Trauma torácico, abdominal

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Gustavo Moreno T19
AULA 14: Trauma torácico, abdominal 
Trauma torácico:
É uma causa importante de morte, sendo que muitos morrem antes de chegar ao hospital
Menos de 15 a 30% das lesões penetrantes necessitam de tratamento cirúrgico
O trauma pode gerar hipóxia, hipercapnia e acidose
Avaliação primária:
Via aérea: lesões críticas (é a primeira coisa a se avaliar)
Procurar corpos estranhos
Lesões de laringe → estritor → OVACE (obstrução de vias aéreas por corpos estranhos) com modificações de voz (voz fica mais fina ou tem rouquidão)
Ventilação – expor tórax (expansibilidade torácica presente? bilateral? simétrica?)
Frequência respiratória
Cianose – sinal tardio da hipóxia
Pneumotórax Hipertensivo:
É um dos 5Hs e 5Ts e pode levar a choque obstrutivo porque é uma situação aguda de aumento da pressão intratorácica
Tem entrada de ar entre a pleura e o pulmão, mas o ar não consegue sair. 
O pneumotórax, portanto, funciona como uma válvula unidirecional. A pressão intrapleural aumenta progressivamente e o volume pulmonar diminui.
Terá compressão dos grandes vasos, diminuindo o retorno venoso, diminuindo o débito cardíaco causando congestão do sistema venoso, por isso que um sinal será a turgência jugular.
Quadro clínico:
Dor torácica
Dispneia
Desconforto respiratório
Desvio de traqueia contralateral
MV abolido unilateral
Redução da expansibilidade torácica
Hipotensão (pelo choque obstrutivo) + taquicardia
Distensão jugular
Hipertimpanismo (porque está cheio de ar)
Cianose (tardiamente)
Raio X:
No caso de instabilidade não pode fazer nenhuma exame de imagem pois pode piorar a sua situação
O mediastino será empurrado para o lado contralateral comprimindo o pulmão saudável e o pulmão do lado do pneumotórax estará colabado.
Onde está a seta é a parÊnquima pulmonar – o pulmão está colabado e o que está em preto é o ar.
Causa mais comum ⇒ VPP (ventilação com pressão positiva) em doentes com lesão da pleura visceral. (aumenta a área de pneumotórax)
Lembrando que a ventilação normal é pela ventilação negativa.
Outras causas:
Trauma fechado – depende da cinemática
Trauma penetrante – mais comum
Barotrauma – pela ventilação mecânica
Pneumotórax espontâneo
Ruptura de bolhas subpleurais – pode fazer a rotura da pleura visceral
Em trauma aberto → ar entra pela cavidade (por meio de tiro – o ar entra pela cavidade que o tiro deixou) e não consegue sair pois quando o paciente inspira, a cavidade é fechada.
Diagnóstico é clinico com o tratamento imediato.
Tratamento – imediato
Descompressão torácica 5º espaço intercostal na linha axilar anterior (é simplesmente furar a pleura e depois faz-se a toracotomia digital palpar a cavidade para ver se tem alguma lesão)
Toracostomia digital
Drenagem em selo-d'água – tratamento tardio
Pneumotórax Aberto:
Equilíbrio entre as pressões interna e externa
O ar passa pelo local de menor resistência
2/3 diâmetro da traquéia fazem que o ar não entre mais pelo lugar certo (traqueia), por que para o ar é mais fácil entrar por essa lesão que é “maior” do que comparada a traquéia que é “menor” calibre
Ventilação prejuedicada → gera hipóxia e hipercapnia
Causas: trauma penetrante
Trauma penetrante → nunca retirar (apenas no centro cirúrgico);
Curativo de 3 pontas 
Tórax instável e contusão pulmonar:
Múltiplas fraturas costais: 2 ou mais em 2 ou mais lugares
Perda da pressão negativa – ventilação prejudicada, colapso alveolar → para por hipóxia
 
 
Estabilização do paciente!!
Toracotomia de emergência
Tratamento → depende do volume e quantidade de fraturas
Suporte  – O2, corrigir hemodinâmico
Analgesia /anestesia
 
IOT em alguns casos – sedação e bloqueio neuromuscular 
Cirúrgico – junção dos fragmentos por fixação interna rigida com placa e parafuso
Hemotórax maciço
Acúmulo de 1.500 ml de sangue ou de 1/3 ou mais do volume de sangue na cavidade torácica (Quando passa dreno)**
Causas:
Traumas → penetrantes / contusos (cinemática importante / grave)
Obs – colocar no prontuário os dados dos bombeiros
Quadro clinico:
MV ausente
Choque hipovolêmico
Jugulares colabados
Macicez
Diagnóstico:
Presuntivo – como: cinética do trauma + percussão maciça 
Raio X de tórax
	Hemotórax direito totalmente opacificado, associado ao desvio da traqueia e da área cardíaca contralateral a opacidade.
Sendo assim, compatível com derrame pleural maciço do hemotórax direito
Sangramento ativo → levar para CC
Tratamento: 
Reposição volêmica – cuidado com grandes volumes (hemodiluição e coagulopatia)
Drenagem torácica → selo d’água (No 4 ou 5 EIC – dreno superoposterior
Obs: Preferência para o ringer lactato!!
Quando fazer toracotomia?
Se tiver saída imediata de 1.500 ml de sangue
Se a drenagem for de 200ml/hora por 2 a 4 horas
Se tiver necessidade de hemotransfusão contínua
Tamponamento cardíaco:
Restrição ao enchimento das câmaras cardíacas
Causado pelo acúmulo de líquidos e aumento progressivo da pressão no espaço pericárdico.
Saco pericárdico → composto por fibras inelásticas, então, não consegue comportar grandes volumes
Grace e potencialmente fatal
Pode causar choque obstrutivo e a maioria dos pacientes estará taquicárdico para compensar a hemodinâmica
Causado por um trauma penetrante ou contuso
Mais comum em trauma aberto
Tríade de Beck:
1. Abafamento de bulhas cardíacas
2. Hipotensão
3. Turgência jugular – elevação da pressão venosa
Diagnóstico:
Clínico ou pelo uso do US FAST (feito na sala de emergência – visualização de líquido livre e pode ser feita com o paciente instável).
Tratamento:
Pericardiocentese eco-guiada – aspiração
Técnica de Seldinger – passa fio guia, vai até o ápice do ventrículo, coloca cateter e torneira para que o líquido saia ajudando a não aumentar a pressão.
Toracotomia de reanimação – “extremo do extremo”
Trauma Abdominal e Pélvico:
Introdução:
Na avaliação primária, ver circulação
Causa de morte evitável
Grandes volumes → poucas alterações físicas
Mecanismo do trauma: conhecer o mecanismo do trauma pode facilitar a identificação precoce de possíveis lesões abdominais.
Trauma fechado e trauma aberto
Trauma fechado:
Compressão ou esmagamento de vísceras abdominais e pélvicos
Ruptura de vísceras → hemorragia secundária → contaminação pelo conteúdo intestinal → peritonite – abdome em tábua + instabilidade ? mandar para a cirurgia.
Trauma por cisalhamento – pelo cinto de segurança:
Como o intestino é móvel, geralmente o trauma arranca os ponto ligamentares ficos – locais de inserção de seus ligamentos de sustentação
Tem laceração de fígado e baço – considerados órgãos móveis
Sinal do cinto de segurança → lesão do intestino delgado
Órgãos mais acometidos:
Baço, fígado, intestino delgado e hematoma retroperitoneal
Lesões mais comuns em trauma fechado ⇒ baço.
Trauma penetrante:
Ferimentos por arma branca ou projéteis de baixa velocidade → gera cortes e lacerações na pele
Lesões mais comuns em trauma aberto → fígado
Ferimentos por arma branca:
Fígado 40%, Intestino delgado 30%, Diafragma 20%, Cólon 15%
Trauma por arma de fogo – alta velocidade– gera danos ao longo do trajeto por causa das cavidades temporárias que são cavidades nos tecidos adjacentes devido ao trajeto e são muito grave
Ferimentos por arma de fogo:
Intestino delgado 50%, Cólon 40%, Fígado 30%, Estruturas vasculares 25%
Arma de fogo lesa mais o intestino delgado
Arma branca fere mais o fígado
Exame físico:
Sinais de irritação peritoneal ⇒ descompressão brusca positiva
Defesa involuntária abdominal ⇒ sinal confiável de irritação peritoneal – indicação de cirurgia.
Avaliação da estabilidade pélvica:
Instabilidade mecânica
Hipotensão
Discrepância entre os comprimentos dos membros
Deformidade rotacional da perna, sem fratura óbvia
Estabilização da pelve → o procedimento deve ser feito apenas uma vez
Atentar para queda de altura > 3,6 m
Cinta pélvica, enrolar lençol e usar ataduras – precisa fazer compressão da pelve
Exames adicionais:
Quando fazer:
Alteração do sistema sensorial
Mudança da sensibilidade (potencial lesão de coluna vertebral)
Lesão de estruturas adjacentes (arcos costais inferiores,pelve e coluna lombar)
Exame físico duvidoso
Sinal do cinto de segurança
Exame de uretra, períneo e reto:
Em homens pode ter:
Deslocamento cranial da próstata
Hematoma escrotal
Sangue no meato uretral
Lesão de uretra → avaliar tônus esfincteriano e mucosa real – suspeita de lesão uretral não pode sondar o paciente
Lembrar ⇒ Fazer o toque retal em todos os pacientes com trauma – no caso do paciente hipotônico, pode ser um sinal de lesão de coluna vertebral.
Fratura da pelve:
Fratura em livro aberto é mais preocupante – disfunção do anel pélvico.
Exames a solicitar:
TC
Melhor exame para solicitar.
Paciente precisa estar estável hemodinamicamente
Avalia retroperitônio
Lavado peritoneal diagnóstico – LPD:
Faz um buraco no peritônio, no caso de não sair nada, injeta soro, balança o paciente para os dois lados e depois vê se sai liquido do local – exame feito para ver se tem sangramento abdominal
Pode fazer no paciente instável
Quase não se usa porque pode fazer mais lesões abdominais
FAST:
Avalia espaços hepatorrenal e esplenorrenal, pelve, fundo de saco e saco pericárdico
Como indicar laparotomia?
Conceito de abdome cirúrgico:
Trauma penetrante:
Tem choque? peritonite? evisceração?
No caso da resposta for sim para uma delas ⇒ Cirurgia
Abdome é cirúrgico? sim → laparotomia
Se o trauma é penetrante, mas não cirúrgico, pergunta-se qual o mecanismo do trauma
Se for ferimento por arma de fogo, tem lesão intra-abdominal, então faz laparotomia
Se for ferimento por arma branca, o abdome é cirúrgico? sim? → laparotomia
Cirurgia de damage control – controle de danos
5 estágios:
Seleção do paciente
Operação abreviada
Correção dos parâmetros fisiológicos na UTI
Recuperação programada
Fechamento da parede abdominal