7- Placenta, Cordão umbilical, Líquido amniótico

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Placenta:
Nessa aula vamos dar enfoque principal nas situações clinicas da assistência pré-natal e da assistência 
ao parto que envolvem a placenta, o cordão umbilical e o líquido amniótico. No livro texto (Noções 
Práticas de Obstetrícia) -> Capítulo 19 e 20.
Introdução:
15-20cm - uma placenta ao termo tem mais ou menos 20cm;•
Tamanho:-
Discoidal, achatado;•
Forma:-
Parte superior do útero - sua localização mais habitual é a parte superior do útero, porque está 
diretamente relacionado com o local que normalmente o blastocisto se implanta, onde vai 
desenvolver o embrião. É na região corporal uterina, mas comumente na parede posterior e mais 
raramente na parede anterior, e na medida que ela vai se expandindo/crescendo/desenvolvendo 
ela ocupa toda parte superior do corpo do útero. A topografia placentária é facilmente 
determinável pelo US e é importante com que a gente conheça, uma vez que algumas 
complicações da gestação vão cursar com anormalidades na placentação, inclusive na localização 
(placenta prévia, placenta marginal);
•
Localização:-
15 a 30 cotilédones;○
Unidades funcionais.○
Face materna - o componente materno da placenta, para falar verdade é endométrio 
modificado, que é chamado de decídua basal, o endométrio se decidualiza/transforma;
•
Organização: a placenta é o único órgão existente que tem ao mesmo tempo a contribuição de dois 
indivíduos, ela tem uma origem que é parte fornecida pela mãe e a outra pelo feto, 
independentemente dessa contribuição pelos dois organismos, na placenta como um todo é possível 
reconhecer uma face dita materna e uma face fetal, macroscopicamente olhando para ela.
-
Raissa Novelli T.67
Placenta, Cordão umbilical, Líquido amniótico
quarta-feira, 26 de agosto de 2020 10:57
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Lisa e brilhante, recoberta pelo âmnio.○
Face fetal - o componente fetal é dado pelo córion viloso.•
Em caso de alguma dúvida, ou caso de algum resultado perinatal incerto ou desfavorável, pode ser 
solicitado o estudo anatomopatológico da placenta, pode dar informações muito importantes, a 
placenta exibe alterações histopatológicas que podem ser correlacionadas com várias complicações do 
pré-natal e do parto.
é mais esterno e delgado, e o córion é mais espesso). Por transparência através das membranas 
âmnio-coriônicas é possível reconhecer os vasos da placa placentária, decorrentes da ramificação dos 
vasos do cordão, tanto vasos que são de ramificação e vasos que são de confluência em direção as 
artérias umbilicais.
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artérias umbilicais.
400-500g - valores para gestação a termo.•
Peso:-
2,5-3,5cm.•
Espessura:-
1/7 - a placenta pesando em torno de 500g corresponde a um feto de mais ou menos 3,5kg 
aproximadamente, valores para gestação a termo.
•
Relação placenta/feto:-
Suprir as necessidades fetais realizando funções de TGI, pulmão (uma vez que ela é 
extremamente importante para troca de gases), rim (uma vez que ela é importante para 
eliminação de resíduos metabólicos/catabólitos fetais), fígado, glândulas endócrinas (a placenta 
secreta vários hormônios importantes para manutenção da gravidez, para adaptação do 
organismo materno) através das vilosidades coriônicas - a placenta é um órgão multifuncional, 
ela faz as (não entendi o que ele falou) de todas essas estruturas nobres.
•
Funções:-
Aqui para lembrar como se processa a circulação placentária: pode ser dividido grosseiramente em 
circulação útero-placentária e feto-placentária, mas que na verdade estão interligadas entre si, e 
separadas pelo espaço entre uma e outra vilosidade coriônica. Partindo do coração materno, o vaso 
principal que parte dele é a aorta, a aorta descendente tem o trajeto pelo tórax, cruza o diafragma 
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principal que parte dele é a aorta, a aorta descendente tem o trajeto pelo tórax, cruza o diafragma 
e penetra no abdome e a nível da pelve a aorta vai bifurcar em duas artérias ilíacas comuns, cada 
artéria ilíaca comum bifurca em artéria ilíaca externa e artéria ilíaca interna, as artérias ilíacas 
externas se dirigem para o membro inferior e as artérias ilíacas internas vão dar como ramos diretos 
as artérias uterinas. As artérias uterinas vão se ramificando em ramos progressivamente menores, 
cada vez menos calibrosos, até nível de arteríolas e capilares (1). Esses capilares decorrentes da 
ramificação da artéria uterina, colocam o sangue no espaço interviloso, ou seja, entre uma e outra 
vilosidade coriônica, isso acontece porque o arranjo é preparado de tal maneira para que não haja 
contato direto entre sangue materno e sangue fetal. Esse sangue que cai no espaço interviloso 
contém as substâncias necessárias para o desenvolvimento fetal, como oxigênio, glicose, vitaminas, 
hormônios, anticorpos, eletrólitos, tudo que for de bom e eventualmente aquilo que for 
prejudicial/deletério ao desenvolvimento fetal, como microrganismos, vírus, protozoários, bactérias, 
drogas, medicamentos. A partir daí para que essas substâncias do bem ou do mal depositadas no 
espaço interviloso cheguem ao organismo fetal, tem que ser vencer a membrana placentária. 
Citologicamente a membrana placentária é composta por trofoblasto nas suas duas regiões, 
sinciciotrofoblasto e citotroflobasto, as células mesequimais do tecido conjuntivo da própria vilosidade, 
Difusão simples: O2, CO2, vit. Lipossolúveis (KEDA), Na+, K+, água, carboidratos de baixo 
peso molecular (PM) <1000, ác. graxos livres (necessários para síntese de substâncias úteis 
para o desenvolvimento fetal), as vezes substâncias indesejáveis, como os gases anestésicos 
(que são muito difusíveis) - do mais concentrado para o menos concentrado;
○
Difusão facilitada: Glicose, Lactato - a difusão facilitada se dá mediante a proteínas 
carreadoras de membrana; o feto é um alto consumidor de glicose, e é um alto excretor 
de ácido lático, então no sentido mãe-feto cruza a glicose, e no sentido feto-mãe cruza o 
lactato através de difusão facilitada;
○
Transporte ativo: Vit. Hidrossolúveis; Cálcio, iodo, ferro, alguns a. ácidos - o transporte 
ativo ocorre mediante gasto de energia. Passam vários eletrólitos essenciais para o 
metabolismo fetal, como o cálcio que é necessário para mineralizar o esqueleto, o iodo é 
necessário para função tireoidiana, o ferro para a síntese de hemoglobina, alguns 
aminoácidos que vão servir para a síntese proteica. Então todas essas substâncias cruzas a 
membrana placentária através de transporte ativo;
○
Mecanismos de transporte: mecanismos biofíscos•
E tem o caminho de volta, que leva os resíduos metabólitos, os catobólitos, também água, gás 
carbônico, monóxido de carbônio, ureia, creatinina, ácido úrico, bilirrubina, e isso ocorrer através das 
artérias umbilicais (2), e elas também se abrem nas vilosidades coriônicas e se ramificam em capilares 
(vasos de vermelho no desenho acima). Então os vasos das vilosidades coriônica, contém tanto 
vasos/capilares oriundos da ramificação das artérias umbilicais, quanto os confluentes para veia 
umbilical. Então qualquer substância que o feto queira excretar para o organismo materno também 
vai enfrentar a mesma barreira/ mecanismo físico só que no sentindo inverso, ele vai ter que vencer 
o endotélio do capilar da vilosidade, depois o tecido conjuntivo da vilosidade, depois o 
sinciciotrofoblasto e depois o citotrofoblasto para cair no espaço interviloso, onde ele recolhido pelas 
veias endometriais, que confluem em última análise para o sistema cava da mãe. 
e o endotélio dos vasos da 
vilosidade, então qualquer substância 
que queira cruzar do organismo 
materno para o organismo fetal, vai 
ter que vencer essas quatro 
barreiras física, acontecendo isso ela 
cai lá na luz do vaso sanguíneo/naluz 
do capilar da vilosidade, e essas 
capilares confluem para formar a 
veia umbilical que se dirige para o 
corpo do feto (aqui é diferente do 
adulto, porque é a veia umbilical 
que carreia o sanguebem 
oxigenado). 
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membrana placentária através de transporte ativo;
Endocitose e exocitose: Albumina, Ac, Ag; Gamaglobulinas; Hemácias da mãe para o feto; 
Colesterol (base para síntese de hormônios esteroides) - pinocitose engloba a endocitose 
(quando a célula engloba) e a exocitose (quando estruende esse conteúdo englobado).
○
Produzida pelo sincício - Sintetizada pela placenta enquanto ela nem é chamada de 
placenta ainda, mas na fase de sinciciotrofoblasto;

Pico máx: 11-12 sem - A produção do HCG dobra a cada 48h, atinge um pico máximo 
em torno de 11-12 semanas, depois decai e mantém um certo platô ao longo do 
restante da gravidez;

2º trimestre: imo10000;
3º trimestre: 15000.
HCG: Gonadotrofina coriônica humana.○
Hormônios placentários: Não esquecer que a Placenta é um órgão endócrino que sintetiza vários 
hormônios
•
Produzido pelo sinciciotrofoblasto;
Ação mamotrófica, diabetogênica e de hormônio de crescimento - É um hormônio 
contra insulínico – diminui a utilização de carboidrato pela mãe para poder 
disponibilizar para o feto, aumenta a oferta de glicose para o feto e isso pode 
inclusive tem um efeito dito diabetogênico (tornar a mãe diabética, efeito mais 
pronunciado e detectável na segunda metade da gravidez). Por isso, que se solicita o 
teste oral de tolerância a glicose entre 24 e 28 semanas;

Função: diminuir a utilização de CH pela mãe aumentando o suprimento para o feto -
Sua função é atuar nas glândulas mamárias (não faz produção láctia – quem faz é a 
prolactina).

HLP: Somatomamotrofina coriônica humano (lactogênio placentário humano – não usa 
muito esse nome mais). 
○
Progesterona;
Estrógenos: estriol; estradiol; estrona.
Esteróides: derivados dos colesteróis, produzidos pelo sinciciotrofoblasto. São eles:○
Obs.: No acompanhamento de algumas condições pré-natais baseado nos níveis de HCG que podem ser 
quantificados eu posso dizer se está havendo alguma intercorrência ou não na evolução da gravidez. 
Há condições onde esse padrão de evolução não se processa normalmente, e há condições onde ele se 
processa muito acentuadamente, em ambos os casos eu tenho patologias obstétricas. 
10-15% do débito cardíaco - É muito elevado;•
750ml/minuto. •
Fluxo útero-placentário:-
Com esses valores a cima, eu posso concluir que os acidentes vasculares hemorrágicos são muito 
graves, promovem choque e até óbito fetal e materno.
Bilobada;1.
Succenturiata;2.
Membranácea;3.
Circunvalada. 4.
Variações na forma placenta:
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Prematuridade;1.
Pós-maturidade - diferenciar pós-datismo (ultrapassa a data provável do parto mas não 
ultrapassa a margem de variação) de pós-termo. Sempre que a gravidez ultrapassa 40 semanas, 
a função placentária pode estar comprometida;
2.
Diabetes melitus;3.
Pré-eclâmpsia;4.
Isoimunização Rh; 5.
Infecções congênitas – estado de placentite, fica espessada, edemaciada, tem exsudato;6.
Amnionite;7.
Infarto placentário – áreas de necrose isquêmica. Comum é fumantes, hipertensas;8.
Calcificações;9.
Tumores – mais raro.10.
Situações patológicas: Às vezes, você consegue achar algum achado no desenvolvimento fetal com essas 
anormalidades, que nem sempre são perceptíveis durante o pré-natal
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67% dos casos de acretismo existe cesárea prévia - o principal fator de risco é cesariana prévia;•
3 ou mais cesáreas: 10% de acretismo - quando a mulher já tem 3 ou mais cesáreas ela tem 
10% de chance de ter acretismo, isso porque altera o leito da placentação.
•
Acreta simples: Implanta no endométrio;○
Increta: Atinge o miométrio;○
Percreta: Pode atingir serosa.○
Possui 3 variantes:•
11. Acretismo Placentário: É um problema do puerpério. Nem o US é legal para prever essa 
patologia. O acretismo placentário é aquela placenta que ultrapassa o seu leito, para além do seu 
leito de conexão com a decídua materna. 
Essas variantes vão dar problema no momento da dequitação, porque a dequitação não vai ocorrer 
espontaneamente (Dequitação é um processo fisiológico onde o útero após a expulsão do feto torna a 
contrair-se para eliminar a placenta). A gente deve ser expectante da dequitação sem nenhum tipo 
de manobra intervencionista na maioria das vezes. Vai acontecer situações onde vai passar um tempo 
razoável (30 minutos aproximadamente) e ser necessário tomar alguma conduta, uma vez que não 
está ocorrendo a expulsão fisiológica da placenta.
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•
Curagem + Curetagem - nas formas mais leves, como por exemplo o acretismo simples eu 
posso tentar fazer a remoção manual dessa placenta (Curagem), e depois tentar remover 
com o instrumento cureta (Curetagem) os pequenos fragmentos.;
○
Nova curetagem - Posso até repetir, é um procedimento perigoso com alto risco de 
perfuração uterina;
○
Histerectomia - Só naqueles casos onde realmente não ocorrer a involução adequada do 
útero que vai ser necessário praticar a histerectomia, uma vez que não pode sobrar 
fragmentos de cotilédones e de membrana amniocoriônica porque isso promove atonia 
uterina com grande choque hemorrágico ou então vai predispor a ocorrência de infecção 
puerperal.
○
Tratamento:
Cordão Umbilical:
Introdução:
O cordão é formado pela Geléia de Wharton (tecido Conjuntivo indiferenciado – gelatinoso, com 
condensação diferente e coloração esbranquiçada) revestido pelo âmnio (translúcido) no qual 
correm 2AA1V;
•
Formação: -
40-70cm;•
Comprimento:-
1-2cm.•
Diâmetro:-
Esbranquiçado, brilhante e translúcido - tem que correr dentro do cordão umbilical normal 2 
artérias (vem do corpo do feto para se ramificar nas vilosidades coriônicas) e 1 veia (vai para o 
corpo do feto).
•
Coloração:-
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As duas bolas redondas de cima são as artérias e embaixo é a veia. A túnica média da veia é mais 
delgada e da artéria é mais espessa. O lúmen da artéria tem mais irregularidades. Externamente a 
membrana âmnio-coriônica e o tecido conjuntivo indiferenciado (Geléia de Wharton) preenchendo todo 
o espaço. 
Anormalidades do cordão: O cordão umbilical também é sujeito a várias anormalidades, e desde que se 
criou a dopplerfluxometria se estuda ainda mais o cordão umbilical. As circulares de cordão umbilical 
ao redor do corpo feral são facilmente detectáveis em ultrassonografias. Elas podem gerar 
complicações na evolução do parto.
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Inserção na placenta:
Central ou ligeiramente excêntrica - maioria dos casos;-
Marginal;-
Velamentosa: 1 a 6% - maior associação com condições patológicas.-
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•
Vasa Prévia - A principal complicação é a ruptura desses vasos, que a gente chama em 
latim de Vasa Previa. A ruptura da Vasa Previa vai promover uma acentuada hemorragia, 
pois o débito cardíaco ali é muito elevado igual já vimos.
○
Complicação da inserção velamentosa: 
Alterações vasculares:
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Artéria umbilical única;-
Varicosidade - varizes;-
Hematoma;-
Trombose.-
Anormalidades do Cordão umbilical:
Edema;-
Cisto;-
Constrição do cordão;-
Hérnia umbilical (N até 10-12ª semana).-
Lesões Mecânicas:
Nó;-
Torção - pode ser espontáneo;-
Rotura - condições de trauma.-
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Rotura - condições de trauma.
Neoplasias: (são irrelevantes segundo ele, então ele nem comentou)
Hemangioma;-
Teratoma.-
Líquido Amniótico:
Introdução:
Proteção contra trauma externo - principal função do líquido é a proteção contra trauma 
externo, às vezes um grande traumatismo sob o abdômen materno pode não resultar em dano 
nenhum para o feto, pela função de coxim amortecedor que difunde esses impactos;
•
Facilita crescimento e movimentos fetais - não atoa condições que levam a escassez de líquido 
amniótico podem resultar em prejuízo no desenvolvimento dos movimentos fetais;
•
Transporte de substâncias.•
Função:-
Seroso, claro ou levemente opalescente - ele pode adquiriresse aspecto opalescente porque às 
vezes existem grumos que ficam sobrenadando no líquido amniótico, grumos de Vérnix Caseoso, 
ele protege o feto do líquido que ele fica imerso, por isso que o bebê nasce com a pele lisinha;
•
Presença de grumos na gestação a termo.•
Aspecto macroscópico:-
98% água;•
20 sem: células MB e pele fetal;•
Renovação: 24h;•
Após: urina fetal. •
Composição: Ele é formado pela diurese fetal e é reabsorvido pela deglutição fetal.-
Vérnix - fixado na pele pela lanugem;•
Lanugo;•
Células epidérmicas fetais;
Elementos figurados:-
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Células epidérmicas fetais;•
Muco intestinal;•
Células amnióticas.•
Variação de Volume:
Moore e Cayle (1990) publicaram curvas normais para os valores do ILA com base na
avaliação transversal de quase 800 gestações não complicadas. Como mostra a Figura
5, o ILA médio foi definido entre 12 e 15 cm entre 16 e 40 semanas de gestação. Outros
pesquisadores publicaram nomogramas com valores médios semelhantes (Hinh, 2005;
Machado, 2007). No nomograma de Moore (1990), o limiar de 5 cm está < o 2,5° percentil no 
segundo e no terceiro trimestre. O valor de 25 cm está > o 95° percentil, mas não é 
necessariamente o 97,5° percentil, dependendo da idade gestacional. Utilizando outros nomogramas 
publicados, o valor de 25 cm excede o 97,5° percentil. Até o momento, não houve consenso sobre 
se o uso de nomograma para ILA melhora a capacidade de predição de resultados adversos em 
comparação com o uso apenas de limiares numéricos, e ambos são considerados aceitáveis.
Polidrâmnio: excesso do líquido amniótico
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Acomete 0,4-1,5% das gestações;•
20% - causa fetal;•
20% - causa materna;•
60% - causa idiopátca - 60% dos casos não se sabe o porquê que acontece.•
Volume: > 2000ml.•
Polidrâmnio: excesso do líquido amniótico-
•
Diabetes (principal causa): do mesmo jeito que o adulto diabético tem poliúria o feto 
também poliúria. Se ele está hiperglicêmico, ele tem muita filtração glomerular, ultrapassa 
a capacidade de reabsorção tubular, então vai ter a diurese e então a condição de 
polidrâmnio;
○
Isoimunização Rh.○
Etiologia causas maternas:
Lesões SNC (50%) - por exemplo, um feto com meroanencefalia não tem o reflexo da 
deglutição, ele está formando o líquido pela diurese mas não está deglutindo, então o 
líquido vai acumulando;
○
Lesões do TGI (47%) - ele pode até estar deglutindo, mas tem uma obstrução no TGI 
(como por exemplo a atresia de esôfago ou duodenal), então o líquido não tem para onde 
continuar progredindo;
○
Lesões do ACV (30%);○
Etiologias causas fetais:•
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Lesões do TGU (16%).○
UF > IG – suspeita de polidrâmnio quando o volume do útero medido pela fita (UF: 
útero-fita ou fundo-uterino), é maior do que o esperado pela idade gestacional;

Clínico:○
Maior bolsão > 8cm;
ILA > 18cm - ILA: indice de líquido amniótico.
US:○
Diagnóstico:•
TPP - o útero não é eternamente distensível, uma hora ele vai começar a contrair, então 
dificilmente um polidrâmnio vai nascer a termo, porque vai entrar em trabalho de parto 
pré-termo;
○
RPM - ou então promover a ruptura prematura das membranas (RPM), chamada de 
Aminiorrexe;
○
Prolapso de cordão;○
Dispneia - porque o abdômen muito distendido da mãe deixa ela com falta de ar.○
Repercussões Clínicas: desse excesso de líquido amniótico•
Obs.: então com o achado de polidrâmnio tem que ser feito uma avaliação morfológica fetal, para ter 
certeza que não tem nenhuma anomalia congênita mais grave.
- Oligoidrâmnio:
Amniorrexe – 5-7% - quando a mãe tem perda de líquido pelos genitais externos, é 
evidente, a mãe relata para você, e é possível ver no exame físico;
○
Anomalias TGU fetal (agenesia renal, obstrução: 25-38%) - não está formando uma 
quantidade adequada de líquido na cavidade amniótica, por exemplo anomalias do trato 
genito-urinário como na agenesia renal, ou está formando e não consegue escoar, como a 
obstrução ureteral;
○
CIUR - se o feto está em regime de hipóxia por qualquer que seja o motivo (tabagismo, 
mãe cardiopata ou pneumopata ou hipertensa), o feto entende que o último lugar que ele 
quer perder é o SNC, então ele vai desviar o fluxo sanguíneo para privilegiar a irrigação do 
SNC, e assim diminui o fluxo para os rins, o que diminui a diurese fetal e então leva a 
escassez do líquido amniótico. Então muitas vezes associado a oligoidrâmnio vai ter uma 
restrição de crescimento intrauterino (CIUR).;
○
Pós-datismo - sempre que a gente ultrapassa a data provável do parto e a placenta 
começa a se tornar insuficiente para atender as necessidades metabólicas fetais, esta 
também é uma possibilidade.
○
Etiologia causas Fetais:•
Etiologia causas maternas e placentárias:•
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Insuficiência placentária;○
HAC;○
Uso de drogas (AINE, inibidor de ECA) - porque eles danificam o rim fetal;○
Drogas ilícitas.○
UF < IG - aquele útero que cresce menos que o esperado para a idade gestacional;
Clínico:○
ILA;
Maior bolsão;
Amnioinfusão;
Dopplervelocimetria.
US:○
Diagnóstico:•
•
Pé torto, nariz achatado, orelhas pequenas, âmnio nodoso;
Síndrome de Potter:○
Hipoplasia pulmonar ou então mal desenvolvimento dos membros;○
10-15X maior - > bolsão >1-2cm;
40-50X maior - > bolsão < 1cm.
Mortalidade perinatal: aumenta a mortalidade perinatal○
Resultado Perinatal: O Oligoidrâmnio resulta em algumas condições:
Líquido meconial: Existe o líquido amniótico tingido de mecônio por relaxamento dos esfíncteres. É 
característica de sofrimento fetal agudo (acontece no momento do parto). 
Incidência: 9-14%;-
Relaxamento do EA;-
Gestação a termo e apresentação pélvica = N;-
Hipóxia e acidose – estímulo parassimpático;-
Compressão do cordão – estímulo vagal.-
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