TRAUMA ABDOMINAL

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Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 -1 
 
09.06.21 
Trauma abdominal 
INTRODUÇÃO 
• Avaliação do abdome e pelve – desafiador. 
• Perfil da vítima: geralmente pouco colaborativa. 
• Lesões não diagnosticadas após trauma torácico: causa de 
morte evitável. 
• Lesões que atingem o tórax, mas têm repercussão abdominal 
– se não tratadas, desfecho pode ser desfavorável. 
• Volumes de sangue no abdome sem sinais diretos. 
 
ANATOMIA 
 
REVER ESSA PARTE 
 
 
MECANISMO DO TRAUMA 
• Compreender o mecanismo: 
o Como foi a lesão? – geralmente, perguntar para 
quem trouxe o paciente. 
o Capotamento? 
o Vítima estava fora ou dentro do carro? 
o Ferimento por arma branca? 
o Ferimento por arma de fogo? Quantos tiros? Que 
tipo de arma? 
• Identificação precoce das lesões. 
• Orientação de exames: fechado x penetrante. 
• Necessidade de transferência: ambiente comporta tratamento 
que o paciente necessita? 
• Indicação cirúrgica? 
o Cinto de segurança: cinto, apesar de ferir, ainda 
protege – em desaceleração brusca, os órgãos fixos 
podem se romper. 
o Cinto de 2 pontas: causa mais lesões que o cinto de 
3 pontas. 
Se o paciente está instável, não tem tempo de fazer exames para nortear 
uma conduta, pode ser necessário levá-lo diretamente para a cirurgia. 
 
Trauma fechado. Cinto de segurança – 3 pontas. Avaliar hemodinâmica. 
 
Trauma fechado. Cinto de segurança – 2 pontas. 
 
TRAUMA FECHADO 
• Órgãos mais acometidos. 
• Baço: 40–55%. 
• Fígado: 35 – 35%. 
Lesão de baço ou de fígado não implicam necessariamente em cirurgia, 
existem tratamentos conservadores. 
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• Intestino delgado: 5 – 10% 
Se rompe uma víscera oca, pode contaminar a cavidade com conteúdo 
intestinal. Se tiver apenas sangue não tem problema. 
• Hematoma retroperitoneal: 15% 
 
DISPOSITIVOS DE CONTENÇÃO 
• Previnem ferimentos mais graves. 
• Acarretam padrões específicos de lesões (ex: marca de cinto 
de segurança). 
• Airbag não impede lesão abdominal, pode apenas minimizar. 
 
TRAUMA PENETRANTE 
FERIMENTO POR ARMA BRANCA 
Órgãos mais acometidos 
• Fígado: 40% 
• Intestino delgado: 30% 
• Diafragma: 20% 
• Cólon: 15% 
 
 
Não tirar a arma branca no pronto atendimento – objeto pode estar 
tamponando a lesão - hipovolemia ao retirar. Retirar objeto apenas no 
centro cirúrgico, através de laparotomia. 
Manobras para ver se o paciente precisa de laparotomia: 
• Exploração digital: se paciente estiver estável, e com anestesia 
local – aponeurose perfurada: arma entrou na cavidade 
abdominal - não se sabe se algum órgão foi atingido – 
cirurgia. 
• Paciente instável: centro cirúrgico 
• Se não houve perfuração da aponeurose: internação e 
observação por, no mínimo, 24 horas 
 
FERIMENTO POR ARMA DE FOGO 
Órgãos mais acometidos: 
• Intestino delgado – 50% 
• Cólon – 40% 
• Fígado – 30% 
• Estruturas vasculares abdominais – 25% 
Lembrar de lesões laterais ao seu trajeto, pois pode deixar calor muito 
perto de onde passa e fazer uma queimadura em uma alça intestinal que 
depois vem a perfurar. 
 
 
Não precisa fazer exame, vai direto para cirurgia porque a probabilidade 
de ter atingido a cavidade é muito alta. Apenas se o paciente estiver 
assintomático, pode fazer TC. 
 
AVALIAÇÃO 
• Doentes hipotensos: causa? 
• Pode ser trauma de pelve ou de abdome. 
Procedimento de choque hipovolêmico: 2 acessos periféricos + volume + 
decidir se o paciente precisa de cirurgia. Pelve possui vasos muito 
calibrosos. Se rompidos, sangram muito 
• História + exame físico + exames rápidos: controle urgente? 
• Pacientes estáveis: avaliação detalhada. 
 
HISTÓRIA 
• Colisões automobilísticas (velocidade, tipo de colisão, entrada 
de compartimentos, tipos de controle, air bags, posição do 
paciente no veículo, estado dos passageiros). 
• Quedas (altura). 
• Trauma penetrante (hora, tipo de arma, distância do agressor, 
quantidade de facadas, quantidade de sangue na cena). 
• Ferimento por arma de fogo (quantidade, tipo…). 
 
Quando possível - localização e intensidade da dor. 
 
Se o SAMU está levando paciente com ferimento por arma de fogo: 
preparar centro cirúrgico e chamar cirurgião – probabilidade de 
necessidade é grande. 
Se SAMU está levando paciente com Glasgow 3 por capotamento: 
preparar centro cirúrgico e chamar cirurgião. 
Se SAMU está levando paciente com ferimento por arma branca: pode-
se pensar que ele esteja um pouco melhor 
 
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EXAME FÍSICO 
• Inspeção 
o Abdome anterior e posterior, torácico e períneo, 
flancos, escroto, meato uretral - áreas de 
sangramento, edema ou hematomas. 
• Ausculta: difícil, pois sala de trauma há tumulto. 
o A ausculta na fase inicial do trauma abdominal tem 
pouco valor – ela se altera depois. 
• Percussão: difícil pois paciente pode estar intubado 
• Palpação: toque retal – próstata deslocada cranialmente deve-
se suspeitar de trauma de pelve. 
• Palpação da pelve: pode deslocar hematoma contido – não 
palpar mais de uma vez 
 
 
Deslocamento da pelve: pode ocorrer choque hipovolêmico por 
sangramento da pelve. 
 
Análise da estabilidade pélvica: 
• Diagnóstico deve ocorrer rapidamente. 
• Hipotensão inexplicável. 
 
Indicações do deslocamento da pelve no EF: 
• Próstata deslocada cranialmente. 
• Hematoma escrotal – sinal indireto. 
• Sangue no meato uretral – sinal indireto. 
• Diferença de tamanho dos membros. 
 
 
Sangramento no meato uretral. 
 
Avaliação da estabilidade pélvica. 
 
 
Deslocamento pélvico. 
RX de pelve AP: auxilia o diagnóstico de fraturas pélvicas. 
 
 
• Não passar sonda – para controle de diurese: punção 
suprapúbica – cistostomia. 
• Sangue no meato uretral, hematoma ou equimose no escroto 
e períneo: sugestivo de ferimento uretral. 
• Deslocamento cranial da próstata - não utilizar sonda de 
Foley. 
• Não passar cateter urinário em potes com hematoma perineal 
ou sangramento no meato uretral antes da estabilização. 
• Examinar vagina: presença de tamponamento, pode causar 
sepse. 
 
• Tônus do esfíncter. 
• Sangramento - perfuração intestinal. 
 
MEDIDAS AUXILIARES 
• Contraindicação - indicação de laparotomia. 
• Estável: avaliação mais minuciosa. 
Só transportar, para TC, por exemplo, se estiver estável. Instável: centro 
cirúrgico – hipotensão, taquicardia. 
 
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SONDAGEM GÁSTRICA 
• Aliviar dilatação gástrica. 
• Remover conteúdo gástrico. 
• Antes: lavado peritoneal diagnóstico. 
• Reduzir incidência de broncoaspiração – esvaziar estômago. 
• Pode desencadear vômito e pcte com reflexo gástrico ativo. 
• Sangue - lesão esôfago ou trato gástrico superior – não 
confundir com trauma nasal com sangue, onde acaba 
engolindo. 
• Fraturas graves de face ou de base de crânio: nunca passar 
sonda nasogástrica – sonda pode chegar ao cérebro, inserir 
tubo pela boca. 
Se precisar de sonda: sonda orogástrica 
 
SONDAGEM VESICAL 
• Injetar contraste na uretra: se chegar até a bexiga – sondar. 
• Aliviar retenção urinária. 
• Descomprimir bexiga – importante fazer antes do lavado 
peritoneal. 
• Monitorar débito urinário – importante em paciente vítima de 
trauma. 
• Presença de hematúria – lesão. 
• Ausência de hematúria - não descartar lesão. 
 
Sinais de possível lesão uretral: 
• Incapacidade de urinar 
• Fratura pélvica instável 
• Sangue na uretra 
• Hematoma escrotal 
• Equimose perineal 
• Próstata cranialmente - uretrograma retrógrado (paciente 
impossibilitado de urinar) 
 
 
Sem lesão – vai direto para bexiga. 
 
Nesse caso há lesão → não vai direto para bexiga. 
 
RADIOGRAFIAS 
Em caso de paciente estável. 
 
Pneumoperitôneo: laparotomia – ar na cavidade abdominal é indicação 
cirúrgica 
 
 
Sem orifício de saída da bala:RX para saber localização da bala. Utilizar 
eletrodos. 
 
 
FAST 
Avaliação ultrassonográfica direcionada para o trauma (FAST). Usado na 
dúvida diagnóstica. 
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Ultrassom feito na beira do leito para ver abdome – para ver se tem 
líquido, não me interessa qual líquido. 
• Paciente com trauma fechado, instável, quando não se tem 
certeza se há trauma abdominal – TCE pode estar hipotenso. 
• Se ele estiver instável com líquido no abdome - laparotomia, 
porque provavelmente a instabilidade é causada pelo 
abdome. 
• Se ele estiver estável – TC. 
4 locais: espaço pericárdico (procura de derrame pericárdico), espaço 
hepatorrenal, espaço hepatoesplênico e pelve 
 
 
Levar paciente para cirurgia. Provavelmente esse líquido é sangue. 
 
 
LAVAGEM PERITONEAL DIAGNÓSTICA (LPD) 
Se não tiver o FAST, pode-se fazer uma LPD. Mini laparotomia, para 
verificar se a instabilidade desse paciente vem do abdome ou não – 
mesma indicação do FAST. 
• Invasivo 
• Também avalia víscera oca – saída de fezes 
• Pacientes instáveis 
• Estáveis sem TC ou FAST 
 
Contraindicação: 
• Cirurgia abdominal prévia – acesso ao abdome vai ficar mais 
comprometido (pode ter aderência). 
• Obesidade mórbida – não alcança. 
• Coagulopatia. 
 
Resultado: 
• Se sair sangue: laparotomia. 
• Se sair fezes: lesão de víscera oca – laparotomia. 
• Se sair bile: rompimento de vesícula ou fígado – cirurgia. 
• Se não sair nada: colocar uma sonda calibrosa no abdome + 
1.000 ml de soro fisiológico - deixar 1-2 minutos e depois 
aspira uma seringa desse líquido para avaliá-lo. 
 
 
Lavado positivo: * Avaliação desse líquido cai em prova! 
• 100.000 glóbulos vermelhos por mm3 
• 500 glóbulos brancos por mm3 
• Bactérias pela coloração de gram 
 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
• Paciente estável, sem indicação de laparotomia de 
emergência 
• Transporte do doente 
• Contraste endovenoso 
• Lesões retroperitoneais e pélvicas – LPD não avalia 
retroperitôneo 
 
Contraindicação: instabilidade, demora, falta de colaboração do paciente 
(sedado e intubado: ideal), alergia ao contraste (fazer TC sem contraste) 
 
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Sem contraste EV. 
 
Com contraste EV. É possível ver o baço fragmentado. 
 
INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA 
• Trauma abdominal fechado com hipotensão e com FAST 
positivo ou evidência clínica de hemorragia intraperitoneal 
• Trauma abdominal fechado ou penetrante com LPD positiva 
• 55 - 60% de ferida por arma branca que apresenta penetração 
no peritônio tem hipotensão, peritonite ou evisceração do 
omento ou intestino delgado. - laparotomia de emergência 
• Hipotensão associada a ferimento penetrante no abdome. 
• Ferimento por arma de fogo que atravessa a cavidade 
peritoneal. 
• Evisceração. 
• Peritonite. 
• Sangramento do estômago, reto ou TGU de trauma 
penetrant.e 
 
Não operatório: paciente hemodinamicamente estáveis sem sinais 
peritoneais ou eviscerações 
Diagnóstico menos invasivo: exame físico em 24 h (com ou sem FAST), 
LPD, TC, ou laparotomia diagnóstica. 
FAST negativo: não exclui a possibilidade de ferida visceral sem grande 
volume de fluido intra-abdominal. 
 
LESÕES DE ÓRGÃOS SÓLIDOS 
Indicação laparotomia de emergência. 
 
Laparotomia X Tratamento conservador 
 
Lesões de vísceras ocas ocorrem concomitantemente em menos de 5% 
dos doentes suspeitos inicialmente de terem lesões isoladas de órgãos 
sólidos. 
Baço: pode ser retirado, mas se o paciente estiver bem, pode ser feito o 
tratamento conservador. 
 
 
Fígado: órgão nobre – pode retirar apenas um pedaço 
 
FRATURAS PÉLVICAS 
• Fratura pélvica + hipotensão = alta mortalidade. 
• Lençol – paciente com pelve instável pode chocar. 
 
 
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CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANO – DAMAGE 
CONTROL 
Tríade da morte: coagulopatia + acidose metabólica + hipotermia. 
• Resolver lesões mais nobres primeiro – paciente muito tempo 
aberto evolui para tríade da morte. 
• Cirurgia dos órgãos nobres - UTI - cirurgia novamente (24-48h 
após, com mais estabilidade hemodinâmica). 
• Uso de compressas + cirurgia inacabada + peritoniostomia - 
bolsa de Bogotá. 
 
 
 
1. Laparotomia abreviada; 
2. Tratamento clínico em UTI; 
3. Reoperação planejada; 
 
“SOBREVIVÊNCIA NO TRAUMATIZADO GRAVE É INVERSAMENTE 
PROPORCIONAL À OBSESSÃO DO CIRURGIÃO EM REPARAR TODAS AS 
LESÕES EM UM PRIMEIRO TEMPO.”