Anamnese criança e adolescente

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Gabriele de Lourenci Rosa – Psicóloga
CRP 06/147227
1. DADOS PESSOAIS
	Nome:
	Sexo:
	Data de nascimento:
	Idade:
	Reside com:
	Endereço:
	Telefone:
	Nome da escola:
	Série/ Período:
	Ocupação:
	Nome da mãe:
	Idade da mãe:
	Profissão da mãe:
	Nome do pai:
	Idade do pai:
	Profissão do pai:
	Número de irmãos/ Nome/ idade:
	Encaminhamento de algum profissional ( ex: psiquiatra, pediatra, neurologista, psicopedagogo,outro):
	Se sim, qual o nome e contato deste profissional?
2. DADOS CLÍNICOS
	Quais as principais queixas e seus sintomas?
	Há quanto tempo?
	Qual a atitude tomada frente às queixas?
3. GESTAÇÃO E PARTO
	Idade da mãe na época que engravidou:
	Idade do pai na época em que a mãe engravidou:
	Foi planejada? ( ) Sim ( ) Não
	Alguma história de aborto? ( ) Sim ( ) Não
	Como se sentia durante a gravidez?
	Sofreu algum traumatismo ou teve alguma doença durante a gravidez?
	Condições do parto: ( ) normal ( ) cesárea ( ) fórceps ( ) prematuro
	Por quê?
	A criança chorou?
	A mãe chorou?
	O pai chorou?
	Teve alguma complicação?
	Observações:
4. DESENVOLVIMENTO E COMPORTAMENTOS
	Com quantos anos começou a sentar, engatinhar, andar, falar, primeiras palavras...?
	Descrever atividades atuais (se for criança), correr, pular, andar de bicicleta, patins...
	Observação:
	Chupou chupeta? ( ) Sim ( ) Não Até quando?
	Chupo dedo? ( ) Sim ( ) Não Até quando?
	Roeu ou rói unhas?
	Tem algum tique?
	Dorme bem?
	Acorda durante a noite?
	Fala dormindo?
	Range os dentes?
	É sonâmbulo?
	Tem pesadelos?
	Dorme sozinho?
	Tem cama, quarto individual?
	Costuma dormir na cama dos pais (como os pais reagem?)
	Comportamento e conduta (em casa, na escola e em outros ambientes):
( ) Impulsividade ( ) Ansiedade ( ) Insegurança/Timidez ( ) Fobias
( ) Agressividade física ou verbal ( ) Atitude Anti-Social ( ) Hiperatividade
	Observações:
5. ALIMENTAÇÃO
	Mamou no peito? Quanto tempo? Teve dificuldades para amamentar?
	Usou mamadeira? Se sim, até quando?
	Atualmente como está a alimentação?
	Tem alguma restrição?
6. DEPENDÊNCIA/ INDEPENDÊNCIA
	Toma banho sozinho?
	Veste-se sozinho?
	Escolhe a própria roupa?
	Amarra o tênis?
	Escova os dentes sozinho?
	Vai ao banheiro sozinho?
	Se alimenta sozinho?
7. HÁBITOS E ATIVIDADES
	Quais atividades costuma fazer em casa? (vídeo game, tablet, celular, músicas, televisão, jogos, bicicleta...)
	Pratica algum esporte?
	Quais as atividades de lazer frequentes e que mais gosta?
8. SOCIABILIDADE
	Prefere brincar sozinho ou com acompanhantes?
	Faz amigos com facilidade?
	Como é a relação com os amigos?
	Brinca ou convive com crianças mais velhas, mais novas ou da mesma idade?
	Quem são os amigos da criança?
	Quem os escolhe?
	Que tipo de brinquedos/ desenho/ personagens, prefere?
	Desinteressa-se logo pelos brinquedos?
	Cuida de seus brinquedos?
	Observações:
9. APRENDIZAGEM
	Com quantos anos iniciou as atividades escolares?
	Como foi a adaptação?
	Como ele(a) se comporta na escola?
	Tem dificuldades de aprendizagem? Quais?
	Já foi reprovado alguma vez?
	Gosta de estudar?
	Gosta da(s) professora(s)?
	Os pais estudam junto com a criança/adolescente?
	É castigado quando não tiram notas boas?
	Mudou muito de escola?
	Alguma queixa escolar?
	Observações:
10. SAÚDE
	Já teve ou tem alguma doença? Quais?
	Já teve convulsões?
	Já fez alguma cirurgia? Idade- Por quê?
	Tomou anestesia?
	Ficou internado?
	Faz uso ou já usou algum medicamento?
	Teve desmaios?
	Quedas ou acidentes graves?
	Tem alergia a algum tipo de material ou alimento?
	Observações:
11. ANTECEDENTES FAMILIARES
	Algum histórico na família de dependência de drogas, dificuldades de aprendizagem, doenças psiquiátricas, doenças hereditárias, asma, alergia, suicídio, homicídio?
12. FAMÍLIA
	Pais juntos ou separados?
	Como é o relacionamento com os pais?
	A queixa da criança/adolescente trouxe alguma modificação na família?
	Quais as atividades de lazer em família?
13. PROBLEMAS ESPECÍFICOS DA ADOLESCÊNCIA
	Explicar se acontece algumas destas situações atualmente:
Fuga de casa, uso de drogas, obesidade, sentimentos de inferioridade, rebeldia, rejeição, etc...
Como os pais reagem frente a esses problemas?
14. MODELO EXPLICATIVO DA FAMÍLIA SOBRE O COMPORTAMENTO DA
CRIANÇA/ADOLESCENTE
	Como a família vê a criança/adolescente? Quem é o(a) ............ para você?
Gabriele de Lourenci Rosa – Psicóloga
CRP 06/147227