DESENVOLVIMENTO EMBRIONARIO 9 Á 40 SEMANAS

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MOD 2 PROBLEMA 4 - DESENVOLVIMENTO DO EMBRIÃO (9 – 23 SEMANA)
PERIODO FETAL 
Período fetal = é o intervalo do início da nona semana até o nascimento 
Caracteriza-se com o crescimento do corpo e com a diferenciação dos tecidos, órgãos e sistemas. Sistemas de órgãos rudimentares foram formados durante o período embrionário. A taxa de crescimento do corpo durante o período fetal é elevada, e o ganho de peso pelo feto é fenomenal nas ultimas semanas. 
O comprimento do feto em geral é indicado com:
· Comprimento craniocaudal (CCC) – altura sentado 
· Comprimento craniotornozelo (CCT) – é a medida do vértice do crânio até o tornozelo – altura em pé 
As mediações com ultrassom, usado para determinar o tamanho e a idade provável do feto até o final do primeiro trimestre 
· Comprimento topo da cabeça - nádegas (CR)
O crescimento em comprimento é particularmente marcante durante o terceiro, quarto e o quinto meses, enquanto o aumento de peso é mais notável nos últimos 2 meses de gestação
Fazer tabela livro embrio 
Uma das alterações mais siginificativas que ocorre durante a vida fetal é a desaceleração relativa do crescimento da cabeça em comparação com o restante do corpo. No inicio do terceito mês, a cabeça constitui cerca de metade do comprimento craniocaudal (CCC); até o inicio do quinto do mês, ela tem cerca de um terço do comprimento craniotornozelo (CCT); no nascimento, tem aproximadamente um quarto do CCT. Assim com o tempo, o crescimento do corpo acelera, mas o da cabeca desacelera 
Tabela livro 8.1 langman embriologia 
9 até a 12 semana – 3 meses 
A cabeça constitui quase a metade do CR do feto. Em seguida, há rápida aceleração no crescimento do comprimento do corpo, e ao final de 12 semanas, o CR já é mais que o dobro. Com nove semanas, a face é larga, os olhos estão muito separados, as orelhas tem implantação baixa e as pálpebras estão fundidas. 
Durante a 6 semana, as alças intestinais causam uma grande tumefação – hernia no cordão umbilical, mas na 12 semana, as alças retornam para a cavidade abdominal 
A formação da urina começa entre 9 e a 12 semana e a urina é lançada pela uretra no líquido amniótico. O feto reabsorve parte desse liquido depois de engoli-lo. Os produtos de excreção fetal são transferidos para a circulação materna, cruzando a membrana placentária
Os centros primários de ossificação estão presentes nos ossos longos e no crânio por volta da 12 semana, quando também a genitália externa se desenvolve até um grau no qual o sexo do feto possa ser determinado por um exame externo – ultrassonografia, mas não está na sua forma fetal madura 
No fim de 12 semanas, os membros superiores quase alcançaram seu comprimento final relativo, mas os membros inferiores ainda não estão tão bem desenvolvidos e continuam um pouco curtos. 
· Formação das células sanguíneas = as hemácias nucleadas começam a ser formadas no saco vitelínico e nas camadas mesoteliais da placenta em torno da terceira semana do desenvolvimento fetal, seguida uma semana depois – 4 a 5 semanas, pela formação de hemácias não nucleadas pelo mesênquima fetal e também pelo endotélio dos vasos sanguíneos fetais. Finalmente, a partir do 3 mês, a medula óssea gradativamente torna-se a principal fonte de hemácias, bem como da maioria dos leucócitos, exceto pela produção contínua de linfócitos e plasmócitos no tecido linfoide. 
· Sistema respiratório = a respiração não pode ocorrer durante a vida fetal, pois não há ar para respirar na cavidade amniótica. Entretanto, tentativas de movimentos respiratórios começam a ocorrer no final do primeiro trimestre de gravidez. Estímulos táteis e asfixia fetal causam particularmente essas tentativas de movimentos respiratórios. Durante os últimos 3 a 4 meses de gravidez, os movimentos respiratórios do feto estão basicamente inibidos, por razões desconhecidas e os pulmões permanecem quase inteiramente vazios. A inibição da respiração durante os meses seguintes de vida fetal evita que os pulmões se encham de liquido e resíduos de mecônio excretado pelo trato gastrointestinal do feto no líquido amniótico. Além disso, pequenas quantidades de liquido são secretadas nos pulmões pelo epitélio alveolar ate o momento do nascimento, mantendo, assim, apenas liquido limpos nos pulmões 
· Rins = começam a excretar urina durante o segundo trimestre da gravidez, e a urina fetal representa cerca de 70% a 80% do líquido amniótico. Embora os rins fetais formem urina, os sistemas de controle renal que regulam o volume de liquido extracelular e os balanços de eletrólitos, especialmente o balanço ácido base, são quase inexistentes no feto até o final da gravidez e so desenvolvem inteiramente alguns meses após o nascimento 
· O desenvolvimento anormal dos rins ou o comprometimento grave da função renal no feto reduzem muito a formação de liquido amniótico e pode levar ao óbito fetal 
13 á 16 SEMANA – 4 MESES 
O crescimento é muito rápido entre a 13 e 16 semana. Com 16 semanas, a cabeça é relativamente pequena, em comparação com a de um feto de 12 semanas, e os membros inferiores ficaram mais compridos.
Os movimentos dos membros, que começam a ocorrer no fim do período embrionário, tornam-se coordenados na 14 semana, mas ainda são muitos discretos para serem percebidos pela mãe. Todavia, esses movimentos são visíveis ao ultrassom.
No inicio 16 semana, os ossos se tornam claramente visíveis nas imagens de ultrassom. 
Movimentos lentos dos olhos ocorrem com 14 semanas. O padrão dos cabelos do couro cabeludo também é determinado durante esse período. 
Com 16 semanas, os ovários já se diferenciam e já contem folículos primordiais com ovogonias 
Os olhos ocupam uma posição anterior na face, e não mais anterolateral 
17 Á 20 SEMANAS – 5 MESES 
Crescimento fetal fia mais lento, mas o feto ainda aumenta o CR em cerca de 50 mm 
Os movimentos fetais – pontapés, são percebidos com maior frequência pela mãe. 
A pele agora é coberta por um material gorduroso chamado:
· Verniz caseoso
· Constituído = por células da epiderme mortas e por um material gorduroso, secretadas pelas glândulas sebáceas do feto 
· Função: protege a delicada ele do feto contra abrasões, rachaduras e endurecimento, que poderiam resultar da exposição ao líquido amniótico
Geralmente, os fetos estão totalmente cobertos por uma pelugem muito delicada, chamada:
· Lanugo/ lanugem 
· Função: ajuda a manter o verniz caseoso preso a pele 
São visíveis também as sobrancelhas e os cabelos
· Gordura parda = forma-se durante esse período e é local de produção de calor, particularmente no recém nascido 
· Esse tecido adiposo especializado produz calor pela oxidação de ácidos graxos 
Nesse momento, muitos folículos ovarianos primordiais, contendo ovogônias já se formaram.
Com 20 semanas, os testículos começam a descer, mas ainda estão localizados na parede abdominal posterior 
· Os fetos com essa idade não sobrevivem quando nascem prematuramente, principalmente por causa da imaturidade do sistema respiratório 
 A mãe consegue sentir os movimentos do feto 
21 Á 25 SEMANAS – 6 MESES 
Estamos na segunda metade da vida uterina
Há um ganha substancial de peso nesse período são adicionados 50% do peso a termo de 3.200g, e o feto já está mais proporcional. 
Com 21 semana, começam os movimentos dos olhos; e foram relatadas respostas de piscar por sobressalto, com 22 a 23 semanas. 
A pele do feto é avermelhada e enrugada por causa da ausência de tecido conjuntivo subjacente, o sangue dos capilares é visível através da pele bastante fina
Com 24 semanas, as células epiteliais secretoras – pneumócitos tipo II dos septos interalveolares do pulmão começam a secretar surfactante, um liquido tensoativo que mantem abertos os alvéolos pulmonares em desenvolvimento. 
As unhas dos dedos das mãos também estão presentes com 24 semanas 
Um feto nascido no 6 mês tem grande dificuldade para sobreviver. Embora vários sistemas orgânicos sejam capazes de funcionar, os sistemas respiratório e nervoso central não se diferenciaram suficientemente, e a coordenação entre esses dois sistemas nãoestão bem estabelecidas 
Embora um feto de 22 a 25 semanas nascido prematuramente possa sobreviver caso receba cuidados intensivos, ele pode morrer, pois seu sistema respiratório ainda é imaturo. As crianças que nascem antes da 26 semana de gestação apresentam um alto risco de problemas de desenvolvimento neuronal – funcionais. 
· Trato gastrointestinal = na metade da gravidez, o feto começa a ingerir e absorver grandes quantidades de liquido amnióticos
26 Á 29 SEMANAS – 7 MESES 
Entre 6,5 e 7 meses, o feto tem CCC de cerca de 25 cm e pesa aproximadamente 1,100 g 
O sistema nervoso central já amadureceu a ponto de dirigir os movimentos respiratórios rítmicos e de controlar a temperatura corporal
Com 26 semanas, as pálpebras estão abertas e o lanugo e os cabelos estão bem desenvolvidos.
As unhas os dedos dos pés se tornam visíveis, e uma quantidade considerável de gordura subcutânea já est presente, eliminando o aspecto enrugado da pele´
Começam a ter os olhos sensíveis a luz 
28 semanas, a eritropoiese esplênica é substituída pela medular (medula óssea)
A maior mortalidade neonatal ocorre em crianças com baixo peso ao nascimento 2,500 g ou menos e especialmente em crianças com muito baixo peso ao nascimento 1,500g
O feto frequentemente sobrevive se nascer prematuramente, pois os pulmões já alcançaram um desenvolvimento suficiente para realizar troca gasosas adequadas. 
30 Á 38 SEMANA – 8 MESES Á 9 MESES 
Durante os últimos 2 meses, o feto adquire contornos bem arredondados como resultados da deposição de gordura subcutânea
O reflexo pupilar dos olhos á luz pode ser induzido com 30 semanas 
Com 35 semanas seguram-se com firmeza e se orientam espontaneamente em direção aluz
36 semanas, as circunferências da cabeça e do abdômen são quase iguais 
Entre 37 – 38 semanas, o sistema nervoso está suficiente maduro para efetuar algumas funções integrativas 
O crescimento se torna mais lento á medida que o momento do nascimento se aproxima
Ao final desse período, a pele é rosada e lisa, e os membros superiores e inferiores parecem gordos. A pele é recoberta por uma substancia gordurosa e esbranquiçada – Vérnix caseoso composta pelos produtos de secreção de glândulas sebáceas 
Durante as ultimas semanas, o feto ganha cerca de 14 g por dia
A circunferência do crânio é maior do que a de todas as partes do corpo – fato importante em relação a sua passagem através do canal vaginal.
As características sexuais são pronunciadas, e os testículos devem estar no escroto
No momento do nascimento, o peso de um feto normal é de 3,000 a 3,400g, seu CCC é de aproximadamente 36 cm, e seu CCT é de cerca de 50 cm. 
Os fetos de 32 semanas e mais velhos geralmente sobrevivem se nascerem prematuramente
· Trato gastrointestinal = durante os últimos 2 a 3 meses, a função gastrointestinal aproxima-se á de um recém nascido normal. Nessa época, pequenas quantidades de mecônio são formadas continuamente no trato gastrointestinal e excretadas pelo ânus no liquido amniótico.
· Mecônio = é composto em partes por resíduos de líquido amniótico deglutido e em parte por muco e outros resíduos de produtos excretórios da mucosa e das glândulas gastrointestinais 
NASCIMENTO 
O nascimento ocorre usualmente 266 dias ou 38 semanas após a fecundação. Mas obstetras referem que a data do nascimento do feto normal é 280 dias ou 40 semanas após a ultima menstruação 
Aproximadamente 12% das crianças nascem 1 a 2 semanas após a data esperada do nascimento 
EXAMES NECESSARIOS E PROCEDIMENTOS PARA AVALIAÇÃO DO ESTADO DO FETO
Tripagem sanguínea = identifica seu tipo de sangue. Se a gestante tem Rh negativo e o pai do bebe tem Rh positivo. Após o nascimento, caso o bebe tenha Rh positivo, a mulher deverá tomar uma vacina em até 3 dias após o parto, para evitar problemas na próxima gestação. 
Coombs indireto = outro exame, derivado da tripagem sanguínea 
Sorologia para doenças como rubéola, HIV, toxoplasmose, hepatites B e C e citomegalovírus 
 Teste de tolerância oral a glicose = para diagnóstico de diabetes gestacional – recomendado que seja realizado entre 24 e 28 semanas 
Repetem-se o hemograma e algumas sorologias – sífilis, HIV, hepatites B e C, toxoplasmose
Pesquisa da bactéria estreptococo do grupo B – pode ser transmitida para o bebe durante o parto normal 
Hemograma = identifica problemas como, anemia – falta de ferro no sangue, que é comum na gravidez 
Eletroforese de hemoglobina = identifica a doença falciforme ou a talassemia, que são hereditárias e requerem cuidados especiais na gravidez 
Teste de malária = deve ser realizado em todas as gestantes da região amazônica, quer apresentem sintomas ou não 
Ultrassonografia = modalidade básica para obtenção de imagens na avaliação do feto graças a sua ampla disponibilidade, baixo custo e ausência de efeitos adversos conhecidos. Também podem ser detectados os tamanhos da placenta e do feto, gravidez múltipla, anormalidades na forma da placenta e apresentações anormais. Muitas anormalidades fetais também podem ser detectadas no pré-natal pelo ultrassom 
· Ultrassonografia morfológica = exame feito para identificar má formações fetais estruturais, como fenda labial, anomalias congênitas cardíacas 
· Método de ultrassonografia 3D -três dimensões = transforma as imagens convencionais em imagens tridimensionais, permitindo que a mãe consiga visualizar uma imagem mais realista do bebe 
· Nenhum preparo especial é necessário, entretanto evitar de usar cremes no abdômen e ingerir bastante líquido nas 24 horas que antecedem o exame pode ajudar a obter imagens melhores 
· Método de ultrassonografia 4D= permite visualiza imagens com movimento, com qualidade um pouco inferior 
Amniocentese diagnóstica = é um procedimento diagnostico invasivo, comum no pré-natal, tipicamente realizado durante o segundo trimestre. Para fazer o diagnóstico pré-natal, retira-se uma amostra de liquido amniótico inserindo-se uma agulha através das paredes abdominal anterior e uterina da mãe até a cavidade amniótica. Uma seringa é então, fixada á agulha e o líquido amniótico é colhido. O procedimento é relativamente isento de risco, orientado por ultrassonografia para determinar a posição do feto e da placenta 
Amostragem de vilosidade coriônica = biópsias de vilosidades coriônicas são usadas para detectar anormalidades cromossômicas, erros inatos do metabolismo e distúrbios ligados ao X. a amostragem de vilosidade coriônica não pode ser feita antes da sétima semana após a fecundação. A porcentagem de perda de fetos e de cerca de 1%, um risco pouco maior do que o risco de uma amniocentese. A principal vantagem da amostragem de vilosidade coriônica em relação á amniocentese é possibilitar obter resultados de análise cromossômica varias semanas antes da amniocentese 
Cultura de células = o sexo do feto e anormalidades cromossômicas também podem ser determinados pelo estudo dos cromossomos sexuais em cultura de células fetais obtidas pela amniocentese. Essas culturas são comumente feitas quando há suspeita de anormalidades autossômicas, como ocorre na síndrome de Down. Erros inatos do metabolismo e deficiências enzimáticas de fetos também podem ser identificados pelo estudo de cultura de células fetais 
Amostra de sangue por punção percutânea do cordão umbilical = para analise cromossômica, amostras do sangue fetal podem ser obtidas da veia umbilical por punção percutânea do cordão umbilical. A ultrassonografia é usada guiar a localização dos vasos. A punção percutânea do cordão umbilical é geralmente feita com cerca de 20 semanas após LNMP para obter amostrar para analise cromossômica quando a ultrassonografia ou outros exames indicaram características de anomalias fetais 
Imagem por ressonância magnética = ao planejar um tratamento fetal, como uma cirurgia, podem ser usadas a tomografia computadorizada e a imagem por ressonância magnética (IRM). A vantagem da IRM é que ela não usa radiação ionizantes para produzir imagens. Esses exames podem obter mais informações sobre uma anormalidade fetal detectada na ultrassonografia. 
Dosagem dealfafetoproteína = uma glicoproteína que é sintetizada pelo fígado fetal e pela vesícula umbilical, sai da circulação fetal para o liquido amniótico que envolve os fetos com defeitos abertos do tubo neural, como espinha bífida com mieloquise. Também pode entrar no líquido amniótico a partir de defeitos abertos da parede ventral, como ocorre na gastroquise e na onfalocele. Pode ser medida no soro materno 
FATORES QUE INFLUENCIAM O CRESCIMENTO E O DESENVOLVIMENTO FETAL 
No início da vida fetal o principal determinante de crescimento é o genoma, porém nas fases posteriores o crescimento é influenciado por fatores hormonais, imunológicos, vasculares, nutricionais e ambientais. A ocorrência de qualquer distúrbio em um desses fatores pode resultar na restrição do crescimento fetal. Portanto, o crescimento intrauterino é influenciado pelo potencial genético e controlado pelo meio no qual o feto está inserido. Entretanto, os dois principais fatores que impedem o crescimento fetal são a nutrição inadequada e a capacidade uterina insuficiente. Outros fatores maternos conhecidos que causam o retardo do crescimento fetal intra-uterino são:
· Má nutrição
· Abuso de drogas 
· Uso de tabaco e álcool 
· Insuficiência placentária resultante de redução do fluxo sanguíneo e oxigenação do feto 
De modo geral, pode-se afirmar que o RCIU é um problema clínico comum reconhecido em 7% a 15% das gestantes. No Brasil esta estimada entre 10% e 15%
ESTADO NUTRICIONAL – MÁ NUTRIÇÃO 
A desnutrição materna é a causa mais frequente de RCIU – restrição do crescimento ultra uterino, nos países subdesenvolvidos. 
A desnutrição materna grave resultante da dieta de má qualidade causa redução do crescimento fetal 
A deficiência de ingestão de alimentos antes ou durante a gestação. É um desequilíbrio entre a necessidade do corpo e a ingestão de nutrientes essenciais:
· Modismo 
· Vegetarianismo 
· Anorexia 
· Bulimia 
Atualmente atinge menos de 6% da população brasileira 
Ganho de peso inferior a 7 kg durante a gravidez, ou menos de 450 g por mês após a 12 semana de gestação 
O feto necessita de substratos para crescer e produzir energia. Gases e nutrientes provenientes da mãe passam livremente pela membrana placentária e chegam ao feto
· Glicose, é a fonte principal de energia para o metabolismo e o crescimento do feto
· Aminoácidos, também são necessários 
· Insulina, necessária para o metabolismo da glicose, é secretada pelo pâncreas fetal
Acredita-se que a insulina, hormônios do crescimento humano e alguns pequenos polipeptídios estimulam o crescimento fetal 
Obesidade na gravidez = é uma desordem de origem multicausal, incluindo fatores genéticos, metabólicos, ambientais, sociais, psicológicos, alimentares, estilo de vida, que agem em conjunto ou isoladamente 
· Obesidade endógena – síndrome genéticas e endocrinopatias 
· Exógena: consumo excessivo 
O excesso de peso durante a gravidez aumenta o risco de adoecer e morrer, complicações no parto – como parto prolongado, parto induzido, em função de maior presença de leptina inibitórias contrações uterinas, aumentando portanto os ricos de cesariana, hemorragia maciça no pós parto, aumento do risco de apresentar – diabetes gestacional, pielonefrite, tromboembolismo, maior possibilidade de partos prematuros, mortes fetais, mal formação do tubo neural e lábio – leporino excesso de tecido adiposo, macrossomia , dispondo da obesidade na infância 
USO DE CIGARRO E ÁLCOOL 
Parto prematuro, crescimento fetal, deficiências cognitivas, entre outros, podem estar associados ao uso e abuso dessas substancias.
Os efeitos decorrentes do uso de drogas recreativas vêm sendo amplamente pesquisados, com achados que apontam a presença de álcool no leite materno em grandes proporções, que promovem alterações na produção, volume, composição e excreção do leite, causando prejuízos aos recém natos 
O uso de cigarros durante a gestação associa-se a maior risco de intercorrências maternas, como por exemplo uma diminuição da quantidade de leite produzido, baixo peso ao nascer, maior incidência de fetos pequenos para idade gestacional.
Consumo de bebidas alcoólicas, caracteriza-se por danos ao sistema nervoso central, causam anomalias neurológicas, craniofaciais, deficiência no crescimento pré e pós natal, disfunções comportamentais. Entre as alcoolistas, existe um risco de aproximadamente % de dar a luz a uma criança portadora de SAF – síndrome alcoólica fetal, tem dificuldades comportamentais e emocionais que interferem no convívio social, escolar e doméstico. Essas crianças apresentam menos capacidade de adaptação e habilidades abaixo da média. Também traz agravos também á saúde da mãe, como doenças cardiovasculares, câncer, depressão e distúrbios neurológicos 
PAPEL DA NUTRÓLOGA NA GESTAÇÃO 
Nutrólogo = medico especialista em nutrição, responsável pelo tratamento e diagnostico de problemas relacionado ao comportamento alimentar. 
É importante para que a mãe, tenha as quantidades necessárias de nutrientes durante a gestação.
O objetivo é levar a saúde e qualidade de vida tanto para mulher quanto para o bebe 
GESTAÇÃO E DETERMINAR OS DIFERENTES TIPOS 
Gestação = é mantida por hormônios peptídeos e esteroides provenientes dos ovários maternos e da placenta. O sistema endócrino materno desempenha ação fundamental adaptando-se para permitir o crescimento e o desenvolvimento adequados do feto 
GRAVIDEZ ÚNICA 
Apenas um embrião é fecundado 
GRAVIDEZ MÚLTIPLA - gemelar
Estão associados com maiores riscos de morbidade e mortalidade fetais que gestações únicas. Os riscos são progressivamente maiores á medida que número de fetos aumenta.
A placenta e as membranas fetais de gravidez múltipla dependem do número de zigotos que os fetos e suas membranas derivam e de quando ocorre a separação dos blastômeros. São classificadas de acordo com o número de placentas e bolsas 
O tipo comum é o de gêmeos: 
· Dizigotos – gêmeos fraternos = crianças derivam de dois zigotos. Cada um tem sua própria placenta, âmnio e saco coriônico. As duas placentas podem ou não estar fundidas. Os dois zigotos têm constituição genética totalmente distintas e os dois indivíduos resultantes não tem maiores semelhanças do que do que irmãos ou irmãs de idades diferentes. Podem ter o mesmo sexo ou não 
· Monozigotos – gêmeos idênticos = gêmeos idênticos, são menos comuns. Derivam de um zigoto. Divisão completa do zigoto em momento variável de desenvolvimento. A separação mais precoce se realiza na face de dois blastômeros, quando os dois zigotos ainda se encontram dentro de uma mesma zona pelúcida. Dois embriões, cada um com seu próprio saco amniótico, desenvolvem-se dentro de um saco coriônico e partilham da mesma placenta em comum. Com o desaparecimento desta zona, os dois blastocistos implantam-se separadamente, cada embrião com sua placenta, com seu cório e seu âmnio. São geneticamente idênticos e são similares na aparência física, as pequenas diferenças dos gêmeos mono, são produto da interferência do fator ambiental.
· Trigêmeos = derivados de um zigoto e serem idênticos, dois zigotos e consistirem em gêmeos idênticos e um diferente, três zigotos e podem ser do mesmo sexo ou de diferentes sexos; neste caso as lactantes não são mais semelhantes do que crianças de três gestações separadas 
· Para o obstetra é muito importante saber o número de placentas pois existem complicações com a Síndrome da transfusão feto fetal que ocorre apenas em gestações monocoriônicas – com uma placenta 
 
Utilizamos o radical – Córion para designar o número de placentas e Âmnio para o numero de bolsas. Assim sendo, as gestações gemelares poderão ser classificadas como monocoriônicas ou dicoriônicas com relação ao numero de placentas e monoamnóticas ou diamnióticas de acordo com o número de bolsas 
O fato de existirem gêmeos monozigóticos na família não aumenta a chance de uma gestação gemelar para o paciente. Já no caso de gêmeos dizigóticos existe um aumento de risco. Isto acontece pois para termos gêmeos dizigoticos a mulher precisa ovular mais de um ovulo nummesmo ciclo menstrual e isto não é habitual. Essas características de ovular mais de um ovulo em alguns ciclos pode ser geneticamente herdade e, portanto, para outros membros na família 
DEPENDER DO LOCAL ONDE OCORRE A IMPLANTAÇÃO 
· Gravidez tópica = a implantação do embrião ocorre na cavidade uterina 
· Gravidez ectópica = gravidez extrauterina, se da fora do útero – trompas ou outros lugares 
ANEXOS EMBRIONARIOS - ÂMNIO, SACO CARIÔNICO, PLACENTA 
ÂMNIO 
Forma um saco amniótico membranoso cheio de líquido, que envolve o embrião e o feto. Com o aumento do âmnio, ele oblitera gradualmente a cavidade coriônico e forma o revestimento epitelial do cordão umbilical.
A linha oval de reflexão entre âmnio e o ectoderma embrionário – junção âmnio – ectoderma é o anel umbilical primitivo. Na quinta semana do desenvolvimento, as seguintes estruturas passam pelo anel:
· Pedúnculo embrionário – contendo o alantoide e os vasos umbilicais, que consistem em duas artérias e uma veia 
· Pedúnculo vitelino – acompanhado dos vasos vitelínicos 
· Canal que conecta as cavidades intraembrionárias e extraembrionárias 
A própria vesícula vitelínica ocupa um espaço na cavidade cariônica, ou seja, o espaço entre o âmnio e a placa cariônica 
Com a progressão do desenvolvimento, a cavidade amniótica aumenta rapidamente á custa da cavidade cariônica começa a envolver os pedúnculos embrionários e da vesícula vitelínica, comprimindo-os e dando origem ao cordão umbilical primitivo. Distalmente, o cordão contém o pedúnculo da vesícula vitelínica e os vasos umbilicais; mais proximamente, ele contém algumas alças intestinais e o remanescente do alantoide. A vesícula vitelínica, encontra na cavidade cariônica, esta conectada ao cordão umbilical por seu pedúnculo. No final do terceiro mês, o âmnio se expande de tal modo que entra em contato com o cório, obliterando a cavidade coriônica. A vesícula vitelínica geralmente regride e é gradualmente obliterada 
SACO CARIÔNICO 
O celoma extra-embrionário divide o mesoderma extra-embrionário em duas camadas:
· Mesoderma somático extra-embrionário, que reveste o trofoblasto e o âmnio.
· Mesoderma esplâncnico extra-embrionário, que envolve o saco vitelino.
Córion: Formado pelo mesoderma somático extra-embrionário e as duas camadas de trofoblasto.
O saco aminiótico aumenta mais rapidamente do que o saco carionico. Como resultado, o âmnio e o córion liso logo se fundem para formar a membrana amniocoriônica. Este composto de membranas funde parte da decídua, adere a decima parental. É a membrana de parto. Ruptura prematura dessa membrana é o evento mais comum aminocoriônica se rompe, o liquido amniótico escapa para o externo através do colo do útero a vagina
PLACENTA 
 A placenta é o órgão que realiza a troca de nutrientes e gases entre os compartimentos materno e fetal. Ao iniciar a nona semana de desenvolvimento, a demanda do feto por fatores nutricionais aumenta, fazendo com que ocorram grandes mudanças na placenta. A primeira delas é uma elevação na área superficial entre os componentes materno e fetal para facilitar a troca. A disposição das membranas fetais também se altera conforme aumenta a produção de líquido amniótico.
O componente fetal da placenta deriva do trofoblasto e do mesoderma extraembrionário (a placa coriônica); o componente materno, do endométrio. No começo do segundo mês, o trofoblasto se caracteriza por um grande número de vilosidades secundárias e terciárias, que dão à placenta uma aparência radial. Os troncos vilosos (ou vilosidades de ancoragem) se estendem do mesoderma da placa coriônica até a concha trofoblástica. A superfície da vilosidade é formada pelo sinciciotrofoblasto, situado sobre uma camada de células citotrofoblásticas que, por sua vez, recobrem um eixo de mesoderma vascularizado. O sistema capilar que está se desenvolvendo no centro dos troncos vilosos logo entra em contato com os capilares da placa coriônica e com o pedúnculo embrionário, dando origem ao sistema vascular extraembrionário.
O sangue materno é fornecido à placenta por artérias espiraladas no útero. A abertura desses vasos para liberar sangue nos espaços intervilosos é alcançada pela invasão endovascular, realizada pelas células citotrofoblásticas. Estas, liberadas das extremidades das vilosidades de ancoragem, invadem as porções terminais das artérias espiraladas, onde substituem as células endoteliais maternas nas paredes dos vasos, criando vasos híbridos que contêm células maternas e fetais. Para completar esse processo, as células citotrofoblásticas sofrem uma transição epitelioendotelial. A invasão das artérias espirais por células citotrofoblásticas transforma esses vasos de diâmetro pequeno e de alta resistência em vasos de grande diâmetro e de baixa resistência, que podem fornecer quantidade maior de sangue materno para os espaços intervilosos.
Durante os meses que se seguem, várias pequenas extensões crescem dos troncos vilosos existentes, as quais se estendem como vilosidades livres para os espaços lacunares ou intervilosos circunjacentes. Inicialmente, essas novas vilosidades livres recém-formadas são primitivas (Figura 8.8C); porém, no início do quarto mês, as células citotrofoblásticas e algumas células do tecido conjuntivo desaparecem. O sinciciotrofoblasto e a parede endotelial dos vasos sanguíneos são, assim, as únicas camadas que separam as circulações materna e fetal (Figura 8.8B e D). Frequentemente, o sincício se torna muito fino, e fragmentos grandes contendo vários núcleos podem separar-se e cair nos espaços intervilosos de sangue. Esses fragmentos, conhecidos como nós sinciciais, entram na circulação materna e normalmente degeneram sem causar problemas. O desaparecimento das células citotrofoblásticas progride das vilosidades menores para as maiores, e, embora sempre persistam nas vilosidades grandes, elas não participam das trocas entre as circulações materna e fetal.
No início do quarto mês, a placenta tem dois componentes: uma porção fetal, formada pelo cório frondoso, e uma porção materna, constituída pela decídua basal. Do lado fetal, a placenta é limitada pela placa coriônica em seu lado materno, tem como limite a decídua basal, da qual a placa decidual é incorporada mais intimamente à placenta. Na zona juncional, o trofoblasto e as células deciduais se misturam. Essa região, caracterizada pelas células gigantes deciduais e sinciciais, é rica em material extracelular amorfo. Nessa fase da gestação, a maioria das células citotrofoblásticas vilosas já degenerou. Entre as placas coriônica e decidual se encontram os espaços intervilosos, que são repletos de sangue materno. Eles derivam das lacunas no sinciciotrofoblasto e estão revestidos por ele. As árvores vilosas crescem para dentro dos espaços intervilosos de sangue
Durante o quarto e o quinto meses, a decídua forma numerosa septos deciduais, que se projetam para os espaços intervilosos, mas não alcançam a placa coriônica. Esses septos têm um eixo de tecido materno, mas sua superfície está coberta por uma camada de sinciciotrofoblasto, de modo que a camada sincicial sempre separará o sangue materno presente nos espaços intervilosos do tecido fetal da vilosidade. Como resultado dessa formação septal, a placenta se divide em vários compartimentos, ou cotilédones. Como os septos deciduais não alcançam a placa coriônica, o contato entre os vários cotilédones se mantém.
Como resultado do crescimento contínuo do feto e da expansão do útero, a placenta também cresce. Seu aumento em área superficial acompanha aproximadamente o do útero em expansão e, ao longo de toda a gravidez, ela cobre aproximadamente 15 a 30% da superfície interna do útero. O aumento da placenta em espessura é resultado da arborização das vilosidades existentes e não é causado por penetração adicional nos tecidos maternos.
A placenta a termo é discoide, com um diâmetro entre 15 e 25 cm, aproximadamente 3 cm de espessura e 500 a 600 g de peso. No nascimento, ela se desprende da parede uterina e, cerca de 30 minutos após o nascimento da criança,é expelida da cavidade uterina. Quando é vista do lado materno, são claramente reconhecíveis de 15 a 20 áreas levemente salientes, os cotilédones, recobertas por uma camada fina de decídua basal. As fossas entre os cotilédones são formadas pelos septos deciduais.
A superfície fetal da placenta é completamente recoberta pela placa coriônica. Várias grandes artérias e veias, os vasos coriônicos, convergem para o cordão umbilical. O cório, por sua vez, é recoberto pelo âmnio. A ligação do cordão umbilical em geral é excêntrica e, ocasionalmente, é até mesmo marginal. Entretanto, raramente ele se insere nas membranas coriônicas fora da placenta (inserção velamentosa).
CIRCULAÇÃO ÚTERO PLACENTÁRIA – TRANSPOTES DE NUTRIENTES E SUBSTANCIAS 
Os cotilédones recebem seu sangue por meio de 80 a 100 artérias espiraladas que penetram a placa decidual e entram nos espaços intervilosos em intervalos mais ou menos regulares (Figura 8.13). A pressão nessas artérias força o sangue para dentro dos espaços intervilosos e banha as pequenas vilosidades da árvore vilosa com sangue oxigenado. Conforme a pressão diminui, o sangue flui de volta da placa coriônica para a decídua, entrando nas veias endometriais (Figura 8.13). Assim, o sangue dos espaços intervilosos retorna para a circulação materna pelas veias endometriais.
Coletivamente, os espaços intervilosos de uma placenta madura contêm aproximadamente 150 mℓ de sangue, que são abastecidos cerca de 3 a 4 vezes por minuto. Esse sangue se move ao longo das vilosidades coriônicas, que têm uma área superficial entre 4 e 14 m². Entretanto, a troca placentária não ocorre em todas as vilosidades, apenas nas que têm vasos fetais em contato íntimo com a cobertura de membrana sincicial. Nessas vilosidades, o sinciciotrofoblasto frequentemente tem uma borda em escova que consiste em numerosas microvilosidades, as quais aumentam muito a área superficial e, consequentemente, a taxa de troca entre as circulações materna e fetal (Figura 8.8D). A membrana placentária, que separa o sangue materno do fetal, inicialmente é composta por quatro camadas: (1) a camada endotelial de vasos fetais; (2) o tecido conjuntivo no eixo da vilosidade; (3) a camada citotrofoblástica; e (4) o sinciciotrofoblasto (Figura 8.8C). Do quarto mês em diante, a membrana placentária torna-se mais fina porque a cobertura endotelial dos vasos fica em contato íntimo com a membrana sincicial, aumentando enormemente a taxa de troca (Figura 8.8D). Algumas vezes chamada de barreira placentária, a membrana placentária não é uma barreira verdadeira, já que muitas substâncias passam por ela livremente. Como o sangue materno nos espaços intervilosos é separado do sangue fetal por um derivado coriônico, a placenta humana é considerada do tipo hemocorial. Normalmente, não há mistura entre os sangues materno e fetal; entretanto, uma pequena quantidade de células sanguíneas fetais ocasionalmente escapa por intermédio de defeitos microscópicos na membrana placentária.
Função: troca de produtos metabólicos e gasosos entre as correntes sanguíneas materna e fetal; e produção de hormônios.
TROCA DE GASES 
A troca de gases – como oxigênio, dióxido de carbono e monóxido de carbono – é realizada por difusão simples. A termo, o feto extrai entre 20 e 30 mℓ de oxigênio por minuto da circulação materna, e mesmo uma interrupção breve do suprimento de oxigênio é fatal para o feto. O fluxo sanguíneo placentário é crítico para o fornecimento de oxigênio, já que a quantidade que chega ao feto depende principalmente da distribuição, e não da difusão.
TROCA DE NUTRIENTES E ELETRÓLITOS 
A troca de nutrientes e eletrólitos, como aminoácidos, ácidos graxos livres, carboidratos e vitaminas, é rápida e aumenta conforme a gravidez avança.
TRANSMISSÃO DE ANTICORPOS MATERNOS 
A competência imunológica começa a se desenvolver no final do primeiro trimestre, momento no qual o feto sintetiza todos os componentes do complemento. As imunoglobulinas consistem quase completamente em imunoglobulina G materna (IgG), que começa a ser transportada da mãe para o feto aproximadamente na décima quarta semana. Desse modo, o feto adquire imunidade passiva contra várias doenças infecciosas. Os recém-nascidos começam a produzir sua própria IgG, mas níveis adultos não são alcançados antes dos 3 anos de idade.
PRODUÇÃO HORMONAL 
No final do quarto mês, a placenta produz progesterona suficiente para manter a gravidez se o corpo lúteo for removido ou não conseguir funcionar adequadamente. Todos os hormônios são sintetizados no trofoblasto sincicial. Além da progesterona, a placenta produz quantidades crescentes de hormônios estrogênicos, predominantemente o estriol, até um pouco antes do final da gravidez, quando se alcança o nível máximo. Esses altos níveis de estrógenos estimulam o crescimento uterino e o desenvolvimento das glândulas mamárias.
Durante os primeiros 2 meses de gravidez, o sinciciotrofoblasto também produz gonadotrofina coriônica humana (hCG), que mantém o corpo lúteo. Esse hormônio é excretado pela urina da mãe e, nos estágios iniciais da gestação, sua presença é utilizada como um indicador de gravidez. Outro hormônio produzido pela placenta é a somatomamotrofina (anteriormente chamado de lactogênio placentário). Trata-se de uma substância semelhante ao hormônio do crescimento que dá ao feto prioridade sobre a glicose sanguínea materna e torna a mãe diabetogênica até certo grau. Ele também promove o desenvolvimento mamário para a produção de leite.
BARREIRA PLACENTARIA 
Os hormônios esteroides maternos prontamente atravessam a placenta, mas outros hormônios, como a tiroxina, atravessam-na lentamente. Algumas progestinas sintéticas atravessam prontamente a placenta e podem masculinizar fetos femininos. Ainda mais perigoso era o uso do estrógeno sintético dietilestilbestrol (DES), que atravessava a placenta facilmente. Esse composto produzia carcinoma de células claras da vagina e anomalias no colo do útero e no útero de fetos do sexo feminino e nos testículos de fetos masculinos em indivíduos expostos durante sua vida intrauterina. Embora se considere que a barreira placentária atue como mecanismo protetor contra fatores prejudiciais, muitos vírus – como o da rubéola, o citomegalovírus, o Coxsackie, o da varíola, o da varicela, o do sarampo e o da poliomielite – atravessam a placenta sem dificuldade. Uma vez no feto, alguns causam infecções, que podem resultar em morte celular e defeitos congênitos. Infelizmente, a maioria dos fármacos e de seus metabólitos atravessa a placenta sem dificuldade e muitos causam danos sérios ao embrião (ver Capítulo 9). Além disso, o uso de heroína e cocaína pela mãe pode causar dependência química no feto.
ERITROBLASTOSE FETAL E HIDROPISIA FETAL 
Como algumas células sanguíneas fetais escapam através da barreira placentária, existe um potencial para que induzam uma resposta de formação de anticorpos pelo sistema imunológico da mãe. A base dessa resposta se encontra no fato de que já foram identificados mais de 400 antígenos eritrocitários, e, embora a maioria não cause problemas durante a gravidez, alguns podem estimular uma resposta imunológica materna contra as células sanguíneas fetais. Esse processo é um exemplo de isoimunização; se a resposta materna for suficiente, os anticorpos atacarão, levando à lise dos eritrócitos fetais, o que resulta na doença hemolítica do feto e do recém-nascido. Anteriormente, a doença era chamada de eritroblastose fetal porque, em algumas situações, a hemólise grave estimula o aumento da produção de células sanguíneas fetais denominadas eritroblastos. Entretanto, essa anemia grave ocorre apenas em alguns casos, de modo que doença hemolítica do feto e do recém-nascido é uma terminologia mais adequada. Em casos raros, a anemia é tão grave que ocorre hidropisia fetal (edema e efusões nas cavidades corporais), levando à morte do feto (Figura 8.15). Os casos mais graves são causados por antígenos do sistema sanguíneo CDE (Rhesus). O antígeno D ou Rh é o mais perigoso, porque a imunização poderesultar de uma única exposição e tornar-se mais intensa a cada gravidez sucessiva. A resposta imunológica materna ocorre em casos em que o feto é D (Rh) positivo e a mãe é D (Rh) negativa, e é provocada quando os eritrócitos do feto entram em contato com o sistema materno por causa de pequenas áreas de sangramento na superfície das vilosidades placentárias ou durante o nascimento. Esse quadro pode ser evitado pela tipagem sanguínea materna do fator Rh em sua primeira visita pré-natal e pela pesquisa de anticorpos anti-D para determinar se ela já foi sensibilizada previamente. Em mulheres Rh-negativas sem anticorpos anti-D, as recomendações incluem tratamento com imunoglobulina Rh na 28a semana de gestação, após eventos em que possa ter ocorrido mistura entre o sangue fetal e o materno (p. ex., após a amniocentese ou um aborto) e após o nascimento, se o recém-nascido for Rh-positivo. Desde a introdução da imunoglobulina Rh, em 1968, a doença hemolítica em fetos e recém-nascidos nos EUA foi praticamente eliminada.
Os antígenos do grupo sanguíneo ABO também podem provocar resposta de formação de anticorpos, mas os efeitos são muito mais moderados que os produzidos pelo grupo CDE. Cerca de 20% de todos os recém-nascidos têm incompatibilidade materna ABO, mas apenas 5% são afetados clinicamente. Eles podem ser tratados de modo efetivo no período pós-natal.