21 - Gestação Múltipla

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Noções Práticas de Obstetrícia - 14ª edição - Capítulo 23
Gemelar é apenas gestação dupla, que é a maioria dos casos, mas, pode-se usar também 
trigemelar, quadrigemelar, mas o termo gestação múltipla fica mais adequado.
Gestação Gemelar é preocupante, uma grande parte dos casos não termina muito bem, 
não sendo o desfecho esperado. É sempre considerado uma gestação de alto risco, de 
risco especial. Lógico que existem muitos exemplos de gestação múltiplas bem sucedidas, 
mas existem muitos casos de complicações que vamos ver para 1 feto, para o outro, ou 
para ambos.
Incidência:
É plausível dizer que a incidências da gestação gemelar é maior nas semanas iniciais do 
que nas finais da gravidez? Sim, costuma acontecer a regressão a não evolução de 1 
desses embriões e no final das contas aparecer só 1, então muito cuidado com os 
diagnósticos dessas gestações gemelares muito precoces. Por exemplo “tinha 2 sacos 
gestacionais na 6a semana e agora eu vim fazer uma USG na 12a semana só tem 1, 
cadê o outro?” Houve regressão e absorção do outro embrião. A incidência de gestação 
gemelar na 6a semana é 5x maior do que ao nascimento. Em grande parte, existe um 
desaparecimento do feto, o termo é inglês é “Vanishing Twin". Hoje temos que dividir a 
incidência de gemelaridade espontânea e gemelaridade “artificial” ou induzida devido aos 
tratamentos de fertilização.
• Gemelar: 1/100;
• Trigemelar: 1/7.925;
• Quádrupla: 1/600.000;
- Incidência espontânea: Existem várias estatísticas para estimar o risco de gemelaridade, 
a maioria delas gira em torno de 1:80; 1:90 e alguns 1:100, isso considerando 
espontaneamente. Existe até uma regra antigamente chamada hipótese de Heling, que 
falava que para cada 1 habitante a mais no útero você coloca uma potência, então pra 
trigemelar seria 1:80 ao quadrado, para quadrigemelar seria 1:80 ao cubo e assim 
sucessivamente... de modo que exponencialmente a gente considera assim. Vamos 
encontrar pequenas variações estatísticas em textos.
• Dizigótica: (↑ FSH) ↑ idade avançada, familiar, países, raças e aspectos 
nutricionais - As gestações dizigóticas elas resultam da fertilização de 2 ovócitos 
distintos por 2 espermatozoides distintos. Esses dois indivíduos não têm nada mais 
em comum do que o fato de habitarem o útero ao mesmo tempo (“irmãos de 
útero”), são dois irmãos quaisquer, tanto é que eles podem ser do mesmo sexo ou 
Do ponto de visto etiológico, existem 2 tipos de gestações gemelares, podem ser 
gestações dizigóticas ou monozigóticas, vamos parar com aquele negócio de falar “gêmeos 
fraternos, gêmeos idênticos, univitelinos, bivitelinos” vamos usar essas expressões mais 
relacionadas a etiologia. Então do ponto de vista da etiologia, nós temos as duas 
possibilidades as gestações dizigóticas e monozigóticas e cada uma delas com suas 
peculiaridades:
Clara Aguiar e Raissa Novelli T.67
Gestação Múltipla
sexta-feira, 4 de dezembro de 2020 14:33
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útero”), são dois irmãos quaisquer, tanto é que eles podem ser do mesmo sexo ou 
de sexo diferente. A gemelaridade dizigótica paradoxalmente aumenta com a idade 
materna, digo paradoxal pois uma mulher quanto mais velha menos ela ovula, e 
nesse caso estou falado espontaneamente, independentemente de tratamentos para 
fertilidade. Não temos uma explicação clara do porque isso ocorre, uma vez que a 
ovulação é menos comum quanto mais velha seja a mulher. A gestação dizigótica 
tem ainda uma característica, não é que exista o “gene da gemelaridade” ou pelo 
menos isso não foi identificado ainda, mas ela tem uma agregação familiar. Então 
costumam ser comuns esses casos em famílias com histórico. E ela apresentam 
tambem uma variabilidade demográfica, alguns países, como por exemplo população 
de pele negra, habitantes da África por exemplo, tem incidência de gemelaridade 
dizigótica espontânea maior que populações orientais/asiáticas. Embora o gene da 
gemelaridade não tenha sido identificado, existe um fator hereditário envovido na 
ocorrência da dizigotia e só “atua” do lado materno;
• Monozigótica: 3,5/1.000 nascimentos - Diferente do que acontece na gemelaridade 
monozigótica, onde um único ovócito é fertilizado por 1 único espermatozoide e 
alguma coisa acontece depois. Ela acontece em mulheres mais novas, não tem uma 
tendência familiar de hereditariedade e não tem variabilidade demográfica, acontece 
mais ou menos uniformemente em qualquer região do planeta. E aqui, os fetos 
têm que ser concordantes no sexo.
Obs.: Pode acontecer em situações de quimerismo e anastomoses vasculares placentárias, 
no caso de monozigotia, que são condições patológicas, que vou apresentar jajá onde 
existem transferência de nutrientes de um feto para o outro, e não resulta em 
infertilidade.
-
•
○ Clomifeno: 6-8,5%;
○ HMG: 18-54%;
○ FIV: depende do número de embriões transferidos - E as técnicas mais 
sofisticadas de reprodução assistida, como por exemplo a fertilização in vitro 
(FIV) com a transferência de embriões, obviamente aumenta também esse 
risco. Tanto é que hoje existem muitos trabalhos questionando sobre quantos 
embriões eu posso transferir para o útero. Eu faço a fertilização in vitro fora 
do organismo, fertilizo vários embriões e seleciono 1,2,3,4 para poder colocar 
Depende do tratamento empregado - A incidência aqui obviamente é muito maior 
e depende do tratamento empregado, foi indução de ovulação? Essa indução de 
ovulação (nós vamos ter aula de infetilidade semestre que vem) foi com citrato de 
clomifeno? Que é uma das drogas mais simples que utilizamos para induzir a 
ovulação, ou foi com gonodrotrofinas da mulher menopausada (HMG), que é uma 
das drogas usadas para estimular o ovário também, que tem um efeito obviamente 
muito mais potente que o clomifeno. Essas drogas, embora sejam doses 
dependentes, elas não têm um efeito muito controlado, só de administrar essas 
drogas eu já estou aumentando “involuntariamente” hiperestimulando o ovário a 
ovular mais de um ovócito e com isso aumentar artificialmente a incidência da 
gemelaridade, que é um aumento mesmo artificial, não é gemelaridade espontânea.
Incidência em fertilização assistida:
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do organismo, fertilizo vários embriões e seleciono 1,2,3,4 para poder colocar 
no útero, pois muitos deles não vão conseguir evoluir e sobreviver e as vezes 
acaba ficando só 1, só 2 e as vezes fica os 4. Essa é uma questão tão 
delicada que o conselho federal de medicina já legislou sobre isso, ele considera 
quantos embriões podem ser colocados no útero segundo a idade materna. 
Pois se você transferir 4 e ficar os 4, indiretamente você impacta inclusive 
no resultado da sua fertilização, que que adianta você engravidar do 4 e 
nascer todos prematuros de 21/22 semanas e morrer todos. Então acaba que 
não foi uma fertilização bem sucedida do ponto de vista do “índice de bebe 
em casa”, não adianta você perder todos pela prematuridade ou outro fator 
que complique essa gravidez gemelar. 
• 1/3 é monozigótico 4/1000 (independe de raça, hereditariedade, idade materna, 
paridade) - 1/3 das gemelaridades espontâneas é considerada monozigótica, e como 
eu disse, independe de raça, histórico familiar, idade materna e paridade, de nada.;
•
+ afro-americanos (1/80); ○
○ Asiáticos (1/155);
○ ↑ idade até 37 anos;
○ ↑paridade 
Dizigóticos: Já a dizigotia é mais comum em populações de pele escura e mais rara 
em populações orientais e asiáticas e aumenta com a idade e paridade sem que 
tenhamos uma explicação muito clara do por que isso acontece
- Incidência:
• 50/1.000 nascimentos (gêmeos);
• 119/1.000 nascimentos (trigêmeos). 
- Mortalidade: Uma questão sobre o que consideramos uma gestação de risco... A 
mortalidade perinatal e neonatal obviamente é maior nas gestações gemelares, 
trigemelares, quando comparadas com gestações simples. As complicações fetais 
impactam nesse índice de mortalidade,que é o que preocupa nós obstetras que temos 
noção do risco que aquela mãe feliz de estar gravida de gêmeos está correndo.
Zigozidade: origem dos gêmeos - Na zigozidade temos que entender o que são os 
dizigóticos e monozigóticos.
-
• 2 óvulos fecundados por 2 espermatozóides (indivíduos distintos) - são 2 
ovócitos distintos fertilizados 2 espermatozoides. Logo, são indivíduos distintos, 
Dizigóticos: Na dizigotia já entendemos que representa 2/3 dos casos de gemelaridade 
Aqui um exemplo trigemelaridade, podendo 
ser o A e B monozigóticos e ambos 
dizigóticos em relação a C. Jajá vou explicar 
para vocês a questão da corionicidade e da 
zigozidade que são importantes também na 
questão de predição de risco.
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ovócitos distintos fertilizados 2 espermatozoides. Logo, são indivíduos distintos, 
eles não têm nada haver um com outro a não ser o fato de compartilharem o 
ambiente intrauterino simultaneamente. Embora tenha seu risco, ele é menor que 
na monozigotia.
diamnionicidade pois existem 2 cavidades amnióticas (ela surge mais tarde após a 
fertilização acima do disco embrionário e por isso que são separadas sempre nessa 
condição aqui). A placenta se forma a partir do trofloblastos, e como cada um dos 
indivíduos tem seu próprio trofloblasto, então cada um terá a sua placenta. Então é 
uma situação teoricamente mais favorável de dizigotia com dicorionicidade (duas 
placentas) e diamnionicidade (duas cavidades amnióticas). Essa é 1 das possibilidades 
para a gestação dizigótica.
-
• Onde há 1 óvulo fecundado por 1 espermatozoide (divisão completa ou incompleta 
da vesícula blastodérmica) - essa questão da placentação e da amniocidade, da 
zigozidade e da Corionicidade vai depender de quando se deu essa divisão;
• Indivíduos com mesmas características (idênticos) - Esses indivíduos são clones 
naturais um dos outros, tem as mesmas características genéticas, embora desde o 
útero eles tenham características somáticas diferentes perceptíveis já em ocasião 
do nascimento, mas no ponto de vista genético eles são clones naturais um dos 
outros, com as mesmas predisposições a doenças, mesmas características físicas, 
obrigatoriamente do mesmo sexo.
Monozigóticos: Já na gestação monozigótica que representa 1/3 dos casos
Corionicidade: número de placentas
- 2 fetos dividem mesma placenta = Gestação MC (monocoriônica);
- Fetos possuem placentas diferentes = gestação DC (dicoriônica).
• Toda gestação MC (monocoriônica, ou seja, que tenha 1 única placenta) é MZ 
(monozigótica): significa que quando se tem apenas 01 placenta, com certeza é 
monozigoto, ou seja apenas os gêmeos idênticos dividem uma só placenta;
MZ -monozigótica- ou DZ -dizigótica-: significa que 2 placentas podem 
acontecer nos dois tipos, nos dois mecanismos causais, na monozigotia ou na 
dizigotia. Pois isso vai depender de quando aconteceu a divisão.
○
• Gestação DC (dicoriônica - duas placentas) pode ser: 
- CONFUSÃO:
Então são dois ovócitos distintos 
fertilizados por 2 espermatozoides 
distintos. Nessa situação, cada indivíduo 
terá a sua placenta e a sua cavidade 
amniótica. Então eu digo que essa 
situação de dizigotia com dicorionicidade, 
pois existem 2 placentas, e
Então nessa situação, esses gêmeos 
são diamnióticos, cada um na sua 
cavidade amniótica, pois ela surgiu 
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Então é uma monocorionicidade, pois só tem uma única placenta e diamnionicidade pois 
existem 2 cavidades amnioticas já que a divisão aconteceu mais cedo.
Placentação:
• Placenta dicoriônica e diamniótica; 
• Completamente separadas ou fundidas – “não há anastomose entre os vasos”
- Dizigóticos:
A questão de Corionicidade e amniocidade vai depender de quando acontece a divisão nas 
gestações monozigóticas: e a divisão do ovo acontecer entre 1 e 3 dias após a 
fertilização, ainda na fase de mórula, cada um vai diferenciar a sua placenta e sua 
cavidade amniótica, obrigatoriamente eles vão ser dicorionicos e diamnióticos. Se a 
divisão acontecer um pouco mais tarde, como é mais comum, na fase de blastocisto 
entre 4 e 8 dias após a fertilização, ai eles serão monocorionicos (uma placenta só) 
mas diamnióticos (porque a cavidade amniótica surge mais tarde). Se acontecer ainda 
mais tarde, entre 9 e 13 dias, já em uma fase de blastocisto tardio, em que já existe 
algum grau de diferenciação ai eles são monocoriônicos e monoamnióticos.
Então o USG quando identifica o sinal do lambda dá a garantia que se trata de uma 
dicorionicidade, obviamente isso é mais fácil de ser percebido nas gestações mais iniciais. 
Nas gestações mais tardias eu posso perder esse parâmetro de encontrar o sinal do 
lambda. E elas também são, claramente, diamnióticas, dá para ver cada cavidade 
amniótica distinta aqui.
Então nessa situação, esses gêmeos 
são diamnióticos, cada um na sua 
cavidade amniótica, pois ela surgiu 
mais tarde, mas eles compartilham a 
mesma placenta. Lembrando que eles 
são sempre resultado da fertilização 
de 1 único ovócito e espermatozóide. 
Na dizigotia, aqui dicoriônica e diamniótica, e isso vai 
sempre acontecer porque são dois indivíduos. E é melhor o 
prognóstico, pois não tem como haver comunicações 
vasculares entre as duas placentas não há anastomose 
entre os vasos. As placentas podem ficar bem pertinho 
uma da outra e dar a impressão de ser 1 só, mas não são. 
São separadas e não há comunicação vascular entre elas.
A dizigotia tem um diagnóstico USG 
relativamente fácil, quem faz esse diagnóstico 
é a ultrassonografia. Pois conseguimos ver 
exatamente essa região do córion (círculo 
vermelho), cada embrião na sua cavidade 
amniótica e sua placenta e o ponto de 
reunião entre elas tem o sinal do lambda, 
que nada mais é que a insinuação de 
trofloblasto próximo ao ponto de divisão 
entre um e outro indivíduo.
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amniótica distinta aqui.
- Monozigóticos:
• Divisão até 3 dias (30%): dicoriônica e diamniótica - É a que se assemelha a 
dizigotia;
Se entre 4 e 8 dias, obrigatoriamente a placenta vai ser única, pois o trofloblasto já 
existe desde mais cedo, embora as cavidades amnióticas sejam separadas, são 
diamnióticas. Se entre 9 e 13 dias, a placenta e cavidade amniótica é única, 
monocoriônica e monoamnioticas, e essa situação particularmente de risco. E após 13 
dias que é a questão das gemelaridade imperfeitas, de xifopagia, de gêmeos siameses, 
que é a mais grave e patológica, que é quando a divisão ocorre em uma fase de disco 
embrionário bilaminar, quando já existe muita diferenciação celular.
• Divisão 4-8 dias (2/3): monocoriônica e diamniótica, facilita anastomose 
vasculares > risco de T.F.F;
No caso da monozigotia é que 
vai depender de quando 
aconteceu a divisão que é o que 
falei agora pouco para vocês. 
Abaixo de 4 dias (entre 1 e 3 
dias) essas gestações 
monozigóticas vão ser 
semelhantes as gestações 
dizigóticas (cada uma tem a sua 
placenta e sua cavidade 
amniótica - torna-se um fator 
de confusão).
O sinal do lambda de novo, pois cada um tem a 
sua placenta. Parece um afunilamento, que nada 
mais é que projeção do trofloblasto para dentro 
da separação do córion.
É uma situação de risco pois favorece as anastomoses 
vasculares planetárias arteriovenosas, a troca de sangue. 
A síndrome de transfusão feto fetal (TFF), que já 
explica diferenças existentes entre os indivíduos desde o 
ambiente intrauterino embora eles sejam clones 
geneticamente idênticos. 
Uma única placenta monocoriônica e 2 
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• Divisão 8-13 dias (1-2%); monocoriônica e mono-amniótica;
Pergunta: Como sabe na dicoriônica que é monozigótica? Resposta: Ai só mesmo com 
exame anatomopatológico detalhado após o nascimento ou macroscópico detalhado da 
placenta que eu consigo diferenciar uma da outra, principalmente quando elas tão muito 
fundidas/próximas umas das outras. É um fator de confusão, de similaridade, mas você 
pensa essa regrinhaaí: todas as gestações monocoriônicas são sempre monozigóticas, 
claro. Agora as gestações dicoriônicas elas podem ser monozigóticas ou dizigóticas.
Situação de risco também, onde a divisão foi entre 9 e 13 dias, onde existe uma única 
placenta e uma única cavidade amniotica. Essa situação é complicada também, onde 
frequentemente gera embaralhamento entre os cordões umbilicais que geram prejuízo 
maior para um, maior para outro ou para ambos os fetos.
Uma única placenta monocoriônica e 2 
cavidades amnióticas. Não tem projeção 
do trofloblasto para dentro do córion 
então não aparece na USG, ao invés do 
sinal do lambda aparece o sinal do T, não 
tem uma projeção da massa coriônica 
aqui pra dentro.
Então a USG feito precocemente, obviamente 
que quanto mais adiantada a gravidez mais eu 
perco esse parâmetro, mas a identificação do 
sinal T pela USG indica tratar-se de uma 
gestação monocoriônica. E no caso aqui, 
monocoriônica e diamniótica.
O diagnóstico USG não vai ver nem o T e 
nem o Lambda, pois na verdade não existe 
uma membrana amniótica separando os dois 
fetos. Não consegue identificar nenhuma 
estrutura separando os dois.
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• Divisão após 13 dias (disco embrionário): xifópagos - gêmeos ligados por alguma 
parte do corpo. Situação patológica;
○ Incidência: 1% de todas as gestações univitelínicas (monocoriônicos)
um método de imagem muito bem feito no pré operatório.
Vamos ver agora o que interessa para a gente no ponto de vista de assistência pré 
natal e acompanhamento.
Diagnóstico: Posso desconfiar desde muito cedo, óbvio que a USG hoje é mandatória, 
mas eu me lembro de já ter feito diagnóstico de gemelaridade do momento do parto. 
Naquela época, que as mulheres ainda não tinham um acesso legal a USG. Hoje, isso não 
acontece com frequência mais. Tanto que hoje, como havia falado é comum até na USG 
de início da gravidez encontrar mais de um feto e no meio ele ser reabsorvido, devido 
ao acesso da USG.
Palpação:
uma membrana amniótica separando os dois 
fetos. Não consegue identificar nenhuma 
estrutura separando os dois.
Prejudica os dois fetos, os gemelares imperfeitos ou 
gêmeos xifópagos são gêmeos que estão ligados em alguma 
parte do corpo. Pode até dividi-los de acordo com a 
região do organismo que eles compartilham. Se eles 
compartilham o crânio pode chamar de craniótomos ou 
cefalópagos, se for o tórax, toracópagos, se for a região 
caudal, isquiópagos. Temos um monte nomenclaturas para 
subdividir esses gemelares imperfeitos.
Aqui para mostrar o estudo radiográfico de 
gêmeos xifópagos. Falamos muitos siameses pele 
hábito, acho que isso foi descrito há muitos anos 
atrás no Sião, que é uma região da Tailândia. Aí 
depende do que que eles compartilham, de quais 
órgãos eles compartilham para analisar a 
viabilidade. Ontem mesmo estava lendo uma 
notícia de separação que não foi muito bem 
sucedida, uma das meninas morreu e a outra 
está grave. Essa cirurgia é de alta complexidade, 
precisa ser feito um planejamento anatômico 
muito grande, e tem que analisar que órgão eles 
compartilham para analisar a viabilidade da 
separação. Imagem 2: eles compartilham grande 
parte do abdome e do tórax - toracópagos, eles 
chamam de onfalópagos também. As vezes fígado 
dá para separar, baço dá para separar, mas por 
exemplo como faz com o coração? Crânio? A 
avaliação e viabilidade dessa cirurgia depende de 
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• UF>IG - Clinicamente dá para desconfiar, o volume do útero, a medida de fundo 
de útero, fica maior do que o esperado para idade gestacional. Isso pode se dever 
a polidrâmnia, macrossomia, mas isso pode se dever pela gemelaridade;
• Identificação de 2 polos cefálicos e 2 dorsos - Outra possibilidade, nas manobras de 
Leopold, em que pode ser identificado 2 polos cefálicos e 2 dorsos distintos. Isso 
as vezes é possível, uma mulher mais magrinha, que não tem um adiposo muito 
grande, a gente consegue palpar os dois crânios.
- Palpação:
• 2 focos distintos - Outra coisa é quando você escuta dois focos distintos de 
ausculta de batimentos fetais, você encontra inclusive com frequências cardíacas 
diferentes. Então são sinais clínicos que me fazem suspeitar da ocorrência de 
gemelaridade, além das questões de história familiar, etc.
- FCF: 
• Corionicidade da placenta.
- Ultrassonografia: a partir de 8 semanas - como não canso de falar, é o que vai nos ser 
útil para definir o diagnóstico e nos falar, inclusive, a questão da Corionicidade.
Complicações: Todo tipo de complicação é mais comum na gemelar do que na única. 
Então existe um risco aumentado para CIUR (Crescimento intrauterino restrito), 
Síndrome da trasnfusão feto-fetal, morte unifetal, do abortamento, da prematuridade, 
da rotura prematura da membrana.
-
No mínimo, 2 x maior;•
• Abortamento de apenas 1 embrião.
Abortamento: são mais comuns.
Obs.: Lembrar que a existência de cromossomopatias em gravidez gemelar é maior 
também. Obviamente é um risco estatístico, então vamos supor que eu tenha um risco 
de 1:100 para qualquer doença cromossômica no feto, se eu somar para 1:100 do outro, 
da 2:100, então é 1:50. Então só aí, estatisticamente já é o dobro do risco. E se 
existe cromossomopatia, o risco de abortamento é maior também, no mínimo 2x maior, 
podendo acontecer o abortamento de apenas 1 deles, ou até mesmo nos casos de 
Na gestação dicoriônica é o sinal 
do lambda, tipo o Y. Na gestação 
monocoriônica, é o sinal do T.
Aqui o lambda, onde tem esse 
espessamento. Então aqui posso dizer 
que são duas placentas, ainda que elas 
estejam muito pertinho umas das 
outras e da impressão de que sejam 
um só.
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podendo acontecer o abortamento de apenas 1 deles, ou até mesmo nos casos de 
trigemelares 2, por exemplo. E serem ou não absorvidos. Geralmente os abortamentos 
precoces resultam em reabsorção.
superior a uma gestação simples, por exemplo (70x maior se fizer a conta). Mesmo 
para a dicorionica ou monocorionica diamniotica o risco é aumentado de morte fetal em 
relação a gestação simples. O mesmo vale para abortamentos.
2 x mais comum (gêmeos);•
• 4 x mais comum em (trigêmeos).
- Anomalia congênita:
Obs.: a síndrome da acefalo-acardico, que é síndrome da perfusão arterial reversa do 
gêmeo, que é a rara 1:35000 gestações. Ela acontece nas gestações monocorionicas 
onde existam anastomoses placentárias, ainda muito cedo, no período de embriogênese, 
ao invés de um dos fetos receber o fluxo sanguíneo bem oxigenado dentro da placenta, 
ele recebe um fluxo pouco oxigenado, de um fluxo reverso do outro feto. Daí o termo 
curso arterial reverso, com isso, ele não vai desenvolver nem o coração e nem o 
encéfalo. Aqui é raro e extrema condição de complicação. 
Piores - Fenômenos de êmese e hiperemese gravídicos são mais acentuados dessas 
gestações. Isso está relacionado a níveis mais elevado do HCG, que são mais 
elevados mesmo nas gestações gemelares. Inclusive o HCG pode ser dosado 
diferente para gestações gemelares.
•
- Náusea e vômito:
Até 40% das gestações gemelares;○
○ Até 60% das trigemelares. 
• Incidência 3 x maior, é mais precoce e mais grave nas gestações gemelares;
- Pré-Eclâmpsia:
-
• 10% de todos os partos prematuros;
25% das mortes perinatais nos Pré-termos (principalmente quando ela acontece 
< 32 semanas ou antes de < 1.500g- RN de muito baixo peso) - A gente hoje 
tem a possibilidade de corrigir isso aí com corticoterapia, com UTI neonatal, onde 
a gente consegue reduzir os danos. Quanto mais cedo o parto, pior.
•
Parto Prematuro: As gestações gemelares a possibilidade de elas irem ao termo é muito 
menos comum do que nas gestações simples.
Essa tabela mostra o risco de 
aborto e morte fetal 
comparando gestações simples 
e múltiplas, de acordo com a 
idade gestacional. E ainda 
comparando em relação a 
Corionicidade. Então a 
gestação monocoriônica e 
monoamniotica é a que tem 
maisrisco, dezenas de vezes 
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a gente consegue reduzir os danos. Quanto mais cedo o parto, pior.
• Gemelares: 50% antes de 37 semanas (35-36 aqui é a IG média);
Triplas: 84 a 85% antes de 37 semanas (32-33);•
• Quádruplas: 99% antes de 37 semanas (29-31) - Nunca vi uma gestação 
quádrupla ou tripla chegar ao termo, ou por prematuridade espontânea ou induzida 
devido ao risco de alguma complicação, por exemplo CIUR, pré-eclâmpsia...
- Parto Prematuro:
induz: TPP e RPPTM - TPP: trabalho de parto pré termo - aqui eu posso tentar 
inibir. RPPTM: ruptura prematura pré-termo de membranas, que é a Amniorexe -
aqui eu posso tentar amadurecer o pulmão. A hiperdistensão uterina desencadeia 
contrações. A fibrocélula miometrial ela é igual uma mola, você distende distende e 
uma hora ela contrai, ela volta. Ou então por aumentar a pressão dentro da 
cavidade amniótica promove a ruptura prematura (pois antecede o trabalho de 
parto), e pré-termo (pois é antes do termo) das membranas, ou então, como a 
gente chama de Amniorexe. Tudo isso aqui impacta na morbi-mortalidade neonatal 
e perinatal.
•
Hiperdistensão uterina:-
• 12 a 14% e + 50% gêmeos nascem com menos de 2.500g
- CIUR:
Extremamente relevante e é difícil fazer esse diagnóstico pois o CIUR vai confundi 
principalmente com um item que vou falar daqui a pouco que é a síndrome da 
transfusão feto fetal. Pode acontecer mais cedo ou mais tarde, levando as condições 
que vimos na aula passada de CIUR simétrico, assimétrico, misto. O CIUR pode 
acometer 1 só ou os 2 gemelares e fazer esse diagnóstico diferencial é uma dificuldade 
pois são entidades distintas. Quando acomete os dois fica um pouco mais fácil de fazer 
o diagnóstico, embora o prognóstico seja pior para ambos. Para vocês terem uma ideia, 
o peso esperado de um gemelar é sempre menor ao comparado de uma gestação 
simples. Quando eu vejo que há uma discordância entre os pesos, entre o tamanho dos 
fetos, isso pode me fazer pensar. 
• 15% gestações monocoriônicas - SOMENTE NAS GESTAÇÕES MONOCORIONICAS, 
pois é ela, que tem uma única placenta que vai permitir a ocorrências das 
anastomoses vasculares arteriovenosas placentárias;
○ Feto doador;
Feto receptor.○
• Anastomoses arteriovenosas - Se fosse arterioarterial ou venovenosa é até bom 
pois aí não tem desvio de fluxo, ou pelo contrário, alguns autores dizem que até 
compensa o fluxo. O problema é quando é uma anastomose arteriovenosa, pois um 
dos fetos mais ser o doador e outro o receptor e essa condição pode ser prejudicial 
para ambos;
• As comunicações vasculares são comuns em placentas monocoriônicas: verdadeiros 
shunts entre os fetos (terceira circulação);
• Gestações diamnióticas: anastomoses artério-venosas mais profundas (circulação com 
fluxo unidirecional não compensado) produzindo um feto doador e um receptor.
- STFF (síndrome da transfusão feto fetal):
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fluxo unidirecional não compensado) produzindo um feto doador e um receptor.
• Feto doador: hipovolemia, hipotensão, oligúria, oligoidramnia, hipertrofia e falência 
cardíaca - Em geral o feto doador ele tem menor volume sanguíneo, níveis 
pressóricos mais baixos, consequentemente ele tem menor débito urinário, menor 
quantidade de líquido na cavidade amniótica (oligodramnia), em uma tentativa de 
compensação ele faz uma hipertrofia ventricular, miocárdica e acaba desenvolvendo 
Insuficiência cardíaca. A condição é obviamente prejudicial para o doador, mas 
também, é prejudicial para o receptor também. O Feto doador, que é o 
menorzinho, também chamado de ”Gêmeo preso”- ”stuck”;
• Feto receptor: hipervolemia, hipertensão, poliúria, polidramnia, hiperviscosidade, e 
hipertrofia cardíaca, hidroppsia - É ruim para o receptor também, pois ele vai ficar 
hipovolêmico por receber um fluxo sanguíneo maior, vai ter níveis pressóricos mais 
elevados. O rim vai tentar excretar esse excesso, vai aumentar o RFG, vai ter um 
maior débito urinário, ele vai ter poliúria e polidrâmnia. Ele vai ter também 
poliglobulia, policitemia, com o aumento da viscosidade sanguínea, do mesmo jeito, 
o coração dele vai tentar bombear esse excesso de sangue, hipertrofiando e depois 
entrando em Insuficiência, em falência, podendo ficar inclusive difusamente 
É o que está acontecendo 
aqui. Anastomoses 
arteriovenosas profundas, 
então o da esquerda está 
doando para o da direita. 
Nota-se que o receptor é 
maior e o doador é menor. 
Está tendo desvio do fluxo 
sanguíneo de um para o outro.
Aqui a identificação dos leites de anastomose, 
múltiplos leitos, não costuma ser 1 só, as vezes 
tem vasos maiores, as vezes menores.
Aqui a identificação macroscópica delas no leito 
placentário, placenta única, mostrando os pontos 
onde acontecem conexões próprias entre artérias e 
veias levando a esse desvio de fluxo.
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entrando em Insuficiência, em falência, podendo ficar inclusive difusamente 
edemaciado, condição chamada de hidropsia;
• Crescimento discordante - É a primeira coisa que faz desconfiar da STFF;
Obs.: Tem relatos na literatura que o receptor costuma morrer até primeiro que o 
doador.
Obs.: isso tem como detecta e como tratar (cirurgia fetal altamente sofisticada) as 
anastomoses vasculares placentárias com o doppler. Existem vários tratamentos 
possíveis.
Isso altera a dinâmica circulatória, podendo favorecer um equilíbrio. Mas é um 
procedimento ainda com índice de mortalidade alta, com resolutividade baixa.
Amniocentese redutora - Hoje não está 
muito utilizada mais no tratamento. É 
puncionar a cavidade amniótica daquele 
que está polidrâmnio para poder equilibrar 
isso daí. Na verdade, é uma âmnio 
drenagem, diminui o volume de líquido 
amniótico na cavidade do feto receptor.
Septostomia - é criar um orifício nas 
membranas (destruição das membranas 
amniocorionicas em um determinado ponto) 
que separam ambos os indivíduos, que vai 
levar a uma redistribuição de volume, 
equilibrando as pressões nas duas bolsas. 
Resultados de medianos para ruins.
Ablação seletiva a laser - O padrão ouro, mas 
de baixíssima acessibilidade por ser feito em 
poucos centros e ter um custo elevado. É um 
princípio chamado YAG laser que é muito 
utilizado em cirurgia oftalmológica. É um laser 
que promove uma coagulação, uma oclusão 
vascular desses pontos. Vão fechar as 
anastomoses vasculares. A sobrevida fetal pode 
chegar a 70% dos casos.
Coagulação seletiva - Aqui não é com laser, é 
com eletrocautere, que não é utilizado pois a 
outra (Ablação seletiva a laser), apesar de ser 
alto o custo, é mais vantajosa.
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• Atonia uterina - Outra complicação da gemelaridade não é só no momento da 
gravidez, nem do parto, é no puerpério. Elas têm um risco maior de atonia 
uterina. No pós parto imediato o útero fica papável ao nível da cicatriz umbilical, 
de consistência endurecida, na literatura usa-se até a expressão globo de segurança 
de pinar, mais ou menos onde ele estava na 20ª semana mais ou menos. 
• Superdistensão uterina - Nas gestações gemelares, onde esse útero foi muito 
distendido essa fibra miometrial pode ter dificuldade de contratilidade no pôs 
parto imediato e fica aquele útero atônico, molengão, que pode promover uma 
hemorragia puerperal maciça significativa, com risco de choque hipovolêmico e 
morte. Motivando a necessidade de tratamento: reposição volêmica, transfusão, 
eventualmente até a histerectomia se não responder bem as medidas 
conservadoras, como massagens, ocitocinos, colocação de pesos no fundo do útero.
- Hemorragia:
• Má apresentação - As formas de apresentação diferentes do normal, os autores 
chamam de má apresentação e eu diria apresentações distócicas. Então por 
exemplo, apresentação pélvica, apresentação de ombros, que é a córmica, são 
comuns nessas gestações. Uma questão de dinâmica de espaço. Então os partos 
gemelares podem ser distócicos por vários motivos, pordistócia de apresentação, 
pelo tônus uterino, pelo prolapso do cordão;
• Prolapso de cordão;
• Incoordenação das contrações- as vezes no trabalho de parto esse miométrio muito 
distendido não consegue manter os mecanismos de sincronicidade, de manter o 
corpo coordenado da intensidade, da frequência das contrações. 
- Intra-parto:
Vamos ver o que a gente recomenda na assistência pré-natal de partos gemelares:
Pré-Natal:
- ↓ atividade física;
- Repouso - de preferência em decúbito lateral esquerdo para melhorar o retorno venoso 
e consequentemente o débito cardíaco e a perfusão placentária;
- Cerclagem (discute-se muito essa indicação, tem uma técnica cirúrgica para fazer isso, 
que são pontos que são dados no colo uterino, precocemente, na tentativa de evitar a 
prematuridade. É discutível, mas hoje em dia como temos a possibilidade de medir o 
colo uterino através da USG, se for abaixo de 2.5cm eu posso indicar esse 
procedimento de Cerclagem profilaticamente para evitar que esse colo continuo dilatando 
e tentar tocar mais para frente essa gestação, por dias) e tocóliseprofilática (discutível 
também, é a administração de drogas que diminuam a atividade contrátil do miométrio. 
chegar a 70% dos casos.
Coagulação seletiva - Aqui não é com laser, é 
com eletrocautere, que não é utilizado pois a 
outra (Ablação seletiva a laser), apesar de ser 
alto o custo, é mais vantajosa.
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também, é a administração de drogas que diminuam a atividade contrátil do miométrio. 
A não ser o atosibam que é mais recente, nenhuma dessas drogas foi desenvolvida 
especificamente para isso, são drogas de diminuem o tônus muscular liso em geral, então 
tem muitos defeitos. Existem drogas beta adrenérgicas, bloqueador de canal de Ca, etc. 
Necessitam de doses elevadas, com efeitos colaterais muito ruins);
- Nutrição;
- Consultas mais frequentes;
○ Diferença de peso entre 20-25%;
○ Se > 25% taxa de morte fetal ↑
○ 6,5 x e morte neonatal 2,5 x
• Crescimento discordante: Se a diferença de peso for entre 20 a 25% ou acima de 
25%, principalmente, a taxa de morte fetal e neonatal fica elevada. Esses 
parâmetros são obtidos pela USG, uma vez que quem estima peso fetal é a 
ultrassonografia.
- Rastrear crescimentos dos fetos: principalmente pela questão do CIUR e da STFF, eu 
vou ter que rastrear esses fetos com USG mais frequentes.
• DOPPLER - avalia os índices de resistência dos vasos, centralização do fluxo, 
diástole reversa, estuda as artérias umbilicais, uterinas, cerebrais médias;
• PBF (Perfil biofísico fetal) - É a USG sem doppler, são 4 variáveis como já falei 
com vocês, nas quais eu atribuo pontuações de 0 e 2, é uma nota que eu dou 
para o feto;
• Amniocentese - as indicações são mais restritas;
• Cardiotopografia - dá 2 pontos a mais nesse perfil biofísico fetal. Ao invés de 8 
em 8 eu considero 10 em 10. A cardiotopografia é um registro gráfico, que me 
permite avaliar a vitalidade fetal e compõe o perfil biofísico fetal.
Aqui são aplicáveis métodos para avaliação da vitalidade fetal, principalmente, o doppler:
São exames em geral, que necessitarão de ser realizados com mais frequência que o 
normal.
Agora vamos falar das indicações ao parto: a condução do parto e momento da 
realização do parto e a via do parto tem suas particularidades. Gestações gemelares 
você deve procurar uma maternidade que tem uma maior estrutura adequada, 
principalmente fetos com complicações.
Espontaneamente já vimos que o parto tem tendência a antecipação, dificilmente chega 
a 37 semanas. Já nas gestações monocoriônicas não é muito bom que eu deixo passar 
ali das 38 semanas, pois existe um risco maior de insuficiência placentária. Para ela 
quando alcançar o termo, seja feita logo a resolução da gravidez, ou pela indução do 
parto ou pela cesariana.
Apresentação:
- Cefálico/cefálico = 45% - Consigo um parto bem sucedido sem ambos os fetos estiverem 
em apresentação cefálica;
- Cefálico/pélvico = 38% - Se a apresentação do primeiro gemelar que nasce for cefálica e 
o outro pélvico, é também uma possibilidade que seja bem sucedido o parto;
- Pélvico/pélvico = 10% - mas se ambos os fetos estiverem em apresentação pélvica, 
menos frequente, como vocês veem, não é uma boa conduta deixar evoluir para parto 
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menos frequente, como vocês veem, não é uma boa conduta deixar evoluir para parto 
normal, pois o risco de complicações intraparto é maior.
Então a gente avalia a apresentação de ambos. Cefálico/cefálico ou cefálico/pélvico, não 
tendo outras complicações eu posso deixar evoluir para parto vaginal.
Assistência intraparto:
• PN (parto normal) em até 70-80%
- Gêmeo 1 e 2 cefálicos (45%)
• Não cefálico (duvidoso) - tambem pode conseguir, mas não tem o índice de 
sucesso de 70-80% dos casos.
- Gêmeo 1 cefálico, Gêmeo 2:
- Gêmeo 1 não cefálico (PC)*;
- Mais de 2 fetos (PC) ex: trigemelares*
*Aqui a indicação é cesariana
Se for gêmeos na prematuridade viável, entre 28 e 34 semanas, e porque as vezes seja 
espontânea ou estou indicando o parto para corrigir um CIUR ou na STFF, também o 
parto Cesário é mais vantajoso. Se ocorreu a ruptura prematura de membranas, 
Amniorexe, mas não tem dilatação nenhuma do colo, não entrou em trabalho de parto, 
também é indicação. As gestações monocoriônicas monoamnioticas, que tem risco de os 
cordões estarem embaralhados também é indicação. As gemelaridade imperfeitas 
também, pela questão da proporção de tamanho da bacia óssea materna.
•
○ 10-12 semanas (via transabdominal): infusão de KCl no pericárdio dos fetos 
selecionados - é um procedimento de grande risco.
Presença de 3 ou mais fetos: Isso acontece mais em casos de fertilização assistida 
onde coloca 3,4 embriões no útero e todos nidaram. 
- Redução de gestação múltipla - induzir a PCR de 1 ou de 2 desse gemelares
Obs.: Não é permitido no brasil. 
Assistência pós-parto: Como já falei o período de pós parto imediato é muito 
importante de ser observado, o risco de atonia uterina é grande, de hemorragia é 
importante, choque, morte, etc.
• Ocitócico - aplicação de ocitocina no pós parto;
• Massagem - se o útero tiver atônico fazer manobras mecânicas com massagens;
• Saco de areia - colocação de pesos no abdome;
- Hemorragia:
Os casos que isso não resolverem tem indicações para um balão intrauterina, ou na pior 
das hipóteses até para histerectomia. 
- Rotura uterina – risco aumentado de rotura uterina promovido pela hiperdistensão ou 
por algum tipo de manobra para extração dos fetos no momento do parto. Então por 
exemplo o primeiro feto cefálico e o segundo pélvico, que é mais difícil. Então tem que 
ser um parto assistido em um ambiente de segurança. 
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