Aspectos Radiológicos das Pneumonias

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Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 -1 
 
28.04.21 
Pneumonia 
 
Paciente jovem chegou com quadro respiratório agudo. No lado 
esquerdo do paciente é possível visualizar a alça intestinal (no local onde 
estaria localizada a bolha gástrica), isso não é patológico, apenas uma 
interposição de alças. Tomar cuidado para não confundir com 
pneumoperitônio. Quando ocorre essa interposição do lado direito do 
paciente, é chamado de Chilaiditi. 
Nem sempre visualizo broncograma aéreo em padrão alveolar, mas se 
eu visualizo, com certeza é padrão alveolar. Ou seja, a não visualização 
do broncograma aéreo, não afasta o padrão alveolar. 
Quando estamos diante de uma radiografia de tórax, dividimos o pulmão 
em 3 zonas: superior (rosa), média (amarela), azul (inferior). E 
comparamos a transparência pulmonar do lado direito, e a transparência 
pulmonar do lado esquerdo. Assim, é possível visualizar que o terço 
inferior direito está mais radiopaco que o terço inferior esquerdo do 
paciente. No terço médio não há tanta diferença e o terço superior está 
normal. 
É um padrão alveolar!!!! Pois aumenta a densidade de uma determinada 
região. 
A radiopacidade que vemos no lado esquerdo do paciente no terço médio 
são vasos, não é algo que vemos na periferia do pulmão. 
O padrão alveolar pode ser um padrão de doença localizada, que 
acomete segmento ou lobo pulmonar. Quando temos mais de uma área 
esparsas do pulmão consolidada, temos um padrão broncopneumônico, 
mas não é o caso dessa imagem. 
No COVID vemos consolidações esparsas porque em cima de um quadro 
viral desenvolve um quadro bacteriano (pneumonia criptogênica). Outra 
possibilidade no contexto do COVID é o infarto pulmonar. 
A paciente dessa imagem, visualizar uma consolidação é importante 
quanto a questão de agente etiológico e tratamento. Nesse caso é uma 
pneumonia alveolar comunitária, mais provavelmente originada pelo 
Pneumococo. 
 
BRONQUIOLITE 
• Acúmulo de muco nos bronquíolos; 
• Infecção mais comum nos dois primeiros anos; 
• Vírus sincial respiratório; 
• Rinorreia, tosse, febre; sibilancia, estertores 
• Melhora em alguns dias; 
 
Processo inflamatório que acontece nas vias aéreas e esse processo é 
muito frequentemente visto nos lactentes. Habitualmente, é um quadro 
viral. Geralmente não é uma febre muito alta. 
Muitas vezes as crianças deixam de comer, e por isso os pais levam para 
serem consultadas. As vezes por uma duvida de diagnóstico é pedido 
radiografia (não é mandatória). 
 
Na grande maioria das vezes é normal. Podemos observar uma pequena 
hipoinsuflação. Tomar cuidado com a região dos hilos para não confundir 
com pneumonia. 
Alguns aspectos técnicos no exame da criança: é preciso entender que 
criança faz a radiografia deitada, então isso por si só já é uma questão 
que favorece aumento da visualização da área cardíaca e dos vasos na 
região do hilo. Depois, diferente do adulto, a criança não obedece muito 
bem e pode inspirar de maneira adequada. Cuidar ao interpretar 
broncopneumonia!!!! 
Fazemos radiografia quando suspeitamos de ter pneumonia. Serve mais 
para excluir pneumonia (afastar consolidação) do que confirmar. 
 
Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 -2 
 
ASPECTOS RADIOLÓGICOS DAS PNEUMONIAS 
• Definição: processo inflamatório infeccioso, bactérias, vírus, 
micoplasmas e outros. 
• Exsudato inflamatório em alvéolos e/ou interstício. 
 
1. Alveolar 
2. Broncopneumonia 
3. Intersticial 
 
PADRÃO ALVEOLAR 
• Processo agudo 
• Opacidades homogêneas; aerobroncograma frequente 
• Limites imprecisos, exceto quando encosta em uma cissura ou 
borda pleural. Geralmente respeita a cissura. 
• Localizado – pleural ou segmentar 
• Streptococo pneumoniae 
• Pneumonias comunitárias 
 
PNEUMONIAS BACTERIANAS 
Streptococcus pneumoniae 
• Causa mais comum em todos os grupos etários e 
particularmente em adultos jovens 
• Tipicamente, ela produz uma consolidação lobar, que 
geralmente é basal, mas que pode ocorrer em qualquer lugar 
do pulmão 
• O volume do pulmão consolidado é normal, e um 
broncograma aéreo pode ser visível 
• O derrame pleural, o empiema e a cavitação são incomuns se 
a infecção é tratada prontamente, mas podem ser vistos em 
pacientes debilitados 
• A resolução geralmente é completa 
Com o tratamento antibiótico, tendem a melhorar radiologicamente após 
14 dias. Aguardar ate 30 dias para repetir a radiografia. 
 
Silhueta cardíaca mais dificilmente visível no lado direito onde há a 
lesão. Quando acomete segmento medial do lobo médio pode causar o 
sinal da silhueta. É chamado de sinal da silhueta porque a borda 
cardíaca é uma silhueta. Então, quando não vejo essa silhueta, é porque 
existe alguma opacidade que está em contato com a borda cardíaca 
“impedindo” que possamos visualizar. 
 
 
Presença de broncograma aéreo no lobo inferior direito (circulado em 
rosa). Caso clássico de pneumonia alveolar. Possível visualizar também 
a alça intestinal. 
 
 
 
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Praticamente todo terço médio e superior esquerdo está acometido. É 
uma pneumonia alveolar de aspecto lobar (ocupa todo o lóbulo). 
BRONCOPNEUMONIAS 
• Inalação de bactérias/hematogênica 
• Reação inflamatória nos bronquíolos terminais e respiratórios 
• Depois propagação alveolar 
• Opacidade nodulares mal definidas, confluentes 
• Lóbulos secundários cheios de exsudato 
• Distribuição multifocal em placas 
Ao invés de começar no alvéolo, começa no brônquio e depois se propaga 
para os alvéolos. 
A broncopneumonia tem uma distribuição mais esparsa, pegando vários 
segmentos do mesmo pulmão, ou mais de um segmento de pulmões 
diferentes. 
 
Rosa: áreas de consolidação no terço médio inferior do pulmão direito. 
Azul: áreas de consolidação no terço médio inferior do pulmão esquerdo. 
Praticamente duas áreas de diferentes localizações, mas se olhar 
isoladamente cada pulmão, vemos uma pneumonia. Quando temos 
padrão de consolidação multifocais, precisa-se pensar em 
broncopneumonia. 
Na broncopneumonia nem sempre conseguimos visualizar pequenos 
focos, e podemos subestimar pela radiografia todas as lesões presentes. 
Podendo essas pequenas lesões serem subdiagnostificadas. 
 
 
Criança com febre alta, prostração, parou de comer, mamar. 
Azul: opacidade em lobo superior direito delimitado pela cisura. 
Rosa: opacidade em lobo superior e inferior. 
É preciso pensar em algum agente etiológico que cause essa inflamação 
mais difusa, porém, com padrão consolidativa. Então, é a 
broncopneumonia. 
 
 
No raio-x afirmamos que tem opacidades mal-definidas projetadas na 
periferia do lobo superior direito, sendo que o restante do pulmão direito 
não chama atenção. No pulmão esquerdo também não chama atenção. 
No entanto, na TC a área de consolidação é vista no lobo superior direito 
contendo broncogramas aéreos. Isso pode acontecer nos processos 
inflamatórios agudos. Do outro lado, também conseguimos ver uma 
pequena lesão que não dava para ver no raio-x. 
 
PNEUMONIAS POR PSEUDOMONAS 
• Hospitalizados, linfoma, antibióticos, respiradores, 
traqueostomizados 
• Broncopneumonia necrotizante 
• Extenso 
• Cavitação 
 
PNEUMONIA POR KLEBSIELLA 
• Inalação súbita 
• Broncopneumonia confluente, progressiva 
• Lobos superiores 
• Rápida formação de cavitação 
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• Derrame pleural/abscesso/empiema 
 
Paciente em UTI com cânula endotraqueal. Várias consolidações 
extensas. 
 
Em alguns pacientes pode ter cavidades com formação de líquido no 
seu interior. Podendo abcessos. Principalmente estafilocócica. 
 
 
Nesse caso, a TC tem uma sensibilidade muito maior para detectar 
esses êmbolos sépticos. 
Laranja: lesão nodular. Embolo formado por processo inflamatório 
infeccioso. Vemos como um nódulo. Essas pneumonias têm um poder de 
desenvolver necroseque evoluem muito rapidamente para formação de 
cavitações (azul). 
Azul: pequena cavidade pulmonar com nível líquido. Até que se prove o 
contrário, é uma lesão inflamatória infecciosa. Essa infecção pode vir de 
bactérias, fungos, tuberculose... o agente etiológico é variável. 
Se recebo a TC de um paciente que tem um quadro séptico clínico e tem 
esse tipo de lesão, fico mais tranquilo em poder dizer que está 
desenvolvendo um quadro de lesões sépticas pulmonares, muito 
provavelmente de Staphylococcus ou uma broncopneumonia 
necrotizante. 
Essas pequenas formações císticas estão na periferia do lóbulo, se 
relacionando bastante com a superfície pleural. Com isso, pode se 
romper para dentro do espaço pleural e infectar, causando um empiema 
pleural. 
Podemos ter isso também em quadros mais crônicos como em uma 
tuberculose pulmonar. 
 
PNEUMONIA ANAEROBICA 
• Pneumonia alveolar necrotizante / 50% - abscesso pulmonar 
• LID 
• Mecanismos: higiene oral; hematogênica 
• Cavidades pulmonares com nível h.a. 
• Relacionado com quadro social limitado 
 
 
Lesão ovoide arredondada. 
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Abscesso pulmonar: é uma lesão inflamatória pulmonar expansiva 
arredondada, com agentes que tem alto poder de lise do parênquima 
pulmonar e acaba formando cavidades, geralmente com paredes 
espessadas. No seu interior tem ar e líquido. 
 
PNEUMONIA INTERSTICIAL 
• Processo agudo ou crônico 
• Não tendem a coalescer 
• Opacidades heterogêneas: linear, reticular ou retículo-
nodular 
• Aspecto regular – definidos 
• Difusos – bilaterais 
• Aerobroncograma raro 
• Faveolamento, fibrose e linhas de Kerley 
 
 
Broncograma aéreo é mais comum quando tem uma infecção bacteriana 
sobreposta. 
Na maioria das vezes é periférico. 
 
Poderia ser interpretada como um exame radiológico normal, porque na 
fase inicial ele pode ser muito pouco expressivo. 
 
Simetria na densidade. 
 
 
Assimetria na densidade radiológica. Aumento da densidade mais 
heterogêneo do pulmão direito, comparando com o lado contralateral. 
Não necessariamente precisa ser homogênea, pode ser heterogênea 
como nessa imagem. 
Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 -6 
 
 
Aumento bastante extenso da densidade do parênquima pulmonar. 
Em rosa: pulmão doente. 
O que diferencia de uma consolidação pulmonar é que no vidro fosco 
podemos identificar as estruturas vasculares. Os vasos permanecem 
visíveis dentro do vidro fosco, em uma consolidação os vasos se tornam 
obscuros (desaparecem) porque a consolidação forma uma área mais 
densa, podendo ter secreção/hemorragia/produtos sólidos. Vidro fosco 
represente na maioria das vezes uma lesão pulmonar em atividade. 
Alguns autores consideram que vidro fosco é uma lesão alveolar e não 
intersticial. Vidro fosco não é algo específico, representa uma lesão 
inflamatória em atividade, podendo ser infecciosa, ou não. 
 
 
Pneumonia por Pneumocystis caninii (vírus do HIV). Opacidades com 
localização predominantemente periférica, podendo ser pequenas ou 
extensas.