Tutoria Saúde da Mulher - Alterações fisiológicas da gestação - SP 2.3

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Lucas Ferraz
Medicina – 4º P
21
Tutoria – sp 2.3
1- Estudar a fisiologia da gravidez e suas principais manifestações gravídicas;
2- Conhecer o pré-natal (periodicidade, importância, exames clínicos e subsidiários, e demais orientações de acordo com o MS;
3- Apresentar medidas obstétricas em relação a vitalidade fetal;
4- Elucidar modificações psicológicas decorrentes da gravidez;
5- Discorrer sobre médico-paciente acerca da labilidade emocional.
1- Estudar a fisiologia da gravidez e suas principais manifestações gravídicas;
FONTE (GUYTON; TRATADO DE OBSTETRÍCIA FEBRASGO)
MATURAÇÃO E FERTILIZAÇÃO DO ÓVULO
Enquanto ainda no ovário, o óvulo se encontra no estágio de oócito primário. Pouco antes de ser liberado do folículo ovariano, seu núcleo se divide por meiose, e o primeiro corpo polar é expelido do núcleo do oócito. O primeiro oócito, em seguida, torna-se o segundo oócito. Nesse processo, cada um dos 23 pares de cromossomos perde um de seus componentes, que se incorpora no corpo polar que é expelido, deixando 23 cromossomos sem par no oócito secundário. É nesse momento que o óvulo, ainda no estágio de oócito secundário, é expelido para a cavidade abdominal. Em seguida, ele penetra quase imediatamente a terminação fimbriada de uma das trompas de Falópio.
A Entrada do Óvulo na Trompa de Falópio (Tuba Uterina). Quando ocorre a ovulação, o óvulo, em conjunto com centena ou mais de células anexas da granulosa que constituem a coroa radiada, é expelido diretamente para a cavidade peritoneal e deve, então, entrar em uma das trompas de Falópio (também denominadas tubas uterinas) para chegar à cavidade uterina. As terminações fimbriadas de cada trompa de Falópio repousam naturalmente ao redor dos ovários. As superfícies internas dos tentáculos fimbriados são revestidas de epitélio ciliado, e os cílios são ativados pelo estrogênio ovariano, que faz com que eles batam na direção da abertura, ou óstio, da trompa de Falópio envolvida. Na verdade, é possível ver uma corrente de líquido fluindo lentamente na direção do óstio. Assim, o óvulo entra em uma das trompas de Falópio.
Embora se possa suspeitar que muitos óvulos não consigam entrar nas trompas de Falópio, estudos de concepção sugerem que até 98% dos óvulos tenham sucesso nessa tarefa. Na verdade, em alguns casos registrados, mulheres que tiveram um ovário e a trompa de Falópio oposta removidos deram à luz vários filhos com relativa facilidade de concepção, demonstrando assim que os óvulos conseguem entrar até mesmo na trompa de Falópio oposta.
A Fertilização do Óvulo. Depois que o homem ejacula sêmen na vagina da mulher durante a relação sexual, alguns espermatozoides são transportados, de 5 a 10 minutos, na direção ascendente da vagina e através do útero e das trompas de Falópio até as ampolas das trompas de Falópio, próximas às terminações ovarianas das trompas. Esse transporte dos espermatozoides é auxiliado por contrações do útero e das trompas de Falópio, estimuladas por prostaglandinas no líquido seminal masculino e também por ocitocina liberada pela hipófise posterior da mulher durante o seu orgasmo. De quase metade dos bilhões de espermatozoides depositados na vagina, alguns milhares conseguirão chegar a cada ampola. 
A fertilização do óvulo ocorre normalmente na ampola de uma das trompas de Falópio, pouco depois de o espermatozoide e o óvulo entrarem na ampola. Entretanto, antes que o espermatozoide consiga entrar no óvulo, ele precisa primeiro penetrar as múltiplas camadas de células da granulosa anexadas ao exterior do óvulo (a coroa radiada) e, em seguida, se fixar e penetrar a zona pelúcida que circunda o óvulo. Os mecanismos usados pelo espermatozoide para esses fins são apresentados no Capítulo 81. 
Uma vez que o espermatozoide tenha entrado no óvulo (que ainda se encontra no estágio de desenvolvimento de oócito secundário), o oócito se divide mais uma vez, formando o óvulo maduro, mais um segundo corpo polar, que é expelido. O óvulo maduro ainda carrega em seu núcleo (agora denominado pronúcleo feminino) 23 cromossomos. Um desses cromossomos é o cromossomo feminino, conhecido como cromossomo X. 
Nesse ínterim, o espermatozoide fertilizador também passa por alterações. Ao entrar no óvulo, sua cabeça incha, formando o pronúcleo masculino, mostrado na Figura 83-1D. Posteriormente, os 23 cromossomos sem pares do pronúcleo masculino e os 23 cromossomos sem pares do pronúcleo feminino alinham-se para formar o complemento final de 46 cromossomos (23 pares) no ovo fertilizado ou zigoto (Figura 83-1E).
O QUE DETERMINA O SEXO DO FETO QUE É CRIADO?
Depois da formação do espermatozoide maduro, metade deles carrega em seu genoma o cromossomo X (o cromossomo feminino) e metade carrega o cromossomo Y (o cromossomo masculino). Portanto, se um cromossomo X de um espermatozoide combinar-se com o cromossomo X de um óvulo, gerando a combinação XX, nascerá uma criança do sexo feminino, conforme explicado no Capítulo 81. Se o cromossomo Y do espermatozoide se combinar com o cromossomo X do óvulo, gerando a combinação XY, nascerá uma criança do sexo masculino.
O TRANSPORTE DO OVO FERTILIZADO NA TROMPA DE FALÓPIO
Depois de ocorrida a fertilização, normalmente são necessários outros 3 a 5 dias para o transporte do ovo fertilizado pelo restante da trompa de Falópio até a cavidade uterina (Figura 83-2). Esse transporte é feito, basicamente, pela fraca corrente de líquido na trompa, decorrente da secreção epitelial mais a ação do epitélio ciliado que reveste a trompa; os cílios sempre batem na direção do útero. Contrações fracas da trompa de Falópio também podem ajudar a passagem do ovo. 
As trompas de Falópio são revestidas de superfície criptoide rugosa, que impede a passagem do óvulo a despeito da corrente de líquido. Além disso, o istmo da trompa de Falópio (os últimos 2 centímetros antes da entrada da trompa no útero) permanece espasticamente contraído por cerca dos primeiros três dias após a ovulação. Depois desse tempo, a progesterona secretada cada vez mais rapidamente pelo corpo lúteo ovariano primeiro promove mais receptores de progesterona nas células do músculo liso da trompa de Falópio; em seguida, a progesterona 
ativa os receptores, exercendo um efeito de relaxamento tubular que permite a entrada do ovo no útero.
Esse transporte lento do ovo fertilizado pela trompa de Falópio permite a ocorrência de diversos estágios de divisão celular antes que ele — agora denominado blastocisto, com cerca de 100 células — entre no útero. Durante esse tempo, as células secretoras da trompa de Falópio produzem grande quantidade de secreções usadas para nutrir o blastocisto em desenvolvimento.
A IMPLANTAÇÃO DO BLASTOCISTO NO ÚTERO
Depois de atingir o útero, o blastocisto em desenvolvimento, geralmente, permanece na cavidade uterina por mais 1 a 3 dias antes de se implantar no endométrio; assim, a implantação normalmente ocorre em torno do quinto ao sétimo dia depois da ovulação. Antes da implantação, o blastocisto obtém sua nutrição das secreções endometriais uterinas, denominadas “leite uterino”. 
A implantação resulta da ação de células trofoblásticas que se desenvolvem na superfície do blastocisto. Essas células secretam enzimas proteolíticas que digerem e liquefazem as células adjacentes do endométrio uterino. Parte do líquido e dos nutrientes liberados é transportada ativamente pelas mesmas células trofoblásticas no blastocisto, dando mais sustento ao crescimento. A Figura 83-3 mostra um blastocisto humano recém-implantado com pequeno embrião. Uma vez tendo ocorrido a implantação, as células trofoblásticas e outras células adjacentes (do blastocisto e do endométrio uterino) proliferam rapidamente, formando a placenta e as diversas membranas da gravidez.
NUTRIÇÃO INICIAL DO EMBRIÃO
No Capítulo 82, apontamos que a progesterona secretada pelo corpo lúteo ovariano durante a última metade de cada ciclo sexual mensal tem efeito no endométrio uterino, convertendo as células do estroma endometrial em grandes células inchadas contendo quantidades extras de glicogênio,proteínas, lipídios e mesmo de alguns minerais necessários ao desenvolvimento do concepto (o embrião e suas partes adjacentes ou membranas associadas). Então, quando o concepto se implanta no endométrio, a secreção contínua de progesterona faz com que as células endometriais inchem ainda mais e armazenem mais nutrientes. Essas células são agora chamadas células decíduas, e a massa total de células é denominada decídua.À medida que as células trofoblásticas invadem a decídua, digerindo-a e embebendo-a, os nutrientes armazenados na decídua são usados pelo embrião para crescimento e desenvolvimento. Na primeira semana após a implantação, esse é o único meio pelo qual o embrião consegue obter nutrientes; ele continua a obter pelo menos parte da sua nutrição, dessa forma, por até oito semanas, embora a placenta também comece a prover nutrição depois do 16 o dia após a fertilização (pouco mais de uma semana depois da implantação). A Figura 83-4 mostra esse período trofoblástico da nutrição, que gradualmente vai dando lugar à nutrição placentária.
ANATOMIA E FUNÇÃO DA PLACENTA
Enquanto os cordões trofoblásticos dos blastocistos estão se ligando ao útero, capilares sanguíneos crescem nos cordões do sistema vascular do novo embrião em formação. Em torno de 21 dias após a fertilização, o sangue também começa a ser bombeado pelo coração do embrião humano. Simultaneamente, sinusoides sanguíneos, supridos de sangue materno, desenvolvem-se em torno das partes externas dos cordões trofoblásticos. As células trofoblásticas enviam cada vez mais projeções, que se tornam vilosidades placentárias nas quais capilares fetais crescem. Assim, as vilosidades, carregando sangue fetal, são rodeadas por sinusoides que contêm sangue materno.
A estrutura final da placenta é mostrada na Figura 83-5. Observe que o sangue fetal flui pelas duas artérias umbilicais, depois para os capilares das vilosidades e, finalmente, volta pela única veia umbilical para o feto. Ao mesmo tempo, o sangue materno flui de suas artérias uterinas para os grandes sinusoides maternos que circundam as vilosidades e, em seguida, volta para as veias uterinas da mãe. A parte inferior da Figura 83-5 mostra a relação entre o sangue fetal de cada vilosidade placentária fetal e o sangue materno que circunda as partes exteriores da vilosidade na placenta totalmente desenvolvida.
A área superficial total de todas as vilosidades da placenta madura é de apenas poucos metros quadrados — muitas vezes menor do que a área da membrana pulmonar nos pulmões. Contudo, nutrientes e outras substâncias atravessam essa membrana placentária basicamente por difusão, mais ou menos do mesmo modo como a difusão que ocorre através das membranas alveolares dos pulmões e das membranas capilares de outras partes do corpo.
PERMEABILIDADE PLACENTÁRIA E CONDUTÂNCIA POR DIFUSÃO NA MEMBRANA
A principal função da placenta é proporcionar difusão de nutrientes e oxigênio do sangue materno para o sangue do feto e difusão de produtos de excreção do feto de volta para a mãe.
Nos primeiros meses de gravidez, a membrana placentária ainda é espessa porque não se desenvolveu completamente. Por conseguinte, sua permeabilidade é baixa. Além disso, a área superficial é pequena porque a placenta ainda não cresceu significativamente. Portanto, a condutância total por difusão é mínima, no primeiro momento. Por sua vez, mais tarde na gravidez, a permeabilidade aumenta devido ao afinamento das camadas de difusão da membrana e porque a área superficial se expande em muitas vezes, representando grande elevação na difusão placentária, conforme demonstrado na Figura 83-4.
Raramente, ocorrem “rupturas” na membrana placentária, o que permite que as células fetais passem para a mãe, ou até menos comumente que as células maternas passem para o feto. Felizmente, é raro o feto sangrar gravemente na circulação materna devido a uma ruptura da membrana placentária.
A Difusão de Oxigênio Através da Membrana Placentária. Quase os mesmos princípios de difusão de oxigênio através da membrana pulmonar (discutida em detalhes no Capítulo 40) são aplicados à difusão de oxigênio através da membrana placentária. O oxigênio, dissolvido no sangue dos grandes sinusoides maternos, passa para o sangue fetal por difusão simples, conduzido pelo gradiente de pressão do oxigênio do sangue materno para o sangue fetal. Perto do fim da gravidez, a média de pressão parcial de oxigênio (Po2 ) do sangue materno nos sinusoides placentários fica em torno de 50 mmHg, e a média de Po2 do sangue fetal, depois de oxigenado na placenta, é cerca de 30 mmHg. Portanto, o gradiente médio de pressão de difusão de oxigênio através da membrana placentária é de aproximadamente 20 mmHg.
Imagina-se como é possível que o feto obtenha oxigênio suficiente quando o sangue fetal que deixa a placenta tem Po2 de apenas 30 mmHg. Existem três razões por que essa Po2 , mesmo baixa, seja ainda capaz de permitir que o sangue fetal transporte quase tanto oxigênio para os tecidos fetais quanto é transportado pelo sangue materno para seus tecidos.
Em primeiro lugar, a hemoglobina do feto é basicamente hemoglobina fetal, tipo de hemoglobina sintetizada no feto antes do nascimento. A Figura 83- 6 mostra as curvas de dissociação de oxigênio comparativas da hemoglobina materna e da hemoglobina fetal, demonstrando que a curva da hemoglobina fetal se desvia para a esquerda em relação à curva da hemoglobina materna. Isso significa que, com os níveis de Po2 mais baixos no sangue fetal, a hemoglobina fetal consegue carregar 20% a 50% mais oxigênio do que consegue a hemoglobina materna.
Em segundo lugar, a concentração de hemoglobina do sangue fetal é aproximadamente 50% maior que a da mãe; assim, tratando-se de um fator ainda mais importante para intensificar a quantidade de oxigênio transportada aos tecidos fetais.
Em terceiro lugar, o efeito Bohr, explicado em relação à troca de dióxido de carbono e oxigênio no pulmão, no Capítulo 41, proporciona outro mecanismo de intensificação do transporte de oxigênio pelo sangue fetal. Ou seja, a hemoglobina consegue carregar mais oxigênio com um nível de PCO2 baixo do que consegue com um nível de PCO2 alto. O sangue fetal que entra na placenta carrega grande quantidade de dióxido de carbono, mas grande parte desse dióxido de carbono difunde-se do sangue fetal para o sangue materno. A perda de dióxido de carbono torna o sangue fetal mais alcalino, enquanto maior quantidade de dióxido de carbono no sangue materno o torna mais ácido.
Essas mudanças fazem a capacidade de sangue fetal de se combinar com oxigênio aumentar e a de sangue materno diminuir, o que força ainda mais a saída do oxigênio do sangue materno, ao mesmo tempo em que intensifica a captação de oxigênio pelo sangue fetal. Assim, o desvio Bohr opera em uma direção no sangue materno e em outra direção no sangue fetal. Esses dois efeitos fazem com que o desvio Bohr seja duas vezes mais importante aqui do que a troca de oxigênio nos pulmões; portanto, chama-se duplo efeito Bohr.
Por meio desses três mecanismos, o feto é capaz de receber mais do que a quantidade de oxigênio adequada através da membrana placentária, a despeito do fato de o sangue fetal que deixa a placenta ter PO2 de apenas 30 mmHg.
A capacidade de difusão total de oxigênio de toda a placenta a termo é de aproximadamente 1,2 mililitro de oxigênio por minuto por milímetro de mercúrio de diferença de pressão de oxigênio pela membrana, um valor maior do que a difusão pulmonar dos pulmões do recém-nascido.
A Difusão de Dióxido de Carbono Através da Membrana Placentária. O dióxido de carbono é formado continuamente nos tecidos do feto da mesma maneira que é formado nos tecidos maternos, e o único meio de excretar esse dióxido de carbono fetal é através da placenta para o sangue materno. A pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2 ) do sangue fetal é 2 a 3 mmHg maior que a do sangue materno. Esse pequeno gradiente pressórico do dióxido de carbono pela membrana é mais do que suficiente para permitir a difusão adequadado dióxido de carbono, porque a solubilidade extrema do dióxido de carbono na membrana placentária permite que ele se difunda cerca de 20 vezes mais rápido que o oxigênio.
A Difusão de Nutrientes Através da Membrana Placentária. Outros substratos metabólicos necessários ao feto se difundem no sangue fetal da mesma maneira que o oxigênio. Por exemplo, nos últimos estágios da gravidez, o feto usa mais glicose que todo o corpo da mãe. Para fornecer esse alto nível de glicose, as células trofoblásticas que revestem as vilosidades placentárias proporcionam difusão facilitada de glicose através da membrana placentária, ou seja, a glicose é transportada por moléculas transportadoras nas células trofoblásticas da membrana. Ainda assim, o nível de glicose no sangue fetal é 20% a 30% menor que no sangue materno.
Devido à alta solubilidade dos ácidos graxos nas membranas celulares, eles também se difundem do sangue materno para o sangue fetal, porém mais lentamente do que a glicose, de modo que a glicose é usada mais facilmente pelo feto para sua nutrição. Além disso, substâncias como corpos cetônicos e íons potássio, sódio e cloreto se difundem com relativa facilidade do sangue materno para o sangue fetal.
A Excreção de Resíduos Através da Membrana Placentária. Da mesma maneira que o dióxido de carbono se difunde do sangue fetal para o sangue materno, outros produtos excretores formados no feto também se difundem através da membrana placentária para o sangue materno e, então, são excretados em conjunto com os produtos excretores da mãe. Eles incluem especialmente os produtos nitrogenados não proteicos, como ureia, ácido úrico e creatinina. O nível de ureia no sangue fetal é apenas ligeiramente maior que o do sangue materno porque a ureia se difunde através da membrana placentária com grande facilidade. Entretanto, a creatinina, que não se difunde tão facilmente, tem concentração no sangue fetal consideravelmente maior que no sangue materno. Portanto, a excreção do feto depende, principalmente, se não de forma total, dos gradientes de difusão pela membrana placentária e sua permeabilidade. Como há concentrações mais elevadas de produtos excretores no sangue fetal do que no sangue materno, ocorre difusão contínua dessas substâncias do sangue fetal para o materno.
FATORES HORMONAIS NA GRAVIDEZ
Na gravidez, a placenta forma quantidades especialmente grandes de gonadotropina coriônica humana, estrogênios, progesterona e somatomamotropina coriônica humana, e as três primeiras, e provavelmente também a quarta, são essenciais à gravidez normal.
A GONADOTROPINA CORIÔNICA HUMANA CAUSA PERSISTÊNCIA DO CORPO LÚTEO E EVITA A MENSTRUAÇÃO
A menstruação normalmente ocorre em mulher não grávida cerca de 14 dias depois da ovulação, época em que grande parte do endométrio uterino descama-se da parede uterina e é expelido para fora do útero. Se isso ocorresse após a implantação do ovo, a gravidez seria terminada. Entretanto, essa descamação é evitada pela secreção de gonadotropina coriônica humana pelos tecidos embrionários em desenvolvimento.
Simultaneamente ao desenvolvimento das células trofoblásticas do ovo recém-fertilizado, o hormônio gonadotropina coriônica humana é secretado pelas células trofoblásticas sinciciais para os líquidos maternos, como mostrado na Figura 83-7. A secreção desse hormônio pode primeiro ser medida no sangue, 8 a 9 dias após a ovulação, pouco depois do blastocisto se implantar no endométrio. Em seguida, a secreção aumenta rapidamente, atingindo nível máximo em torno de 10 a 12 semanas de gestação e diminuindo novamente a valor mais baixo, por volta de 16 a 20 semanas, continuando nesse nível pelo restante da gravidez.
A Função da Gonadotropina Coriônica Humana. A gonadotropina coriônica humana é uma glicoproteína com peso molecular aproximado de 39.000 e grande parte da mesma estrutura e função molecular do hormônio luteinizante secretado pela hipófise. A sua função mais importante é evitar a involução do corpo lúteo ao final do ciclo sexual feminino mensal. Em vez disso, faz com que o corpo lúteo secrete quantidades ainda maiores de seus hormônios sexuais — progesterona e estrogênios — pelos próximos meses. Esses hormônios sexuais impedem a menstruação e fazem com que o endométrio continue a crescer e armazenar grandes quantidades de nutrientes, em vez de se descamar em produto menstrual. Por conseguinte, as células semelhantes às células deciduais, que se desenvolvem no endométrio durante o ciclo sexual feminino normal, transformam-se, na verdade, em células deciduais verdadeiras — bastante inchadas e nutritivas — mais ou menos na mesma época em que o blastocisto se implanta.
Sob a influência da gonadotropina coriônica, o corpo lúteo no ovário materno cresce para cerca de duas vezes seu tamanho inicial, por volta de um mês depois do início da gravidez. E sua secreção contínua de estrogênios e progesterona mantém a natureza decidual do endométrio uterino, o que é necessário para o desenvolvimento inicial do feto.
Se o corpo lúteo for removido antes de aproximadamente sete semanas de gestação, quase sempre ocorrerá aborto espontâneo, às vezes até a 12 a semana. Depois dessa época, a placenta secreta quantidades suficientes de progesterona e estrogênios para manter a gravidez pelo restante do período gestacional. O corpo lúteo involui lentamente depois da 13 a a 17 a semana de gestação.
A Gonadotropina Coriônica Humana Estimula a Produção de Testosterona pelos Testículos Fetais do Macho. A gonadotropina coriônica humana também exerce efeito estimulador das células intersticiais nos testículos do feto masculino, resultando na produção de testosterona em fetos masculinos até o nascimento. Essa pequena secreção de testosterona durante a gestação é que faz com que os órgãos sexuais masculinos cresçam no feto em vez de órgãos sexuais femininos. Perto do final da gestação, a testosterona secretada pelos testículos fetais também faz com que os testículos desçam para o saco escrotal.
A SECREÇÃO DE ESTROGÊNIOS PELA PLACENTA 
A placenta, assim como o corpo lúteo, secreta tanto estrogênios quanto progesterona. Estudos histoquímicos e fisiológicos mostram que esses dois hormônios, como a maioria dos hormônios placentários, são secretados pelas células sinciciais trofoblásticas da placenta.
A Figura 83-7 mostra que, perto do final da gestação, a produção diária de estrogênios placentários aumenta em cerca de 30 vezes o nível de produção materna normal. Entretanto, a secreção de estrogênios pela placenta é bem diferente da secreção pelos ovários. E, o mais importante, os estrogênios secretados pela placenta não são sintetizados de novo a partir de substratos básicos na placenta. Em vez disso, eles são formados quase inteiramente dos compostos esteroides androgênicos, desidroepiandrosterona e 16- hidroxidesidroepiandrosterona, formados tanto nas glândulas adrenais da mãe quanto nas glândulas adrenais do feto. Esses fracos androgênios são transportados pelo sangue para a placenta e convertidos pelas células trofoblásticas em estradiol, estrona e estriol. (Os córtices das glândulas adrenais do feto são extremamente grandes, e cerca de 80% consistem na chamada zona fetal, cuja função primária parece ser secretar desidroepiandrosterona durante a gravidez.)
A Função do Estrogênio na Gravidez. No Capítulo 82, apontamos que os estrogênios exercem basicamente função proliferativa na maioria dos órgãos reprodutores e anexos da mulher. Durante a gravidez, as quantidades extremas de estrogênios causam (1) aumento do útero materno; (2) aumento das mamas maternas e crescimento da estrutura dos ductos da mama; e (3) aumento da genitália externa feminina da mãe.
Os estrogênios também relaxam os ligamentos pélvicos da mãe, assim as articulações sacroilíacas ficam relativamente maleáveis; e a sínfise pubiana, elástica. Essas mudanças facilitam a passagem do feto pelo canal de parto. Existem fortes razões para acreditarmos que os estrogênios também afetam muitos aspectos gerais do desenvolvimento fetal durante a gravidez, como,por exemplo, a intensidade da reprodução celular no embrião inicial.
A SECREÇÃO DE PROGESTERONA PELA PLACENTA 
A progesterona é também essencial para uma gravidez bem-sucedida; na verdade, é tão importante quanto o estrogênio. Além de ser secretada em quantidade moderada pelo corpo lúteo no início da gravidez, é secretada posteriormente em quantidades enormes pela placenta, como mostrado na Figura 83-7.
Os efeitos especiais da progesterona, essenciais à progressão normal da gravidez, são os seguintes: 
1. A progesterona faz com que células deciduais se desenvolvam no endométrio uterino. Essas células têm papel importante na nutrição do embrião inicial. 
2. A progesterona diminui a contratilidade do útero grávido, evitando, assim, que contrações uterinas causem aborto espontâneo. 
3. A progesterona contribui para o desenvolvimento do concepto mesmo antes da implantação, pois especificamente aumenta as secreções das trompas de Falópio e do útero, proporcionando material nutritivo apropriado para o desenvolvimento da mórula (massa esférica, de 16 a 32 blastômeros, formada antes da blástula) e do blastocisto. Existem ainda razões para acreditarmos que a progesterona afeta a clivagem celular no embrião em desenvolvimento inicial. 
4. A progesterona, secretada durante a gravidez, ajuda o estrogênio a preparar as mamas da mãe para a lactação, o que será discutido adiante, neste Capítulo.
SOMATOMAMOTROPINA CORIÔNICA HUMANA 
A somatomamotropina coriônica humana é um hormônio proteico com peso molecular de aproximadamente 22.000, que começa a ser secretada pela placenta em torno da quinta semana de gestação. A secreção desse hormônio aumenta progressivamente durante todo o restante da gravidez, em proporção direta ao peso da placenta. Embora as funções da somatomamotropina coriônica sejam incertas, ela é secretada em quantidade muitas vezes maior do que todos os outros hormônios da gravidez combinados. E tem também diversos possíveis efeitos importantes.
Primeiro, quando administrada a diversos tipos de animais, a somatomamotropina coriônica humana causa pelo menos desenvolvimento parcial das mamas animais e, em alguns casos, causa lactação. Uma vez que esta foi sua primeira função a ser descoberta, o hormônio foi chamado primeiro lactogênio placentário humano, e acreditava-se que tinha funções semelhantes às da prolactina. Entretanto, tentativas de seu uso para promover a lactação em humanos não foram bem-sucedidas.
Em segundo lugar, esse hormônio tem fracas ações, semelhantes às do hormônio do crescimento, causando a formação de tecidos proteicos, da mesma maneira como faz o hormônio do crescimento. Tem ainda estrutura química semelhante à do hormônio do crescimento, mas é preciso 100 vezes mais somatomamotropina coriônica humana do que hormônio do crescimento para promover o crescimento.
Em terceiro lugar, a somatomamotropina coriônica humana diminui a sensibilidade à insulina e a utilização de glicose pela mãe, disponibilizando, assim, quantidades maiores de glicose ao feto. Como a glicose é o principal substrato usado pelo feto para fornecer energia ao seu crescimento, a possível importância desse efeito hormonal é óbvia. Ademais, o hormônio promove a liberação de ácidos graxos livres das reservas de gordura da mãe, assim, proporcionando essa fonte alternativa de energia para o metabolismo materno durante a gravidez. Portanto, parece que a somatomamotropina coriônica humana é um hormônio metabólico geral, com implicações nutricionais específicas tanto para a mãe quanto para o feto.
Outros Fatores Hormonais na Gravidez
Quase todas as glândulas endócrinas não sexuais maternas reagem também de modo acentuado à gravidez, o que resulta basicamente do aumento da carga metabólica da mãe, mas também, até certo ponto, dos efeitos dos hormônios placentários na hipófise e outras glândulas. A seguir, são descritos alguns dos efeitos mais notáveis.
Secreção Hipofisária. A hipófise anterior da mãe aumenta pelo menos 50% durante a gravidez e aumenta sua produção de corticotropina, tireotropina e prolactina. Por sua vez, a secreção hipofisária do hormônio foliculoestimulante e do hormônio luteinizante é quase totalmente suprimida, como consequência dos efeitos inibidores dos estrogênios e progesterona da placenta.
Secreção de Corticosteroide Aumentada. A secreção adrenocortical de glicocorticoides fica, moderadamente, elevada durante a gravidez. É possível que esses glicocorticoides ajudem a mobilizar aminoácidos dos tecidos maternos, de maneira que possam ser usados na síntese de tecidos no feto. 
Geralmente, a gestante apresenta aumento de cerca de duas vezes na secreção de aldosterona, atingindo o pico no final da gravidez. Isto, em conjunto com as ações dos estrogênios, causa tendência, mesmo na gestante normal, de reabsorver o excesso de sódio de seus túbulos renais e, portanto, reter líquido, levando ocasionalmente à hipertensão induzida pela gravidez.
Secreção da Glândula Tireoide Aumentada. A glândula tireoide materna aumenta, em geral, até 50% durante a gravidez e eleva sua produção de tiroxina em quantidade correspondente. A maior produção de tiroxina é causada pelo menos parcialmente por efeito tireotrópico da gonadotropina coriônica humana, secretada pela placenta e por pequenas quantidades do hormônio específico estimulante da tireoide, a tireotropina coriônica humana, também secretada pela placenta.
Secreção da Glândula Paratireoide Aumentada. As glândulas paratireoides maternas geralmente aumentam durante a gravidez; esse aumento é, sobretudo, verdadeiro se a mãe estiver sob dieta deficiente em cálcio. O aumento dessas glândulas causa absorção de cálcio dos ossos maternos, mantendo, assim, a concentração normal de íons cálcio no líquido extracelular materno, mesmo quando o feto remove cálcio para ossificar seus próprios ossos. Essa secreção do hormônio paratireóideo é ainda mais intensificada durante a lactação após o nascimento do bebê, porque o bebê em crescimento requer mais cálcio do que o feto.
Secreção de “Relaxina” pelos Ovários e pela Placenta. Outra substância além dos estrogênios e da progesterona, um hormônio denominado relaxina, é secretada pelo corpo lúteo do ovário e pelos tecidos placentários. Sua secreção aumenta por efeito estimulador da gonadotropina coriônica humana, ao mesmo tempo em que o corpo lúteo e a placenta secretam grande quantidade de estrogênios e progesterona. 
A relaxina é um polipeptídeo de 48 aminoácidos, com peso molecular aproximado de 9.000. Esse hormônio, quando injetado, causa relaxamento dos ligamentos da sínfise pubiana em cobaias e ratos em estro. Seu efeito é fraco ou possivelmente até mesmo ausente na gestante. Em vez disso, esse papel provavelmente é desempenhado basicamente pelos estrogênios, que também ocasionam relaxamento dos ligamentos pélvicos. Também já se afirmou que a relaxina amolece o colo uterino da gestante no momento do parto. Acredita-se ainda que a relaxina atue como vasodilatador, contribuindo para aumentar o fluxo sanguíneo em vários tecidos, entre os quais os rins, e aumentando o retorno venoso e o débito cardíaco durante a gravidez.
alterações fisiológicas na gestante
No advento da gravidez, o organismo feminino sofrerá diversas adaptações; são as modificações fisiológicas. Essas transformações vão produzir alguns sinais e sintomas, e por vezes ficará difícil a distinção entre o normal e o patológico. Tais modificações acontecem de forma sistêmica e no aparelho reprodutor feminino especificamente. 
Existem as modificações sistêmicas e a do aparelho reprodutor.
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
Ocorre o aumento da frequência cardíaca, do débito cardíaco, do volume sanguíneo e do plasmático enquanto há diminuição da resistência vascular e da pressão sanguínea. 
A frequência cardíaca materna se eleva a partir da quarta semana de gestação, enquanto o volume sanguíneo, na sexta semana. No terceiro trimestre, a frequência cardíaca se situa cerca de 20% acima dos valores não gravídicos e o volume sanguíneo sofre acréscimo de 45% a 50%. Com a elevação de30% a 50% do volume plasmático e de 25% do volume globular, a grávida desenvolverá a anemia fisiológica. 
O débito cardíaco de gestantes normais encontra-se duas vezes maior por volta de 32 semanas, em comparação com não gestantes, isso decorre do aumento do volume sistólico e da frequência cardíaca. 
O débito cardíaco inicia essa elevação por volta da 10ª a 12ª semana de gravidez: débito cardíaco = volume sistólico x frequência cardíaca O débito cardíaco tem acréscimo de 34% (300 a 500 mL) durante as contrações e 12% nos intervalos. A frequência cardíaca tende a aumentar durante o trabalho de parto pela dor e pela ansiedade. 
A hipervolemia induzida pela gestação é uma adaptação do organismo materno no sentido de suprir as necessidades fetais e evitar perdas importantes de sangue na hora do parto. 
A resistência vascular periférica reduz drasticamente até a 20ª semana de gravidez, e próximo do termo ainda permanece 20% dos níveis pré-gravídicos. O aumento dos níveis de prostaciclinas, as quais têm importante ação vasodilatadora, produzidas pelas paredes dos vasos sanguíneos sobrepujam o desempenho vasoconstritor do tromboxano, produzido pelas plaquetas e, assim,- uxilia na diminuição da resistência vascular. 
A pressão sanguínea arterial apresenta discreta queda na pressão sistólica (5 a 10 mmHg) e maior na diastólica (10 a 15 mmHg), atingindo os menores valores por volta de 20 semanas, decorrente da diminuição da resistência vascular, apesar da elevação do débito cardíaco, e retornando ao nível normal no termo. 
Após a 20ª semana, grávidas em posição supina podem ter hipotensão pela compressão do útero gravídico dificultando o retorno venoso e causando síncope. Em função disso, o decúbito lateral esquerdo favorece a descompressão e restaura o débito cardíaco. 
O coração encontra-se desviado para cima e para esquerda pela elevação de 4 cm do diafragma. Pela hipervascularização mamária, na avaliação clínica, podem ser detectados sopros cardíacos. Essas modificações provocam as seguintes alterações no eletrocardiograma: o desvio do eixo do elétrico (ÂQRS) tende acima de 0º, a onda T pode ter discreto desvio para a esquerda, com mais frequência, outras vezes aparecem de forma achatada ou invertida. Ainda podem ocorrer a taquicardia supraventricular paroxística devida a batimentos ectópicos frequentes e o desnivelamento do segmento ST.
SISTEMA HEMATOPOIÉTICO 
Com o aumento das hemácias, ocorre a necessidade de reposição do ferro, cerca de 1.000 mg durante a gestação. 
Os leucócitos podem apresentar leve aumento, entretanto no parto e no puerpério chega a atingir cifras de 30 mil. 
De modo geral, os fatores de coagulação encontram-se mais elevados, principalmente o fibrinogênio (300 a 600 mg), e, associados à estase venosa e ao útero gravídico, comprometendo o retorno venoso, proporcionam um quadro propício para o tromboembolismo. 
Os fatores XI e XIII não se alteram na gravidez. Os níveis plaquetários estão pouco reduzidos principalmente pela hemodiluição.
SISTEMA RESPIRATÓRIO 
A elevação do diafragma leva à redução do volume residual pulmonar (20%), apesar do aumento da circunferência torácica (5 a 7 cm). 
Na gestante, a frequência respiratória não se altera, contudo o volume corrente e a ventilação-minuto em repouso aumentam com o decorrer da gravidez. Esta última se modifica à custa da progesterona, da redução do volume de reserva expiratória e da alcalose respiratória compensada. 
A capacidade respiratória total encontra-se reduzida (cerca de 200 mL), pois ocorre diminuição da capacidade residual funcional. Esta é constituída pelo volume residual e pela reserva expiratória, que na gravidez estão com valores menores. 
A capacidade inspiratória é composta pela reserva inspiratória e pelo volume corrente, e apresenta aumento em decorrência deste último. 
O volume corrente provoca hiperventilação, que tem como efeito a diminuição da pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2). Esse fenômeno facilita a excreção fetal de CO2 devida ao gradiente materno-fetal. Além disso, a curva de dissociação de oxigênio encontra-se desviada para a esquerda pelo aumento do pH, ocasionando dificuldade de liberação de oxigênio para os tecidos maternos. A redução dos níveis circulantes de bicarbonato tem como consequência a alcalose respiratória compensada. 
A dispneia e sintomas relacionados com congestão nasal são comuns pela hiperventilação e pela hipervascularização e edema da mucosa nasal, respectivamente.
APARELHO DIGESTIVO 
No início da gravidez, fora o atraso menstrual, a náusea, que comumente vem acompanhada de vômitos, é muito frequente. Esse sintoma geralmente ocorre pela manhã e talvez esteja relacionado à elevação progressiva da gonadotrofina coriônica (hCG) e dos estrogênios no primeiro trimestre. 
O sangramento gengival atinge as gestantes mais amiúde pela presença de hiperemia e de edema. A associação da placa bacteriana pode desencadear gengivites; alguns autores afirmam que se pode correlacioná-las com parto pré-termo. 
Pela ação hormonal, principalmente da progesterona, todo o aparelho digestivo permanece com tônus diminuído, facilitando o aparecimento de pirose, obstipação, hemorroidas etc. A pirose é desencadeada por refluxo das secreções gástricas, além do relaxamento do esfíncter esofágico. Com o evoluir da gestação, o útero deslocará o intestino para cima e para a direita e o estômago para cima e a para esquerda, prejudicando a digestão e agravando a pirose. Ainda nos primeiros meses, ocorre a diminuição da secreção gástrica de ácidos. O peso do útero gravídico comprimindo as veias do plexo hemorroidário e a obstipação podem provocar a manifestação de hemorroidas. 
Em multíparas, encontra-se propensão para a formação de cálculos de colesterol pela potente ação relaxante da musculatura lisa provocada pela progesterona na vesícula biliar e pela alteração do metabolismo lipídico no período gestacional. A progesterona age inibindo a estimulação da musculatura lisa mediada por citocinas. O aumento dos níveis de estrógeno também facilita a colestase intrahepática por meio da inibição do transporte intraductal dos ácidos biliares. 
O fluxo sanguíneo hepático e o diâmetro da veia porta sofrem grande aumento, enquanto o fígado permanece nas mesmas dimensões. Quanto aos exames laboratoriais, a fosfatase alcalina apresenta níveis mais elevados (dobro), a albumina sérica, valores reduzidos, e os demais exames para avaliação da função hepática podem aparecer normais e às vezes com discreta diminuição.
APARELHO URINÁRIO 
As modificações no aparelho urinário são oriundas de alterações mecânicas, fisiológicas e anatômicas. Tanto os rins quanto ureteres e a bexiga sofrem compressão pelo útero gravídico. Pela dextrorrotação uterina, a hidronefrose à direita é mais pronunciada, enquanto o sigmoide protege o ureter esquerdo. A progesterona atua no tônus da musculatura lisa ureteral promovendo também a dilatação do trato urinário e causando estase urinária. Convém alertar da maior propensão a infecções urinárias. 
As alterações circulatórias desencadeiam o aumento de fluxo plasmático renal (50% a 80%) e da taxa de filtração renal – TFR (40% a 60%). A creatinina plasmática (0,73, 0,58 e 0,53, respectivamente, no primeiro, segundo e terceiro trimestre) e a ureia (10 a 20 mg) encontram-se em valores menores que em não gestantes em decorrência da elevação da TFR. Ainda, pode-se considerar valor normal proteinúria de até 300 mg/24h. A glicosúria deve-se a aumento da oferta de glicose em nível renal, que ultrapassa a capacidade de absorção. O aumento da taxa de filtração glomerular (TFG) e a ação dos estrógenos promovendo uricosúria levam à diminuição do ácido úrico sanguíneo durante a gravidez, atingindo valores próximos ou menores que 3 mg/l no primeiro trimestre, contudo no último trimestre sofre acréscimo, podendo alcançar níveis de 4 a 5 mg/dl. 
A ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e a redução do limiar do hormônio antidiurético (ADH) promove a diminuição da osmolaridade plasmática. Os rins gravídicostêm certa dificuldade em concentrar a urina. 
Pela ação da aldosterona e ADH, ocorre a reabsorção de sódio e água no túbulo renal, que compensa a maior quantidade desses no glomérulo. 
Contribuem também para essas modificações do aparelho urinário algumas substâncias como óxido nítrico, a endotelina (estabilidade do tônus vascular) e a relaxina (aumento da TFR). 
A bexiga apresenta-se com retificação do trígono vesical pela sua posição mais elevada na gestação, provocando refluxo vesicoureteral. Essas transformações podem favorecer a formação de cálculos renais, infecções, incontinência urinária e até hematúria, esta principalmente mais frequente em parturientes.
SISTEMA ENDÓCRINO 
A hipófise aumenta tanto de volume como de peso, e isso decorre da hipertrofia e hiperplasia da adenoipófise por estímulo dos estrógenos. A produção aumentada da prolactina obtida por essas modificações preparará as mamas para a lactação no pós-parto. O hormônio de crescimento (GH) permanece inalterado, e o sinciciotrofoblasto posteriormente produzirá esse hormônio. 
O hormônio estimulante da tireoide sofre diminuição pela presença da fração beta do hormônio gonadotrófico que apresenta semelhança molecular. 
A hipófise possui papel importante na secreção do hormônio de crescimento durante o primeiro trimestre. Após esse período, a placenta passa a ser a principal fonte do hormônio de crescimento. Atinge pico máximo com 14 a 15 semanas, apresentando valores decrescentes até 36ª semana, quando alcança níveis basais. 
O hormônio de crescimento placentário parece ter importância no crescimento fetal e no desenvolvimento da pré-eclâmpsia. Ele é o elemento vital no desencadeamento da resistência à insulina na segunda metade da gestação. Seu nível sérico materno tem correlação direta com o peso do recém-nascido e inversa com a restrição ao crescimento fetal e resistência arterial uterina. 
A prolactina produzida pela adenoipófise durante a gravidez é encontrada em valores elevados com a finalidade de garantir a lactação. Paradoxalmente, seu nível diminui após o parto e apenas com o estímulo da sucção ocorrem pulsos de sua secreção. O ADH e a ocitocina são armazenados na neuroipófise. 
O ADH e a ocitocina não apresentam alterações durante a gestação, apenas esta última aumenta no trabalho de parto e no parto. Contudo, a liberação do ADH é mais sensível, tendo resposta com osmolaridade sanguínea inferior ao pré-gravídico pela hemodiluição materna. 
Na tireoide, observa-se aumento de seu volume. Sua função altera-se em decorrência do nível do iodo reduzido pela TFR, pelo aumento da globulina transportadora de hormônios tireoidianos (diminuição das frações livres) e pela ação da gonadotrofina coriônica (beta) pela semelhança estrutural com o hormônio estimulante da tireoide. 
Desde o primeiro trimestre, a globulina transportadora de hormônios tireoidianos encontra-se aumentada e atinge seu pico com 20 semanas, permanecendo em um platô com valores de cerca do dobro de não gestantes. A tiroxina sérica total (T4) e a triiodotironina (T3) apresentam picos máximos com seis a nove semanas e 18 semanas, respectivamente. O T4 livre alcança o nível máximo com o hCG e depois volta ao normal. 
A taxa metabólica está maior que em não grávidas, pois há necessidade de maior consumo de oxigênio para suprir o metabolismo fetal. 
O cortisol e a androsterona na suprarrenal têm papel fundamental em manter a homeostase. A suprarrenal não aumenta a secreção do cortisol, entretanto ele sofre redução de sua excreção e apresenta aumento de sua meia-vida. As altas concentrações de progesterona provocam uma má resposta dos tecidos ao cortisol. 
A desoxicorticosterona de produção renal por estímulo dos estrógenos apresenta níveis elevados. Os valores maiores desse mineralocorticoide encontrado em sangue fetal sugere que ocorra transferência para sangue materno. 
O sulfato de deidroepiandrosterona encontra-se reduzido pela conversão placentária em estrógenos. 
A androstenediona e a testosterona mantêm-se aumentadas durante toda a gravidez. 
A paratireoide, por meio do paratormônio (PTH), controla a concentração do íon cálcio no soro por aumento da absorção pelo intestino e rins e liberação nos ossos. Esse hormônio tem sua liberação na dependência da redução de cálcio e de magnésio. Após o primeiro trimestre, o PTH se eleva em resposta à diminuição de cálcio pelo aumento do volume plasmático e da TFG, além da transferência de cálcio materna para o feto. 
A calcitonina promove a deposição de cálcio nos ossos e diminui a concentração desse íon no líquido extracelular. Na gravidez e na lactação, ocorrem altos níveis desse hormônio. 
A vitamina D estimula a reabsorção de cálcio nos ossos e a absorção nos intestinos. O fígado realiza a conversão dessa vitamina obtida pela síntese na pele ou pela ingestão oral em 25(OH) vitamina D3. O composto biologicamente ativo é o 1,25(OH) vitamina D3 produzido nos rins, placenta e decídua, que está aumentado na gestação.
SISTEMA METABÓLICO 
A gravidez está associada a significantes alterações metabólicas no organismo materno, das quais depende a boa evolução da gestação. Tais modificações acontecem como resposta ao processo adaptativo materno, bem como para viabilizar o desenvolvimento fetal. 
O consumo de glicose fetal é contínuo, enquanto a ingestão materna passa por períodos de jejum, como é o caso do período noturno, quando a grávida está dormindo. Para manter a fonte de energia contínua ao feto, o transporte da glicose, através da placenta, ocorre por difusão facilitada, mesmo com pequenas diferenças nos gradientes de concentração. Para manter a disponibilização da glicose ao feto priorizada, há aumento da resistência insulínica materna, conhecido como efeito diabetogênico, que é determinado pelo hormônio lactogênio placentário humano (hPL) em associação ao hormônio de crescimento placentário humano (hPGH) e adipocinas (leptina, adiponectina, fator de necrose tumoral alfa – TNFα – e interleucina-6). Essas alterações são evidenciadas no terceiro trimestre da gravidez e estão associadas às alterações catabólicas do metabolismo lipídico. 
As alterações no metabolismo lipídico ocorrem de forma diferenciada, de acordo com o período gestacional. A fase anabólica acontece no primeiro e segundo trimestre, quando existe favorecimento da lipogênese aumentando o depósito de gordura e a reserva energética materna. Na fase catabólica, evidenciada no terceiro trimestre, há incentivo à lipólise. Nesse processo, a resistência insulínica reduz o efeito inibitório da insulina sobre a lipólise e favorece o recrutamento dos depósitos de gordura como fonte energética para compensar o jejum materno e priorizar a disponibilização de glicose e aminoácidos ao feto. Outro objetivo da lipólise é facilitar a disponibilização dos ácidos graxos que são necessários à constituição de estruturas importantes do cérebro e do aparelho ocular, bem como exercem fundamental importância na composição das membranas celulares fetais. 
Elevam-se os triglicerídeos e as lipoproteínas, em especial a lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL-colesterol). Em menor escala, também aumentam as demais lipoproteínas (HDL-colesterol e LDL-colesterol). 
A necessidade calórica materna total é estimada em 80.000 kcal, que corresponde ao acréscimo de aporte médio de 300 kcal por dia. 
O ganho de peso materno provém principalmente do acúmulo do componente hídrico intra e extravascular. Os demais componentes como proteínas, carboidratos e lípides contribuem em menor escala. 
O ganho ponderal de 12,5 kg garante ao feto crescimento adequado. 
No metabolismo proteico, verifica-se maior concentração dos aminoácidos fetais em relação aos níveis maternos. As proteínas totais maternas, embora em maiores concentrações durante a gravidez, apresentam-se reduzidas devido à hemodiluição. A albumina está reduzida e, em menor evidência, as globulinas. Há aumento do fibrinogênio, da alfaglobulina e da betaglobulina. 
No metabolismo hidroeletrolítico, advém a retenção de líquido intra e extracelulardeterminada por mecanismos adaptativos no sistema renina-angiotensina-aldosterona, que estão relacionados à preservação do sódio, bem como à redução da pressão coloidosmótica, que está associada à redução da concentração plasmática da albumina.
SISTEMA ESQUELÉTICO 
A embebição gravídica acomete todas as articulações. Por meio dela, articulações da bacia apresentam mais elasticidade e maior capacidade pélvica. Ainda promove modificação da postura e da deambulação. O aumento dos diâmetros e estreitos da pelve é indispensável para a expulsão fetal. 
A marcha anserina da gestante decorre da necessidade de mudança de centro da gravidade para manter o equilíbrio. Ela projeta o ventre para frente, afasta a base de sustentação dos membros inferiores e os ombros se inclinam para trás. Esse esforço faz com que ela utilize um conjunto de músculos tanto cervicais como lombares pouco empregados fora da gestação. Em contrapartida, vai desencadear fadiga muscular, parestesia de extremidades e dores cervicais e lombares decorrentes da compressão de raízes cervicais (nervo ulnar e mediano).
SISTEMA NERVOSO 
A queixa mais frequente é a sonolência. A etiologia desse sintoma está associada aos altos níveis de progesterona, potente depressor do sistema nervoso central, e à hiperventilação, pela produção da alcalose respiratória. 
Pode surgir fadiga relacionada a distúrbios do sono, principalmente no final da gravidez, facilitando o desenvolvimento de hiperêmese gravídica, enxaqueca e quadros psíquicos (blues, depressão). 
Apresentam também certa dificuldade na concentração e na memória, talvez decorrente das alterações vasculares da artéria cerebral média e da posterior. Esses sintomas tendem a piorar com o evoluir da gravidez.
PELE 
As alterações cutâneas observadas na gestação são decorrentes dos níveis elevados da progesterona e da produção placentária de estrógenos. 
Ocorre ainda maior dissipação materna de calor pela pele devido à vasodilatação periférica. 
As modificações mais encontradas estão relacionadas a pigmentação, vascularização e atrofia. A hiperpigmentação atinge preferencialmente a face (cloasma), linha alba (linha nigra), aréolas mamárias, períneo e axilas; geralmente desaparecem após o parto e pioram com a exposição ao sol. Do ponto de vista vascular, podem surgir eritema palmar, teleangiectasias, hipertricose, secreção sebácea exacerbada e sudorese. Quanto à atrofia, 50% das gestantes podem apresentar estrias gravídicas, violáceas, quando recentes, e nacaradas, quando antigas.
SISTEMA GENITAL FEMININO 
A gestação exige várias adaptações do aparelho reprodutor, principalmente do útero, que tem como função albergar o feto. 
O útero não gravídico possui peso de 70g, cerca de 7 cm de comprimento e 10 mL de volume; com o decorrer da gestação, seu peso alcança 1.100g e seu volume atinge 4.500 a 5.000 mL. 
Na prática clínica, pode-se observar o crescimento uterino de 4 cm por mês após ultrapassar os limites da pelve, alcança a cicatriz umbilical na 20ª semana e o apêndice xifoide ao termo. Portanto, a medida do púbis ao fundo uterino constitui ferramenta importante no evoluir da gestação. 
Ele sofre alterações na coloração, na forma e na consistência. Pelo aumento da vascularização e a vasodilatação venosa, o útero apresenta cor violácea. Enquanto ocupa a pelve materna, a forma do útero é de pera, evoluindo ao redor de 12 semanas para esférico, pelo aspecto globoso do corpo e fundo uterino. Posteriormente, torna-se ovoide pelo crescimento longitudinal maior que a largura. O sinal de Piscacek aparece pela assimetria uterina provocada no local da implantação do embrião. A embebição gravídica leva à diminuição da consistência uterina, além do adelgaçamento das fibras uterinas com o evoluir da gestação, propiciando a palpação de partes fetais. Pelo amolecimento dos tecidos adjacentes e pelo peso uterino, ocorre a ocupação dos fórnices vaginais laterais, o sinal de Nobile-Budin. 
A polaciúria do início da gestação devida à anteversoflexão (sinal de Hegar, amolecimento do istmo sentido ao toque vaginal) melhora com o crescimento uterino que leva à dextrorrotação do mesmo devido à presença do sigmoide. 
A conversão uterina acontece quando o útero adquire a forma esférica, para promover melhor circulação uterina ao redor de 20 semanas. Nesse momento, o istmo é incorporado ao corpo uterino e vai se denominar segmento inferior. 
O endométrio desenvolve a decídua basal, onde o embrião se implanta, a decídua parietal, restante da cavidade uterina em que não ocorre a implantação, e a decídua reflexa, que envolve o embrião e se funde com a parietal com 16 semanas, quando o embrião passa a preencher toda a cavidade uterina. 
O miométrio é constituído por fibras musculares, colágeno e matriz extracelular. A consistência sofre modificação pela retenção hídrica da embebição gravídica e pelo afastamento das fibras musculares devido à alteração das frações solúveis e da matriz extracelular. 
As fibras musculares apresentam hiperplasia nas primeiras semanas da gestação, importante hipertrofia (50 µ passam a 500 µ) e, finalmente, alongamento em resposta ao crescimento do feto. 
As fibras musculares se dispõem em sistemas de espirais, que se originam de cada lado das tubas e vão formar ângulos na porção mediana. Essa disposição das fibras facilita o estiramento durante a evolução da prenhez. Também tem fundamental papel no pós-parto para o tônus uterino e o clampeamento fisiológico dos vasos, ligadura viva. 
Apesar da existência de contrações irregulares e indolores desde a gestação inicial, somente as contrações de Braxton-Hicks podem ser detectadas por palpação após o segundo trimestre. Essas têm intensidade cerca de 5 a 25 mmHg e aparecem aleatoriamente sem intervalo ou frequência predeterminados. 
As artérias uterinas e as artérias ovarianas são responsáveis pela vascularização O fluxo sanguíneo local chega a níveis de 500 a 700 mL/min. Na região do istmo, os ramos das artérias uterinas passam transversamente e paralelamente às fibras musculares. A recomendação de incisão transversa segmentar para a cesárea favorece a menor perda sanguínea e poupa as fibras musculares. 
As ondas de invasão trofoblásticas aumentam o número de vasos placentários, destruindo a camada média das arteríolas espiraladas para transformá-las em uteroplacentárias. Em decorrência, obtémse aumento do fluxo e redução da resistência das artérias uterinas. 
O sistema nervoso autônomo promove a inervação uterina, através de fibras aferentes (sensitivas) e eferentes (motoras, secretoras, simpáticas e parassimpáticas). O plexo uterovaginal (plexo de Frankenhauser) é o principal e age na atividade contrátil involuntária da musculatura uterina, tubária e vaginal. Essa região tem ainda outros plexos importantes como hipogástrico e pélvico. 
O istmo é limitado superiormente pelo seu orifício interno (orifício interno anatômico) e inferiormente pelo orifício interno do colo uterino. 
O colo uterino gravídico apresenta, ao toque, amolecimento, que pode auxiliar no diagnóstico da gravidez (regra de Goodell – consistência semelhante à do lábio, na presença de gravidez). 
O esvaecimento do colo em primíparas e a perda do tampão mucoso são sinais clínicos importantes da proximidade do parto. Não se observa o apagamento em multíparas, pois os ligamentos uterossacros encontram-se frouxos, de forma que as contrações de Braxton-Hicks não conseguem pressionar a apresentação na pelve. 
O colo do útero pode ser influenciado pelos hormônios e sofrer eversão da mucosa da endocérvice, o que constitui a mácula rubra, evidenciada ao exame especular. Também pela intensa vascularização, possui sangramento fácil. 
No ovário, o corpo lúteo gravídico fornece quantidades suficientes de progesterona para preparar a decídua para a implantação do blastocisto. Os altos níveis de beta-hCG mantêm o corpo lúteo. A regressão dele começa por volta de 12 semanas. 
A vulva e a vagina apresentam cor arroxeada pelo aumento vascular local, cujas denominações são, respectivamente, sinal de Jacquemier-Chadwicke sinal de Kluge. 
O sinal de Osiander é a percepção da pulsação das artérias vaginais dilatadas nos fórnices laterais. 
Novamente, a retenção hídrica e a hipertrofia das células musculares e do tecido conjuntivo vão garantir a distensão vaginal para o parto. 
O pH vaginal oscila entre 3,5 e 6,0 e age na defesa contra infecções bacterianas, contudo pode facilitar a candidíase. 
O epitélio da vagina é submetido a altos níveis de progesterona, que propicia a proliferação de Lactobacillus acidophilus por meio do acúmulo de glicogênio e da excessiva descamação. 
As células naviculares são típicas de esfregaços de gestantes, provenientes da descamação da camada intermediária. 
As modificações das mamas ocorrem na gestação incipiente. Aumento da temperatura mamária (hipervascularização da rede venosa, denominada de rede de Haller), mastalgia e hipersensibilidade são sintomas comuns. 
A prolactina, produzida pela adenoipófise, os estrógenos e a progesterona procedentes do compartimento placentário têm a função de preparar as mamas para a lactação. 
O aumento do volume mamário se inicia com seis semanas. Os mamilos se apresentam com cor acastanhada, e os limites da aréola não precisos dão origem à aréola secundária ou de sinal de Hunter. Os tubérculos de Montgomery são elevações visíveis nas mamas (aréolas e mamilos), decorrentes da hipertrofia das glândulas sebáceas. 
Não existe correlação do tamanho pré-gravídico das mamas com o êxito da produção láctea. 
À expressão mamária, pode-se observar saída de colostro após a segunda metade da gestação.
2- Conhecer o pré-natal (periodicidade, importância, exames clínicos e subsidiários, e demais orientações de acordo com o MS);
FONTE (CADERNO DE ATENÇÃO BÁSICA MINISTÉRIO DA SAÚDE)
periodicidade
As consultas de pré-natal poderão ser realizadas na unidade de saúde ou durante visitas domiciliares. 
O calendário de atendimento durante o pré-natal deve ser programado em função dos períodos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal. O calendário deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre) e deve ser regular, garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas e que tanto o Cartão da Gestante quanto a Ficha de Pré-Natal sejam preenchidos. 
O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis), com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma: 
Até 28ª semana – mensalmente; 
Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente; 
Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente. 
A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. Não existe “alta” do pré-natal antes do parto. 
Quando o parto não ocorre até a 41ª semana, é necessário encaminhar a gestante para avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal. Estudos clínicos randomizados demonstram que a conduta de induzir o trabalho de parto em todas as gestantes com 41 semanas de gravidez é preferível à avaliação seriada do bem-estar fetal, pois se observou menor risco de morte neonatal e perinatal e menor chance de cesariana no grupo submetido à indução do parto com 41 semanas. 
O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que a consulta de puerpério deverá ter sido realizada.
importância
O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas. 
Talvez o principal indicador do prognóstico ao nascimento seja o acesso à assistência pré-natal (grau de recomendação B). Os cuidados assistenciais no primeiro trimestre são utilizados como um indicador maior da qualidade dos cuidados maternos (grau de recomendação B). 
Deverão ser fornecidos pelo serviço de saúde:
– o cartão da gestante com a identificação preenchida e orientação sobre o mesmo;
– o calendário de vacinas e suas orientações;
– a solicitação de exames de rotina;
– as orientações sobre a sua participação nas atividades educativas – reuniões em grupo e visitas domiciliares;
– o agendamento de consulta médica para pesquisa de fatores de risco.
Vantagens do pré-natal:
– permite identificar doenças que já estavam presentes no organismo, porém, evoluindo de forma silenciosa, como a hipertensão arterial, diabetes, doenças do coração, anemias, sífilis, etc. Seu diagnóstico permite medidas de tratamento que evitam maior prejuízo à mulher, não só durante a gestação, mas por toda sua vida;
– detecta problemas fetais, como más formações. Algumas delas, em fases iniciais, permitem o tratamento intraútero que proporciona ao recém-nascido uma vida normal;
– avalia aspectos relativos à placenta, possibilitando tratamento adequado. Sua localização inadequada pode provocar graves hemorragias com sérios riscos maternos;
– identifica precocemente a pré-eclâmpsia, que se caracteriza por elevação da pressão arterial, comprometimento da função renal e cerebral, ocasionando convulsões e coma. Esta patologia constitui uma das principais causas de mortalidade no Brasil.
Principais objetivos:
– preparar a mulher para a maternidade, trazendo informações educativas sobre o parto e o cuidado da criança (puericultura);
– fornecer orientações essenciais sobre hábitos de vida e higiene pré-natal;
– orientar sobre a manutenção do estado nutricional apropriado;
– orientar sobre o uso de medicações que possam afetar o feto ou o parto ou medidas que possam prejudicar o feto;
– tratar das manifestações físicas próprias da gravidez;
– tratar de doenças existentes, que de alguma forma interfiram no bom andamento da gravidez;
– fazer prevenção, diagnóstico precoce e tratamento de doenças próprias da gestação ou que sejam intercorrências previsíveis dela;
– orientar psicologicamente a gestante para o enfrentamento da maternidade;
– nas consultas médicas, o profissional deverá orientar a paciente com relação à dieta, higiene, sono, hábito intestinal, exercícios, vestuário, recreação, sexualidade, hábitos de fumo, álcool, drogas e outras eventuais orientações que se façam necessárias.
A assistência ao pré-natal é o primeiro passo para parto e nascimento humanizados e pressupõe a relação de respeito que os profissionais de saúde estabelecem com as mulheres durante o processo de parturição e, compreende:
– parto como um processo natural e fisiológico que, normalmente, quando bem conduzido, não precisa de condutas intervencionistas;
– respeito aos sentimentos, emoções, necessidades e valores culturais;
– disposição dos profissionais para ajudar a mulher a diminuir a ansiedade e a insegurança, assim como o medo do parto, da solidão, da dor, do ambiente hospitalar, de o bebê nascer com problemas e outros temores;
– promoção e manutenção do bem-estar físico e emocional ao longo do processo da gestação, parto e nascimento;
– informação e orientação permanente à parturiente sobre a evolução do trabalho de parto, reconhecendo o papel principal da mulher nesse processo, até mesmo aceitando a sua recusa a condutas que lhe causem constrangimento ou dor;
– espaço e apoio para a presença de um(a) acompanhante que a parturiente deseje;
– direito da mulher na escolha do local de nascimento e coresponsabilidade dos profissionais para garantir o acesso e a qualidade dos cuidados de saúde.
exames
Para um bom acompanhamento pré-natal, é necessário que a equipe de saúde efetue os procedimentos técnicos de forma correta e uniforme durante a realização dos exames complementares, assim como quando da realização dos exames clínico e obstétrico. Do contrário, ocorrerão diferenças significativas, prejudicando a interpretação dos dados e a comparação entreeles. Cabe aos profissionais de formação universitária promover a capacitação dos demais membros da equipe, a fim de garantir que todos os dados colhidos sejam fidedignos. 
É importante ressaltar, no contexto da qualidade da atenção e da proteção biológica, a necessidade da lavagem das mãos do examinador antes e após o atendimento à gestante e, especialmente, na eventualidade da realização de procedimentos.
Devem ser solicitados na primeira consulta os seguintes exames complementares:
Hemoglobina e hematócrito
PERÍODO = 1ª consulta e 3º trimestre
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS = 
• Hemoglobina > 11g/dl – normal. 
• Hemoglobina entre 8 e 11 g/dl – anemia leve a moderada. 
• Hemoglobina < 8 g/dl – anemia grave.
O QUE FAZER?
• Se anemia presente, tratar e acompanhar hemoglobina após 30 e 60 dias. 
• Se anemia grave, encaminhar ao prénatal de alto risco.
Eletroforese de hemoglobina
Por conta do alto grau de miscigenação da população brasileira, todas as gestantes devem ser rastreadas para doença falciforme,
PERÍODO = 1ª consulta
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS = 
• HbAA: sem doença falciforme; 
• HbAS: heterozigose para hemoglobina S ou traço falciforme, sem doença falciforme. 
• HbAC: heterozigose para hemoglobina C, sem doença falciforme. 
• HbA com variante qualquer: sem doença falciforme; 
• HbSS ou HbSC: doença falciforme.
O QUE FAZER?
• As gestantes com traço falciforme devem receber informações e orientações genéticas pela equipe de Atenção Básica. 
• As gestantes diagnosticadas com doença falciforme devem ser encaminhadas ao serviço de referência (pré-natal de alto risco, hematologista ou outra oferta que a rede de saúde ofertar).
Tipo sanguíneo e fator Rh
PERÍODO = 1ª consulta
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS = 
• A(+), B(+), AB(+), O(+): tipo sanguíneo + fator Rh positivo. 
• A(-), B(-), AB(-), O(-): tipo sanguíneo + fator Rh negativo
O QUE FAZER?
• Se o fator Rh for negativo e o pai desconhecido ou pai com fator Rh positivo, realizar exame de Coombs indireto. 
• Antecedente de hidropsia fetal ou neonatal, independentemente do Rh, realizar exame de Coombs indireto.
Coombs indireto
PERÍODO = A partir da 24ª semana
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS = 
• Coombs indireto positivo: gestante sensibilizada. 
• Coombs indireto negativo: gestante não sensibilizada.
O QUE FAZER?
• Coombs indireto positivo: 
Referenciar ao alto risco. 
• Coombs indireto negativo: repetir exame de 4/4 semanas; 
Imunoglobulina anti-D pósparto, se o RN for Rh positivo e coombs direto for negativo, após abortamento, gestão ectópica, gestação molar, sangramento vaginal ou após procedimentos invasivos (biópsia de vilo, amniocentese, cordocentese), se mãe Rh (-) e pai Rh (+).
Glicemia em jejum
PERÍODO = 1ª consulta e 3º trimestre
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS = 
• Entre 85-90 mg/dl sem fatores de risco: normal. 
• Entre 85-90 mg/dl com fatores de risco ou 90-110 mg/dl: rastreamento positivo. 
O QUE FAZER?
• Se > 110 mg/dl: confirmar diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DMG).
• Entre 85-90 mg/dl com fatores de risco ou 90-110 mg/dl: realizar o teste de tolerância à glicose na 24ª-28ª semana gestação. Orientar medidas de prevenção primária (alimentação saudável e atividade física regular). 
• Se > 110, repetir o exame de glicemia de jejum. Se o resultado for maior que 110 mg/dl, o diagnóstico será de DMG. Orientar medidas de prevenção primária e referir ao alto risco, mantendo o acompanhamento na UBS.
Teste de tolerância à glicose (jejum e 2 horas pós-sobrecarga com 75 g de glicose anidro)
PERÍODO = 24ª-28ª semanas (nas gestantes sem diagnóstico prévio de DM)
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS = 
• Diagnóstico de DMG na presença de qualquer um dos seguintes valores: 
em jejum > 110 mg/dl; 
após 2 horas > 140 mg/dl.
O QUE FAZER?
• No diagnóstico de DMG, orientar medidas de prevenção primária e referir ao alto risco, mantendo o acompanhamento na UBS.
Urina tipo I
PERÍODO = 1ª consulta e 3º trimestre
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS = 
• Leucocitúria: presença acima de 10.000 células por ml ou cinco células por campo. 
• Hematúria: presença acima de 10.000 células por ml ou de três a cinco hemácias por campo. 
• Proteinúria: alterado > 10 mg/dl. 
• Presença de outros elementos: não necessitam de condutas especiais.
O QUE FAZER?
• Leucocitúria: realizar urinocultura para confirmar se há ITU. Caso não estiver disponível a urinocultura, tratar empiricamente. 
• Cilindrúria, hematúria sem ITU ou sangramento genital e proteinúria maciça ou dois exames seguidos com traços, passar por avaliação médica e, caso necessário, referir ao alto risco. 
• Na presença de traços de proteinúria: repetir em 15 dias; caso se mantenha, encaminhar a gestante ao pré-natal de alto risco. 
• Na presença de traços de proteinúria e hipertensão e/ou edema: é necessário referir a gestante ao pré-natal de alto risco. 
• Na presença de proteinúria maciça: é necessário referir a gestante ao prénatal de alto risco. 
• Na presença de pielonefrite, referir imediatamente à maternidade; se ITU refratária ou de repetição, referir ao alto risco.
Urocultura e antibiograma
PERÍODO = 1ª consulta e 3º trimestre
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS = 
• Urocultura negativa: < 100.000 unidades formadoras de colônias por mL (UFC/mL). 
• Urocultura positiva: > 100.000 UFC/mL. 
• Antibiograma: indica os antibióticos que podem ser utilizados no tratamento.
Teste rápido de proteinúria***
PERÍODO = Indicado para mulheres com hipertensão na gravidez
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS = 
• Ausência: < 10 mg/dl (valor normal). 
• Traços: entre 10 e 30 mg/dl. 
• (+) 30 mg/dl. 
• (++) 40 a 100 mg/dl. 
• (+++) 150 a 350 mg/dl. 
• (++++) > 500 mg/dl.
O QUE FAZER?
A presença de proteinúria (+) ou mais deve ser seguida de uma determinação de proteinúria de 24 horas, sendo um dos sinais para diagnóstico de préeclâmpsia.
Teste rápido para sífilis ou VDRL
PERÍODO = 1ª consulta e 3º trimestre (28ª semana)
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS = 
• Teste rápido não reagente ou VDRL negativo: normal. 
• Teste rápido reagente e VDRL positivo: verificar titulação para confirmar sífilis.
Teste rápido para HIV ou sorologia (antiHIV I e II)
PERÍODO = 1ª consulta e 3º trimestre
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS = 
• Teste rápido não reagente: normal. 
• Teste rápido reagente e sorologia positiva: confirmar HIV positivo.
Sorologia hepatite B (HBsAg)
PERÍODO = 1ª consulta e 3º trimestre
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS = 
• HBsAg não reagente: normal. 
• HBsAg reagente: solicitar HBeAg e transaminases (ALT/TGP e AST/TGO).
O QUE FAZER?
• Fazer aconselhamento pré e pós-teste. 
• HBsAg reagente e HBeAg reagentes: deve ser encaminhada ao serviço de referência para gestação de alto risco. 
• HBsAg não reagente: se esquema vacinal desconhecido ou incompleto, indicar vacina após 1º trimestre. Toda gestante HBsAg não reagente deve receber a vacina para hepatite B ou ter seu calendário completado, independentemente da idade.
Toxoplasmose IgG e IgM
PERÍODO = 1ª consulta e 3º trimestre se IgG e IgM negativos no 1º exame.
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS = 
• IgG e IgM reagentes:
avidez de IgG fraca ou gestação > 16 semanas: possibilidade de infecção na gestação – iniciar tratamento imediatamente; 
avidez forte e gestação < 16 semanas: doença prévia – não repetir exame. 
• IgM reagente e IgG não reagente: doença recente – iniciar tratamento imediatamente e repetir o exame após três semanas. 
• IgM não reagente e IgG reagente: doença prévia – não repetir o exame. 
• IgM e IgG não reagente: suscetível – orientar medidas de prevenção e repetir o exame no 3º trimestre.
O QUE FAZER?
• Fornecer orientações sobre prevenção primária para as gestantes suscetíveis: 
lavar as mãos ao manipular alimentos;
lavar bem frutas, legumes e verduras antes de se alimentar; 
não ingerir carnes cruas, mal cozidas ou mal passadas, incluindo embutidos (salame, copa etc.); 
evitar o contato com o solo e a terra de jardim; se isso for indispensável, usar luvas e lavar bem as mãos após a atividade; 
evitar contato com fezes de gato no lixo ou no solo; 
após manusear carne crua, lavar bemas mãos, assim como também toda a superfície que entrou em contato com o alimento e todos os utensílios utilizados;
não consumir leite e seus derivados crus, não pasteurizados, sejam de vaca ou de cabra; 
propor que outra pessoa limpe a caixa de areia dos gatos e, caso isso não seja possível, tentar limpála e trocá-la diariamente utilizando luvas e pazinha;
alimentar os gatos com carne cozida ou ração, não deixando que eles façam a ingestão de caça;
lavar bem as mãos após o contato com os animais.
Malária (gota espessa)*****
Incluir o exame de gota espessa para malária na rotina do pré-natal em áreas endêmicas para a doença.
PERÍODO = Em todas as consultas de pré-natal, se necessário.
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS = 
• Negativo: sem a doença. 
• Positivo: portadora do Plasmodium sp..
O QUE FAZER?
• Se positivo: iniciar tratamento, conforme diretrizes do MS para tratamento de malária na gestação (ver CAB 32).2 
• Se negativo: investigar quadros febris.
Parasitológico de fezes
PERÍODO = Quando anemia presente ou outras manifestações sugestivas.
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS = 
• Negativo: ausência de parasitos. 
• Positivo: conforme descrição de parasitos.
O QUE FAZER?
• O diagnóstico e o tratamento de gestantes com parasitoses intestinais deveriam ser realizados antes da gestação. 
• Nenhuma droga antiparasitária é considerada totalmente segura na gestação. 
• Mulheres com parasitoses intestinais só devem ser tratadas na gravidez quando o quadro clínico é exuberante ou as infecções são maciças, não sendo recomendado o tratamento durante o primeiro trimestre da gestação. 
• Medidas profiláticas, como educação sanitária, higiene correta das mãos, controle da água, dos alimentos e do solo, devem ser encorajadas devido ao impacto positivo que geram sobre a ocorrência de parasitoses intestinais.
3- Apresentar medidas obstétricas em relação a vitalidade fetal;
ultrassonografia
Realizado geralmente a partir da 28a semana de gestação, por via abdominal.
Exame pode ser solicitado para pacientes sem comorbidades, como para as que apresentam pré-eclâmpsia, restrição de crescimento, diabetes e parto prematuro.
O exame determina peso fetal e vitalidade:
– Medidas do polo cefálico, abdome e fêmur para estimativa do peso;
– Avaliação de movimentação fetal;
– Avaliação da posição placentária e seu grau de maturação;
– Medida do líquido amniótico;
– Avaliação do fluxo sanguíneo fetal e para a placenta, com o uso do Doppler colorido.
cardiotocografia
O que é Cardiotocografia?
A Cardiotocografia é um exame que avalia a vitalidade fetal antes do nascimento. Costuma ser realizado a partir da 26ª semana de gestação.
Permite acompanhar a evolução fetal durante a gestação, indicando se tudo corre como esperado ou não. 
Como é feito o exame Cardiotocografia?
A cardiotocografia anteparto é feita com a gestante deitada, alimentada, posicionando cintos sensores ao redor do abdome que captam dois dados: frequência cardíaca fetal e contrações uterinas.
Outro dado coletado é a movimentação do bebê. Para isso, a mãe pressiona um botão quando sente o bebê se mexer.
Para que serve o Exame Cardiotocografia?
Os dados de frequência cardíaca do bebê e as contrações uterinas permitem avaliar a vitalidade do bebê antes do nascimento.
A Cardiotocografia permite sentir quando o coração do bebê acelera ou desacelera conforme se mexe, além de perceber se a gestante apresenta contrações, por exemplo.
Por ano, a Rede D’Or realiza mais de 3,4 milhões de atendimentos médicos de urgência e emergência. A Rede D’Or está presente nos estados de Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal, Pernambuco, Maranhão, Sergipe e Bahia.
mobilograma
O mobilograma ou teste de movimentação fetal é um instrumento para registro dos movimentos fetais, permite avaliar o bem-estar fetal na gravidez a partir da 34ª semana de gestação. A presença de pelo menos seis movimentos fetais em uma hora representa uma situação tranquilizadora.
É uma maneira prática, barata e fácil para avaliar o bem estar fetal. Em situações aonde a função da placenta está comprometida e a oxigenação fetal é reduzida os movimentos fetais também diminuem. A movimentação reduzida é uma forma do feto economizar energia em situações aonde a função placentária não está ideal. Esta metodologia pode ser utilizada por qualquer gestante, porém tem maior aplicação nas gestações de alto risco.
A movimentação fetal pode variar de 4 a 100 movimentos por hora, a depender do horário do dia e das condições intra-uterinas. Eventualmente os movimentos fetais podem estar reduzidos pelo fato do bebê estar simplesmente dormindo. Outras situações que podem reduzir a movimentação do bebê são o uso de drogas ou medicações pela mãe, a redução do líquido amniótico ou o sofrimento fetal. Os padrões de atividade fetal também mudam durante a evolução da gravidez.
Os movimentos iniciam-se já na fase embrionária, com cerca de 7 a 8 semanas de gestação. Entretanto a gestante só irá perceber os movimentos por volta da 20ª semana de gestação. A gestante uma vez instruída capta 70 a 80% dos movimentos maiores do feto. Entretanto, movimentos mais delicados (abrir e fechar os olhos e dedos), não são perceptíveis. Se você tem curiosidade de ler sobre a movimentação do bebê no útero, leia nosso post explicando com quantas semanas o bebê começa a mexer.
Quando é que o bebê movimenta mais?
Cada bebê se movimenta de uma maneira diferente. Por isso não espere que o seu segundo bebê se movimento com o primeiro movimentava. Além disso, você pode notar que seu bebê está mais ativo em determinados momentos do dia. É comum que as pessoas grávidas percebam mais movimento depois de comer uma refeição. Isto é devido ao aumento do açúcar (glicose) no sangue. Por isso que existe aquele mito de comer chocolate antes do exame de ultrassom, mas nós já desmitificamos isso em outro aqui no site!
Outras gestantes notam mais movimento à noite, quando vão para a cama. Isso provavelmente acontece pois nesse momento não há outra coisa tirando a atenção da gestante. Dessa forma, naturalmente ela percebe mais movimentos, mesmo que o bebê esteja mexendo até menos do que mexia durante o dia. Também pode acontecer de você simplesmente não sentir seu bebê se mexendo durante o dia porque está ocupada, no trabalho ou cuidando de seus outros filhos.
De uma maneira geral, sabemos que os bebês costumam mexer mais à noite. Isso acontece provavelmente porque durante o dia os movimentos do corpo da mamãe acabam embalando o bebê. Por isso ele acaba dormindo mais durante o dia.
Os bebês mexem menos no fim da gestação
Sim, isso é verdade. Com o fim da gestação o bebê acaba encaixando. Além disso o espaço para que ele possa se movimentar é menor. Em função destas duas situações é comum que a mamãe perceba menos movimentos fetais no fim da gestação. Portanto se você está preocupada que o bebê está mexendo menos, faça um mobilograma! Dessa forma você poderá controlar exatamente se ele está movimentando de maneira adequada ou não.
4- Elucidar modificações psicológicas decorrentes da gravidez;
FONTE (ARTIGO)
O momento da gravidez pode ser considerado uma das mais importantes etapas do desenvolvimento da mulher. As mulheres estabelecem e vivenciam a construção do contato afetivo com o feto, no período gestacional. Surge a hipótese de que influências do campo de vida emocional, social, biológico e econômico das gestantes no processo da gravidez, e na sua relação afetiva com o feto, podem afetar o seu desenvolvimento. A construção do vínculo afetivo na gestação é fundamental e é estabelecido e vivenciado pela mãe, na maioria das vezes, em expressões de carinho e afeto por meio do contato físico e emocional que se inicia antes do parto. O papel do parceiro também deve ser avaliado quanto à relação com a mulher e sua gestação, bem o de outros membros da família. Mulher grávida é igual a família grávida (Tedesco, 2004). 
A gravidez é um período de grandes transformações físicas e emocionais que exige resposta adaptativa por parte da gestante e, consequentemente, das pessoas mais