Caracteres propedêuticos - Dispneia

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SÍNDROME DISPNÊICA
INTRODUÇÃO 
A palavra dispneia provém do grego e pode ser traduzida, literalmente, como respiração ruim. Geralmente, o termo dispneia não é utilizado por pacientes. Têm-se termos alternativos como respiração cansada, difícil, pesada ou aperto no peito. 
De acordo com um painel de especialistas reunido pela American Thoracic Society para discutir o tema, dispneia passou a ser definida como “um termo usado para caracterizar a experiência subjetiva de desconforto respiratório que consiste de sensações qualitativamente distintas, variáveis em sua intensidade. A experiência deriva de interações entre múltiplos fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais podendo induzir respostas comportamentais e fisiológicas secundárias”. 
Ela pode ser subjetiva quando só́ for percebida pelo paciente; ou objetiva quando se fizer acompanhar de manifestações que a evidenciam ao exame físico; 
FISIOPATOLOGIA
A atividade motora respiratória emana de grupos de neurônios, localizados no bulbo. As descargas respiratórias eferentes ativam os músculos respiratórios, que expandem a caixa torácica, inflam os pulmões e levam à ventilação. Quimiorreceptores, localizados nos vasos e cérebro, bem como mecanorreceptores, localizados nas vias aéreas, pulmões, caixa torácica e músculos respiratórios, estão envolvidos na regulação automática da respiração e também parecem desempenhar um papel em promover as sensações de dispneia.
Impulsos aferentes a partir de receptores vagais também interferem no padrão respiratório: receptores pulmonares de estiramento são estimulados à medida que o pulmão se expande; receptores de irritação, localizados no nível do epitélio brônquico, são ativados pela estimulação mecânica da mucosa brônquica; Os músculos respiratórios também possuem receptores sensoriais. O diafragma contém receptores tendinosos, que exercem atividade inibitória sobre a atividade respiratória central. Todos esses sinais aferentes, gerados por mecanorreceptores pulmonares e torácicos fornecem importantes informações relacionadas à situação mecânica da bomba ventilatória, bem como das mudanças no comprimento e força de contração dos músculos respiratórios.
Uma teoria geral para o surgimento de dispneia, comumente aceita, é a chamada teoria da dissociação eferente-aferente. Ela postula que a dispneia resultaria de uma dissociação ou desequilíbrio entre a atividade de neurônios motores, respiratórios, localizados no sistema nervoso central e a correspondente informação sensorial aferente, captada pelos receptores especializados, localizados nas vias aéreas, pulmões e caixa torácica.
 CAUSASRDÍACAS
ATMOSFÉRICAS 
A porcentagem normal de oxigênio no ar é de 21%, então, em casos que esse percentual é muito reduzido ou quando a pressão parcial do oxigênio for menor, pode surgir a dispneia. A principio, o organismo reage promovendo taquipneia e com a continuidade da situação, há a falta de ar. 
OBSTRUTIVAS 
Ocorre quando há diminuição de calibre das vias respiratórias, podendo ser da faringe aos bronquíolos. 
a) intralumial: corpo estranho dentro do lúmen; geralmente em vias aéreas superiores, laringe, traqueia ou brônquios. 
b) parietal: obstrução na parede da via aérea; trata-se de uma compressão extrínseca. 
c) mista: casos de asma com broncoespasmo, em que a parede fecha o lúmen; 
· Nasal: obstrução nasal bilateral
· Laringe (parietal): difteria, laringite estridulosa, estenose; 
· Traqueia (parietal): obstrução por compressão extrínseca 
· Brônquica: adenomegalias - se obstrui totalmente e gera atelectasia (colabamento das estruturas inferiores). 
· Bronquiolares (mista): asma, bronquite; 
PARENQUIMATOSAS 
São todas as afecções que possam reduzir a área de hematose de modo intenso, como condensações e rarefações parenquimatosas, determinando dispneia. Quando ocorre de forma lenta, o organismo pode se adaptar a situação e a dificuldade para respirar é menor; 
· Pneumonia 
TORACOPULMONARES
Alterações que reduzem a elasticidade e a movimentação da dinâmica toracopulmonar, bem como quando ocorre assimetria entre os hemitórax são casos que podem levar a dispneia. 
· Fraturas de arcos costais
· Cifoescoliose 
· Alterações musculares – miosite, pleurodinias ou mialgias intensas; 
DIAFRAGMÁTICAS 
O diafragma é o principal musculo da respiração e contribui em mais de 50% do processo respiratório. Toda afecção que interfira com seus movimentos pode acarretar em dispneia. 
· Paralisia 
· Hérnias - no caso da hernia bilateral a dispneia é mais intensa, visto que prejudica os dois pulmões; 
· Elevações uni ou bilaterais 
PLEURAIS 
A pleura é inervada e muito sensitiva. Em casos de inflamação, provoca dor que aumenta com a respiração. Já nos casos de derrame, embora não apresente dor, ocorre redução da expansão pulmonar por conta do acumulo de liquido entre as pleuras, por isso, há dispneia. 
· Transudato: líquido que extravasa semelhante ao plasma (ex: insuficiência cardíaca). Claro e sem células 
· Exsudato: líquido inflamatório de infecção que extravasa (proteínas e células inflamatórias) (ex: pneumonia). Viscoso e opaco, pode se apresentar como coleção de pus. 
· Derrame: líquido entre as pleuras 
· Pneumotórax: ar entre as pleuras (pulmão colaba) 
· Hemotórax: sangue entre as pleuras (é um tipo de derrame pleural) 
· Hemitórax (um tórax expande e o outro não)
· Quilotórax: linfa na cavidade pleural (é um tipo de derrame pleural)
CARDÍACAS 
A dispneia em pacientes cardiopatas indica congestão pulmonar. Quando há falência ventricular esquerda aguda, a propensão para desenvolver edema agudo de pulmão é maior. 
Lembrar: aumenta a pressão no átrio esquerdo → aumenta pressão nas veias pulmonares → aumenta pressão nos capilares pulmonares → transdução do liquido para o interstício → edema agudo
· IC direita: estase jugular, edema de membro inferior, hepatomegalia; 
ORIGEM TECIDUAL 
Caso o organismo se encontre em uma situação de intensa atividade metabólica, aumenta-se a demanda por oxigênio. Nesse caso, basta aumentar a atividade muscular a fim de tratar a dispneia. 
NEUROLÓGICAS 
A dispneia ligada às alterações de sistema nervoso pode ser subclassificada conforme sua origem. Pode ser por conta de mudanças o ritmo respiratório, como em alguns tipos de hipertensão craniana; ou também de caráter psicogênico – dispneia suspirosa – decorrente da alcalose respiratória, podendo levar a espasmo muscular e dormência. A dispneia psicogênica pode ser relacionada como uma síndrome de hiperventilação, fato recorrente em casos de ataque de ansiedade, por exemplo. 
TIPOS DE DISPNEIA
DISPNEIA PAROXISTICA NOTURNA 
Acontece à noite, sendo acompanhada de sufocação, tosse seca e opressão torácica. 
Durante a crise dispneica, é possível que ocorra broncoespasmo que é responsável pelo aparecimento de sibilos, sendo que a causa provável é a congestão da mucosa brônquica. Quando isso ocorre, é denominada asma cardíaca. 
Em uma crise dispneica, o paciente pode apresentar pele fria e pálida, algumas vezes também cianótica, tórax expandido, sudorese e taquicardia. Quando o caso é mais grave, aliada a dispneia está uma tosse com expectoração espumosa, branca ou rosada, cianose, respiração ruidosa com sibilos e estertores, classificando um edema agudo de pulmão. Isso acontece, principalmente, com pacientes que apresentam IVE ou problemas de valva mitral. 
DISPNÉIA PERIÓDICA OU RESPIRAÇÃO DE CHEYNE-STOKES
É caracterizada por períodos de apneia, seguidos de movimentos respiratórios superficiais que vão se tornando profundos e diminuem até que atinjam a apneia novamente. 
As pausas de apneia podem durar de 15 a 30 segundos e, às vezes, alcançar 60 segundos. Nessa situação, o paciente pode apresentar torpor, sonolência ou inconsciência, miose e até mesmo cianose ao termino do período apneico. 
Como ocorre a respiração periódica? 
Quando apneico, o organismo passa por uma gradativa diminuição da afinidade de O2, concomitante a um aumento da tensão de CO2 que estimula o centro respiratório. Esse estímulo é decorrente da hipoxemia e doaumento de CO2, produzindo hiperpneia. O momento de hiperpneia aumenta a oxigenação arterial e diminui os níveis de CO2, fazendo com que se tornem insuficientes para continuar estimulando o centro respiratório e, consequentemente, cessando os estímulos para que aconteçam os movimentos respiratórios. Isso dura até que os níveis sanguíneos de oxigênio sejam alterados novamente. 
DE ESFORÇO
Ocorre, geralmente, em pacientes com problemas cardíacos e é apresentada quando a dispneia esta relacionada com atividades físicas. Pode ser classificada em dispneia de pequenos, médios ou grandes esforços. A diferença fundamental entre a dispneia de esforço de uma pessoa normal e a de um cardiopata está no grau de atividade física necessário para produzir a dificuldade respiratória.
A dispneia de médios esforços acontece com exercícios de intensidade também mediana - andar em local plano a passo normal ou subir alguns degraus, mesmo devagar.
Já a dispneia de pequenos esforços pode ser representada por exercícios como tomar banho, trocar de roupa e até mesmo falar – que são exercícios de pequena intensidade. 
ORTOPNÉIA 
Geralmente, este tipo de dispneia acontece quando o paciente possui insuficiência cardíaca. A sensação de falta de ar acontece quando permanece deitado, então é necessário que se levante. Ao sentar-se na beira da cama, por exemplo, o retorno venoso é diminuído, diminuindo também o edema. Este tipo de dispneia pode ser diferenciado da dispneia paroxística noturna visto que acontece logo que o paciente se deita. 
TREPOPNÉIA
É relacionada a derrame pleural, por exemplo, quando deitar sobre o lado em que não foi atingido faz com seja desencadeada a dispneia. De forma geral, é a dispneia que aparece em determinado decúbito lateral. 
AVALIAÇÃO DE INTENSIDADE
É necessário que se faça uma distinção entre os conceitos de dispneia atual e dispneia usual. A primeira condição reflete as características do sintoma num momento preciso como, por exemplo, durante ou após a corrida em esteira. A segunda diz respeito às limitações provocadas pelo sintoma na execução de atividades do cotidiano como, por exemplo, para subir escadas.
DISPNEIA ATUAL 
Durante a realização de testes de exercício, ou quando se avalia a efetividade imediata de uma medicação broncodilatadora, numa crise de asma
Escala analógica visual 
A escala analógico visual consiste de uma linha vertical ou horizontal, geralmente de 10 cm, ancorada, numa extremidade, na ausência total de dispneia e, na outra, pela pior sensação de dispneia imaginada ou já sentida pelo paciente. Quando do momento da avaliação, o paciente é orientado a marcar um ponto na escala, o grau do sintoma. 
Escala de Borg 
A escala de Borg foi desenvolvida, originalmente, para a percepção do grau de esforço, realizado durante o exercício. Inicialmente descrita com uma pontuação variando entre 6 e 20, atualmente, é utilizada na forma modificada com escores entre 0 e 10
DISPNEIA USUAL 
Essa medida traduz não apenas o tipo e a intensidade da atividade que desencadeia a dispneia, como também costuma refletir os efeitos do sintoma sobre a qualidade de vida dos pacientes. 
Escala do Conselho Britânico de Pesquisas Médicas Modificada; 
0 - sem dispneia, a não ser durante exercícios extenuantes. 
1 - dispneia correndo no plano ou subindo uma inclinação leve. 
2 - devido à dispneia, caminha no plano mais vagarosamente do que pessoas da mesma idade ou, quando andando no plano em seu próprio ritmo, tem que interromper a marcha para respirar. 
3 - interrompe a marcha para respirar após caminhar em torno de 100 metros ou após andar poucos minutos no plano.
4 - a dispneia impede a saída de casa ou apresenta dispneia ao vestir-se ou despir-se
CARACTERES PROPEDÊUTICOS
1. Início e término 
· Súbito: embolia pulmonar 
· Progressivo: pode indicar anemia 
2. Duração
3. Ritmo 
4. Condições de aparecimento 
· Esforços 
· Decúbito – ortopneia e trepopneia 
5. Frequência e evolução
· Quando IVE: rápida progressão – pequenos esforços se tornam grandes esforços em um curto período de tempo 
6. Fatores que melhoram e pioram 
7. Fenômenos que acompanham 	
· Taquipneia – aumento da frequência respiratória 
· Hiperpneia – aumento da amplitude da respiração 
· Dor torácica – pneumotórax 
· Pleurite 
· Dispneia psicogênica: tontura, movimento involuntário, desespero; 
· Dispneia paroxística noturna: palidez, sudorese, cianose, tórax expandido, taquicardia, sibilos; 
· IVE: tosse seca que pode expandir para produtiva.