Gastrite e Úlcera péptica - fisiopatologia e manifestações clínicas

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Moarah Brito | 4º Período | FASAI
APG #11 Refluxo gastroesofágico
Objetivo 1: Morfofisiologia estômago | Objetivo 2: Mecanismos de agressão e proteção da mucosa gástrica | Objetivo 3:
Fisiopatologia e manifestações da gastrite e da úlcera péptica
Objetivo 1: Relembrar a morfofisiologia do estômago
Introdução
● Onde começa a degradação química das proteínas
● Alimento é convertido em quimo (suco)
● Se situa nas regiões do hipocôndrio esquerdo, epigástrica e umbilical
● Tende a estar elevado e mais horizontal em gordos e de baixa estatura
● Alongado verticalmente em altos e magros
Anatomia macroscópica
● Varia de 15-25 cm
● Seu diâmetro depende da quantidade de alimento que ele contém
● Estômago vazio possui cerca de 50mL
● Estômago cheio pode ter cerca de 4L, se estendendo até a pelve
● Quando vazio, fica colabado, formando rugas, grandes dobras e longitudinais em sua
mucosa e submucosa
● Principais regiões
- Cárdia
- Fundo gástrico
- Corpo gástrico
- Região pilórica ( forma de funil)
- Antro pilórico
- Canal pilórico
● Mesentérios
- Ajudam a fixar o estômago aos outros órgãos digestórios e às paredes do corpo
- Omento menor
- Vai do fígado até a curvatura menor do estômago, onde se torna contínuo
com o peritônio visceral que recobre o estômago
- Omento maior
- Repleto de gordura
- Contém grande quantidade de linfonodos
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Anatomia microscópica
● As quatro túnicas típicas da maioria do TGI, porém mais modificadas para a função do
estômago
● O músculo liso oblíquo permite não apenas mover o bolo alimentar, como
- Agitar
- Triturar
- Amassar
● O epitélio que reveste a mucosa do estômago é um epitélio colunar composto
inteiramente por células mucosas da superfície
● A camada superficial é composta por um muco viscoso que aprisiona abaixo dela uma
camada de líquido rico em bicarbonato
● Esse revestimento é chamado de fovéolas gástricas, que levam às glândulas gástricas, as
quais produzem ao suco gástrico, mas as células que formam as glândulas gástricas
variam nas diferentes regiões do estômago
- Células das glândulas da cárdia e piloro são principalmente secretoras de muco
- Fundo e corpo, onde grande parte da digestão química ocorre, produzem a maioria
das secreções do estômago
● Glândulas
- Mucosas do colo
- Região superior
- Ainda não se sabe função especial que esse muco ácido executa
- Células parietais
- Secretam HCl e fator intrínseco
- Microvilosidades → alta secreção
- Fator intrínseco é uma glicoproteína necessária para absorção de vitamina
B12 no intestino delgado
- HCl deixa conteúdo do estômago extremamente ácido
- Acidez auxilia na
- Ativação da pepsina
- Desnaturação de proteínas
- Degradar parede celular dos alimentos vegetais
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- Matar muitas bactérias ingeridas
- Células principais
- Produzem pepsinogênio, forma inativa da pepsina, enzima que digere
proteínas
- Secretam insignificantes quantidades de lipases
- Células enteroendócrinas
- Liberam mensageiros químicos
- Histamina e serotonina
- Agem localmente como fatores parácrinos
- Gastrina
- Regulação da secreção e motilidade do estômago
- Somatostatina
- Agem no local também como hormônios
Objetivo 2: Rever os mecanismos de agressão e proteção da mucosa gástrica
Introdução
● O suco gástrico é um ácido corrosivo
● Suas enzimas que digerem as proteínas podem digerir o próprio estômago
● Mecanismo agressivo contra-ataque → Barreira de muco
Barreira de muco
● Três fatores criam a barreira
- Uma grossa camada de muco rico em bicarbonato é formada sobre a parede do
estômago
- As células epiteliais da mucosa são unidas por junções oclusivas que evitam que o
suco gástrico vaze para dentro das camadas de tecido situadas abaixo do epitélio
- Células do epitélio da mucosa danificadas são removidas e rapidamente
substituídas pela divisão de células-tronco indiferenciadas, que residem onde as
fovéolas gástricas encontram as glândulas gástricas
- O epitélio superficial do estômago é completamente renovado a cada 3-6
dias
Processos digestivos que ocorrem no estômago
● Pepsina: enzima mais importante produzida pela mucosa gástrica , digerindo proteínas
● Renina: em lactentes, contribui para degradação da proteína do leite (caseína)
● Lipase: pode digerir alguns triacilgliceróis no estômago
● Fator intrínseco: indispensável para a absorção de vitamina B12 → anemia perniciosa
Regulação da secreção gástrica
● Controlada por mecanismos neurais e hormonais
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Motilidade e esvaziamento gástrico
Resposta ao enchimento
● A pressão interna do estômago se mantém constante até que cerca de 1,5 L de alimento
tenha sido ingerido.
● A partir daí, a pressão aumenta.
● A pressão relativamente constante em um estômago que está enchendo é devido ao
(1) relaxamento receptivo mediado por reflexo dos músculos do estômago
(2) plasticidade do músculo liso visceral.
● Relaxamento receptivo
- Coordenado pelo centro da deglutição no tronco encefálico e mediado pelo nervo
vago, que age em neurônios entéricos liberadores de serotonina e de óxido nítrico.
● Plasticidade
- Habilidade intrínseca do músculo liso visceral de manifestar a resposta de
relaxamento por estresse
Atividade contrátil gástrica
● Peristalse
● À medida que as contrações vão chegando ao piloro, onde a musculatura do estômago é
mais grossa, elas se tornam bem mais fortes.
● A intensidade pode ser modificada
● Frequência é constante
- Esse ritmo contrátil é determinado pela atividade espontânea das células
marcapasso localizadas na camada longitudinal do músculo liso.
- As células marcapasso, células não contráteis semelhantes a músculo chamadas de
células intersticiais de Cajal, despolarizam e repolarizam espontaneamente três
vezes a cada minuto, estabelecendo as chamadas ondas lentas cíclicas do
estômago ou seu ritmo elétrico básico (REB).
● Fatores que aumentam a força
- Distensão das paredes do estômago pelos alimentos ativa receptores de
estiramento e células secretoras de gastrina, os quais finalmente estimulam o
músculo liso gástrico e, assim, aumentam a motilidade gástrica.
- Então , quanto mais alimento houver no estômago, mais vigorosos os movimentos.
Regulação do esvaziamento gástrico
● Quando o quimo entra no duodeno, receptores na sua parede respondem a sinais
químicos e ao estiramento, iniciando o reflexo enterogástrico e os mecanismos hormonais
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(enterogastronas) que inibem a secreção de ácido e de pepsina, como descrito
anteriormente.
● Esses mecanismos inibem a atividade secretora gástrica e evitam um enchimento
adicional do duodeno, reduzindo a força das contrações pilóricas
● Uma refeição rica em carboidratos se move ao longo do duodeno de forma rápida
● As gorduras formam uma camada oleosa no topo do quimo e são digeridas de forma mais
lenta pelas enzimas que agem no intestino e podem permanecer no estômago por seis ou
mais horas.
Objetivo 3: Compreender a fisiopatologia e as manifestações clínicas da gastrite e da úlcera péptica
Gastrite .
Introdução
● Termo com controvérsias
● Deixou de ser afecção para tornar-se um sintoma
Definição
● Gastrite = inflamação no estômago
● Exame histológico alterado não é conceito de gastrite
● Termo inadequadamente utilizado para referir
- Sintomas como estufamento
- Sensação de peso no estômago após refeições
- Mal-estar indefinido no estômago relacionado com refeição
- Eructações
- Queimação pós-prandial
● Conceito lato sensu (sentido amplo): sintomas desagradáveis, que surgem na região
epigástrica, relacionados ou não às refeições
● Inflamação gástrica não é responsável pela maioria dessas queixas (reconhecida hoje
como parte de uma síndrome dispéptica)
● Gastrite: presença de lesão epitelial gástrica associada à regeneração da mucosa,
obrigatoriamente na presença de inflamação
● Gastropatia: achado de lesão e regeneração epitelial na ausência de inflamação
Classificação
● Classificações controversas
● Classificação clássica:
- De Schindler, combase nas descrições endoscópicas e histológicas
- De Whitehead, com base na anatomopatologia
● Classificação mais recomendada
- Sistema Sidney, com base em aspectos histológicos e endoscópicos
Gastrite aguda
● Surgem subitamente
● Curta duração
● Habitualmente afecções transitórias
● Podem acometer
- Corpo gástrico
- Região antral
- Ambos
● Gastritis aguda/Gastrite hemorrágica/Gastrite erosiva/Úlcera aguda
- Mesmo processo
- Diferentes formas de ser apresentado
● Duodenite hemorrágica: Inflamação aguda pode acometer a mucosa do duodeno de
forma isolada ou simultaneamente
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● Lesões agudas da mucosa gastroduodenal (LAMGD) é uma denominação genérica para
designar qualquer tipo de reação aguda da mucosa gastroduodenal
Lesões infecciosas
● Infecções bacterianas e virais estão entre as causas mais frequentes de agressão para o
estômago
● Estafilococos, shigellas e salmonelas: comuns nas toxinfecções alimentares, as
gastroenterocolites agudas
● Mais frequência no verão, pois os alimentos de deterioram mais rapidamente
● Sintomas para diagnóstico: vômitos, diarréia e febre
● Infecções virais comumente provocam gastrite aguda, como as hepatites agudas
- Sintomas iniciais: náusea e repugnância ao alimento
● Gastrite aguda associada ao H. pylori
- Em geral, adquirida na infância, mas passa despercebida
- Sem sintomas na fase aguda
- Na idade adulta, pode ocasionar
- Dor
- Desconforto epigástrico
- Náuseas
- Vômitos
- Halitose
- Astenia
- Sintomas que se iniciam num período de 3-7 dias após a infecção
- Persistem por poucos dias ou semanas
● Achado consistente da infecção aguda é a redução da produção de ácido
- Volta ao normal após alguns meses
- Ocorre devido fatores bacterianos, como a
- Produção de fator inibitório da secreção ácida pelas células parietais
- Resposta do hospedeiro
- Liberação de citocinas, como a interleucina-1 beta
- Capaz de suprimir secreção ácida em ratos
● Alta prevalência de gastrite crônica associada ao H. pylori supõe
- Muitos casos de dispepsia aguda sejam decorrentes de uma infecção primária pela
bactéria
● Giardíase e estrongiloidíase, em suas fases iniciais ocasionam
- Gastrite aguda
- Gastroduodenites que podem mimetizar os sintomas de uma úlcera
- Sintomas (caráter crônico)
- Flatulências
- Dores abdominais de localização variada
- Irregularidade do hábito intestinal, com diminuição da consistência
das fezes
- Diarréias crônicas são mais comuns em crianças
Infecções fúngicas
● Usual em imunossuprimidos
● Candida albicans mais frequente
● Muitas vezes associado ao citomegalovírus
● Raramente associado ao herpes vírus
Lesão hemorrágica
● Estresse agudo intenso
- Grandes cirurgias
- Queimaduras graves
- Fraturas múltiplas
● Estresse pode provocar erosões e úlceras agudas na mucosa gástrica, que ocasiona
hemorragia digestiva alta
● Endoscopia de urgência para diagnóstico e tratamento das lesões sangrantes
- Inibidores de bomba protônica, por via endovenosa
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● Também podem ser chamadas de
- Úlceras de estresse
- Úlceras de Cushing (quando associadas a traumatismo craniano)
- Úlceras de Curling ( quando decorrentes de queimaduras extensas)
- Lesão aguda da mucosa gastroduodenal
Lesão química
● Uso abusivo de etanol é uma das principais causas
● Lesões induzidas pelo álcool resultam no rompimento da barreira da mucosa gástrica e,
consequentemente, a retrodifusão de íons H+
● Endoscopia
- Hiperemia
- Erosões
- Petéquias
- Exsudato purulento
● Achados endoscópicos retornam ao normal entre 7-10 dias
Lesão medicamentosa
● AINES e AAS (ácido acetilsalicílico)
- Agentes responsáveis pelo maior número de gastrites agudas
● Lesões por AINES
- Desde discreto enantema até necrose maciça da mucosa
Obs: exantema é uma erupção cutânea difusa e mais ou menos extensa ao longo da superfície do corpo,
enquanto que o enantema designa a erupção cutânea que se manifesta na superfície das mucosas
● Porém, usualmente, a lesão aguda é de pouca importância clínica
● A resolução das lesões ocorre espontaneamente em poucos dias com a suspensão do
agente agressor, sem terapêutica específica
● Lesões são quase sempre superficiais
- Sangramento, quando acontece, é de pouco significado clínico
● Esse fato ocorre devido citoproteção adaptativa
- Meios de mecanismos de adaptação com aumento da
- Replicação celular
- Fluxo sanguíneo contínuo
- Levando a uma resistência ao efeito lesivo local dos AINEs
- Aumento da produção de prostaglandina endógenas, permitindo uma melhor
defesa da mucosa
● O uso contínuo, indiscriminado ou não é quando sua ação agressiva supera a
extraordinária capacidade de defesa da mucosa
● A inibição da síntese de prostaglandinas pelo uso de AINES pode resultar no surgimento
de lesões gástricas, a gastropatia secundária aos AINES
● Os mecanismos envolvidos nesse fenômeno incluem
- Agregação de leucócitos a células endoteliais da microcirculação gástrica
- Reduzindo o fluxo sanguíneo gástrico efetivo e
- Redução da produção de muco prostaglandina-dependente e
- Capacidade de migração epitelial de células adjacentes à área lesada
● Com a perda da capacidade protetora do muco, o ácido e a pepsina podem agir mais
facilmente a superfície epitelial
● O comprometimento da hidrofobicidade resulta em contato da solução ácida em uma
área maior
● A circulação da mucosa e a capacidade de defesa celular ficam comprometidas
● Resultado: diminuição da capacidade de a mucosa defender-se da agressão dos
- Fatores intraluminais
- Ácido clorídrico
- Pepsina
- Sais biliares
- Exógenos
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- AINE
- Álcool
- Outros medicamentos
● O uso temporário e ocasional de AINE em indivíduos sem fatores de risco para lesões
gastroduodenais não determina a necessidade de medidas profiláticas
● Para os usuários crônicos, a profilaxia é recomendada para aqueles com pelo menos um
fator de risco definidos
● Os IBP e, em menor extensão, os antagonistas dos receptores H2 parecem reduzir a
intensidade das lesões agudas induzidas por AINE
● É sempre aconselhável rever a real necessidade da utilização do AINE
● Se possível, substituir por analgésico, como paracetamol, que não tem ação
antiinflamatória
Gastrite crônica
● Essencialmente histológica
● Caracterizada por um infiltrado inflamatório mononuclear, com ou sem polimorfonucleares
● Pode comprometer as mucosas do
- Corpo
- Antro
- Ambas
● Fraca correlação entre quadro clínico e aspectos histológicos e endoscópicos
Gastrite crônica associada ao Helicobacter pylori
● H. pylori é responsável por mais de 95% das gastrites crônicas
● Sobre a bactéria
- Espiralada
- Gram negativa
- Coloniza a camada de muco que reveste a mucosa gástrica
● A infecção pelo H. pylori é uma das mais comuns em seres humanos, estimando-se que
acometa mais de 50% da população mundial
● Gastrite crônica que envolve a mucosa antral, associada ao H. pylori, acompanha
- Cerca de 70% dos casos de úlcera gástrica
- Mais de 90% dos casos de úlcera duodenal
● Evolução clínica é determinada pela interação complexa entre o hospedeiro e os fatores
do microorganismo
● Classicamente, a quantidade de bactérias e a presença de fatores de virulência são
necessários para que a bactéria possa se instalar, sobreviver e ser responsável pela
resposta inflamatória do hospedeiro
● Fatores de virulência
- Ilha da patogenicidade associada aos genes cag e vacA
- Componentes bacterianos como
- Urease
- Porinas
● Os moos podem causar lesão
- Diretamente nas células epiteliais
- Por enzimas e toxinas
- Indiretamente
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- Pela resposta inflamatória do hospedeiro
● A infiltração leucocitária da mucosa é induzida e regulada por diversos fatores
bacterianos
● A bactéria causa secreção da interleucina-8
- Produção potencializada por
- Fator de necrose tumoral
- Interleucina-1
- Liberada pelos macrófagos em resposta a lipopolissacarídeos
bacterianos
● Uma vez adquirida, a infecção persiste para sempre
- Embora a presença do H. pylori evoqueresposta imune local e sistêmica
- Resposta incapaz de promover erradicação da bactéria
● Após o processo agudo, a evolução vai depender do padrão de gastrite causado pela
infecção
● Indivíduos com gastrite predominantemente antral
- Mantém capacidade de secretar ácido
- Poderão ter risco aumentado para úlcera duodenal
● Indivíduos com gastrite mais intensa no corpo
- Secreção ácida reduzida em consequência da destruição progressiva da mucosa
oxíntica
- Inflamação pode resultar no desenvolvimento de atrofia da mucosa gástrica
quando associada a
- Tabagismo
- Consumo de álcool
- História pregressa familiar de câncer de estômago
● Como a infecção gástrica adquirida quase sempre ocorre na infância, especula-se que
fatores ambientais possam contribuir para o desenvolvimento da infecção (gastrite
atrófica e câncer gástrico)
- Desnutrição
- Deficiências vitamínicas
- Dieta pobre em frutas e vegetais
● Outro fator de risco
- Gênese da neoplasia gástrica associada ao H. pylori
- A presença de polimorfismos de genes importantes para a codificação e produção
de proteínas pró-inflamatórias pode direcionar a resposta do hospedeiro
primariamente para a gênese da neoplasia
● Foi demonstrada a presença de genótipos pró-inflamatórios da IL-1 em pacientes
portadores de câncer gástrico associado à gastrite crônica H. pylori positiva
● IL-1
- Potente inibidor da secreção ácida
- Cria melhores condições para sobrevivência bacteriana
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Gastrite auto-imune
● Acomete principalmente
- Corpo
- Fundo gástrico
- Raramente antro
● Caracteriza-se por
- Formas mais avançadas
- Atrofia de mucosa
● Doença autossômica dominante
● Induzida pela presença de anticorpos da anti célula parietal e antifator intrínseco
- Perda de células parietais provoca
- Secreção inadequada de fator intrínseco e de ácido
- Baixa absorção de vitamina B12 → Anemia perniciosa
● Pode estar associada a outras doenças de caráter auto-imune
- Tireoidite de Hashimoto
- Doença de Graves
● Diagnóstico
- Dados clínicos
- Manifestações hematológicas e/ou neurológicas da anemia perniciosa
- Endoscopia digestiva com biópsia
Outras gastrites
● Pouco frequentes incluem as gastrites granulomatosas, eosinofílicas e linfocíticas
● Diversas causas granulomatosas
- Doença de Crohn
- Sarcoidose
- Tuberculose
- Sífilis
- Micoses idiopáticas
● Acometimento pela doença de Crohn
- Raro
- Achado de lesões gástricas irregulares ou úlceras aftóides H. pylori negativas
podem determinar o diagnóstico
- Achado mais comum
- Infiltrado inflamatório local, sem necessariamente haver formação de
granulomas
- Presença de eosinófilos e macrófagos
- Pode ser sintomática
- Diagnosticada por exame endoscópico ou radiológico no estômago
● Gastrite eosinofílica
- Rara
- Etiologia desconhecida
- Caracterizada por infiltrado eosinofílico na parede do estômago
- Pode comprometer
- Mucosa
- Antro é mais acometido
- Ulcerações, nodosidades e pregas mucosas salientes
- Camada muscular
- Pode provocar estreitamento da luz gástrica
- Camada serosa
- Pode provocar peritonite e ascite
- Ou todas as camadas da parede gástrica
- Sintomas incluem
- Dor epigástrica
- Saciedade precoce
- Desconforto pós-prandial
- Náuseas
- Vômito
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- Sintomas decorrentes de anemia por perda crônica de sangue
- Diagnóstico definitivo
- Biópsia endoscópica
- Eosinofilia periférica
- Acometimento do intestino delgado (gastroenterite eosinofílica)
● Gastrite linfocítica
- = Gastrite varioliforme ou gastrite erosiva crônica
- Rara
- Caracterizada por
- Múltiplas nodulações
- Com erosões centrais e hiperemia circunjacente
- Sintoma
- Frequência intermitentes
- Epigastralgia do tipo úlcera
- Dor abdominal
- Náuseas
- Vômitos
- Perda de peso
- Sangramento oculto ou ativo
- Diagnóstico
- Histologia
- Pelo menos 20% de linfócitos em relação às células do epitélio superficial
- História natural
- Alguns melhoram em poucas semanas
- Outros apresentam sintomas de forma contínua ou intermitente, durante
anos
Doença ulcerosa péptica
Introdução
● Etiologia desconhecida
● Considerada doença de evolução crônica, com surtos de recidiva e períodos de acalmia
Definição
● São soluções de descontinuidade da mucosa gastrointestinal secundárias aos efeitos
cáusticos do ácido clorídrico (HCl) e da pepsina
● Estende-se através da muscularis mucosae, atingindo a submucosa e a própria muscularis
● Lesões mais superficiais são definidas como erosões, não atinge a submucosa e, portanto,
não deixam cicatrizes
● Embora possam desenvolver em qualquer ponto do trato digestivo, é geralmente
empregada para descrever úlcerações no
- Estômago
- Duodeno
- Ambos
Etiologia e fisiopatologia
● “Sem ácido, sem úlcera” Karl Schwartz
● A mucosa gástrica está em um constante processo de descamação e regeneração
● O aumento dos fatores agressivos ou a diminuição dos defensivos e de reparação criam
condições para a lesão da mucosa
● Se persistirem as condições adversas, a lesão poderá ultrapassar a muscularis mucosae e
originar a úlcera
Moarah Brito | 4º Período | FASAI
Hipersecreção de ácido, gastrina e pepsina
● Em geral, a produção de ácido está aumentada na úlcera duodenal, sendo normal ou
baixa na úlcera gástrica
● A secreção basal de HCl é 2-3x maior nos ulcerosos duodenais
- Observando-se um intrigante imbricamento dos valores pós-estímulo máximo
● No entanto, 20-30% dos ulcerosos duodenais apresenta, após estímulo máximo, uma
produção de HCl acima do limite superior ao normal
● O aumento da secreção ácida pode ser explicado por
- Aumento da população parietal
- Maior sensibilidade da célula parietal
- 3x maior na úlcera duodenal
- Histamina (produzida nas células enterocromafins smile), gastrina (células G)
e acetilcolina (nervo vago) são os primeiros mensageiros químicos que
ativam a célula parietal
- Unindo-se aos seus receptores específicos na membrana parietal, elas
ativam o segundo mensageiro (AMP-cíclico ou canais de cálcio)
- Ampliam o estímulo inicial → produção de ATPase K+ ativada no canalículo
secretor, a via final para a produção do HCl
- Sensibilidade menor da célula G aos mecanismos inibitórios
Moarah Brito | 4º Período | FASAI
- Proteínas semidigeridas, Ca++, aminoácidos, histamina e acetilcolina
estimulam a célula G
- Células G localizam-se na região antral junto às células D, responsáveis pela
produção de somatostatina
- A gastrina atinge o seu receptor na célula parietal por via sanguínea,
induzindo produção de HCl
- A consequente queda do pH intraluminal funciona como freio para a célula
G
- É um verdadeiro mecanismo de autorregulação
- O mecanismo H+ depende da atividade da célula G é, na verdade,
somatostatina-dependente
● Esse mecanismo inibitório também ocorre em relação a própria célula parietal
● A proximidade da célula D com as células G ( no antro) e parietal ( na mucosa oxíntica)
facilita a ação da somatostatina, que se difunde e ocupa o seu receptor nas respectivas
células (via parácrina), onde exerce função inibitória
● Na úlcera duodenal,
- A célula G é menos sensível ao freio da somatostatina
- Ante um estímulo fisiológico, observa-se produção mais prolongada de HCl e
esvaziamento gástrico mais rápido
- Portanto, mais ácido é produzido por mais tempo e ofertado mais rapidamente ao
bulbo duodenal
- Consequentemente, o bulbo é banhado por secreção de baixo pH por um tempo
maior
- Leva a maior frequência de metaplasia gástrica presente no bulbo duodenal, local
onde a lesão se instala, originando úlcera
- As áreas metaplásicas são colonizadas pelo H. pylori, que estabelece inflamação,
tornando-as, assim, mais passíveis de serem agredidas pelo fator ácido-péptico
● Outra variável importante é representada pelo sexo e grupo étnico
● Mulheres, em geral, secretam menos ácido
● Numa mesma população, a produção de ácido também é variável, independente do sexo
● O fator genético é, muito provavelmente, importante para determinar o fenótipo secretor
de determinada população
● Nos predispostos, os fatoresambientais desempenham seguramente papel importante na
eclosão da úlcera
● Entre eles, a infecção pelo H. pylori é crucial
- Isso explicaria por que
- Úlcera ocorre em indivíduos que secretam ácido em níveis próximos dos
normais
Moarah Brito | 4º Período | FASAI
- Hipersecretores não podem apresentar úlcera
Fatores ambientais
● A secreção de ácido de um indivíduo varia e depende de vários fatores ambientais
- Alimentação
- Uso de medicamentos
- Hábito de fumar
- Estado emocional
● Esses fatores influenciam a produção de ácido 24horas
● Fator ambiental mais importante é a H. pylori
● A flutuação dos níveis de acidez durante o dia, com limiares de tempos em tempos, daria
condições de maior ou menor agressão para a mucosa, explicando as fases de atividade e
acalmia da úlcera
Pepsinogênio
● A úlcera é uma afecção multifatorial
● O pepsinogênio, precursor da pepsina, encontra-se elevado na maioria dos ulcerosos
● Além disso, destaca-se o fato de a atividade proteolítica desta enzima ser maior nos
ulcerosos
Outros fatores
● Além das alterações na produção de HCl e pepsinogênio, deve ser lembrada a equação
agressão/defesa
● A diminuição da capacidade de defesa da mucosa é importante, pois isso a torna mais
vulnerável aos elementos agressivos
● A inflamação da mucosa e a diminuição de peptídeos envolvidos no estímulo dos
elementos que a mantém íntegra favorecem a lesão
● O H. pylori diminui
- Disponibilidade endógena das prostaglandinas e do fator de crescimento epitelial
- Debilita a mucosa
- Aumenta a produção dos fatores agressivos
● As prostaglandinas são responsáveis por
- Estimular a produção de muco e de bicarbonato pelas células epiteliais
- Influenciam a
- Hidrofobicidade do muco adjacente à superfície epitelial
- O fluxo sanguíneo da mucosa
- Capacidade de replicação do epitélio
● O fator de crescimento epitelial (EGF) é elemento essencial na reparação da mucosa
- Comprometimento da sua produção leva ao comprometimento da capacidade
regenerativa da superfície epitelial
- A diminuição de EGF foi encontrada em pacientes com úlcera gástrica e duodenal
Helicobacter pylori e úlcera péptica
● H. pylori é importante na gênese da úlcera em razão de
- Inflamação da mucosa resultante de sua presença
- Alteração de mecanismos que regulam a produção de ácido
Moarah Brito | 4º Período | FASAI
● 90-95% dos ulcerosos duodenais encontram-se infectados pela bactéria
● Alguns pesquisadores acreditam não ser o fator ácido mais importante, mas sim a
bactéria em si
● As citocinas inflamatórias, a própria resposta imunológica do hospedeiro seriam os
moduladores da agressão que determinaria o tipo de doença (ou não) que o hospedeiro
infectado apresentaria
● A variedade da cepa infectante seria primordial na cascata de eventos que culminaria,
eventualmente, na úlcera
● Nos pacientes com úlcera duodenal, a inflamação em geral se restringe ao antro gástrico
● A região do corpo é poupada e, quando muito, é sede de discreta inflamação
● A produção de gastrina está aumentada em consequência da presença da bactéria do
próprio processo inflamatório antral
● Como a mucosa do corpo se mantém normal, ocorre maior produção de ácido do que é
ofertado em maior quantidade ao bulbo e cujo resultado é a úlcera
● A hipergastrinemia secundária ao H. pylori foi demonstrada em diferentes estudos
● A resposta exagerada da gastrina resulta da menor produção de somatostatina, hormônio
que inibe a célula G
● A razão da diminuição da concentração da somatostatina na mucosa e de seu
RNA-mensageiro em ulcerosos infectados não está esclarecida
● Citoquinas localmente produzidas e elevação do pH consequente à produção de amônia
pela bactéria são mecanismos lembrados como responsáveis pela diminuição da
concentração da somatostatina
● O principal mediador da secreção ácida estimulada por alimentos é a gastrina
● Portanto, distúrbios da secreção ácida relacionados à hipergastrinemia tendem à
exacerbação com a ingestão de alimentos
● O peptídeo liberador da gastrina (GRP), um neuropeptídeo presente nos nervos do TGI,
especialmente no antro gástrico, é
- Liberado na presença de alimentos no estômago
- Estimula a secreção de gastrina pelas células G
● Atualmente, o GRP é o melhor método para simular a secreção ácida estimulada pela
alimentação
● Após fusões endovenosas de GRP, pacientes com h. pylori apresentam níveis de gastrina e
secreção ácida 3x maior
● Tais achados podem estar relacionados `a hipergastrinemia prolongada e ao maior
número de células parietais, bem como a redução de mecanismos inibitórios da secreção
gástrica, associados ou não a características genéticas do indivíduo
● Além do distúrbio na secreção, a própria ação lesiva da bactéria é lembrada como
importante na etiologia da úlcera
- Pacientes predestinados a desenvolver úlcera estão em geral infectados por cepas
cag-A positivas, que são também, em geral vac-A positivas
- A proteína cag-A é um marcador de uma ilha de patogenicidade que envolve outras
citocinas importantes para determinar a virulência da bactéria
- Observações recentes mostraram um padrão constante, ligando as cepas cag-A
positivas com maior produção de gastrina após-estímulo
Úlcera gástrica
● Infecção pelo H. pylori em 60-70% dos casos
- Provavelmente, percentual menor hoje em dia decido aumento nas úlceras
relacionadas com os AINEs
● Observa-se
- Pangastrite com diminuição da massa funcional das células parietais
● Mesmo na presença de hipergastrinemia, não há hipersecreção ácida
● O mecanismo de gênese da úlcera está relacionado com a fragilidade da mucosa,
provavelmente decorrente do processo inflamatório e do comprometimento dos
mecanismos de defesa representados por camada de
- Camada de muco bicarbonato
- Capacidade surfactante do muco
- Alterações da microcirculação
Moarah Brito | 4º Período | FASAI
- Menor capacidade de regeneração da mucosa
Quadro clínico
● Padrão doloroso
- Baseia-se na assertiva de que a acidez gástrica, em contato com nociceptores
expostos pela lesão péptica, produz dor e sua neutralização a alivia.
- Contudo, esse conceito simplista não explica, por exemplo, por que muitos
pacientes são assintomáticos na vigência de úlceras ativas e outros persistem com
dor do tipo ulcerosa após a cicatrização da úlcera.
● Dor abdominal caracteriza-se por
- Dor epigástrica em queimação
- Na úlcera duodenal
- Período que varia de 2-3 horas após a refeição
- Aliviada com nova ingestão alimentar ou uso de antiácidos
- ⅔ dos pacientes com dor noturna que desperta
- Hiperfagia e ganho ponderal
- Dor de caráter periódico
- Dura dias ou semanas
- Desaparece por semanas ou meses
- Reaparecem meses ou anos
- A dor epigástrica pode ser indistinguível da dor provocada pela úlcera duodenal
- Entretanto, a dor dos ulcerosos gástricos pode não apresentar melhora com
a alimentação ou com o uso de antiácidos.
- A epigastralgia pode até ser precipitada pelas refeições e, associada ao
retardo no esvaziamento gástrico e à anorexia, justificar a perda de peso
presente em mais de 50% dos pacientes
- ⅓ despertar com dor noturna
● Muitos pacientes que procuram os hospitais para o tratamento das complicações da
doença, como hemorragias ou perfurações, nunca apresentaram sintomatologia prévia.
● Em 10% dos ulcerosos a hemorragia é a primeira manifestação da doença, e em um terço
dos pacientes com úlcera perfurada o episódio perfurativo constitui o primeiro sintoma da
doença.
● Complicações
- Melena
- Hematêmese
- Perda de sangue oculto nas fezes
- Náuseas
- Vômitos
- Distensão abdominal
- Sinais de peritonismo
- Instabilidade hemodinâmica
● Não há, entretanto, sensibilidade ou especificidade suficientes na anamnese ou no exame
físico para a confirmação diagnóstica da doença ulcerosa péptica.
● A confirmação diagnóstica deve ser realizada por meio de exames específicos