Fisiopatologia dos Distúrbios Hemodinâmicos

Prévia do material em texto

PFP1 Distúrbios Hemodinâmicos 
Discussão de fenômenos hemodinâmicos como: edema, hiperemia, congestão, infarto, 
hemorragia, choque e embolia. 
O sistema circulatório tem como função o transporte de oxigênio e nutrientes para os tecidos, 
além da coleta de suas excretas, auxiliando no metabolismo das células. 
 
Todos os vasos do sistema circulatório apresentam endotélio, sendo que as outras camadas 
apresentam variações. 
 
Ao longo desse trajeto, há interação dos líquidos dos vasos sanguíneos com o interstício, 
havendo a ação de forças de Starling (hidrostática e oncótica). 
A transferência de água entre os compartimentos vascular e intersticial ocorre no nível dos 
capilares. Quatro forças controlam essa transferência: 
1.Pressão de filtração capilar, que empurra água para fora dos capilares e para dentro dos 
espaços intersticiais 
2.Pressão coloidosmótica capilar, que atrai a água de volta ao interior dos capilares 
3.Pressão hidrostática intersticial, que se opõe à saída da água dos capilares 
4.Pressão coloidosmótica tecidual, que atrai água dos capilares para fora deles e para dentro 
dos espaços intersticiais. 
Em condições normais, a combinação dessas quatro forças é tal que apenas um pequeno 
excesso de líquidos permanece no compartimento intersticial. Esse excesso é removido do 
interstício pelo sistema linfático e devolvido à circulação sistêmica. 
A pressão hidrostática é uma força exercida pelos líquidos que tende a expulsar o líquido de seu 
compartimento. A pressão oncótica é uma força que atrai água para o compartimento. 
 
90% do líquido que sai para o intestrício retorna para as vênulas e 10% se dirige aos capilares 
linfáticos. 
 
EDEMA 
Os distúrbios que afetam as funções cardiovascular, renal ou hepática geralmente são marcados 
pelo acúmulo de líquido nos tecidos (edemas) ou nas cavidades corporais fechadas (efusões). 
 
A importância do sistema cardiovascular se da 
devido ao papel deste sistema na regulação das 
pressões sanguíneas; o sistema renal está 
relacionado ao controle da volemia; a função 
hepática está relacionada a manutenção da 
pressão osmótica, devido a produção de 
proteínas plasmáticas. 
 
Sinal de Cacifo – digitopressão: 
Escala: 
 + 1 (depressão de 2 mm); 
 + 2 (depressão de 4 mm); 
 + 3 (depressão de 6 mm); 
 + 4 (depressão de 8 mm). 
 
 
Situações em que podem ser encontrados edema: 
O edema é constituído de água, eletrólitos, gases dissolvidos, moléculas de baixo peso 
molecular, é pobre proteínas plasmáticas e não contém leucócitos (transudato) e é causado por 
um desequilíbrio das Forças de Starling, sendo que suas causas não inflamatórias são: pressão 
hidrostática elevada, pressão coloidosmótica reduzida e alteração da drenagem linfática. 
 
Aumento da pressão hidrostática: ocorre principalmente por disfunções que impedem o 
retorno venoso. O aumento da retenção de sal, associado obrigatoriamente à retenção de água 
(o que geralmente ocorre em situações de insuficiência renal), provoca tanto o aumento da 
pressão hidrostática (devido à expansão de volume líquido intravascular) quanto a diminuição 
da pressão coloido-osmótica vascular (devido à diluição – aumento na quantidade de líquido 
intravascular, diminuindo a concentração das proteínas plasmáticas). Essa redução da pressão 
oncótica ocorre, mas não é tão significativa para causa o edema, que, nesse caso, ocorre devido 
ao aumento da pressão hidrosdática. 
 
Diminuição da pressão coloidosmótica (oncótica): sob circunstâncias normais, a albumina é 
responsável por quase a metade da proteína total de plasma; conclui-se que as condições que 
levam à síntese inadequada ou ao aumento da perda da albumina da circulação são causas 
comuns da redução da pressão oncótica do plasma. A redução na síntese de albumina ocorre 
principalmente na doença hepática grave (p. ex., cirrose em estágio final) e na desnutrição 
proteica. Outra causa importante da perda de albumina é a síndrome nefrótica. 
 
Obstrução linfátia: traumas, fibroses, tumores invasivos e agentes infecciosos podem romper 
vasos linfáticos e bloquear a eliminação de líquido intersticial, resultando em linfedema na parte 
afetada do corpo. Um exemplo importante pode ser visto na filariose parasitária, em que o 
organismo induz a fibrose obstrutiva dos canais linfáticos e linfonodos. Isso pode resultar em 
edema da genitália externa e dos membros inferiores, que ficam tão espessos que recebem o 
nome de elefantíase. 
 
Edema inflamatório: é uma consequência da inflamação. Resulta do aumento da 
permeabilidade capilar através da contração das células endoteliais durante a inflamação. Ele é 
constituído de água, eletrólitos, nutrientes, gases dissolvidos, e rico em proteínas plasmáticas 
(alto peso molecular) e células inflamatórias (exsudato). 
HIPEREMIA E CONGESTÃO 
A hiperemia pode ser dividida em hiperemia ativa e hiperemia passiva, sendo que esta última é 
a chamada de congestão. A hiperemia e a congestão decorrem do aumento do volume 
sanguíneo dentro dos tecidos, mas têm mecanismos subjacentes e consequências diferentes. 
 
Hiperemia ativa: processo ativo resultante da dilatação arteriolar (p. ex., como no músculo 
esquelético durante o exercício ou em locais de inflamação), levando a um aumento do fluxo 
sanguíneo local. 
 
Esses mediadores químicos influenciam a vasodilatação. 
 
Hiperemia passiva ou congestão: processo passivo resultante da redução do efluxo sanguíneo 
de um tecido (quando a drenagem venosa está dificultada). Ela pode ser sistêmica ou localizada. 
(1) retorno venoso reduzido em consequência de bloqueio obstrutivo e localizado, como 
acontece em trombose venosa, compressão de veias por causas variadas ou condições que 
favorecem o empilhamento de eritrócitos e o aumento da viscosidade sanguínea (hiperemia 
passiva ou congestão localizada); (2) por redução do retorno venoso sistêmico ou pulmonar, 
como acontece na insuficiência cardíaca (hiperemia passiva pulmonar e hiperemia passiva 
sistêmica). 
 
Pode resultar em uma cianose, devido ao acúmulo de Hb desoxigenada. As causas dessa 
hiperemia podem ser: obstrução; insuficiência das valvas cardíacas; compressão dos vasos. 
CORRELAÇÃO CLÍNICA – INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
Insuficiência cardíaca esquerda: redução da potência do VE → acúmulo de sangue venoso no 
pulmão → congestão pulmonar → aumento da pressão hidrostática → consequência: edema 
pulmonar. 
Devido a congestão, os macrófagos tentam fagocitar as hemácias presentes, o que resulta no 
rompimento da Hb com consequente formação de hemossiderina. 
Insuficiência cardíaca direita: redução da potência do VD → acúmulo de sangue venoso na 
circulação sistêmica → possível anasarca. 
Uma condição específica dessa situação é a congestão hepática (acúmulo de sangue venoso no 
fígado), trazendo um aspecto macroscópico de noz moscada. 
 
INFARTO 
Infarto é uma área localizada de necrose isquêmica, por interrupção do fluxo sanguíneo arterial 
ou venoso. Eles podem ser vermelhos ou brancos. 
 
Possíveis causas: trombose arterial ou embolia arterial (maioria), volvo (torção de um órgão), 
aterosclerose etc. 
 
De olho na trombose venosa: 
Ainda que a trombose venosa possa causar um infarto, o resultado mais comum é apenas a 
congestão; nessa situação, os canais colaterais se abrem rapidamente, permitindo o efluxo 
vascular, o que melhora o afluxo arterial. Por isso os infartos causados por trombose venosa 
ocorrem mais provavelmente em órgãos com uma única veia eferente (p. ex., testículo e 
ovário). 
Aspectos morfológicos: geralmente, apresentam-se como lesão de forma piramidal (ou em 
cone), tendo o vértice em correspondência com o local da obstrução vascular e a base na região 
mais periférica. Tal configuração é bem característica em infartos de certos órgãos, como rins, 
baço e pulmões. Em outros locais, a forma do infarto é irregular, sem padrão definido. 
Fatores que influenciam o desenvolvimentodo infarto: 
• anatomia do suprimento vascular; 
• taxa de oclusão; 
• vulnerabilidade à hipóxia. 
 
Evolução do infarto: depende da sua extensão e do órgão comprometido. Podem ser fatais, 
como os do miocárdio, do encéfalo e dos intestinos. Por outro lado, podem passar 
despercebidos, como renais, esplênicos e até mesmo microinfartos do miocárdio. Os infartos 
evoluem para cura com cicatrização (ou gliose, no sistema nervoso central), que pode ser 
completa, resultando em cicatriz retrátil, ou incompleta, com formação de cistos (mais raro). 
Sendo áreas desvitalizadas, os infartos podem complicar-se com colonização e proliferação de 
bactérias anaeróbias, originando abscessos ou gangrena 
Infarto Branco: é o infarto em que a região afetada fica mais clara (branca ou amarelada) do 
que a cor normal do órgão. 
Ocorrem com oclusões arteriais em órgãos sólidos com circulação arterial terminal (p. ex., 
coração, baço e rim) e onde a densidade do tecido limita a penetração de sangue dos leitos 
capilares adjacentes na área necrótica (circulação colateral). Em órgãos ou territórios supridos 
por ramos colaterais, estes podem evitar lesões isquêmicas 
Morfologia: têm cor mais pálida do que a do órgão não lesado. O clareamento torna-se ainda 
mais evidente por lise das hemácias remanescentes na área infartada e por difusão da 
hemoglobina através dos tecidos. Com isso, o infarto adquire coloração branco-amarelada 
característica. Nas primeiras horas, a região pode tornar-se um pouco mais vermelha do que a 
adjacente, fenômeno que pode ser explicado pela vasoplegia da área necrosada e por refluxo 
do sangue venoso para o território arterial obstruído (hiperemia passiva/congestão). A partir de 
24 h, a palidez torna-se mais evidente e acentua-se progressivamente. As margens do infarto 
branco tornam-se ainda mais nítidas quando a interface com o tecido viável circunjacente 
apresenta halo de hiperemia (*). Infartos recentes fazem discreta saliência na superfície do 
órgão. Com a reabsorção das células necrosadas e a cicatrização subsequente, a região de 
infarto retrai-se; quando totalmente cicatrizada, fica reduzida a cicatriz piramidal, com retração 
na superfície. Infartos de forma irregular formam cicatrizes também irregulares, retráteis, 
mantendo a forma irregular da área necrosada. 
(*) As necroses geram inflamação, sendo que nesta há alterações vasculares, resultando em 
uma hiperemia ativa ao redor da região de infarto. 
No SNC os infartos brancos mostram áreas de amolecimento (necrose liquefativa) após uma 
semana. 
 
 
 
 
 
 
Na microscopia do infarto branco, podem ser observados, resumidamente, os seguintes 
fenômenos: 
 
 
Aqui, outros exemplos de isquemia por obstrução de um ramo arterial levando a infartos. Como 
o território de distribuição das artérias é em forma de cunha, com o ápice voltado para o interior 
do órgão, os infartos também tendem a ter forma de cunha, com o ápice voltado para o ramo 
obstruido. Isto fica mais evidente na peça OH-35, onde o infarto é menor. Notar também nesta 
peça a cor pálida esbranquiçada do infarto, devida à falta de sangue no território isquêmico. 
 
Infarto Vermelho: a região comprometida adquire coloração vermelha em razão da 
hemorragia que se forma na área infartada. Ele pode ser causado por obstrução tanto arterial 
como venosa e ocorre caracteristicamente em órgãos com estroma frouxo (p. ex., pulmões) – 
onde o sangue pode acumular-se na área infartada, e/ou com circulação dupla ou com rica rede 
de vasos colaterais – que permitem o fluxo sanguíneo paralelo desobstruído para a zona 
necrótica. 
Morfologia: infartos vermelhos nos pulmões têm forma piramidal; nos intestinos, a forma é 
irregular. Em qualquer caso, o material necrótico tem cor vermelho-escura, pela mistura dos 
restos celulares com o sangue extravasado. As alterações macroscópicas dos infartos 
dependem, em boa parte, do tempo entre a ocorrência da necrose e o momento da sua 
observação. Isso é importante porque nem sempre é possível diagnosticar morfologicamente 
um infarto muito recente. Assim, se um indivíduo tem um infarto do miocárdio que o leva a 
morte em poucas horas, o exame do coração, pelos métodos convencionais, pode não detectar 
a existência da lesão isquêmica. Microscopicamente, o achado principal dos infartos é a necrose 
isquêmica, que caracteristicamente é do tipo necrose por coagulação. Novamente aqui, vale o 
princípio de que o aparecimento das alterações microscópicas da necrose também depende de 
certo tempo. Minutos ou poucas horas depois do infarto, podem não ser encontradas as 
alterações que caracterizam a necrose. Nos infartos hemorrágicos, o material necrótico fica 
misturado com sangue. Se o indivíduo sobrevive ao infarto, nos dias e semanas seguintes surgem 
os mecanismos de reparo. 
 
Infartos pulmonares recente e antigo. Dois fragmentos de pulmão. O da E. mostra uma área de 
cor mais escura e consistência mais firme, caracterizando um infarto hemorrágico recente. Os 
infartos pulmonares são sempre hemorrágicos e devidos à obstrução de um ramo da artéria 
pulmonar. Há inundação da área necrótica por sangue proveniente das veias pulmonares. Por 
ser o tecido pulmonar muito frouxo não opõe resistência, mesmo sendo a pressão das veias 
pulmonares baixa. O pulmão da D. mostra uma pequena área de cor mais clara na ponta. Trata-
se de uma área de infarto pulmonar antigo em que o sangue extravasado para os alvéolos já foi 
absorvido ou organizado, resultando em fibrose, responsável pela cor mais pálida em relação ao 
restante do parênquima. 
 
HEMORRAGIA 
Hemorragia ou sangramento é o distúrbio da circulação caracterizado pela saída de sangue do 
compartimento vascular ou das câmaras cardíacas para o meio externo, para o interstício ou 
para as cavidades pré-formadas. Distúrbios associados a hemorragias anormais ocorrem 
inevitavelmente devido a defeitos primários ou secundários das paredes dos vasos, das 
plaquetas ou dos fatores da coagulação, todos os quais devem funcionar de maneira apropriada 
para garantir a hemostasia. 
 
Etiopatogenia: lesão da parede vascular; alteração da coagulação sanguínea; alterações 
quantitativas e qualitativas das plaquetas. 
Hemorragia por lesão da parede vascular: sangramento por comprometimento da parede do 
vaso ocorre por ruptura ou por diapedese. A causa mais comum de hemorragia por lesão da 
parede vascular é traumatismo mecânico que provoca ruptura do vaso (hemorragia por rexe). 
Hemácias saem sem o rompimento do vaso → hemorragia por diapedese → exemplo clássico: 
insuficiência venosa dos MMII 
Pode haver transformação hemorrágica de um infarto branco? Sim. Pode ocorrer a lise do 
trombo, por exemplo, com retomada da circulação, mas o tecido já está necrótico. 
 
Hemorragia por alteração na coagulação sanguínea: geralmente, manifesta-se como 
hemorragia espontânea. Quase sempre, é provocada por traumatismos pequenos, sendo o 
sangramento desproporcional à intensidade da lesão. Em mulheres, podem manifestar-se 
espontaneamente durante os períodos menstruais (menorragias). As principais hemorragias por 
alterações nos mecanismos da coagulação sanguínea estão relacionadas com: (1) deficiência 
congênita ou adquirida de fatores plasmáticos da coagulação (sintetizados pelo fígado); (2) 
excesso de anticoagulantes, endógenos ou exógenos. 
Hemorragia por alterações quantitativas ou qualitativas de plaquetas: redução do número 
(trombocitopenia) e alterações funcionais de plaquetas (trombocitopatia) acompanham-se 
frequentemente de hemorragia, especialmente como petéquias ou púrpuras. As causas mais 
comuns de trombocitopenia são aplasia e infiltração neoplásica da medula óssea, síndrome 
mielodisplásica, hiperesplenismo, medicamentos e autoanticorpos, estes especialmente na 
púrpura trombocitopênica idiopática. Próteses valvares podem aumentar a destruição de 
plaquetas (por lise mecânica), reduzindo o seu númerona circulação. Na trombocitopenia 
causada por medicamentos, a substância fica adsorvida à plaqueta e induz a síntese de 
anticorpos, os quais causam lise plaquetária por ativação do complemento. Alterações 
funcionais de plaquetas por medicamentos são frequentes. O melhor exemplo é o que acontece 
com fármacos que interferem na agregação plaquetária 
A extensão do sangramento na superfície corpórea ou na intimidade dos órgãos define a 
terminologia para a sua identificação e, em geral, o nome sugere o mecanismo envolvido na 
hemorragia: 
Petéquias: hemorragias diminutas (1-2mm até 3mm) 
Púrpuras: um pouco maior que petéquia (3 mm em diante) 
Equimoses: hemorragia em mancha azulada ou arroxeada, mais extensa que a púrpura, 
podendo ter discreto aumento de volume 
Hematoma: hemorragia em que o sangue se acumula formando uma tumoração* 
 
Terminologias específicas: 
Hemartrose – cavidade articular 
Hemopericárdio – pericárdio 
Hemotórax – cavidade pleural 
Hemoperitônio – cavidade peritoneal 
Hematossalpinge – tuba uterina 
Hematométrio – útero 
Hematocolpo – cavidade vaginal 
Hemobilia – vias biliares 
Epistaxe – nasal 
Hemoptise – tosse 
Hematêmese – vômito com sangue 
Melena – sangue digerido das fezes 
Otorragia – meato acústico externo 
Hematúria – urina 
Metrorragia – sangramento excessivo fora 
do período de menstruação 
Menorragia – no período menstrual 
 
Cor marrom-
amarelada → 
hemossiderina 
CHOQUE 
Síndrome caracterizada pela incapacidade do sistema circulatório de fornecer oxigênio aos 
tecidos, o que pode levar a disfunção multissistêmica e morte – emergências clínicas, USP. 
O choque é um estado em que a diminuição do débito cardíaco ou a redução do volume 
sanguíneo circulante eficaz prejudica a perfusão tecidual, levando à hipoxia celular. No início, a 
lesão celular é reversível; contudo, o choque prolongado causa lesão tecidual irreversível e é, 
geralmente, fatal. O choque pode complicar hemorragias graves, traumas ou queimaduras 
extensas, infarto do miocárdio, embolia pulmonar e sepses microbianas. Suas causas podem ser 
agrupadas em três categorias gerais – Robbins & Cotran Patologia — Bases Patológicas das 
Doenças. 
 
Deve-se notar que as diferentes causas desse choque (de origem microbiana ou não) associado 
à inflamação produzem um conjunto semelhante de achados clínicos, que compreendem a 
chamada síndrome de resposta inflamatória sistêmica. 
 
Choque Cardiogênico: resulta de um baixo débito cardíaco devido à falência da bomba 
miocárdica. A falência pode decorrer de danos intrínsecos ao miocárdio (infarto), arritmias 
ventriculares, compressão extrínseca, ou obstrução ao fluxo de saída (p. ex., embolia pulmonar). 
Para ocorrer choque cardiogênico, deve haver perda da massa miocárdica de pelo menos 40% 
e redução da capacidade de ejeção ventricular acima de 80%. 
 
A cianose está relacionada a congestão (hiperemia passiva) – acúmulo de sangue venoso – livedo 
reticular. 
Choque Hipovolêmico: resulta de um débito cardíaco baixo devido à perda do volume 
circulante, por perda de líquidos para o meio externo, devido a: (a) hemorragia grave, vômitos 
e diarreia; (b) perda cutânea (p. ex., queimaduras); (c) passagem rápida de líquido do meio 
intravascular para a MEC (como na dengue, devido à perda de fluidos na microcirculação); (d) 
causas menos frequentes, como retenção de grande quantidade de líquido na luz intestinal 
devido a íleo paralítico. 
 
Sede: organismo sente a necessidade de reposição de líquido; desbalanço eletrolítico. 
A patogenia do hipovolêmico e do cardiogênico são muito parecidas, gerando os mesmos 
resultados, mas mudam os sinais clínicos e o tratamento (etiologia diferente). 
Mecanismos compensatórios: 
• Tentativa de restabelecer a volemia – choque hipovolêmico: SRAA. 
• Tentativa de fazer o sistema circulatório voltar ao normal - choque cardiogênico: 
aumento da FC 
 
Além do efeito direto da 
desidratação celular da glicose 
excessiva, a perda da glicose na 
urina causa diurese osmótica. 
Isto é, o efeito osmótico da 
glicose nos túbulos renais 
diminui muito a reabsorção 
tubular de líquido. 
 
Um choque cardiogênico/hemorrágico pode levar a um quadro de arritmia ventricular? 
A diminuição das concentrações de ATP, que ocorre como consequência da isquemia e 
hipóxia, impedirá o funcionamento das bombas de Na+/K+/ATPase, aumentando os níveis 
K+ extracelular (hipercalemia), causando alteração na atividade despolarizante das fibras 
musculares cardíacas, gerando arritmia ventricular. 
 
 
Choque anafilático: reação de 
hipersensibilidade imediata sistêmica 
caracterizada por edema em muitos tecidos e 
diminuição da pressão arterial secundária à 
vasodilatação e ao extravasamento vascular. 
Causas: 
• presença sistêmica do antígeno 
introduzido por injeção (p. ex.: uma 
picada de abelha) 
• absorção ao longo de uma superfície 
epitelial como a mucosa intestinal. 
Alérgenos + frequentes: penicilina, proteínas 
encontradas no amendoim, nozes, peixes, 
mariscos, leite, ovos e veneno de abelha e 
muitos outros fármacos. 
Se não há intervenção rápida, o choque pode 
levar rapidamente à morte por hipoperfusão 
persistente do sistema nervoso central. 
 
 
 
 
Histamina promove o aumento da permeabilidade vascular levando ao extravasamento de 
plasma para os tecidos (EDEMA). O edema de glote provoca o bloqueio das vias aéreas. 
 
Choque séptico: relacionado à inflamação sistêmica. Causado pela resposta do hospedeiro às 
infecções bacterianas, virais ou fúngicas, e é uma condição inflamatória sistêmica caracterizada 
pela ativação da célula endotelial, edema tecidual, coagulação intravascular disseminada e 
desarranjos metabólicos que geralmente levam à falência dos órgãos e morte. 
Sepse: infecção generalizada. 
Em consequência de quimioterapia, imunossupressão, idade avançada ou infecção pelo HIV e, 
ainda, pelo aumento da prevalência de microrganismos com multirresistência aos 
medicamentos no ambiente hospitalar. O choque séptico é, mais frequentemente, 
desencadeado por infecções por bactérias Gram-positivas, seguidas pelas bactérias Gram-
negativas e fungos 
 
A patogenia do choque séptico está relacionada à liberação do endotoxinas bacterianas e a 
substâncias inflamatórias. Quando as bactérias caem na circulação ocorre a liberação de 
endotoxinas bacterianas, assim o sistema imune é ativado e a liberação de substâncias 
inflamatórias pelos linfócitos provocam a vasodilatação. Essas bactérias podem extravasar e 
atingir outros órgãos (infecção generalizada) 
Consequência: débito cardíaco baixo, resistência periférica baixa e síndrome da angústia 
respiratória. 
A capacidade que vários microrganismos têm de causar o choque séptico é consistente com a 
ideia de que vários constituintes microbianos podem desencadear o processo. Macrófagos, 
neutrófilos, células dendríticas, células endoteliais e componentes solúveis do sistema imune 
inato (p. ex., complemento) reconhecem e são ativados por várias substâncias derivadas de 
microrganismos. Uma vez ativados, essas células e fatores iniciam várias respostas inflamatórias 
que interagem de modo complexo, ainda não completamente compreendido, para produzir 
choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos. 
Vias do choque séptico: ativação de células endoteliais, elementos humorais e celulares do 
sistema imune inato, iniciando a cadeia de eventos que culmina com a falência múltipla de 
órgãos na fase final. 
 
A saída de líquido intravascular e o edema tecidual diminuem o fluxo sanguíneo nos pequenos 
vasos, produzindo estase e diminuindo a eliminação dos fatores de coagulação ativados. Esses 
efeitos levam à ativação sistêmica da trombina e ao depósito de trombos ricos em fibrina nos 
pequenos vasos, geralmente por todo o corpo, consequentemente comprometendo a perfusão 
tecidual. Coagulação intravascular disseminada (CID) 
Aumento de permeabilidade vasculare edema tecidual, que têm consequências deletérias tanto 
no aporte de nutrientes como na remoção de escórias. 
Estágios dos choques: 
Fase não progressiva: inicial durante a qual os mecanismos compensatórios reflexos são 
ativados e a perfusão de órgãos vitais é mantida. 
Fase progressiva: caracterizada por hipoperfusão tecidual e início do agravamento do 
desequilíbrio circulatório e metabólico, incluindo a acidose lática. 
Fase irreversível: que se estabelece após o organismo ter sofrido lesão celular e tecidual tão 
intensas que, mesmo se os defeitos hemodinâmicos fossem corrigidos, a sobrevivência não seria 
possível. 
 
OBS: os choques séptico e anafilático podem ser classificados como choques distributivos. 
TROMBOSE 
Trombose é a solidificação do sangue no leito vascular ou no interior das câmaras cardíacas, em 
um indivíduo vivo. Trombo, que é a massa sólida de sangue gerada pela coagulação sanguínea, 
pode formar-se em qualquer território do sistema cardiovascular: cavidades cardíacas (na 
parede do órgão ou nas válvulas), artérias, veias e microcirculação. Trombos apresentam a 
mesma composição que coágulos. No entanto, o primeiro termo é utilizado por coágulos que 
podem causar trombose e o segundo para situações fisiológicas. 
 
A formação de trombos envolve o processo de coagulação sanguínea e a atividade plaquetária, 
estando associada a três componentes (clássica tríade de Virchow): (1) lesão endotelial; (2) 
alteração do fluxo sanguíneo; (3) modificação na coagulabilidade do sangue: 
 
 
Lesão endotelial: as lesões endoteliais que levam à ativação plaquetária são a base quase 
inevitável da formação de trombo no coração e na circulação arterial, onde a grande velocidade 
do fluxo sanguíneo impede a formação de coágulos (trombos). Como o endotélio tem ações pró 
e anticoagulante. Agressões variadas ao endotélio (físicas, químicas ou biológicas) podem torná-
lo pró-coagulante por aumento na síntese de fatores da coagulação (fator VII) e de fatores 
ativadores de plaquetas (TXA2 e ADP), por redução na sua capacidade anticoagulante (p. ex., 
diminuição na expressão de antitrombina no glicocálice) ou por perda do revestimento contínuo 
dos vasos. Isso se dá por alterações estruturais ou funcionais do endotélio. 
Observa-se que trombos cardíacos e arteriais são tipicamente ricos em plaquetas e acredita-se 
que a aderência de plaquetas e sua ativação sejam pré-requisitos necessários para a formação 
de trombo sob alta tensão de cisalhamento, como a existente nas artérias. 
Fluxo sanguíneo anormal: estase ou turbulência. A turbulência contribui para a trombose 
cardíaca e arterial, provocando uma disfunção ou lesão endotelial, além de gerar fluxos de 
contracorrente com a formação de bolsas de estase locais. A estase é o principal contribuinte 
no desenvolvimento da trombose venosa. O fluxo sanguíneo normal é laminar, de forma que as 
plaquetas (e outros elementos celulares sanguíneos) fluem centralmente na luz dos vasos, 
separados do endotélio por uma camada em movimentação mais lenta de plasma. Por 
conseguinte, a estase e a turbulência: 
• Promovem a ativação endotelial, aumentando a atividade pró-coagulante e a adesão de 
leucócitos, em parte através de mudanças induzidas pelo fluxo na expressão de 
moléculas de adesão e de fatores pró-inflamatórios. 
• Rompem o fluxo laminar e permitem que as plaquetas entrem em contato com o 
endotélio. 
• Reduzem a eliminação (“lavagem”) e a diluição dos fatores de coagulação ativados pelo 
afluxo de sangue fresco e por inibidores dos fatores de coagulação. 
 
Hipercoagulabilidade: também é chamada de trombofilia e pode ser definida, genericamente, 
como qualquer distúrbio do sangue que predispõe à trombose. A hipercoagulabilidade tem um 
papel particularmente importante na trombose venosa e pode ser dividida em distúrbios 
primários (genéticos) e secundários (adquiridos). 
 
Quando os trombos se desalojam e percorrem outros locais na vasculatura, esse processo é 
denominado embolização. 
 
Macroscopia: apresentam-se como massas de sangue solidificado, de tamanhos variados, 
aderidos à superfície onde se formaram. Diferentemente dos coágulos sanguíneos, que são 
elásticos e têm superfície brilhante, os trombos são foscos e friáveis. Em consequência dos ciclos 
de aderência e agregação plaquetária no trombo, com repetidas coberturas pela malha de 
fibrina e hemácias aprisionadas, formam-se camadas sucessivas ou sedimentos de sangue 
solidificado. As lamelas assim percebidas são denominadas linhas ou estrias de Zahn. 
Dependendo do local de formação, o trombo pode conter maior quantidade de plaquetas ou de 
hemácias, o que faz variar a sua coloração: 
Brancos: plaquetas e fibrina → formam-se na microcirculação e não são vistos 
macroscopicamente. 
Escuros: hemácias → locais de fluxo lento e turbilhonado (como veias); malha de fibrina 
aprisiona grande quantidade de elementos figurados do sangue – tendem a ficar mais claros ao 
longo do tempo devido à hemólise. 
Mistos: nos locais de fluxo sanguíneo laminar e com maior velocidade, há tendência de os 
elementos figurados ocuparem o centro da coluna de sangue; o trombo que neles se forma 
cresce por precipitação de células menores, as plaquetas, na superfície endotelial. As ondas de 
precipitação de fibrina intercaladas com menor quantidade de eritrócitos e novas agregações 
plaquetárias conferem coloração mais esbranquiçada ao trombo (trombos mistos, pois têm 
estrias vermelhas evidentes). 
 
A partir da sua origem, o trombo pode crescer longitudinalmente seguindo a direção do fluxo 
sanguíneo e produzir massas alongadas no interior dos vasos ou do coração, de tal forma que a 
parte ou ponto de fixação que ancora o trombo é geralmente mais volumosa e a extremidade 
livre e flutuante no interior do vaso, mais afilada. A configuração final é de uma estrutura 
polipoide em que se pode reconhecer uma extremidade fixa denominada cabeça, uma porção 
intermediária, chamada corpo, e uma parte livre na outra extremidade, conhecida como cauda 
do trombo. 
 
 
 
Microscopia: é o mesmo de um coágulo sanguíneo em que se observam áreas acidófilas com 
aspecto reticulado ou laminar (estrias de Zahn), nas quais predominam depósitos de plaquetas 
e fibrina, e regiões onde a rede de fibrina aprisiona os elementos figurados do sangue, 
especialmente hemácias; tal massa está sempre aderida à parede do vaso ou do coração onde 
se formou, mesmo que em pequena extensão. Trombos na microcirculação podem conter 
exclusivamente plaquetas e fibrina, razão pela qual tomam aspecto acidófilo e são denominados 
trombos hialinos. 
 
Evolução/consequências do trombo: 
Propagação: é quando o trombo se desenvolve, obliterando os vasos sanguíneos. 
Resolução ou dissolução: a dissolução é o resultado da fibrinólise, que pode resultar em rápida 
diminuição e total desaparecimento de trombos recentes. Em contrapartida, nos trombos mais 
antigos, a extensa deposição e polimerização da fibrina os tornam mais resistentes à lise. 
Embolização: corresponde ao deslocamento do trombo pela circulação. 
Organização ou conjutivização: a organização faz-se por meio de reação inflamatória em que os 
fagócitos englobam as células do coágulo e digerem a fibrina, ao mesmo tempo em que liberam 
fatores de crescimento e quimiocinas que atraem e ativam células que originam o tecido de 
granulação (fibrogênese e angiogênese), que acaba incorporando o trombo à parede dos vasos 
ou do coração (organização do trombo). Nos trombos oclusivos, no local organizado pode haver 
proliferação endotelial que origina canais que permitem o fluxo de sangue através do trombo, 
restabelecendo parcialmente a circulação. É o que se denomina recanalização do trombo, a qual 
pode restabelecer em parte a circulação no território comprometido 
Calcificação distrófica: pode ocorrer em trombos e forma concreções (flebólitos), mais 
comumente nas veias dos membros inferiores,podendo ser visíveis em exames de radiografia 
simples. 
 
Obs: os trombos podem também sofrer colonização bacteriana ou fúngica e causar, nos vasos e 
no coração, diversas lesões, como endocardite valvar ou mural, tromboflebite e endarterite, as 
duas últimas favorecidas pelo uso de cateteres intravasculares de demora 
 
CORRELAÇÃO CLÍNICA – TVP 
A trombose venosa profunda (TVP) é o desenvolvimento de um coágulo sanguíneo em uma 
grande veia profunda na perna, coxa, pelve ou abdome, que pode resultar em 
comprometimento do fluxo sanguíneo venoso e consequente edema dos membros inferiores e 
dor. A trombose venosa também pode ocorrer nos membros superiores ou em sítios mais 
incomuns, como as veias porta, mesentérica, ovariana e retiniana, bem como as veias e seios 
venosos do cérebro. 
 
Formação de trombo em veia 
profunda dos membros inferiores. A. 
Células sanguíneas no fluxo 
sanguíneo normal. B. Como tais veias 
possuem valvas, no recesso delas o 
fluxo sanguíneo laminar torna-se 
turbilhonado. Em condições normais, 
o turbilhonamento é pequeno, e as 
plaquetas mantêm-se longe do 
endotélio. Quando existe hiperemia passiva (p. ex., insuficiência cardíaca), as veias dilatam-se, 
a velocidade do sangue diminui, e o turbilhonamento do sangue aumenta no recesso valvar, 
aumentando o choque de plaquetas contra o endotélio nesse local. C. Ao se chocarem com o 
endotélio, as plaquetas são ativadas, agregam-se e iniciam a formação de um trombo, por 
ativação da coagulação sanguínea. D. O crescimento do trombo é rápido devido à velocidade 
reduzida do fluxo sanguíneo. O trombo cresce na direção do fluxo e também de modo 
retrógrado, devido à redução na velocidade do sangue a montante do local onde o trombo 
começou a ser formado. 
EMBOLIA 
Uma embolia é a presença de uma massa intravascular solta, seja sólida, líquida ou gasosa, que 
é transportada pelo sangue desde seu ponto de origem até um local distante, onde ela 
geralmente causa disfunção tecidual ou infarto. 
A grande maioria de êmbolos são trombos desalojados, por isso o termo tromboembolismo. 
O êmbolo viaja pelo sangue até encontrar vasos tão pequenos que não permitam sua passagem, 
causando oclusão vascular total ou parcial. Dependendo de seu ponto de origem, o êmbolo pode 
se alojar em qualquer local da árvore vascular. 
Embolia direta: o êmbolo se desloca no sentido do fluxo sanguíneo. 
Embolia retrógrada: o embolo se desloca ao sentido contrário do fluxo sanguíneo. 
Embolia cruzada ou paradoxal: o êmbolo se desloca de artérias para as veias sem passar pela 
rede capilar, por intermédio da comunicação interatrial e interventricular. 
Embolia gasosa: as bolhas gasosas dentro da circulação podem coalescer formando massas 
espumosas que obstruem o fluxo vascular e causam uma lesão isquêmica distal. Por exemplo, 
um volume muito pequeno de ar aprisionado em uma artéria coronariana durante a cirurgia de 
revascularização (bypass) ou introduzido na circulação cerebral em uma neurocirurgia na 
“posição sentada” pode ocluir o fluxo com consequências ominosas. 
Embolia por líquidos: os tipos mais comuns dessa forma de embolia são a de líquido amniótico 
e a gordurosa. 
OBS – Embolia gordurosa: pode ser provocada por: (1) infusão inadequada de substâncias 
oleosas na circulação sanguínea (injeções oleosas intramusculares); (2) esmagamento do tecido 
adiposo ou da medula óssea amarela em indivíduos politraumatizados; (3) lise de hepatócitos 
com esteatose acentuada, o que causa migração de gorduras para as veias hepáticas. 
CORRELAÇÃO CLÍNICA – TEP 
Êmbolos nos pulmões originam-se na maioria dos casos de trombos nas veias profundas dos 
membros inferiores. 
Os trombos raramente se desenvolvem de novo na vasculatura pulmonar. Os coágulos 
geralmente se formam no sistema venoso profundo dos membros inferiores e embolizam. 
Portanto, a fisiopatologia está diretamente relacionada à da trombose venosa profunda (TVP). 
TVP nos membros superiores está associada a uma incidência menor de EP. 
 
ATEROSCLEROSE 
Lesões da íntima chamada de ateromas (placas ateromatosas) que fazem protrusão nas luzes 
dos vasos. 
 
Principais fatores de risco: 
Não modificáveis (constitucionais): anormalidades genéticas, histórico familiar, idade avançada, 
gênero masculino. 
Modificáveis (adquiridos): hiperlipidemia (hipercolesterolemia), hipertensão (há alguns casos 
genéticos), tabagismo, diabetes, inflamação. 
Composição das placas de aterosclerose: 
(1) células, incluindo as células musculares lisas, macrófagos e células T; 
(2) MEC, incluindo colágeno, fibras elásticas e proteoglicanos; e 
(3) lipídios intra e extracelulares. 
 
O principal componente do colesterol sérico associado com um fator de risco é a lipoproteína 
de baixa densidade do colesterol (LDL) (“colesterol ruim”). LDL é o complexo que entrega 
colesterol nos tecidos periféricos; ao contrário, a lipoproteína de alta densidade (HDL) é um 
complexo que mobiliza o colesterol da periferia (incluindo ateromas) e o transporta até o 
fígado, para excreção biliar. Consequentemente, níveis mais altos de HDL (“colesterol bom”) 
se correlacionam com redução do risco. 
 
A – Lesão endotelial 
B – Migração de células inflamatórias – células 
espumosas 
C – Acúmulo de lipídeos e proliferação de 
células musculares lisas 
D – Estrutura da placa aterosclerótica 
 
Em breves palavras o que ocorre para o 
desenvolvimento da aterosclerose é a injúria 
causada no endotélio que leva a migração de 
leucócitos e plaquetas. Essa injúria pode ser 
causada por diversos agentes como tabaco, 
níveis elevados de LDL, mecanismos 
imunológicos, e estresse mecânico. 
Após esta etapa ocorre migração de células 
inflamatórias ou leucocitária para o local, pois 
o endotélio começa a expressar moléculas de 
adesão seletiva que irão favorecer a ligação 
dos leucócitos. Neste caso irá começar as 
lesões ateroscleróticas. Depois que os 
monócitos aderem ao endotélio, eles migram 
para o interior da túnica íntima e 
transformam-se em macrófagos e são capazes 
de ingerirem lipoproteínas (de preferência 
LDL). 
Quando os macrófagos conseguem fazer a 
ingestão de lipídios, eles passam a serem 
chamados de células espumosas. O objetivo 
dessa transformação é atuar como medida 
protetiva por remover o excesso de lipídios da 
circulação, porém o acúmulo acaba lesionando 
ainda mais o endotélio. Estes macrófagos 
ativados liberam espécies reativas de oxigênio 
que oxidam a molécula de LDL. As células 
espumosas também produzem fatores de 
crescimento que contribuem para a migração 
e proliferação de células musculares lisas e 
elaboração de mais componentes da MEC. 
A placa é formada por um agregado de células 
musculares lisas que proliferaram para o local, 
macrófagos e outros leucócitos, além de 
componentes da MEC. Dessa forma se forma 
uma cápsula fibrosa. A possível ruptura ou 
erosão de uma cápsula fibrosa pode conduzir 
a hemorragia na placa ou oclusão trombótica. 
 
 
A - Disfunção/lesão endotelial:
▪ Tabaco; 
▪ Níveis elevados de LDL; 
▪ Mediadores inflamatórios; 
▪ Hipertensão; 
▪ Diabetes; 
▪ Estresse mecânico. 
 
A aterosclerose afeta a túnica íntima prioritariamente das artérias de grande e médio calibres. 
Essas lesões podem iniciar-se logo nos primeiros anos de vida, porém seus sinais só irão aparecer 
décadas mais tarde. 
Inicialmente o dano é mais funcional do que estrutural (causando uma disfunção endotelial 
O endotélio perde a capacidade de repelir células e passa a expressar em sua superfície 
moléculas de adesão que irão aderir células inflamatórias na parede vascular. Ele também se 
torna mais permeável as lipoproteínas que se depositam na túnica íntima. Mais tarde, ocorrem 
dano estrutural ou uma completa destruição das células endoteliais. 
As lesões endoteliais causam entre outras coisas, aumento da permeabilidade vascular, adesão 
de leucócitos e trombose.
 
B –Migração de células inflamatórias – células espumosas: 
▪ Células endoteliais começam a expressar moléculas de adesão seletiva; 
▪ Monócitos se ligam à estas moléculas juntamente com outras células inflamatórias; 
 
 
 
▪ Monócitos penetram na túnica íntima e transformam-se em macrófagos e são capazes de 
fagocitaram as lipoproteínas (LDL). 
Na presença de disfunção/lesão endotelial ocorre migração de células inflamatórias, 
especialmente monócitos e neutrófilos para o local injuriado. Essas células endoteliais 
começam a expressar moléculas de adesão seletiva favorecendo ainda mais a adesão destes 
leucócitos. 
As lesões ateroscleróticas irão ocorrer devido a penetração destes monócitos na túnica íntima 
transformando-se em macrófagos e estes passam a ser capazes de fagocitarem as moléculas 
LDL: 
Acumula-se LDL na parede do vaso; 
Adere-se monócitos na parede do vaso e migra-se para a túnica íntima e transforma-se em 
macrófagos e assim transformam-se em células espumosas; 
Ocorre adesão plaquetária. 
 
C – Acúmulo de lipídeos e proliferação de células musculares lisas: 
▪ Macrófagos ativados (devido a presença de LDL) liberam ROS; 
▪ ROS oxidam as lipoproteínas (LDL); 
▪ Macrófagos ingerem o LDL oxidado; 
▪ Formação das células espumosas; 
▪ Além disso, produzem fatores de crescimento que contribuem para a proliferação das 
fibras musculares lisas e formação de mais componentes da MEC. 
Causas de dano endotelial → perda funcional do endotélio. 
Inicialmente, sua morfologia não está alterada. 
Lesões ateroscleróticas 
Os macrófagos ativados (devido a presença de LDL) liberam ROS (espécie reativa de oxigênio) 
que oxidam as lipoproteínas LDL e eles ingerem este LDL oxidado. Este LDL oxidado ativa ainda 
mais os macrófagos a produzirem TNF, o que leva ao aumento de adesão leucocitária e 
produção de mais quimiocinas, criando estímulo para mais recrutamento de células 
inflamatórias. 
Essas células então formam-se as células espumosas que produzem fatores de crescimento 
que contribuem para a proliferação de fibras musculares lisas e formação de MEC, 
principalmente colágeno para a capa fibrosa de tecido conjuntivo denso não modelado (na 
camada subendotelial). 
Libera-se fatores plaquetários e macrófagos que fazem com que as células musculares lisas 
se proliferem através da túnica média; 
Ocorre produção de mais componentes da MEC; 
Fibras musculares lisas se transformam em miofibroblastos e produzem componentes da 
MEC. 
 
D – Estrutura da placa aterosclerótica: 
▪ Placas aterosclerótica consistem em um agregado de células musculares lisas, macrófagos 
e outros leucócitos; MEC (fibras colágenas e elásticas) e lipídios; células espumosas; 
▪ Forma-se cápsula fibrosa de tecido conjuntivo densa. 
 
Resumo: a partir do estímulo no endotélio como hiperlipidemia, hipertensão, tabagismo, toxinas 
etc. O endotélio responde provocando uma disfunção funcional e passam a expressar moléculas 
de adesão de leucócitos. Estes leucócitos se aderem ao endotélio, sendo eles monócitos e 
neutrófilos, e migram para a camada subendotelial da túnica íntima. Lá os monócitos se 
transformam em macrófagos ao serem ativados. Quando ativados liberam ROS que oxidam as 
moléculas de LDL e dessa maneira tornam-se células espumosas. Como a túnica íntima está 
altamente comprometida, ocorre proliferação de células musculares lisas e mais componentes 
da MEC formando um cerne lipídico e uma capa fibrosa. A placa aterosclerótica é formada por 
células musculares lisas, macrófagos, células espumosas; componentes da MEC e lipídios. 
 
Microscopia: 
F → cápsula fibrosa 
L → lúmen 
C → núcleo necrótico central 
 
 
Evolução/consequências da aterosclerose: 
Ruptura, ulceração ou erosão: A formação de trombo sobre ateromas se dá especialmente em 
placas moles (instáveis), mais suscetíveis a sofrer ruptura (erosões, úlceras ou fissuras). Ruptura 
de placas pode ocorrer também após emoções fortes. Com a perda endotelial, ocorrem 
coagulação sanguínea e formação de trombo, que pode ocluir o vaso. Muitos casos de isquemia 
aguda grave (p. ex., infarto agudo do miocárdio) acontecem por esse evento → a placa na íntima 
pode invadir progressivamente a luz vascular, ou pode comprimir a camada média subjacente, 
levando à sua degeneração; por sua vez, isso pode expor fatores trombogênicos, como o fator 
tecidual, resultando na formação de trombos e oclusão vascular aguda. 
Hemorragia dentro da placa: O sangue acumulado no interior da placa aumenta bruscamente o 
volume dela, podendo até ocluir o vaso 
Embolia: pode ser de dois tipos: (1) tromboembolia, por fragmentação ou desprendimento de 
trombo sobre ateroma; (2) ateroembolia, resultante da penetração, na corrente circulatória, de 
fragmentos da própria placa ateromatosa. Êmbolos obstruem o vaso a jusante do local onde se 
formam (a artéria reduz progressivamente o seu calibre). 
Crescimento da placa: expansão da placa, podendo resultar em obstrução. 
Formação de aneurisma. 
 
Esclerose Medial de Monckeberg: depósito de cálcio na camada média das artérias; etiologia 
desconhecida, rara; artérias mais afetadas: femoral, tibial, genitais e coronárias; > 50 anos, Sem 
significados clínicos. 
Arteriosclerose: espessamento da parede de pequenas artérias ou arteríolas, associadas à 
hipertensão arterial. 
 
ANEURISMA 
Consiste em dilatação localizada de vasos (inclusive do vaso modificado que é o coração) 
envolvendo as suas três camadas. Na prática médica, não se aplica o termo aneurisma para 
qualquer dilatação – apenas para as mais marcantes – nem para as dilatações de veias – para 
estas, utiliza-se o termo varizes. 
 
Pseudoaneurisma (ou aneurisma falso) refere-se ao quadro de ruptura vascular seguida de 
dissolução do hematoma, resultando em protuberância encapsulada por fibrose, mas sem 
envolver as três camadas do vaso. 
Patogenia: 
• má qualidade do tecido conjuntivo da parede vascular: 
o Síndrome de Marfan - síntese defeituosa de fibrilina; 
o Síndrome de Loeys Dietz - síntese defeituosa de elastina e colágeno. 
• enfraquecimento parede arterial; 
• inflamação - macrófagos (placa ateromatosa) produtores de metaloproteases; 
• desequilíbrio entre síntese e degradação de colágeno; 
• espessamento aterosclerótico da túnica íntima - isquemia da camada média; 
• perda de células musculares lisas - enfraquecimento da parede arterial. 
DISSECÇÕES ARTERIAIS 
Dissecção de uma artéria consiste na delaminação da sua parede no sentido longitudinal, ou 
seja, quando o sangue penetra em um defeito na parede arterial, escavando e separando as 
camadas. As dissecções de maior importância clínica são as da aorta (podendo a partir dela se 
estender para seus ramos) e das artérias coronárias. 
 
Com a dissecção, cria-se uma falsa luz, paralela à verdadeira. Externamente, a artéria fica mais 
calibrosa, mas sem que as três camadas estejam envolvidas. As dissecções diferem dos 
aneurismas verdadeiros; por isso, hoje é pouco usada a denominação antiga de aneurisma 
dissecante. 
A dissecção aórtica ocorre quando o sangue separa os planos laminares da média, formando um 
canal cheio de sangue dentro da parede aórtica; isso pode ser catastrófico se a dissecção então 
se romper através da adventícia e causar hemorragia nos espaços adjacentes." 
 
Referências 
Abul K. Abbas, N. F. (2016). Robbins & Cotran Patologia - Bases patológicas das doenças. 9ª ed. 
Capítulos 4 e 11. GEN Guanabara. 
BMJ Best Practice. (s.d.). Embolia Pulmonar. Fonte: BMJ Best Practice: 
https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/116?q=Embolia%20pulmonar&c=suggested 
BMJ Best Practice. (s.d.). Trombose Venosa Profunda. Fonte: 
https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-
br/70?q=Trombose%20venosa%20profunda&c=suggested 
Filho, G. B. (2016). Bogliolo Patologia. 9ª ed. Capítulos 9 e 16. GEN Guanabara.