APS DE GRANDES

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ATIVIDADE PRÁTICA SUPERVISIONADA (APS) 
CLINICA DE GRANDES ANIMAIS II
Ariane Gonçalves dos Santos - 2205930
Caroline Moraes Cabral – 2198235
Daniel Daneluz Pereira – 2053738
Douglas Gonçalves de Araújo Santos - 2475562
Fernando Nunes F.filho – 8917696
Jonas Alves Pereira da Silva - 3789327
Miriam Barreto Levinet – 7956272
Thaila Abrantes - 7990932
Victor De Paula Silva – 7918892
Vitoria Pereira da Silva - 7969474
INTRODUÇÃO
O exame clínico é uma parte fundamental do processo de diagnóstico veterinário. Ele tem o objetivo de identificar as anormalidades clínicas que estão presentes e o fatores de risco que determinam a ocorrência da doença facilidade no indivíduo ou na população (BORGES, A. S. et all, 1999).
Ele fornece ao veterinário as informações necessárias para determinar a doença ou doenças que produzem as anormalidades clínicas. Destas informações a causa mais provável pode ser determinada. Além disso, os órgãos ou sistemas envolvidos, a localização, o tipo de lesão presente, os processos fisiopatológicos ocorridos e a gravidade da doença podem ser deduzidos das informações obtidas durante o exame clínico. Sem um exame clínico proficiente e um diagnóstico preciso, é improvável que o controle, prognóstico e bem-estar dos animais será otimizado (BORGES, A. S. et all, 1999).
As informações derivadas do exame clínico devem ajudar o veterinário a determinar a gravidade dos processos fisiopatológicos presentes. Sem um exame clínico proficiente e um diagnóstico preciso, é improvável que o tratamento, controle, prognóstico e bem-estar dos animais sejam otimizados (JACKSON, P.G. G. & COCKCROFT, 1998).
Na verdade, o exame físico de todos os sistemas sempre deve preceder um exame neurológico, pois permite diferenciar problemas concomitantes, assim como descartar alterações que possam sugerir anormalidades neurológicas. O exame físico geral, também permite observar possíveis alterações em outros sistemas que podem ser relacionadas às anormalidades neurológicas. Exemplo disso é a coloração ictérica das mucosas em casos de encefalopatia hepática dos equinos (JACKSON, P.G. G. & COCKCROFT, 1998).
Existem várias abordagens diferentes para o exame clínico. O exame clínico completo consiste na verificação da presença ou ausência de todas as anormalidades clínicas e fatores de risco predisponentes à doença. A partir dessas informações, é deduzida uma lista classificada de diagnósticos diferenciais. Este é um método à prova de falhas e garante que nenhuma anormalidade ou fator de risco seja esquecido. (JACKSON, P.G. G. & COCKCROFT, 1998)
EXAME CLÍNICO DO SISTEMA NERVOSO
Condições do sistema nervoso podem resultar em anormalidades no estado mental, comportamento, postura e equilíbrio, marcha e tônus ​​muscular e os sentidos especiais (JACKSON, P.G. G. & COCKCROFT, 1998).
O cérebro é responsável pela consciência, comportamento, movimentos voluntários e reflexos da cabeça, iniciação e refinamento do movimento voluntário, consciência espacial, modulação do tônus ​​muscular e apreciação dos sentidos: visão, audição, paladar, dor e tato (JACKSON, P.G. G. & COCKCROFT, 1998).
A medula espinhal atua como um canal para a passagem de informações para o cérebro. Além disso, nos chifres cinzentos ventrais da medula espinhal estão localizados os neurônios motores inferiores que estão envolvidos nos reflexos espinhais involuntários, bem como em ações voluntárias. Os nervos periféricos são compostos de nervos sensoriais que transportam informações para a medula espinhal e nervos motores que transportam informações para o músculo (JACKSON, P.G. G. & COCKCROFT, 1998)
As condições neurológicas do gado são comuns e importantes. A febre do leite e a encefalopatia espongiforme bovina são dois exemplos (BORGES, A. S. et all, 1999).
Problemas neurológicos são frequentes em bovinos, equinos, caprinos e ovinos, sendo o exame neurológico um passo de fundamental importância para a localização e diagnóstico de inúmeras enfermidades do sistema nervoso (BORGES, A. S. et all, 1999).
O exame é dificultado pelo escasso acesso para avaliação direta, quando comparado a outros sistemas (BORGES, A. S. et all, 1999).
O exame do sistema nervoso pode ser difícil devido à falta de instalações para contenção, ao tamanho do animal e à natureza rebelde de alguns pacientes tratados com pouca frequência (JACKSON, P.G. G. & COCKCROFT, 1998).
 Isso pode ser percebido já que nenhuma estrutura nervosa pode ser palpada diretamente e, com exceção da papila óptica, também não pode ser visualizada. Outro fator que deve ser levado em consideração é o tamanho dos animais que dificulta a realização de vários tipos de testes. Como grande parte dos processos neurológicos em grandes animais não possui um bom prognóstico uma avaliação mais criteriosa é desestimulada; entretanto é importante lembrar que algumas enfermidades apresentam bons resultados quando diagnosticadas e tratadas precocemente (ex: poliencefalomalácea dos bovinos, mielocefalopatia por protozoários em equinos), além de que um diagnóstico correto permitirá a adoção de medidas que evitem que outros animais adoeçam (BORGES, A. S. et all, 1999).
O exame neurológico baseia-se na avaliação do comportamento (estado mental), postura e movimentos (andar, trotar e galopar) pares de nervos cranianos, reações posturais e quando possível, na realização de reflexos espinhais. Pode-se incluir exames complementares como análise do líquido cefalorraquidiano, radiografias simples ou contrastadas (mielografia), eletroencefalografias, tomografia computadorizada e ressonância magnética. (BORGES, A. S. et all, 1999).
Ocorrendo suspeita de uma disfunção neurológica, durante a realização do exame físico, uma avaliação meticulosa do sistema nervoso deve ser realizada.
Como as estruturas do sistema nervoso não são diretamente palpadas e com exceção do nervo óptico, o exame neurológico deve ser realizado tendo como base a resposta específica da avaliação funcional (isto é, estimula as estruturas do sistema nervoso e observa-se a resposta que se deve ser classificada como normal ou anormal)
DIFICULDADES DO EXAME NEUROLÓGICO EM GRANDES ANIMAIS
· Tamanho e Temperamento do paciente 
· Limitada experiência do Examinador
· No Sistema Nervoso as respostas apresentam maior correlação com o local da lesão do que com a causa.
· As opções terapêuticas são limitadas
· As sequelas residuais são menos toleráveis em grandes do que em pequenos animais.
SINAIS CLÍNICOS:
Os sinais neurológicos são causados ​​por uma ampla gama de condições, incluindo algumas doenças metabólicas, venenos químicos (por exemplo, chumbo), infecções bacterianas, exotoxinas bacterianas (por exemplo botulismo), lesões traumáticas (por exemplo, lesões de equitação) e distúrbios genéticos (JACKSON, P.G. G. & COCKCROFT, 1998).
O clínico não deve se concentrar totalmente no sistema nervoso até que as informações tenham sido avaliadas pelo exame físico geral, pois o envolvimento de outros sistemas pode ser negligenciado. Por exemplo, icterícia em associação com sinais neurológicos pode indicar uma condição hepática primária como a causa mais provável. (JACKSON, P.G. G. & COCKCROFT, 1998)
Geralmente quando alterações encefálicas estão presentes, o animal apresenta algumas dessas disfunções: 
· Alteração de Comportamento -estado mental (decúbito, andar compulsivo, apoio de cabeça)
· Alteração de Posição de Cabeça (opstótono)
· Alteração da Integridade e função dos nervos cranianos
Os nervos cranianos podem ser rapidamente avaliados quando observa simetria facial, integridade da função visual, movimentação de orelhas, pálpebras e lábios, mastigação, movimentação da língua e deglutição. Dificilmente se essas funções estiverem íntegras existirão alterações de nervos cranianos.
OBJETIVO
O objetivo principal do exame neurológico é identificar a presença de sinais clínicos associados ao sistema nervoso (confirmar problema neurológico), localizar o problema e definir uma lista de diagnósticos prováveis, definir os exames complementares necessários, estabelecerdiagnóstico mais provável e o prognóstico, possibilitando plano terapêutico mais adequado. Paralelamente deve-se tomar medidas preventivas necessárias para que o problema não ocorra em outros animais (BORGES, A. S. et all, 1999).
A evolução dos sinais clínicos para o diagnóstico diferencial pode passar por uma etapa intermediária que é a localização da lesão no sistema nervoso. O diagnóstico diferencial pode, portanto, ser baseado na constelação de sinais clínicos que são detectados ou nas condições que explicam a lesão localizada (JACKSON, P.G. G. & COCKCROFT, 1998).
Durante o exame neurológico de grandes animais a maior quantidade de informações deve ser obtida da anamnese e do exame físico, já que são poucas as vezes que os exames complementares podem ser realizados, principalmente quando os animais são avaliados no campo (BORGES, A. S. et all, 1999).
Questões importantes a serem consideradas durante o exame clínico são as seguintes:
A avaliação do estado mental do animal pode ser importante na tentativa de decidir se a lesão envolve o cérebro, medula espinhal ou nervos periféricos.
Animais com lesões na medula espinhal ou nervos periféricos geralmente têm um estado mental normal e são brilhantes e alertas, pelo menos nos estágios iniciais da doença. No entanto, essas lesões podem estar associadas com dor, e esses animais podem ficar entorpecidos e deprimidos.
Idealmente, o (s) animal (es) afetado (s) devem ser observados dentro de seu (s) grupo (s). Anormalidades de interações sociais, como separação ou agressão, comportamento de pastoreio, postura (por exemplo, paralisia do obturador) e locomoção (por exemplo, paresia espástica), podem ser observadas. (JACKSON, P.G. G. & COCKCROFT, 1998)
Hiperestesia, frenesi (por exemplo, envenenamento por chumbo) e autolimpeza compulsiva (por exemplo, cetose nervosa) podem ser evidentes (JACKSON, P.G. G. & COCKCROFT, 1998).
Os sinais de envolvimento do cérebro incluem embotamento, depressão, coma, comportamento anormal, pressão da cabeça, agressão, convulsões, girar em círculos, cegueira, assimetria facial, nistagmo, estrabismo, inclinação da cabeça, tremor de intenção e ataxia (BORGES, A. S. et all, 1999).
· Verificar se o animal apresenta anormalidades neurológicas.
Em caso afirmativo, qual é o local mais provável
· Quais são os diagnósticos diferenciais mais prováveis para lesões neste local. 
Associar as informações relativas a identificação do animal (idade, espécie), evolução dos sinais clínicos e informações epidemiológicas.
· Qual é o prognóstico? O tratamento é possível e viável economicamente? Como prevenir a ocorrência desta enfermidade em outros animais do rebanho
· A condição é um distúrbio neuropatológico (por exemplo, paresia espástica), um distúrbio metabólico (por exemplo, cetose nervosa) ou uma condição musculoesquelética (por exemplo, doença do músculo branco)
· Os sinais são principalmente neurológicos (por exemplo, necrose cerebrocortical) ou uma consequência da doença em outro sistema orgânico (por exemplo, hepatoencefalopatia) ou devido à extensão da doença de outra lesão (por exemplo, abscesso espinhal, otite média, sinusite)
· Os sinais são generalizados (por exemplo, febre do leite) ou podem ser localizados em uma divisão do cérebro (por exemplo, hipoplasia cerebelar), uma parte da medula espinhal (por exemplo, trauma) ou um nervo periférico (por exemplo, obturador e paralisia ciática)
· A condição está confinada a um animal em um grupo (por exemplo, paralisia de nervo periférico) ou é um surto de rebanho (por exemplo, envenenamento por chumbo)
ETAPAS DO EXAME NEUROLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO DO ANIMAL
Espécie, raça, sexo, idade, utilização do animal, valor, local de origem.
ANAMMESE
É fundamental uso de luvas durante o exame; 
Utilizar uma ficha de exame (protocolo que permite realizar exame completo sem esquecer nenhuma etapa.
· Verificar quando foi o início dos sinais clínicos;
· Como foi a evolução;
· As principais anormalidades observadas;
· Qual a alimentação;
· Se os animais são vacinados;
· Realizou algum tratamento;
· Se teve doenças anteriores;
· Números de animais acometidos;
· Ambiente e como é o manejo dos animais;
· Quantos os números de mortes.
ATENDIMENTO FÍSICO NEUROLÓGICO PARA ANIMAIS DE GRANDE PORTE
Comportamentos considerados anormais (lembrando que o termo normal é extremamente variável entre espécies, raças e indivíduos).
· Emissão de sons anormais
· Andar compulsivo
· Andar em círculos
· Apoio de cabeça contra obstáculos
· Morder animais ou objetos inanimados
· Nistagmo:
Este é um movimento oscilatório dos globos oculares. Consiste em um movimento lento em uma direção com um rápido retorno à posição original. A direção do movimento em relação à cabeça pode ser horizontal, vertical ou rotatório. O nistagmo ocorre com lesões da ponte, mesencéfalo, cerebelo ou ouvido interno.
· Estrabismo
Este é o desvio persistente do olho dentro da órbita e pode ser ventro lateral devido ao dano ao nervo craniano III ou dorso lateral devido ao dano ao nervo craniano IV. É raro, mas também pode ocorrer em alguns casos de necrose cerebrocortical.
Avaliar:
· Simetria da musculatura corporal como um todo
· Simetria de pescoço e tronco 
Posição de Cabeça: a rotação de cabeça (head tilt) é indicativo de lesão vestibular
Pressão de Cabeça (head pressing) pode ser observada em diversas encefalopatias que afeta função cerebral.
· O tônus anal e cauda
· Posturas adotadas em descanso 
· Padrão de locomoção
· Grau de desidratação
· Coloração de mucosas
· Palpação detalhada de todos os membros e coluna vertebral 
PASSO A PASSO DE COMO PROCEDER O EXAME FÍSICO
Após realizar a avaliação da função encefálica observando o comportamento e o estado mental do animal (resposta a estímulos visuais, táteis e auditivos), em seguida avaliar os nervos craniais (12 pares), são responsáveis pela olfação, visão, movimentos de orelhas, pálpebras, lábios, simetria e tônus de musculatura facial, apreensão e mastigação de alimentos, movimentação de língua e deglutição.
ALTERAÇÃO VISUAL 
· Realização da prova de ameaça visual
Esta prova deve ser realizada com um gesto de ameaça em direção ao globo ocular do animal, que como resposta deve fechar a pálpebra (mecanismo protetor). Animais com severas alterações cerebelares podem apresentar diminuição ou ausência da resposta de ameaça visual, pois existem vias cerebelares importantes na sua modulação.
· Reflexo pupilar
Utilizado para avaliação do nervo óptico como também do nervo óculo-motor. Esse reflexo é desencadeado em razão da integração das informações transmitidas pelo nervo óptico e nervo óculo-motor acarretando miose ou midríase (quando o estímulo luminoso é pequeno).
· Avaliação de midríase ou miose
São importantes para maior ou menor captação de luz, melhorando acuidade visual em ambientes com menor luminosidade ou protegendo estruturas oculares em ambientes com grande quantidade de luz, respectivamente. Portanto para que ocorra miose, após estímulo luminoso, é necessário que haja integridade dessas vias até a efetuação do reflexo. 
Um reflexo pupilar adequado, não implica necessariamente que o animal esteja enxergando, pois para que isso ocorra, as vias devem estar íntegras até o córtex occipital.
Coloca-se o animal em uma sala escura e ilumina-se o olho direito com uma lanterna, deverá ocorrer a diminuição do diâmetro da pupila testada (miose lateral) e ocorrerá miose discreta na pupila esquerda (reflexo consensual). O contrário ocorrerá quando iluminar o outro olho. 
Com na maioria das vezes esses animais são observados em ambientes abertos e não numa sala escura, é preciso realizar adaptações no exame. Deve-se fechar os dois olhos com a mão, e observar o reflexo pupilar de cada um de forma individual (mantendo sempre um deles fechado), com o posicionamento da cabeça do animal em direção ao sol.
AVALIAÇÃO DE PROPRIOCEPÇÃO
Alterações encefálicas podem acarretar distúrbios locomotores, variando de uma discreta incoordenação motora até andar compulsivo ou mesmo o decúbito permanente.Essas lesões estão presentes por causa de lesões nos núcleos motores.
AVALIAÇÃO DE REFLEXO CERVICOFACIAL E MÚSCULO CUTÂNEO
· Movimentação da orelha, pálpebra e lábio
· Sensibilidade Facial
· Tônus mandibular
· Pálpebras mantidas abertas em posição anormal
· Animal deglute corretamente e move adequadamente a língua
· Tônus lingual está normal e a musculatura da língua está assimétrica
Se todas essas funções estiverem íntegras dificilmente se encontra alteração em pares de nervos cranianos, já se alguma delas estiver alterada, podemos realizar provas mais específicas para localizar a anormalidade em um ou mais pares de nervos cranianos.
INICIO E PROGRESSÃO DOS SINAIS
Agudo Não Progressivo: Enfermidades traumáticas e vasculares
Agudo Progressivo e Simétrico: Enfermidades metabólicas e tóxicas
Agudo Progressivo e Assimétrico: Enfermidades Inflamatórias (infecções) degenerativas e neoplásicas.
TESTES
· Simetria de pescoço e tronco;
· Andar em linha reta;
· Trotar em linha reta;
· Afastar; 
· Andar em círculos abertos;
· Andar em círculos fechados; 
· Descer e subir rampas; 
· Ultrapassar pequenos obstáculos durante a locomoção;
· Observação do andar com o animal montado;
· Andar com o pescoço estendido e flexionado;
· Palpação do pescoço e da coluna dorsal;
· Manipulação do pescoço;
· Resposta cervical e cervicofacial;
· Sensibilidade do pescoço;
· Reflexo músculo-cutâneo;
· "Slap test";
· Deslocamento lateral dos membros torácicos;
· Observação de atrofias musculares;
· Deslocamento da garupa com o animal parado em locomoção;
· Observação do tônus anal, movimentação da cauda e sensibilidade perineal;
· Palpação retal
· Testes complementares - colheita do líquido cerebrospinal, radiografia simples e contrastada cervical
RESULTADOS POSSÍVEIS
Lesões medulares ou síndromes - anormalidades neurológicas
QUAL A ÁREA AFETADA E CONCLUSÃO DO TESTE
Região cervical - lesões severas nesta região 
da medula espinhal acometerão os quatro membros. Em compressões leves desta região apenas os membros pélvicos estarão acometidos.
Região Cérvico-torácico - Acometimento dos quatro membros sendo que lesões nesta região geralmente provocam sinais muito evidentes principalmente por acometer os NMI dos membros torácicos.
Região Toracolombar - Membros torácicos normais e membros pélvicos afetados, podendo a intensidade variar de 1 a 5, dependendo da severidade da lesão medular.
Região lombosacra - Acometimento apenas dos membros pélvicos, com a extensão caudal da lesão pode ocorrer a síndrome da cauda equina.
Região sacro-coccígea - Síndrome da cauda equina (diminuição ou ausência da movimentação da cauda, diminuição ou ausência de sensibilidade na região perineal, diminuição do tônus do esfíncter anal e incontinência urinária.
BIBLIOGRAFIA
Jackson, Peter G. G. Clinical examination of farm animals/ by Peter G.G. Jackson & Peter D. Cockcroft. p. cm. Includes bibliographical references (p ). ISBN 0-632-05706-8 1. Veterinary medicine — Diagnosis. I. 1998.
BORGES, A.S.; MENDES, L.C. N..; KUCHEMBUCK, M. R. G. Exame Neurológico em grandes animais. Part. 1: Ver. Educ. contin. CRMV-SP / Continuous Education Journal CRMV – SP, São Paulo, volume 2, fascículo 3. P. 004 – 016, 1999.