordo com Smeltzer e Bare, (2005) são fatores que causam diabetes a atividade aumentada do sistema nervoso simpático relacionada coma disfunção do sistema nervoso autônomo; Reabsorção renal aumentada de sódio, cloreto e água relacionada com uma variação genética na maneira pela qual os rins manuseiam o sódio; Atividade aumentada do sistema renina-angiotensina-aldosterona, resultando em expansão do volume de líquido extracelular e resistência vascular sistêmica aumentada; Resistência à ação da insulina, que pode ser um fator comum ligando a hipertensão, diabetes melito do tipo 2, hipertrigliceridemia, obesidade e intolerância a glicose. 
As complicações decorrentes da hipertensão podem ser a hipertrofia ventricular esquerda, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, doença renal crônica, retinopatia, entre outros. A pressão alta é um dos principais fatores de risco para a ocorrência de acidente vascular cerebral (AVC), infarto agudo do miocárdio (IAM), aneurisma arterial e insuficiência renal e cardíaca (MCMANUS.; et al., 2011).
O tratamento para hipertensão arterial sistêmica inicialmente se dá através de modificações no estilo de vida, como atividade física e dieta. Quando isto não é suficiente para chegar nos seus parâmetros normais, inicia-se o tratamento medicamentosas.
3.2- Infarto agudo do miocárdio (IAM)
O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI) é uma das principais apresentações clínicas da cardiopatia isquêmica, e seu reconhecimento clínico é de fundamental importância para imediata estratégia terapêutica. Estudos mostram que, apesar da diminuição da incidência, a mortalidade por STEMI permanece sem relevante variação.O Infarto agudo do miocárdio é necrose miocárdica resultante de obstrução aguda de uma artéria coronária”(MANUAL MSD, 2016). 
O Infarto agudo do miocárdio (IAM) é um problema de saúde pública assim como o diabetes e a hipertenssão arterial ocorre por causa multifatorial, alguns dos fatores de risco para o IAM são: Tabagismo, Hipertensão, Colesterol alto, Diabetes, Obesidade, Estresse, Histórico familiar de Infarto.
3.3- Diabetes Mellitus Tipo ll
De acordo com Brunner (2018) o diabetes melito (DM), abrange um grupo de doenças metabólicas, caracterizadas por níveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia), devido a defeitos na secreção ou na ação da insulina ou em ambas. O pré-diabetes é classificado como comprometimento da tolerância à glicose (CTG) ou comprometimento da glicose em jejum (CGJ) e refere-se a uma condição em que os níveis de glicemia estão entre os valores normais e aqueles considerados diagnósticos para o diabetes. 
As três principais complicações agudas do diabetes relacionadas com desequilíbrios a curto prazo nos níveis de glicemia são hipoglicemia, cetoacidose diabética (CAD) e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica (SHH). A hiperglicemia a longo prazo pode contribuir para complicações microvasculares crônicas (doença renal e ocular) e complicações neuropáticas. O diabetes também está associado à ocorrência aumentada de doenças macrovasculares, incluindo doença das artérias coronárias (infarto agudo do miocárdio), doença vascular cerebral (acidente vascular encefálico) e doença vascular periférica (BRUNNER 2018).
Compreende-se que para o controlar a DM recomenda-se atividade física regular, mudança de hábito alimentar bem como no estilo de vida. Os casos mais sérios é necessário acompanhamento médico que pode prescreverr o uso de insulina e/ou hipogliceminante oral e controle da glicemia capilar diariamente antes e após as refeições.
O diabetes mellitus (DM) não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresentam em comum a hiperglicemia. Essa hiperglicemia é o resultado de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambos. (SBD, 2006)
As concentrações de glicose no sangue variam durante o dia, aumentando depois de cada refeição e recuperando-se aos valores normais ao fim de duas horas. A taxa de glicose se situa entre 70 e 110 miligramas por decilitro (mg/dl) de sangue durante a manhã depois de uma noite de jejum normal, sendo inferior aos valores de 120 a 140 mg/dl ao fim de duas horas da ingestão de alimentos ou líquidos que contenham açúcar ou outros hidratos de carbono. Os valores normais tendem a aumentar ligeiramente e de modo progressivo depois dos 50 anos de idade, sobretudo em pessoas que levam uma vida sedentária. (Manual Merck, 2008)
A insulina é a principal substância responsável pela manutenção dos valores adequados de açúcar no sangue. Permite que a glicose seja transportada para o interior das células, de modo que estas produzam energia ou armazenem a glicose até que a sua utilização seja necessária. A elevação das concentrações de açúcar no sangue depois de comer ou beber estimula o pâncreas para produzir a insulina, a qual evita um maior aumento dos valores de açúcar e provoca a sua descida gradual. Os valores de glicose também diminuem durante a atividade física devido aos músculos utilizarem a glicose para produzir energia. (Manual Merck, 2008)
O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é a forma presente em 90%-95% dos casos e caracteriza-se por defeitos na ação e na secreção da insulina. Em geral ambos os defeitos estão presentes quando a hiperglicemia se manifesta, porém pode haver predomínio de um deles. A maioria dos pacientes com essa forma de DM apresenta sobrepeso ou obesidade, e cetoacidose raramente desenvolve-se espontaneamente, ocorrendo apenas quando associada a outras condições como infecções. O DM2 pode ocorrer em qualquer idade, mas é geralmente diagnosticado após os 40 anos. Os pacientes não são dependentes de insulina exógena para sobrevivência, porém podem necessitar de tratamento com insulina para a obtenção de um controle metabólico adequado. (SBD, 2006).
De acordo com o MANUAL MERCK (2008), os primeiros sintomas da diabetes relacionam-se com os efeitos diretos da alta concentração de açúcar no sangue. Quando este valor aumenta acima dos 160 a 180 mg/dl, a glicose passa para a urina. Quando o valor é ainda mais alto, os rins segregam uma quantidade adicional de água para diluir as grandes quantidades de glicose perdida. Desta forma ocorre a poliúria e a polidipsia. Como se perdem demasiadas calorias na urina, também se dá uma perda de peso e, como compensação, a pessoa apresenta polifagia Outros sintomas compreendem visão esfumada, sonolência, náuseas e uma diminuição da resistência durante o exercício físico.
O tratamento compreende inicialmente dieta e prática de atividades físicas regularmente. Em casos mais severos é necessário o tratamento com insulina e/ou hipoglicemiantes orais. Em pacientes diabéticos é necessário o monitoramento da glicemia capilar diariamente antes e após a refeição.
4- FARMACOLOGIA 
4.1 Dipirona: (metamizol) Pode ser administrado por via parenteral intravenosa /endovenosa ( IV/EV), intramusculoa (IM) ou via oral (VO). Indicação: analgésico indicado no controle da dor de intensidade leve à moderada. Mecanismo de ação: Sua atividade analgésica, apesar de não ser completamente elucidada, é atribuída à depressão direta da atividade nociceptora; consegue diminuir o estado de hiperalgesia persistente por meio do bloqueio da entrada de cálcio e da diminuição dos níveis de AMP (adenosina-monofosfato) cíclico (AMPc) nas terminações nervosas (QUEIROZ et al,2013).
4.2- Plasil: A metoclopramida é um antiemético amplamente usado no tratamento do vômito em crianças, com bons resultados. Um estudo que comparou a eficácia terapêutica da metoclopramida (72%) e ondansetrona (81%) intravenosas mostra que ambas são eficazes em parar o vômito. Alguns estudos constataram que a metoclopramida foi associada a efeitos adversos como sedação, agitação ou reação extrapiramidal.Contudo, esses efeitos adversos podem ser secundários à dosagem usada; isso ainda precisa ser esclarecido ( EPIFANIO et al,2018). Indicação: Indicado na profilaxia de náuseas e vômitos na quimioterapia e gastroparesia diabética. Mecanismo de Ação: antagonista da dopamina, estimula a motilidade muscular lisa do trato gastrintestinal superior, sem estimular as secreções gástrica, biliar e pancreática. Seu mecanismo de ação é desconhecido, parecendo sensibilizar os tecidos para a atividade da acetilcolina. Reações Adversas: Cardiovascular: bloqueio átrio-ventricular, bradicardia, hipo/hipertensão, ICC. SNC: acatisia, confusão, depressão, tontura, sonolência (dose dependente), doença de Parkinson induzida por fármaco, fadiga, alucinações (raro), insônia, síndrome neuroléptica maligna (raro) convulsão. Gastrointestinal: diarreia, náusea, vômito (MORAES,2018).
4.3- Omeprazol: Os inibidores da bomba de prótons (IBP) – omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol e tenatoprazol – suprimem a secreção de ácido gástrico por meio de inibição específica da enzima H+/K+-ATPase na superfície secretora da célula parietal gástrica. Admnistrado por via oral (HOEFLER,LEITE,2009). Indicação: são os fármacos preferidos no tratamento e na profilaxia de úlceras de estresse e para o tratamento de DRGE, esofagite erosiva, úlcera duodenal ativa e condições hipersecretoras patológicas (p. Ex., na síndrome de Zollinger-Ellison, na qual um tumor produtor de gastrina causa hipersecreção de HCl). Mecanismo de Ação: Para obter o efeito máximo, os IBPs devem ser ingeridos de 30 a 60 minutos antes do desjejum ou da principal (maior) refeição do dia. (Nota: o dexlansoprazol tem uma formulação de liberação Reações Adversas: De acordo com ARAÚJO (2017), o uso prolongado de inibidor de bomba de prótons pode levar a efeitos nocivos, como: hipomagnesemia, hipocalcemia, deficiência de vitamina B12 e ferro. A deficiência de vitamina B12 está relacionada.4.4- Clexane: é um anticoagulante injetável de ação rápida, usado com frequência para interferir agudamente na formação de trombos. Os anticoagulantes inibem a ação dos fatores de coagulação (p. Ex., heparina) ou interferem com a síntese dos fatores de coagulação (p. Ex., antagonistas da vitamina K, como a varfarina). Administrado em via Subcutânea (SC). Indicação Esses fármacos são usados no tratamento do tromboembolismo venoso agudo. São usadas também na profilaxia da trombose venosa pós-cirúrgica em pacientes que serão operados (p. Ex., substituição de bacia) e naqueles com IAM. Mecanismo de Ação: A heparina e as HBPMs limitam a expansão dos trombos, prevenindo a formação de fibrina. Esses fármacos são usados no tratamento do tromboembolismo venoso agudo. Reações adversas: A principal complicação da heparina e das HBPMs( Heparina de Baixo Peso molecular), é o sangramento. É necessária uma monitoração cuidadosa do paciente e das variáveis laboratoriais para minimizar sangramentos (WHALEN,2016).
4.5- Propanolol: β-bloqueador não seletivo. Administrado por via Oral. Indicação: usado principalmente no tratamento anti-hipertensivo. Mecanismo de Ação: Os bloqueadores β-adrenérgicos diminuem a demanda de oxigênio do miocárdio, bloqueando os receptores β1 e resultando em diminuição da frequência, da contratilidade e do débito cardíacos e da pressão arterial. Esses fármacos reduzem a demanda de oxigênio pelo miocárdio durante o exercício e no repouso. Reações Adversas: Bradicardia, piora das doenças vasculares periféricas, fadiga, distúrbios do sono, depressão, confunde a consciência de hipoglicemia, inibição da broncodilatação em asmáticos mediada por 2 (WHALEN,2016).
4.6- Captopril: Farmaco da IECA ( inibidor da enzima conversora da angiotensina 1 Administração por via oral. Indicação: Sua principal indicação é para tratamento de hipertensão, arterial em pacientes com uma variedade de indicações, incluindo risco alto de doença coronária ou história de diabetes, AVE, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio ou doença renal crônica. Mecanismo de Ação: Inibidores da enzima conversora de angiotensina, diminuem a pressão arterial reduzindo a resistência vascular periférica sem aumentar reflexamente o débito, a frequência ou a contratilidade cardíaca. Esses fármacos bloqueiam a ECA que hidrolisa a angiotensina I para formar o potente vasoconstritor angiotensina II. Reações Adversas: tosse seca, exantema, febre, alteração do paladar, hipotensão (em estados hipovolêmicos) e hiperpotassemia. Uso Terapéutico: os IECAs retardam a progressão da nefropatia diabética e diminuem a albuminúria. Por isso, são fortemente indicados para uso em pacientes com nefropatia diabética. Os efeitos benéficos na função renal podem resultar da diminuição da pressão intraglomerular devido à vasodilatação da arteríola eferente (WHALEN,2016).
4.7- Hidroclorotiazida: diuréticos tiazídicos, diminuem a pressão arterial inicialmente por aumentar a excreção de sódio e água. Isso causa uma redução do volume extracelular, resultando em diminuição do débito cardíaco e do fluxo sanguíneo renal. Administração por via oral (VO). Indicação: Os tiazídicos são úteis no tratamento combinado com uma variedade de outros anti-hipertensivos, incluindo β-bloqueadores, IECAs, BRAs e diuréticos poupadores de potássio. Com exceção da metolazona, os diuréticos tiazídicos não são eficazes em pacientes com função renal inadequada. Mecanismo de ação:. As tiazidas afetam os mecanismos tubulares renais da reabsorção eletrolítica, aumentando diretamente a excreção de íons sódio e cloreto e privando o corpo do excesso de água. A ação diurética da hidroclorotiazida reduz o volume plasmático, aumenta a atividade da renina plasmática e aumenta a secreção de aldosterona, seguida por aumentos na concentração de potássio na urina e perda de bicarbonato, e uma diminuição no teor de potássio sérico. Reações Adversas: hipopotassemia, hiponatremia, hiperuricemia , diminuição de volume, Hipercalcemia e, em menor extensão, hiperglicemia( pode causar intolerância a glicose).
4.8- Isordil: Nitrato, antianginoso. São Vaso e Venodilatadores direto. Administrado por via Oral. Indicação: fármaco utilizado no tratamento da angina, edema agudo de pulmão e insuficiência cardíaca congestiva. Mecanismo de Ação: Os nitratos dilatam vasos colaterais que permitem maior quantidade de sangue passar pelo miocárdio. Também reduzem o trabalho cardíaco ao reduzir a tensão arterial periféfica. Logo eles aumentam o suprimento de oxigênio ao coração e diminuem as suas necessidades ao mesmo tempo. Reações Adversas: cefaléia e em doses altas de nitratos também podem causar hipotensão postural, rubor facial e taquicardia (WHALEN,2016).
4.9- Diazepam: substituíram os barbitúricos e o meprobamato no tratamento da ansiedade e da insônia por serem fármacos considerados mais seguros e eficazes. Indicação: Indicados para, distúrbio de ansiedade, do sono e musculares. Os benzodiazepínicos são os ansiolíticos mais usados. Ainda que os benzodiazepínicos sejam comumente usados, eles não são necessariamente a melhor escolha contra ansiedade ou insônia. Reaçãoe Adversas: Sedação e confusão são os efeitos adversos mais comuns dos benzodiazepínicos. Ocorre ataxia em doses elevadas, impedindo as atividades que exigem coordenação motora fina, como dirigir automóvel. Pode ocorrer comprometimento cognitivo (diminuição da evocação de memória e da retenção de novos conhecimentos) com o uso dos benzodiazepínicos (WHALEN,2016).
4.10- Morfina:Os opioides recebem esse nome por serem derivado do ópio, substância extraída das papoulas (o mesmo que dá origem ao narcótico heroína). Indicação: . Os opioides costumam ficar reservados aos quadros mais intensos, que não respondem a outros medicamentos ou nos pacientes com dor de origem oncológica. Grandes queimados, politraumatizados, crises de ciática ou intensa dor no pós-operatório são algumas das indicações para o uso de opioides. Apesar de ser uma classe de analgésicos eficaz contra todos os tipos de dor (somática, visceral ou neuropática), Mecanismo de Ação: são fármacos com potente ação analgésica, que agem em receptores do sistema nervoso central, impedindo que os estímulos dolorosos captados pelos nervos sejam reconhecidos pelo cérebro opioides. Reações Adversas: sedação, náuseas, vômitos, retenção urinária, constipação intestinal e depressão respiratória (MD.Saúde,2020).
5- PRIORIZAÇÃO DE ENFERMAGEM 
	
	Diagnóstico de Enfermagem (NANDA)
	Intervenções de Enfermagem
	1
	Dor precordial relacionado ao infarto agudo do miocárdio, evidenciado por dor torácica, mudança na FC e FR.
	Medicar paciente conforme prescrição médica. Solicitar ECG de urgência e comunicar laboratório para coleta de exames. – Instalar oxigênio para conforto.
	 2
	Ansiedade: Evidenciado pelo relato de ansiedade devido a dor e medo de morrer.
	 Auto controle da Ansiedade: -Eliminar os precursores da ansiedade. –Buscar informações para reduzir a ansiedade.
	3 
	Troca de gases prejudicada: Evidenciado por dispnéia intensa
	Padrão respiratório ineficaz: Monitoração Respiratória; -Oxigenoterapia -Redução da Ansiedade. Administração de Analgésicos
	4
	Débito cardíaco diminuído relacionado ao IAM, evidenciado pelo pulso periférico diminuído e dispneia.
	 Manter cabeceira elevada e ambiente tranquilo para melhor conforto do paciente. - - Instalar oxigênio para confort
	5
	
	
6- PLANO DE ORIENTAÇÕES NO CASO DE PACIENTE AMBULATORIAL
Lavar as mãos com água e sabonete antes e depois de ir ao banheiro, comer ou chegar em casa, tomar as medicações rigorosamente de acordo com prescrição, seguir a dieta prescrita, evitar o consumo de alimentos em locais desconhecidos, vitar o aumento de peso durante 60 dias. verificar o controle dos sinais vitais, assim como o peso anotando diariamente para conhecimento médico e havendo alguma alteração procurá-lo imediatamente, evitar estresse e emoções fortes, não ficar muito tempo em jejum, monitorar os níveis de glicose, ter atenção redobrada com lesões principalmentenos pés, utilizar calçados confortáveis, usar meias de algodão não apertada, realizar troca de curativo cirúrgico 1 vez ao dia, mantendo limpo e seco, observar sinais e sintomas de infecção (atentar para febre) e manter a pele hidratada.
CONCLUSÃO 
.
7- FARMACOLOGIA
a. Ganciclovir
O ganciclovir é um antiviral, que tem atividade inibitória contra os herpesvírus, sendo especialmente ativo contra o citomegalovírus (CMV). ( Goodman, 1996)
As concentrações inibitórias para as células humanas progenitoras da medula óssea humana são semelhantes às que inibem a replicação do CMV. Essa concentração prenuncia uma mielotoxidade pelo ganciclovir durante seu emprego clínico. (Goodman, 1996)
Indicação: O ganciclovir e indicado para o tratamento de infecções graves causadas pelo CMV, potencialmente há um risco de vida para o paciente ou há risco de visão, em pacientes imunocomprometidos. O ganciclovir não deve ser receitado em infecções menos grave por citomegalovirus ou em pacientes não imunodeprimido, com infecção por CMV. (www.anvisa.gov.br, 2002)
Mecanismo de ação: O ganciclovir inibe a síntese de ADN viral. Ele é monofosforilado no meio intracelular por uma enzima induzida pelo vírus. A fosforilação é catalizada por uma timina cinase durante a infecção pelo HSV e por uma transferase codificada pelo gene UL97 em vigência de infecção por CMV. (Goodman, 1996)
A meia vida plasmática de eliminação é de cerca de 2 a 4 horas em pacientes que apresentam uma função renal normal. O rim excreta mais de 90% do ganciclovir sem nenhuma alteração. A eliminação da meia vida plasmática aumenta quando a depuração de creatinina cai e pode atingir 28 a 40 horas naqueles com insuficiência renal grave. (Goodman, 1996)
Reações Adversas: Pode causar depressão da medula óssea e carcinogenidade seu uso e recomendado em caso de infecções com CMV ou de cegueira em paciente imunologicamente comprometido. (Rang, 1997)
A neutropenia geralmente ocorre na segunda semana de tratamento, e costuma normalizar uma semana após a interrupção do tratamento. Sendo que o ganciclovir oral causa menos neutropenia que o intravenoso. (Goodman, 1996)
Em 5 a 15% dos pacientes apresentam cefaléia, alterações comportamentais, convulsões e coma. Também foram descritas flebite relacionada com a infusão, azotemia, anemia, erupção cutânea, febre, anormalidade nas provas de função hepáticas, náuseas ou vômitos e eosinofilia. (Goodman,1996)
Não deve ser tomado por mulheres grávidas, pois e teratogênico. Deve-se fazer uso de métodos contraceptivos no período de uso do ganciclovir, esse medicamento pode causar também embriotoxidade e toxidade reprodutiva. ( Goodman, 1996)
b. Sulfametoxazol + trimetoprima
O Bactrim® é o nome comercial do sulfametozol e da trimetoprima, que são dois componentes ativos que agem sirnegicamente, bloqueando duas enzimas que catalizam estagios sucessivos na biossíntese do ácido folínico no microrganismo. (www.anvisa.gov.br, 2002)
O sulfametoxazol administrado com trimetoprima, a combinação de ambos, constitui o co-trimoxazol. (Rang, 1997)
O sulfametoxazol afetam a síntese do folato das bacterias, potencializando com isso a ação da trimetoprima. A associação dos fármacos lentifica o aparecimento de resistência ao medicamento. (Rang, 1997)
A maioria dos microorganismos Gram-positivo e negativos é sensível a associação dos fármacos. (Goodman, 1996)
Indicação: É indicado para o tratamento de infecções nas vias urinarias, principalmente em infecções crônicas e recorrentes, em infecções das vias aéreas, sendo eficaz para o tratamento das exarcebações agudas das bronquites crônica, mas não é indicado para o tratamento de faringite estreptocócica, visto que a combinação dos fármacos não elimina o microorganismo. A combinação sulfametoxazol e da trimetoprima podem também ser utilizadas para as infecções do trato gastrointestinais e outros tipos de infecções, sendo um fármaco de ampla utilidade. (Goodman, 1996)
Mecanismo de Ação: A associação sulfametoxazol e da trimetoprima atuam sobre duas etapas da via enzimática para a síntese do acido tetraidofolico. O
sulfometoxazol inibe a incorporação do PABA no ácido fólico, e a trimetopina inibe a redução do diidrofolato a tetraidrofolato. (Goodman, 1996)
Reações Adversas: Não há evidencias de que quando administrado adequadamente, nas doses recomendada, há indução de deficiência de folato em indivíduos normais. A margem de toxidade para a bactéria e para o homem é estreita, quando a célula do paciente apresenta deficiência de folato. (Goodman, 1996)
Cotidianamente, a combinação dos fármacos parece exercer pouca toxidade. Náuseas e vômitos são s principais reações gastrointestinais, sendo comum também ocorrer glossite e a estomatite. (Goodman, 1996)
O uso do medicamento pode causar erupções cutâneas, e a deficiência de folato com sua conseqüência a anemia megaloblasta, pode ser evitada pela administração de ácido folínico. (Rang, 1997)
As reações no sistema nervoso central incluem cefaléia, depressão e alucinação. Nas reações hematológicas podem ocorrer anemias aplásica, hemolítica e macrolítica, distúrbios de coagulação, granulocitopenia e agranulocitose. (Goodman, 1996)
Em pacientes com doença renal o uso do fármaco pode causar comprometimento da função renal, reduzindo reversívelmente à depuração de creatinina em pacientes com função renal normal. (Goodman, 1996)
c. Micofenolato mofetil
Indicação: Sua administração é oral, sendo utilizado em pacientes depois do transplante renal. A sua dose inicial deve ser dada dentro de 72 horas depois do transplante renal. É utilizado para profilaxia da rejeição renal, e deve ser usado concomitantemente com ciclosporina e corticosteróides. (Goodman, 1996)
Mecanismo de Ação:
O ácido micofenólico (MPA), o metabólito ativo do micofenolato, é um inibidor da inosina monofosfato desidrogenase, uma enzima crítica para a síntese de novo de purinas. O efeito funcionalmente seletivo do MPA no sistema imunológico deriva da dependência que os linfócitos Te B têm da via de novo em vez da via de
“salvação”da hipoxantina, guanina, fosforibosil transferase para a biossíntese de purinas. Os linfócitos que possuem pouca ou nenhuma via de salvação, são os mais afetados por esta droga do que os outros elementos da medula óssea e as células parenquimatosas, os quais dependem mais dessa via para a biossíntese de purina. (Goodman, 1996)
O medicamento suprime a proliferação de linfócitos e a formação de anticorpos pelas células B. Podendo também inibir o recrutamento de leucócito para os locais de inflamação, porque diminui os nucleotídios guanínicos do leucócico, e inibir a glicosilação as glicoproteinas do linfócito. (Goodman, 1996)
Reações Adversas: É contra- indicado em pacientes com hipersensibilidade ao micofenolato mofetil ou ácido micofenólico. O uso desse medicamento pode causar diarréia, leucopenia, sépsis e vômitos. (www.anvisa.gov.br, 2002)
d. Nitrado de Miconazol
O miconazol pertence à classe química dos imidazóis. Ele penetra facilmente a camada córnea da pele e persiste mais 4 dias após a aplicação e menos de 1% é absorvido pelo sangue. (Goodman, 1996)
O miconazol pode ser encontrado sob a forma de creme dermatológico, spray, pó ou loção. (Goodman, 1996)
Nas infecções do trato gastrointestinais a administração é feita por via oral e nas infecções sistêmicas a administração é feita por via endovenosa. A vida plasmática do miconazol é curta devendo ser aplicado a cada 8 horas, e atinge concentrações terapêuticas em ossos, articulações e tecido pulmonar, mas não no sistema nervoso central. É um medicamento inativo no fígado. (Rang, 1997)
Indicações: É indicado para o tratamento de tinea cruris e de tinea versiculor e no tratamento de candidíase. Sendo utilizado para o tratamento terapêutico e profilático da candidíase da cavidade bucofaríngea. (Goodman, 1996)
Mecanismo de Ação: O miconazol possui atividade antifúngica contra os dermatófitos e leveduras comuns assim como atividade antibacteriana contra certos
bacilos	e	cocos	gram-positivos.Sua atividade é baseada na inibição da biossíntese de ergosterol nos fungos e na mudança da composição dos componentes lipídicos das membranas, resultando em necrose da célula fúngica. (www.anvisa.gov.br, 2002)
Reações Adversas: O miconazol pode causar distúrbios gastrintestinais, sendo essa a reação mais comum de observar. São relatados também pruridos, discrasias sanguíneas e hiponatremia. Durante o processo de injeção pode ocorrer reações anafilática, disritmia, febre e irritação no endotélio venoso. (RANG, 1997)
As reações adversas estão classificadas pela freqüência, de acordo com a seguinte convenção:
Muito comum	(≥ 1/10)
Comum	(≥ 1/100, < 1/10) Incomum	(≥ 1/1000, < 1/100) Raro	(≥ 1/10000, < 1/1000)
Muito raro	(< 1/10000), incluindo relatos isolados.
A freqüência observada abaixo reflete a taxa reportada de reações adversas a partir dos relatos espontâneos, e não representam estimativa de incidência mais precisa do que as obtidas em estudos clínicos ou epidemiológicos.
· Desordens do Sistema Imunológico: Muito raro: Condições alérgicas, incluindo edema angioneurótico e reações anafiláticas.
· Desordens respiratórias, torácicas e mediastinais: Muito raro: Bloqueio da via aérea .
· Desordens do Sistema Gastrintestinal: Muito raro: Náusea, vômito e diarréia.
· Desordens hepatobiliares: Muito raro: Hepatite
· Desordens da Pele e Sistemas Subcutâneo: Muito raro: Síndrome de Lyell (necrólise tóxica epidermal), Síndrome de Stevens- Johnson, urticária, "rash"
Fonte: Laboratório; Janssen-Cilag Farmacêutica LTDA.
O miconazol pode inibir o metabolismo de fármacos metabolizados pelo sistema de enzimas CYP3A4 e CYP2C9. Isto pode provocar o aumento e resultar em um
aumento e/ou prolongamento de seus efeitos, incluindo efeitos adversos. O miconazol oral é contra- indicado em co-administração com drogas que são metabolizadas pelo CYP3A4 e CYP2C9. (www.anvisa.gov.br, 2002)
e. Prednisona
A prednisona é um anti-inflamatório, antirreumático e antialérgico, utilizado no tratamento de doenças que respondem a corticosteróide. (www.anvisa.gov.br, 2002)
Indicação: Devido a quantidade e a gravidade dos efeitos colaterais potenciais, a decisão de instituir a terapia com glicocorticóides requer uma cuidadosa consideração dos riscos e benefícios relativos em cada paciente. (Goodman, 1996)
A prednisona tem efeito anti-inflamatório e imunossupressor. Quando o objetivo terapêutico não é alcançado pode indicar que a dose deve ser aumentada, até chegar a uma dose satisfatória apara a melhoria do quadro do paciente. (Goodman, 1996)
A prednisona é indicada para pacientes com insuficiência aguda da supra-renal, e dependendo do caso a dose administrada é alta ou o uso é por período prolongado. Em casos de insuficiência primaria crônica da supra-renal e na hiperplasia congênita da supra-renal também é utilizada a prednisona. (Goodman, 1996)
É indicado para o tratamento de doenças endócrinas como, doenças das glândulas, doenças osteomusculares, doenças do colágeno, doenças dermatológicas, doenças alérgicas, doença oftálmica, doenças respiratórias, doenças hematológicas, em casos de tumores. (www. anvisa.gov.br, 2002)
Mecanismo de Ação: A prednisona é convertida em prednisolona no fígado. Esse processo é catalizado pela enzima tipo 1 da desidrogenase 11-beta-hidroxiesteroide, que funciona de modo redutor. O pico de concentração plasmática são alcançados dentro de 1 a 3 horas, e a meia-vida plasmática é de aproximadamente 3 horas. Embora os efeitos fisiológicos, farmacológicos e clínicos dos corticosteroides sejam bem conhecidos, os mecanismos de ação exatos são incertos. (www. anvisa.gov.br, 2002)
A prednisona é um esteroide adrenocortical sintético com propriedades predominantemente glucocorticoides. Os glicocorticoides, tais como a prednisona,
produzem intensos e diversos efeitos metabólicos e modificam a resposta imunológica do organismo a diferentes estímulos. (www. anvisa.gov.br, 2002)
Reações Adversas: Os efeitos indesejáveis são mais prováveis de ocorrer com as altas doses ou com a administração prolongada do fármaco. (Rang, 1997)
O excesso e o uso prolongado do glicocorticóide podem causar a síndrome de Cushing, que é caracterizada com o aparecimento de equimoses fáceis, aumento da gordura abdominal, corcova de búfalo, face arredondada chamada de face de lua, braços e pernas finas, devido ao desgaste muscular, podendo também ocorrer hipertensão intracraniana benigna e uma dificuldade na cicatrização. (Rang, 1997)
O uso de prednisona pode provocar alterações hidroeletrolíticas, como a retenção de sódio, a perda de potássio, aumento de pH sanguíneo e um aumento da pressão arterial, no estomago e intestino pode ocorrer aparecimento de úlceras pépticas perfuradas e hemorragias, pancreatites, distensão abdominal, esofagite ulcerativas e na pele provoca retardo na cicatrização e aparecimento de manchas vermelhadas e/ou arroxeadas. (www. anvisa.gov.br, 2002)
No sistema nervoso o fármaco pode causar convulsões, tonturas e dor de cabeça e nas mulheres podem ocorrer irregularidade na menstruação. O uso prolongado da prednisona pode provocar o surgimento da diabetes mellitus ou o aumento da necessidade da insulina em pacientes diabéticos. (www. anvisa.gov.br, 2002)
f. Omeprazol
O mediador final da secreção de ácido é o H+, K+-ATPase (“bomba de prótons”) da membrana apical da célula parietal. O omeprazol inibe a secreção de ácido em qualquer nível desejado, sendo útil em pacientes que apresentam hipergastrinemia. (Goodman, 1996)
O omeprazol é administrado por via oral e é absorvido em grau variável, a sua biodisponibilidade depende da dose e do pH gástrico. Ele é depurado da circulação por metabolismo hepático com uma meia-vida de 30 a 90 minutos. A maioria dos metabólitos é excretada na urina. (Goodman, 1996)
Indicação: O omeprazol promove a cicatrização de úlceras no estômago, duodeno e esôfago. É um medicamento importante principalmente em pacientes que não respondem com o tratamento de antagonistas de receptor H2. (Goodman, 1996)
É indicado para pacientes que apresentam a síndrome de Zollinger-Ellison, esofagite de refluxo e úlceras gástricas e duodenais. (Rang, 1997)
Mecanismo de Ação: O efeito farmacológico do omeprazol é a inibição da secreção gástrica, ele provoca uma alteração pequena no volume do suco gástrico e não altera a motilidade gástrica. (Goodman, 1996)
O omeprazol bloqueia irreversivelmente a bomba de próton, inibindo profundamente a secreção gástrica. Ele é inativo em pH neutro, acumula-se em pH ácido e é ativado em Ph inferior a 3. (Rang, 1997)
O omeprazol é rapidamente absorvido no intestino, devido a sua cápsula que permite a não degradação do medicamento pelo ácido gástrico.
Reações Adversas: Cerca de 1,5 a 3% dos pacientes que tomam omeprazol sofrem efeitos gastrintestinais, incluindo náuseas e cólicas abdominais. Efeitos no sistema nervoso central, como tonteira, cefaléia e sonolência, são relatados com menos freqüência. (Goodman, 1996)
Relatos indesejáveis como, erupções cutâneas, vertigens, confusão mental, impotência, ginecomastia e dor nos músculos e articulações já foram relatados. (Rang, 1997)
g. Insulina - NPH
Diabetes é uma doença que não tem curada, mas pode ser controlada. Na diabetes o corpo não produz insulina. A insulina é necessária para o organismo usar os nutrientes dos alimentos para conseguir energia.
Há dois tipos de diabetes, a diabetes do tipo 1, na qual o pâncreas não consegue produzir a insulina e esses pacientes necessitam fazer o tratamento com injeções de insulina. No diabetes do tipo 2, a insulina produzida pelo corpo não funciona adequadamente, e esses pacientes podem controlar a diabetes através de uma alimentação adequada, com uso de hipoglicemiantes ou através de injeções de insulina, dependendo do grau de evolução da doença.
Indicação: A insulina NPH também é conhecida como insulina lenta, e o seu pico de efeito máximo ocorre após 8 a 12 horas depois da aplicação. A insulina NPH pode ser tomada pelos pacientes que fazem uso dainsulina regular, também conhecida como simples, que tem um pico de efeito máximo após 2 a 4 horas depois da aplicação.
A insulina é base de tratamento para quase todos os pacientes com diabetes mellitus. A insulina é administrada por via subcutânea. A insulina NPH é formulada de modo que se dissolva de modo mais gradual quando administrada por via subcutânea, assim sua duração de ação são mais longas. (Goodman, 1996)
As preparações de insulina regular que tem uma ação rápida, pode não ter duração suficiente quando administrada antes do jantar, podendo o paciente apresentar hiperglicemia pela manhã. Por isso é indicado a administração da insulina NPH, que tem uma ação mais longa. (Goodman, 1996)
Mecanismo de Ação: As propriedades farmacocinética das insulinas humanas mostra ter ação mais rápido e duração mais curta que as insulinas de porco. ( Goodman, 1996)
A insulina fixa-se a um receptor específico sobre a superfície de suas células- alvo, e ativa a tirosina-quinase, ocorrendo uma autofosforilação, aumentando assim a ação da quinase e de outras células alvos. Após a interação com a insulina, os receptores se agregam em cachos, e os complexos insulina-receptor são internalizados em vesículas. A perda de receptores devido à internalização após a interação da insulina poderia explicar a resistência da insulina observada em alguns pacientes com diabetes, mas esse assunto ainda é controverso. (Rang, 1997)
A insulina afeta todos os tecidos do corpo, principalmente o fígado, o músculo e a gordura. A insulina reduz a concentração sanguínea de glicose, ela facilita a captação da glicose, para ser utilizada e armazenada pela célula. Seu efeito global é a conservação dos fornecimentos de combustíveis corporais. (Rang, 1997)
Reações Adversas : A reação adversa mais comum é a hipoglicemia, que pode ocorrer devido a doses maiores de insulina, havendo um desequilíbrio. Os sintomas de hipoglicemia são dificuldade de concentração, confusão, fraqueza muscular, sonolência, uma sensação de calor, tonteira, turvação visual e dependendo do nível da hipoglicemia pode ocorrer perda da consciência. (Goodman, 1996)
Alguns pacientes podem apresentar alergias e resistência à insulina. As manifestações mais comuns são as reações cutâneas locais, mediadas por IgE, embora em raras ocasiões os pacientes possam desenvolver respostas sistêmicas com risco de vida ou resistência a insulina devido a anticorpos IgG. (Goodman, 1996)
É importante revezar o local de aplicação da insulina, devido ao risco de lipoatrofia e lipo-hipertrofia, que é a atrofia do tecido adiposo subcutâneo no local da aplicação. (Goodman, 1996)
6. PRIORIZAÇÃO DE ENFERMAGEM
	
	
Diagnóstico de Enfermagem (NANDA)
	
Resultados de Enfermagem (NOC)
	
Intervenções de Enfermagem (NIC)
	
Resultados de Enfermagem (NOC)
	1
	Dor	Aguda
relacionada a agentes
	- Controle da Dor:
. Reconhece o início
	- Controle da Dor:
. Observar indicadores não
	
	
	lesivos caracterizado
	da dor (4)
	verbais	de	desconforto,
	(5)
	
	por relato verbal de
	. Relata sintomas ao
	especialmente em pacientes
	
	
	dor	e	evidência
	profissional	de
	incapazes	de	se
	
	
	observada de dor
	cuidado de saúde (4)
	comunicarem	com
	(5)
	
	
	. Usa sinais de alerta
	eficiência.
	
	
	
	para procurar ajuda
	. Assegurar	ao	paciente
	(5)
	
	
	(4)
	cuidado	precisos	de
	
	
	
	. Relata o controle da
	analgesia.
	(5)
	
	
	dor (3)
	. Determinar o impacto de
	
	
	
	- Nível de Conforto:
	experiência de dor sobre a
	(3)
	
	
	. Bem estar físico
	qualidade de vida (p.ex.
	
	
	
	relatado (2)
	sono,	apetite,	atividade,
	
	
	
	.	Bem	estar
	cognição, estado de ânimo)
	(3)
	
	
	psicológico	relatado
	. Avaliar com o paciente e a
	
	
	
	(2)
	equipe de cuidados de saúde
	
	
	
	. Satisfações expressas
	a eficácia de medidas de
	(3)
	
	
	com	as	relações
	controle da dor que tenham
	
	
	
	sociais (2)
	sido utilizadas.
	
	
	
	. Satisfações expressas
	.	Controlar	os	fatores
	(3)
	
	
	com o controle da dor
	ambientais	capazes	de
	
	
	
	(2)
	influenciar a resposta do
	
	
	
	
	paciente	ao	desconforto
	
	
	
	
	(p.ex. temperatura ambiente,
	
	
	
	
	iluminação, ruído).
	
	
	
	
	-	Administração	de
	
	
	
	
	Analgésicos:
	
	
	
	
	.	Verificar	a	prescrição
	
	
	
	
	médica para a droga e o
	
	
	
	
	horário	do	analgésico
	
	
	
	
	prescrito.
	
	
	
	
	. Determinar o analgésico
	
	
	
	
	preferido,	a	via	de
	
	
	
	
	administração e a dosagem
	
	
	
	
	para alcançar uma ótima
	
	
	
	
	analgesia.
	
	
	
	
	. Satisfazer às necessidades
	
	
	
	
	de conforto e proporcionar
	
	
	
	
	outras	atividades	que
	
	
	
	
	auxiliem o relaxamento para
	
	
	
	
	facilitar	a	resposta	à
	
	
	
	
	analgesia.
	
	2
	Integridade da Pele Prejudicada relacionada a fatores mecânicos caracterizada	por
rompimento	da superfície da pele
	- Cicatrização de Feridas: Segunda Intenção
. Resolução de drenagem purulenta (2)
. Resolução de
	- Cuidado com Lesões:
. Observar as características da lesão.
. Aplicar solução adequada à pele/lesão.
. Cobrir apropriadamente.
. Realizar troca de curativo
	
(4)
(3)
	
	
	formação de passagem
	diariamente ou mais vezes
	
	
	
	(2)
	ao dia caso esteja sujo ou
	
	
	
	. Resolução de odor de
	com muita secreção.
	(5)
	
	
	ferimento (3)
	.	Reforçar	curativo,
	(4)
	
	
	.	Resolução	de
	conforme necessidade.
	
	
	
	tamanho da ferida (2)
	. Manter técnica asséptica
	
	
	
	- Estado Nutricional:
	no curativo ao fazer os
	
	
	
	. Ingesta de líquidos e
	cuidados da lesão.
	(5)
	
	
	nutrientes (3)
	- Controle da Nutrição:
	(4)
	
	
	. Energia (2)
	. Confirmar as preferências
	
	
	
	
	alimentares do paciente.
	
	
	
	
	. Encorajar um aumento da
	
	
	
	
	ingesta alimentar de ferro,
	
	
	
	
	quando apropriado.
	
	
	
	
	.	Oferecer	lanches
	
	
	
	
	ocasionais (p. ex. bebidas,
	
	
	
	
	frutas	frescas/sucos),
	
	
	
	
	quando adequado.
	
	
	
	
	. Dar alimentos leves e
	
	
	
	
	cremosos.
	
	3
	Recuperação
Cirúrgica
	- Estado Infeccioso:
. Drenagem purulenta
	- Controle de Infecção:
. Manter as técnicas de
	
	
	Retardada
	(2)
	isolamento de contato.
	(4)
	
	relacionada	à
	. Dor / sensibilidade
	. Orientar as visitas e a
	(4)
	
	infecção	pós
	(2)
	equipe para lavarem as mãos
	(3)
	
	operatória no local da
	. Indisposição (2)
	ao entrar no quarto do
	(5)
	
	cirurgia caracterizada
	. Sensação de frio (2)
	paciente e ao sair do mesmo.
	
	
	por	evidência	de
	.	Colonização	de
	. Lavar as mãos antes de
	(4)
	
	interrupção	na
	cultura do ferimento
	cada atividade de cuidado
	
	
	cicatrização da área
	(1)
	do paciente e após a mesma.
	
	
	cirúrgica
	-	Cicatrização	de
	. Assegurar o manuseio
	
	
	
	Feridas:	Segunda
	asséptico de todas as linhas
	
	
	
	Intenção
	IV.
	
	
	
	.	Resolução	de
	.	Assegurar	a	técnica
	
	
	
	drenagem	purulenta
	adequada de cuidados com
	(5)
	
	
	(2)
	ferida.
	
	
	
	. Resolução de odor de
	- Cuidado com Lesões:
	(4)
	
	
	ferimento (3)
	. Observar as características
	
	
	
	.	Resolução	de
	da lesão.
	(2)
	
	
	tamanho da ferida (2)
	. Aplicar solução adequada à
	
	
	
	-	Autocuidado:
	pele/lesão quando realizar
	
	
	
	Atividades da Vida
	curativo.
	
	
	
	Diária:
	. Cobrir apropriadamente.
	(2)
	
	
	. Alimentação (2)
	.	Reforçar	curativo,
	(2)
	
	
	. Vestir-se (2)
	conforme necessidade.
	(2)
	
	
	. Higiene íntima (3)
	. Manter técnica asséptica
	(2)
	
	
	. Banho (2)
	no curativo ao fazer os
	(2)
	
	
	. Arrumar-se (2)
	cuidados da lesão.
	(2)
	
	
	. Higiene Oral (2)
	-	Assistência	no
	
	
	
	-	Nível	de
	Autocuidado:
	
	
	
	Mobilidade:
	. Monitorar a necessidade do
	
	
	
	.	Desempenho	do
	paciente	de	recursos	de
	
	
	
	posicionamento	do
	adaptação	para	higiene
	(2)
	
	
	corpo (2)
	pessoal, vestir-se, arrumar-
	
	
	
	. Deambulação: andar
	se, fazer higiene íntima,
	(1)
	
	
	(3)
	alimentar-ser.
	
	
	
	
	. Oferecer assistência até
	
	
	
	
	que	o	paciente	esteja
	
	
	
	
	totalmente capacitado a assumir o autocuidado.
. Encorajar o paciente a independência,	mas interferir quando ele não conseguir realizar algo.
- Controle de Energia:
. Determinar as limitaçõesfísicas do paciente.
. Determinar as causas da fadiga (tratamentos, dor e medicamentos)
. Monitorar a ingesta nutricional para garantir recursos	energéticos adequados.
. Monitorar a resposta cardiorrespiratória		à atividade (p. ex. taquicardia, outras arritmias, dispnéia, diaforese,	palidez, freqüência respiratória).
. Encorajar períodos
alternados de repouso e atividade.
	
	4
	Fadiga relacionada à fraqueza generalizada
	-	Capacidade	de Resistência:
	- Controle de Energia:
. Determinar as limitações
	
	
	caracterizada	por
	. Atividade (2)
	físicas do paciente.
	(3)
	
	cansaço, aumento das
	.	Aparência
	. Determinar as causas da
	(4)
	
	queixas	físicas,
	descansada (2)
	fadiga (tratamentos, dor e
	
	
	verbalização
	. Padrão alimentar (2)
	medicamentos)
	(4)
	
	constante de falta de
	. Energia restaurada
	.	Monitorar	a	ingesta
	
	
	energia, aumento das
	após descanso (2)
	nutricional	para	garantir
	(4)
	
	necessidades	de
	.	Exaustão	não
	recursos	energéticos
	
	
	repouso
	presente (1)
	adequados.
	(4)
	
	
	-	Conservação	de
	.	Monitorar	a	resposta
	
	
	
	Energia:
	cardiorrespiratória	à
	
	
	
	. Equilibra atividade
	atividade (p. ex. taquicardia,
	
	
	
	repouso (2)
	outras arritmias, dispnéia,
	(4)
	
	
	.	Reconhece	as
	diaforese,	palidez,
	
	
	
	limitações da energia
	freqüência respiratória).
	(4)
	
	
	(3)
	.	Encorajar	períodos
	
	
	
	.	Usa	técnica	de
	alternados de repouso e
	
	
	
	conservação	da
	atividade.
	(4)
	
	
	energia (2)
	- Incremento do sono:
	
	
	
	. Nível de resistência
	. Determinar o padrão de
	
	
	
	adequado à atividade
	sono/atividade do paciente.
	(4)
	
	
	(2)
	. Determinar os efeitos dos
	
	
	
	
	medicamentos do paciente
	
	
	
	
	sobre o padrão de sono.
	
	
	
	
	.	Monitorar/registrar	o
	
	
	
	
	padrão de sono do paciente
	
	
	
	
	e a quantidade de dormidas.
	
	
	
	
	. Adaptar o ambiente (p.ex.
	
	
	
	
	colchão, cama, iluminação,
	
	
	
	
	ruídos, temperatura)	para
	
	
	
	
	promover o sono.
	
	5
	Ansiedade
relacionada	à mudança no estado de
	- Enfrentamento:
. Verbaliza aceitação da situação (2)
	-	Melhora	do Enfrentamento:
. Avaliar a compreensão que
	
(4)
	
	saúde e no ambiente caracterizada por apreensão, incerteza e preocupação
	. Busca informações sobre a doença e o tratamento (1)
- Controle da Ansiedade:
. Monitora a
intensidade	da ansiedade (2)
. Usa estratégias eficazes	de
enfrentamento (2)
. Relata sono adequado (2)
. Controla a reação à ansiedade (2)
	o paciente tem do processo de doença.
. Usar uma abordagem calma e segura.
. Propiciar uma atmosfera de aceitação.
. Oferecer informações factuais sobre diagnóstico, tratamento e prognóstico.
- Redução da Ansiedade:
. Usar uma abordagem calma e segura.
. Esclarecer expectativas de estado do comportamento do paciente.
. Explicar todos os procedimentos, inclusive sensações	que
provavelmente o paciente terá durante o procedimento.
. Permanecer com o paciente para promover a segurança e reduzir o medo.
. Ouvir atentamente.
	
(4)
(4)
(4)
(4)
	6
	Deambulação Prejudicada relacionada	à	dor caracterizada		por expressões faciais de dor e comportamento de proteção.
	-	Locomoção: caminhar
. Percorre distâncias curtas (4)
. Caminha em ritmo lento (3)
. Caminha pelo quarto (3)
- Nível da dor
. Expressões faciais de dor (2)
	- Controle da dor
. Realizar uma avaliação abrangente da dor que inclua o local, as características, o início, a duração,
freqüência,	qualidade, intensidade ou a gravidade da dor e os fatores precipitantes.
. Observar indicadores não verbais de desconforto.
. Assegurar que o paciente receba cuidados precisos de analgesia.
. Investigar com o paciente os fatores que aliviam
/pioram a dor.
	
(1)
(1)
(1)
(3)
	7
	Deglutição Prejudicada relacionada à lesão na região	esofágica caracterizada por dor epigástrica		e odinofagia.
	-	Estado	de
deglutição:	Fase Esofágica:
. Dor epigástrica não presente (1)
. Conforto ao engolir (2)
. Estado de deglutição fase esofágica (2)
	- Alimentação:
. Identificar a dieta prescrita.
. Discutir com a nutrição sobre a implementação de uma dieta pastosa / cremosa.
. Providenciar alívio adequado da dor antes das refeições, quando adequado.
. Oferecer água após os alimentos, se necessário.
. Alimentar o paciente sem pressa/lentamente.
. Postergar a refeição, caso o paciente esteja fatigado.
	
(2)
(4)
(3)
	8
	Risco de Infecção
relacionada	à imunossupressão,
	- Controle de riscos.
. Monitora mudanças no estado da saúde
	- Controle de Infecção
. Orientar o paciente, a família e a equipe sobre
	
(5)
	
	exposição ambiental aumentada			a patógenos,		agentes farmacêuticos, defesas	primárias inadequadas.
	(3).
. Reconhece mudanças no estado da saúde (3)
- Comportamento do tratamento
. Segue as precauções recomendadas (2)
	técnicas adequadas de lavagem das mãos.
. Lavar as mãos antes e após cada atividade de cuidado ao paciente.
. Ensinar ao paciente e a família como evitar infecções.
. Orientar ao paciente para se atentar a sinais de febre.
. Usar luvas conforme a exigência das precauções padronizadas.
- Proteção Contra Infecção
. Monitorar sinais e sintomas sistêmicos e locais de infecção.
. Monitorar vulnerabilidade a infecção.
. Examinar a pele e as mucosas em busca de hiperemia, calor extremo ou drenagem.
. Monitorar as mudanças no nível de energia / mal estar.
. Realizar curva térmica.
	(5)
(5)
	9
	Risco de Glicemia Instável relacionada à ingestão alimentar
	- Controle da Glicemia:
. Segue dieta restrita ao açúcar e a carboidratos (4)
. Monitora níveis de glicemia (5)
	- Controle da Glicemia:
. Orientar sobre a importância de seguir rigorosamente a prescrição medicamentosa.
. Monitorar glicemia capilar.
. Orientar sobre a importância de ter cuidado com os pés, utilizar calçados confortáveis que não provoquem lesões.
. Orientar o paciente a se alimentar de três em três horas, não ficando muito tempo em jejum, para evitar ter	uma	crise hiperglicêmica.
	
(5)
(5)
	10
	Risco	de	baixa autoestima situacional relacionada à doença física
	-	Adaptação psicossocial: mudança de vida:
. Estabelecimento de metas realistas (2)
. Manutenção da auto- estima (2)
	- Aconselhamento:
. Oferecer informação concreta,	conforme necessário e adequado;
. Encorajar a expressão dos sentimentos;
. Auxiliar o paciente a identificar pontos fortes e reforçá-los.
. Incentivar o paciente ao apego religioso, se apropriado.
- Melhora da auto-estima:
. Determinar a confiança que o paciente tem no próprio
julgamento;
	
(4)
(4)
	
	
	
	. Monitorar os níveis de auto- estima ao longo do tempo.
	
6.1 Avaliação Crítica
Durante as assistências de enfermagem prestadas à cliente no DIP, foram criando- se laços de amizade e confiança. Não houve resistência por parte da mesma, esta sempre se demonstrou cooperativa dentro de suas possibilidades. Devido às circunstâncias da internação e por conta da patologia que esta cliente apresentava, esta foi se apresentando cada vez mais deprimida com o passar dos dias. A assistência de enfermagem tinha caráter de melhora física, emocional, do humor, do nível de ansiedade e de melhora da tristeza. A equipe buscava sempre acalmar a paciente; e incentivá-la a ter esperança na melhora do seu quadro clínico.
O quadro da paciente se divide em antes da cirurgia de retirada do enxerto transplantado e depois.
Os cuidados físicos realizados antes da cirurgia de retirada do enxerto consistiam em: auxilio à paciente no banho de aspersão e a alimentar-se e a realização de curativos de acordo com o mapa prescrito pela comissão de curativos do HUAP na ferida da deiscência que esta apresentava em flanco esquerdo, atentando-se sempre para a cicatrização. Foi realizada a administração dos medicamentos prescritos e devido ao edema dos membros que a paciente apresentava e a suspeita de ascite foi realizada o controle do balanço hídrico.
A paciente apresentava um acesso venoso periférico, porém que não podia ser trocado a cada 72 h como deveria, devido à dificuldade de se encontrar veias calibrosas e que não se rompessem com a medicação.
A cirurgiade retirada do enxerto transplantado ocorreu no sábado dia 28/08/10, após a cirurgia a paciente passou a realizar hemodiálise e então recebeu um cateter duplo lúmen em acesso venoso profundo em subclávia esquerda para a realização da diálise, um acesso venoso profundo em subclávia direita, já que havia dificuldade de manter o acesso venoso periférico, e um dreno de penrose e uma bolsa de Karaya em flanco esquerdo. Após esta cirurgia a paciente apresentou-se fisicamente melhor, estava menos dispnéica e cansada e menos deprimida, porém estava mais edemaciada.
Devido ao estimulo dado por nós acadêmicas foi possível observar uma maior participação da paciente no seu próprio cuidado antes da realização da cirurgia, porém
de acordo com as suas limitações. Encorajamos a paciente a fazer todas as atividades que ela conseguisse dentro de um meio seguro. Após a cirurgia a paciente encontrava-se mais dependente, devido à dor que esta sentia por causa da operação.
Foi realizado banho no leito, troca do curativo cirúrgico, troca do curativo de dreno e troca da bolsa de Karaya. Observamos uma ferida que começava a surgir em região sacra, podendo ser considerada uma úlcera de decúbito em estágio II, fizemos então os devidos cuidados e prescrevemos mudança de decúbito a cada duas horas.
O campo de estágio foi bastante satisfatório, pois nele pudemos colocar em prática todo o conhecimento teórico-prático aprendido até agora. Foi um campo bem completo e rico em aprendizado.
7. PLANO DE ALTA
· Tomar as medicações rigorosamente de acordo com prescrição;
· Conservar a casa sempre limpa e arejada, especialmente os banheiros;
· Lavar as mãos com água e sabonete antes e depois de ir ao banheiro, comer ou chegar em casa;
· Seguir estritamente a dieta que foi prescrita e evitar o consumo de alimentos em locais desconhecidos;
· Manter dieta hipossódica;
· Verificar o controle dos sinais vitais, assim como o peso anotando diariamente para conhecimento médico e havendo alguma alteração procurá-lo imediatamente;
· Fazer um diário dos líquidos ingeridos e da urina eliminada para controle da evolução do transplante;
· Evitar estresse e emoções fortes;
· Não permanecer por muito tempo em jejum;
· Monitorar e controlar níveis de glicose.
· Ter atenção redobrada para não se cortar com objetos cortantes (principalmente na manicure);
-Ter atenção especial nos pés utilizando calçados confortáveis que não provoquem lesões e possivelmente usar uma meia de algodão não apertada para proteção;
· Freqüentar regularmente um oftalmologista a fim de evitar o glaucoma e problemas de alterações visuais;
· Manter sempre a pele hidratada;
· Se atentar para sinais de edema (inchaço) nos membros.
· Realizar elevação dos membros inferiores para prevenir edema;
· Realizar troca de curativo cirúrgico 1 vez ao dia, mantendo limpo e seco.
· Evitar pegar peso durante 60 dias.
· Observar sinais e sintomas de infecção (atentar para febre).
8. CONCLUSÃO
Durante o ETP, além de colocarmos em prática o que aprendemos na teoria, adquirimos uma experiência e conhecimento que acrescentará para nossa prática enquanto acadêmicos e até mesmo durante a vida profissional. Além disso, a elaboração do estudo de caso baseado na SAE, utilizando o NANDA, NIC e NOC nos possibilitou enxergar a importância que esse tipo de sistematização tem para melhora do quadro do paciente e também para o aprendizado do enfermeiro, onde permite que os cuidados sejam individualizados e se estão tendo eficácia para a melhora do paciente.
O presente estudo buscou descrever as patologias referentes à infectologia, identificar os problemas de enfermagem, elaborar um plano de cuidados e avaliar os resultados. A experiência vivida e aqui relatada, no campo de ensino-teórico prático, foi fundamental para tornar ativa a relação cuidadores-paciente e para colocarmos em prática as teorias apreendidas em sala de aula. Diante disso, percebemos que cabe ao enfermeiro oferecer ao paciente um ambiente agradável, acolhedor e seguro durante sua internação hospitalar e, após a alta, orientá-lo visando seu melhor bem-estar.
Ainda finalizando, vimos o quanto à enfermagem é importante e essencial na recuperação e melhora do paciente. Sendo a enfermagem uma profissão de gente que cuida de gente, não se faz apenas necessário a realização dos procedimentos técnicos aprendidos durante a graduação, mas também a relação interpessoal do cliente com o enfermeiro, onde ele, não cuida apenas de sua patologia, mas também está sempre disposto a ouvir as angústias e lamentações do paciente, e com isso tem o poder de ajudá-lo na sua reabilitação, tanto fisiológica quanto psicológica.
9. REFERÊNCIAS
1. GIL AC. Como elaborar projetos de pesquisa. 4ª ed. São Paulo: Atlas; 2002.
2. MINAYO MCS (Org). Pesquisa social: teoria, método e criatividade. 21. Ed. Petrópolis: Vozes, 2002.
3. CASTILHO EA, KALLIL J. Ética e pesquisa médica: princípios, diretrizes e regulamentações. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.38 no.4 Uberaba July/Aug. 2005.
4. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Brunner & Suddarth – Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. vol.
5. DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASIELEIRA DE DIABETES. Tratamento e Acompanhamento do Diabetes Mellitus, 2006. Disponível em: http://www.diabetes.org.br/educacao/docs/diretrizes.pdf.
6. MERCK SHARP e DOHME. Manual Merck - Diagnóstico e Tratamento. 18ª edição, 2008. Disponível em: http://www.manualmerck.net/?id=173.
7. CUNHA, CB., Et al. Tempo até o transplante e sobrevida em pacientes com insuficiência renal crônica no Estado do Rio de Janeiro, Brasil, 1998-2002. Cad. Saúde Pública vol.23 no.4 Rio de Janeiro Apr. 2007. Disponível em: http://www.scielosp.org/scielo.php? pid=S0102311X2007000400008&script=sci_arttext.
8. RIELLA,	Miguel	Carlos.	Princípios	de	Nefrologia	e	Distúrbios Hidroeletrolíticos, 4ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
9. MURRAY, Patrick P., ROSENTHAL, Ken S., KOBAYASHI, George S., PFALLER Michael A. Microbilogia Médica. 4ª ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2004.
10. SANTOS, Daniella Fabíola - Características microbiológicas de Klebsiella pneumoniae isoladas no meio ambiente hospitalar de pacientes com infecção nosocomial, 2007. http://tede.biblioteca.ucg.br/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=352 (acessado em: 29/08/2010)
11. GOODMAN E GILMAN, As Bases Farmacológicas da Terapêutica – Rio de Janeiro, 1996.
12. BULÁRIO ELETRÔNICO ANVISA, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Disponível em: http://www4.anvisa.gov.br/BularioEletronico/.
13. RANG H. P., DALE M. M . RITTER J . M. Moore P. K., Farmacologia, 5° edição, Editora Elsevier, Londres, 1997.
14. HARRISON, T.R.; FAUCI, Anthony S.; BRAUNWALD, Eugene; ISSELBACHER, Kurt J.; WILSON, Jean D.; MARTIN, Joseph B. Martin; KASPER, Dennis L.; HAUSER, Stephen L.; LONGO, Dan. Medicina Interna. Vol.2 14. ed. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill, 1998.
15. NANDA INTERNACIONAL. Diagnóstico de enfermagem da Nanda 2009- 2011. São Paulo: Artmed, 2009.
16. BULECHEK GM, BUTCHER HK, DOCHTERMAN JM. Classificação das Intervenções de Enfermagem - Nic/Nursing Interventions Classification (Nic). 4ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2004.
17. JOHNSON M, MERIDEAN L, MAAS ML, FAAN, SWANSON E. Classificação dos resultados de enfermagem – Noc/Nursing outcomes classification (Noc). 3ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2008.
10. ANEXOS
10. 1 Teste de Hodge
Data: 18/08/10.
Material: Secreção de ferida.
Resultado: Teste de Hodge positivo.
Microorganismo Isolado: Klebsiella pneumoniae.
	ANTIMICROBIANO
	KEPNE (1)
	Amicacina
	S 4
	Ampicilina
	R>=32
	Ampicilina/Sulbactam
	R>=32
	Aztreonam
	R>=32
	Cefepime
	R>=32
	Cefotaxima
	R>=64
	Cefoxitna
	I 16
	Ceftazidima
	R>=32
	Cefalotina
	R>=64
	Ciprofloxacina
	R>=4
	Gentamicina
	S<=1
	Imipenem
	S<=1
	Meropenem
	S<=0,25
	Piperacilina/Tazabat
	R>=128
	Ertapenem
	I 4
	Tigecycline
	S 2
	S= SENSÍVEL
I= INTERMEDIÁRIO R= RESISTENTE
10.2 Esofagogastroduodenoscopia
Data do exame: 18/08/10.
Indicação: Dor epigástrica intensa + pirose.
Medicação:lidocaína 2% spray na orofaringe + Midazolam 1mg + petidina 10 mg EV.
· LAUDO
Esôfago: ultrapassado o esfíncter esofagiano superior sem dificuldades e encontrado a 25cm dos incisivos, presença de múltiplas ulcerações extensas com área de necrose, acometendo toda circunferência do órgão, estendendo-se até o esôgago distal.
Estômago: ultrapassado a cárdia sem dificuldades e encontrado lago mucoso com grande quantidade de líquido de estase, com raias de sangue. Órgão com forma, volume e distensibilidade sem alterações. Piloro e incisura angularis anatômicos. Pregueado mucoso preservado. Sob retrovisão, alargado ao aparelho. (1x).
Duodeno: a mucosa do bulbo apresenta múltiplas ulcerações com ares de necrose, acometendo todo bulbo e toda a segunda porção duodenal.
· CONCLUSÃO
Esofagite ulcerada e necrosante – Grau IV Savary-Miller. Gastrite erosiva intensa.
Múltiplas úlceras duodenais.
Lesão aguda da mucosa esofagogastroduodenal.