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APG 02 - Gastrite

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APG 02 - Gastrite
1. Revisar a morfofisiologia do estômago (fatores de agressão e proteção
da mucosa)
2. Compreender a fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico e
complicações da gastrite aguda e crônica (diferenciá-las)
3. Entender a epidemiologia e etiologia da GA e GC
4. Conhecer a infecção por H. pylori, sua microbiologia e tratamento
5. Relacionar a infecção por H. pylori com neoplasia estomacal.
Revisão do estômago
Anatomia:
O estômago é um alargamento do canal alimentar em formato de J diretamente
inferior ao diafragma no abdome.
O estômago liga o esôfago ao duodeno, a primeira parte do intestino delgado
O estômago tem quatro regiões principais: a cárdia, o fundo gástrico, o corpo
gástrico e a parte pilórica.
A cárdia circunda a abertura do esôfago ao estômago.
A porção arredondada superior e à esquerda da cárdia é o fundo gástrico.
Inferior ao fundo gástrico está a grande parte central do estômago, o corpo
gástrico.
A parte pilórica pode ser dividida em três regiões.
A primeira região, o antro pilórico, liga o corpo ao estômago. A segunda região, o
canal pilórico, leva à terceira região, o piloro, que por sua vez se conecta ao
duodeno
Quando o estômago está vazio, a túnica mucosa forma grandes rugas, as
pregas gástricas, que podem ser vistas a olho nu.
O piloro se comunica com o duodeno do intestino delgado por meio de um esfíncter
de músculo liso chamado músculo esfíncter do piloro. A margem medial
côncava do estômago é chamada curvatura menor; a margem lateral convexa é
chamada curvatura maior.
Histologia:
A superfície da túnica mucosa é uma camada de células epiteliais colunares
simples, chamada células mucosas da superfície.
A túnica mucosa contém a lâmina própria (tecido conjuntivo areolar) e a lâmina
muscular da mucosa (músculo liso). As células epiteliais se estendem até a lâmina
própria, onde formam colunas de células secretoras chamadas glândulas
gástricas.
Várias glândulas gástricas se abrem na base de canais estreitos chamadas criptas
gástricas. Secreções de várias glândulas gástricas fluem para cada cripta gástrica
e, em seguida, para dentro do lúmen do estômago.
As glândulas gástricas contêm três tipos de células glandulares exócrinas que
secretam seus produtos para o lúmen do estômago: as células mucosas do colo,
as células principais gástricas e as células parietais.
Tanto as células mucosas superficiais quanto as células mucosas do colo secretam
muco.
As células parietais produzem fator intrínseco (necessário para a absorção de
vitamina B12) e ácido clorídrico.
As células principais gástricas secretam pepsinogênio e lipase gástrica.
As secreções das células mucosa, parietal e principal gástrica formam o suco
gástrico
Três camadas adicionais encontram-se profundamente à túnica mucosa. A tela
submucosa do estômago é composta por tecido conjuntivo areolar. A túnica
muscular tem três camadas de músculo liso (em vez das duas encontradas no
esôfago e nos intestinos delgado e grosso): uma camada longitudinal externa, uma
camada circular média e fibras oblíquas internas.
Fisiologia:
Cada onda peristáltica move o conteúdo gástrico do corpo gástrico para baixo para
dentro do antro pilórico, em um processo conhecido como propulsão.
O óstio pilórico normalmente permanece quase, mas não completamente, fechado.
Como a maior parte das partículas de alimento no estômago inicialmente são
demasiadamente grandes para passar através do estreito óstio pilórico, elas são
forçadas para trás para o corpo gástrico, em um processo conhecido como
retropulsão.
O resultado líquido destes movimentos é que o conteúdo gástrico é misturado ao
suco gástrico, por fim sendo reduzido a um líquido com consistência de sopa
chamado quimo. Uma vez que as partículas de alimento no quimo são
suficientemente pequenas, elas podem passar através do óstio pilórico, em um
fenômeno conhecido como esvaziamento gástrico.
Os alimentos podem permanecer no fundo gástrico durante aproximadamente 1 h
sem serem misturados ao suco gástrico. Durante este tempo, a digestão pela
amilase salivar das glândulas salivares continua. Logo, no entanto, a ação de
agitação mistura o quimo com o suco gástrico ácido, inativando a amilase salivar e
ativando a lipase lingual produzida pela língua, que começa a digerir os
triglicerídeos em ácidos graxos e diglicerídeos.
Formação do ácido clorídrico
Embora as células parietais secretam os íons hidrogênio (H+) e íons cloreto (Cl–)
separadamente no lúmen do estômago, o efeito líquido é a secreção de ácido
clorídrico (HCl).
As bombas de prótons alimentadas pela H+-K+ ATPase transportam ativamente o
H+ para o lúmen enquanto trazem os íons potássio (K+) para dentro da célula. Ao
mesmo tempo, o Cl– e o K+ se difundem para fora para o lúmen através dos canais
de Cl– e K+ da membrana apical.
A enzima anidrase carbônica, que é especialmente abundante nas células parietais,
catalisa a formação de ácido carbônico (H2CO3) a partir da água (H2O) e dióxido de
carbono (CO2). Quando o ácido carbônico se dissocia, ele fornece uma fonte pronta
de H+ para as bombas de prótons, mas também produz íons bicarbonato (HCO3–).
Conforme o HCO3– se acumula no citosol, ele sai da célula parietal na troca por Cl–
via antiportadores Cl–-HCO3– na membrana basolateral (próxima da lâmina
própria). O HCO3– se difunde nos capilares sanguíneos próximos. Esta “maré
alcalina” de íons bicarbonato entrando na corrente sanguínea após uma
refeição pode ser grande o suficiente para elevar ligeiramente o pH do sangue
e deixar a urina mais alcalina.
Enzimas e proteção
A única enzima proteolítica (que digere proteína) no estômago é a pepsina, que é
secretada pelas células principais gástricas
As células epiteliais do estômago são protegidas do suco gástrico por uma
camada de 1 a 3 mm de espessura de muco alcalino secretado pelas células
mucosas da superfície e células mucosas do colo.
Outra enzima do estômago é a lipase gástrica, que cliva os triglicerídeos (gorduras
e óleos) das moléculas de gordura (como as encontradas no leite) em ácidos graxos
e monoglicerídeos.
Absorção
Apenas uma pequena quantidade de nutrientes é absorvida no estômago,
porque suas células epiteliais são impermeáveis à maior parte dos materiais. No
entanto, as células mucosas do estômago absorvem um pouco de água, íons e
ácidos graxos de cadeia curta, bem como determinados fármacos
(especialmente o ácido acetilsalicílico) e álcool.
A gastrite é um processo inflamatório da mucosa, quando há a presença de
neutrófilos, a lesão é conhecida como gastrite aguda.
Quando células inflamatórias são raras ou estão ausentes, o termo gastropatia é
aplicado; ele inclui um conjunto diverso de distúrbios, marcado por lesão ou
disfunção gástrica.
Fisiopatologia
➔ Desequilíbrio entre fatores de proteção e agressão
➔ Tanto, a gastrite aguda, como a crônica, são causadas pelo excesso de
secreção ácida com difusão retrógada e redução na produção do
bicarbonato, o que ocasiona lesões na parede da mucosa, causando assim
manifestações clínicas
Fatores de proteção
A mucina, secretada pelas células foveolares da superfície, forma uma camada fina
de muco e fosfolipídios que evita que partículas grandes de alimento toquem
diretamente o epitélio.
Camada de muco também promove a formação de uma camada “inerte” de fluido
sobre o epitélio que protege a mucosa e tem pH neutro, como resultado da
secreção do íon bicarbonato pelas células epiteliais da superfície.
Sob o muco, uma camada contínua de células epiteliais gástricas forma uma
barreira física que limita a retrodifusão de ácido e o vazamento de outros materiais
luminais, incluindo a pepsina, na lâmina própria.
A substituição completa das células foveolares da superfície, a cada 3 a 7 dias, é
essencial para a manutenção da camada epitelial e para a secreção do muco e
bicarbonato dessas células.
Nas áreas do estômago em que há secreção de ácido, uma “onda alcalina”
capilar é gerada conforme as células parietais secretam o ácido clorídrico na luz
gástrica e bicarbonato nos vasos sanguíneos. Além de fornecer bicarbonato,o rico
suprimento vascular da mucosa libera oxigênio e nutrientes enquanto remove o
ácido que foi retrodifundido na lâmina própria.
Fatores de agressão
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) inibem a síntese de prostaglandinas
E2 e I2 dependente da ciclooxigenase (COX), as quais estimulam quase todos os
mecanismos de defesa relatados, incluindo o muco, o bicarbonato e a secreção de
fosfolipídios, fluxo sanguíneo da mucosa e restituição epitelial, enquanto reduz a
secreção de ácido. Apesar de a COX-1 ter um papel mais importante do que a
COX-2, ambas as isoenzimas contribuem para a proteção da mucosa.
A lesão gástrica que ocorre nos pacientes urêmicos e naqueles infectados com
H. pylori secretor de urease pode ser decorrente da inibição dos transportadores
gástricos de bicarbonato pelos íons amônio.
A redução da secreção de mucina e de bicarbonato tem sido sugerida como um
fator que explica o aumento da suscetibilidade de adultos mais velhos em relação à
gastrite.
A queda na liberação de oxigênio pode concorrer para uma incidência aumentada
de gastrite aguda em altas atitudes.
A ingestão de químicos agressivos, particularmente ácidos ou bases, tanto
acidentalmente quanto por uma tentativa de suicídio, também resulta em lesão
gástrica grave, predominantemente como resultado da lesão direta da mucosa
epitelial e das células estromais.
Danos celulares diretos também contribuem para a gastrite induzida pelo consumo
excessivo de álcool, AINEs, terapia radioativa e quimioterapia. Agentes que inibem
a síntese de DNA ou o aparelho mitótico, incluindo os utilizados na quimioterapia,
podem causar danos generalizados na mucosa devido à renovação epitelial
insuficiente.
Diferença entre aguda e crônica
A maioria dos sistemas de classificação distingue doença aguda de curto prazo de
doença crônica de longo prazo. Os termos agudo e crônico também são usados
 para descrever o tipo de infiltrado celular inflamatório. A inflamação aguda é
representada pela infiltração neutrofílica, enquanto a inflamação crônica é
caracterizada por uma mistura de células mononucleares, principalmente linfócitos,
plasmócitos e macrófagos.
Manifestações clínicas
A apresentação da gastropatia e gastrite aguda varia de acordo com a etiologia, e
as duas não podem ser distinguidas com base clínica.
➔ Fase aguda
Queimação, refluxo, dores de cabeça, perda de peso, falta de apetite, dor
epigástrica, náusea e vômito. Em muitos casos graves pode haver erosão da
mucosa, ulceração, hemorragia, hematêmese, melena ou, raramente, perda
sanguínea maciça
➔ Fase crônica
Todos esses sinais/sintomas da aguda vêm acompanhados de inflamação intestinal
da mucosa, causando atrofia e metaplasia intestinal, favorecendo o surgimento de
carcinomas ou displasias.
Complicações
➔ Aguda
A Gastrite aguda grave pode resultar em uma ulceração gástrica aguda.
➔ Crônica
A doença ulcerosa péptica (DUP) refere-se à ulceração crônica da mucosa, que
afeta o duodeno ou o estômago.
Quase todas as úlceras pépticas estão associadas à infecção por H. pylori, AINEs
ou ao consumo de cigarros. A forma mais comum da DUP ocorre dentro do antro
gástrico ou duodeno, como resultado de uma gastrite antral induzida por H. pylori,
a qual é associada com o aumento da secreção ácida gástrica, e com a queda da
secreção de bicarbonato duodenal.
A maioria das úlceras pépticas chama a atenção clínica por causa da queimação
epigástrica ou dor forte, embora uma fração significativa apresenta complicações
como anemia por deficiência de ferro, hemorragia ou perfuração. A dor tende a
ocorrer de 1 a 3 horas após as refeições durante o dia, sendo pior à noite e é
aliviada por álcalis ou alimentos. Náusea, vômito, distensão, arrotos e perda de
peso significativa são manifestações adicionais.
Com úlceras penetrantes, a dor é ocasionalmente referida às costas, o quadrante
esquerdo superior, ou ao tórax, onde pode ser interpretada erroneamente como de
origem cardíaca.
A gastrite crônica, de longa duração, que envolve o corpo e o fundo pode, por fim,
resultar na perda significativa de massa celular parietal. Essa atrofia oxíntica
pode estar associada à metaplasia intestinal, reconhecida pela presença de células
caliciformes, e está fortemente associada ao aumento do risco de
adenocarcinoma gástrico.
Displasia: A gastrite crônica expõe o epitélio às lesões por radicais livres e ao
estímulo proliferativo relacionados à inflamação. Ao longo do tempo, essa
combinação de estressores pode levar ao acúmulo de alterações genéticas que
resultam em carcinoma. Lesões in situ pré-invasivas podem ser reconhecidas
histologicamente como displasia. Os marcadores morfológicos da displasia são
variações no tamanho, na forma e na orientação do epitélio, juntamente com a
textura grosseira da cromatina, hipercromasia e hipertrofia nucleares.
Gastrite Cística: A gastrite cística é uma proliferação epitelial reativa, exuberante,
associada ao aprisionamento de cistos revestidos pelo epitélio. Estes podem
ser encontrados dentro da submucosa (gastrite cística poliposa) ou nas
camadas mais profundas da parede gástrica (gastrite cística profunda). Por
causa da associação com a gastrite crônica e a gastrectomia parcial, presume-se
que a gastrite cística seja induzida por trauma, mas as razões para o
desenvolvimento dos cistos epiteliais dentro das porções profundas da parede
gástrica não estão claras. As mudanças epiteliais regenerativas podem ser
proeminentes no epitélio aprisionado, e a gastrite cística pode, portanto, mimetizar
um adenocarcinoma invasivo.
Diagnóstico
O diagnóstico de gastrite geralmente é estabelecido em amostras de biópsia de
pacientes submetidos à endoscopia digestiva alta para avaliação de sintomas
abdominais superiores muitas vezes não relacionados.
➔ Endoscopia e biópsia da mucosa gástrica
As informações endoscópicas devem incluir uma breve narrativa e/ou imagens
endoscópicas de lesões focais (por exemplo, dobras espessadas, pólipos, massas,
erosões ou úlceras) e áreas de aparência anormal.
Características endoscópicas – As características endoscópicas da gastrite
incluem eritema, erosões da mucosa, ausência de pregas rugosas e presença de
vasos visíveis. No entanto, esses recursos têm uma baixa sensibilidade e há
variabilidade interobservador significativa para alguns recursos
Protocolo de biópsia gástrica e histologia – Os achados histológicos da gastrite
podem variar em um amplo espectro, desde hiperplasia epitelial com inflamação
mínima até danos extensos às células epiteliais com infiltração de células
inflamatórias.
Múltiplas biópsias do corpo e do antro devem ser obtidas ao tentar avaliar a gastrite
e estabelecer a etiologia (por exemplo, H. pylori ou gastrite autoimune). Para uma
avaliação ideal, são feitas de uma a duas biópsias de cinco locais de biópsia
(curvatura maior e menor do antro, curvatura maior e menor do corpo e da
incisura angularis). Esta abordagem é endossada na Classificação de Sydney
atualizada.
A mucosa de aparência normal adjacente ao tecido lesionado também deve ser
biopsiada.
O patologista deve incluir uma classificação morfológica da gastrite ou gastropatia
no laudo da biópsia, incluindo locais de envolvimento, grau de inflamação (leve,
moderada, grave) e presença/ausência de metaplasia intestinal. Nos casos de
gastrite por H. pylori, o grau de inflamação geralmente se correlaciona com o
número de organismos
A etiologia da gastrite pode ser clara com base na história clínica e no exame
histopatológico do estômago. No entanto, em outros casos, testes adicionais podem
ser necessários.
História — Os principais elementos da história incluem fatores predisponentes
relevantes/condições associadas (por exemplo, doença de Crohn, sarcoidose,
doença celíaca).
Histologia duodenal, se obtida — As biópsias do duodeno também podem ser úteis
para diagnosticar algumas formas de gastrite crônica. Como exemplos, biópsias
duodenais podem mostrar evidência de doença de Crohn em pacientes com gastrite
granulomatosa ou doença celíaca em pacientes com gastrite linfocítica.Teste para identificar infecção por h pylori e teste de marcadores imunológicos
ajudam na descoberta da etiologia
Etiologia
A causa mais comum de gastrite crônica é a infecção com o bacilo H. pylori.
A gastrite autoimune, a causa mais comum de gastrite atrófica difusa, representa
menos de 10% dos casos de gastrite crônica, mas é a forma mais comum de
gastrite crônica em pacientes sem infecção por H. pylori.
Causas menos comuns de gastrite crônica incluem lesão por radiação, refluxo
biliar crônico, lesão mecânica (p. ex., um tubo nasogástrico) e envolvimento por
doenças sistêmicas, tais como a doença de Crohn, amiloidose ou doença do
enxerto-versus-hospedeiro.
A gastrite autoimune tipicamente poupa o antro e está associada à
hipergastrinemia.
A gastrite autoimune está associada à perda de células parietais, as quais são
responsáveis pela secreção de ácido gástrico e fator intrínseco. A ausência da
produção de ácido estimula a liberação de gastrina, resultando na hipergastrinemia
e hiperplasia das células G antrais, produtoras de gastrina. A falta do fator intrínseco
impede a absorção ileal de vitamina B12 , levando, por fim, à deficiência de vitamina
B12 e à anemia megaloblástica de início lento (anemia perniciosa). A Reduzida
concentração sérica de pepsinogênio I resulta da destruição de células principais.
As células T CD4+ direcionadas contra os componentes da célula parietal, incluindo
a H +,K + - ATPase, são consideradas as principais agentes de lesões na gastrite
autoimune
Gastrite Eosinofílica
Esta forma de gastrite é caracterizada por lesão tecidual associada a densos
infiltrados de eosinófilos na mucosa e na muscular, geralmente nas regiões antral e
pilórica. A lesão também pode se apresentar em outras áreas dentro do trato GI e
está associada a eosinofilia periférica e níveis séricos de IgE elevados. Reações
alérgicas são uma das causas da gastrite eosinofílica, com o leite de vaca e
proteínas da soja sendo os alérgenos mais comuns em crianças. A Gastrite
eosinofílica também pode ocorrer em associação com diversos distúrbios, como a
esclerose sistêmica e polimiosite, infecções por parasitas e até infecção por
H. pylori.
Gastrite Linfocítica
Esta doença afeta preferencialmente mulheres e produz sintomas abdominais não
específicos. Ela é idiopática, mas aproximadamente 40% dos casos são associados
a doença celíaca, sugerindo uma patogenia mediada pela imunidade. Gastrite
linfocítica tipicamente afeta todo o estômago e é frequentemente conhecida como
gastrite varioliforme, com base na aparência distinta por endoscopia (criptas
espessas cobertas por pequenos nódulos com ulceração aftosa central).
Histologicamente, há um aumento acentuado do número de linfócitos T intra
epiteliais.
Gastrite Granulomatosa
Este termo descritivo é aplicado a qualquer gastrite que contenha granulomas bem
formados, ou agregados de macrófagos epitelioides. Ele abrange um grupo diverso
de doenças com características clínicas e patológicas que variam amplamente.
Muitos casos são idiopáticos. Em populações do Ocidente, o envolvimento gástrico
devido à doença de Crohn é a causa específica mais comum de gastrite
granulomatosa, seguida por sarcoidose e infecções (incluindo micobactérias,
fungos, CMV e H. pylori). Além da presença de granulomas histologicamente
evidentes, o estreitamento e a rigidez do antro gástrico podem ocorrer
secundariamente às inflamações granulomatosas transmurais
Epidemiologia
H. pylori é a infecção bacteriana crônica mais comum em humanos. Estudos
envolvendo análise de sequência genética sugerem que os humanos foram
infectados com H. pylori desde que migraram da África há cerca de 58.000 anos.
H. pylori foi demonstrado em todo o mundo e em indivíduos de todas as
idades. Estimativas conservadoras sugerem que 50% da população mundial é
afetada. A infecção é mais frequente e adquirida em idade precoce em países com
recursos limitados em comparação com nações industrializadas. Uma vez adquirida,
a infecção persiste e pode ou não produzir doença gastroduodenal.
Em nações com recursos limitados, onde a maioria das crianças é infectada
antes dos 10 anos, a prevalência em adultos atinge o pico em mais de 80%
antes dos 50 anos.
Em países desenvolvidos, como os Estados Unidos, a evidência de infecção em
crianças é incomum, mas se torna mais comum durante a idade adulta. A evidência
sorológica de H. pylori raramente é encontrada antes dos 10 anos, mas aumenta
para 10% naqueles entre 18 e 30 anos e para 50% naqueles com mais de 60 anos.
Dentro de qualquer faixa etária, a infecção parece ser mais comum em
populações negras e hispânicas em comparação com populações brancas; essas
diferenças provavelmente estão em parte relacionadas a fatores
socioeconômicos
Microbiologia do Helicobacter pylori
Sua forma espiralada, flagelos e as enzimas mucolíticas que produz facilitam sua
passagem através da camada de muco para o epitélio da superfície gástrica
H. pylori é uma bactéria gram negativa microaerofílica em forma de espiral,
Colônias bacterianas pequenas, de tamanho uniforme e translúcidas se formam e
os organismos podem ser morfologicamente caracterizados pela coloração de
Gram e sua aparência típica em forma de espiral ou bastonete. A microscopia de
alta potência revela que o organismo possui de dois a sete flagelos embainhados
unipolares que aumentam sua mobilidade através de soluções viscosas.
Infecção por Helicobacter pylori
Helicobacter pylori (H. pylori) é altamente adaptado ao ambiente gástrico onde
vive dentro ou abaixo da camada mucosa gástrica
A bactéria geralmente não invade o tecido gastroduodenal. Em vez disso, torna a
mucosa subjacente mais vulnerável ao dano péptico ácido, rompendo a
camada mucosa, liberando enzimas e toxinas e aderindo ao epitélio gástrico.
Além disso, a resposta imune do hospedeiro ao H. pylori incita uma reação
inflamatória que perpetua ainda mais a lesão tecidual.
A inflamação crônica induzida pelo H. pylori altera a fisiologia secretora do
ácido gástrico em graus variados e leva à gastrite crônica que, na maioria dos
indivíduos, é assintomática e não progride.
Em alguns casos, entretanto, a secreção gástrica alterada associada à lesão
tecidual leva à úlcera péptica, enquanto em outros casos, a gastrite progride para
atrofia, metaplasia intestinal e, eventualmente, carcinoma gástrico ou,
raramente, devido à estimulação imunológica persistente do tecido linfóide gástrico,
linfoma.
A lesão tecidual induzida por H. pylori depende da adesão bacteriana e da
subsequente liberação de enzimas e outros produtos microbianos que podem
causar danos celulares.
➔ Aderência bacteriana
H. pylori coloniza exclusivamente o epitélio do tipo gástrico, o que sugere o
reconhecimento específico do tipo de célula pela bactéria
O processo de fixação pode alterar morfológica ou funcionalmente a célula
epitelial ou ativar certas funções bacterianas tornando-as mais tóxicas. No
local de aderência, proteínas da membrana bacteriana codificadas por genes
contidos na ilha de patogenicidade cag (PAI) abrem canais na membrana da célula
epitelial que permitem o contato direto de fatores bacterianos com o citoplasma.
➔ Liberação de enzimas
H. pylori elabora várias enzimas que podem causar danos celulares por
mecanismos diretos ou indiretos.
Urease
A ureia, quando hidrolisada pela urease bacteriana, pode formar compostos como
cloreto de amônio e monocloramina que podem danificar diretamente as células
epiteliais. Além disso, a própria enzima urease é antigênica, ativa o sistema
imunológico do hospedeiro e indiretamente produz lesão ao estimular células
inflamatórias
A urease bacteriana hidrolisa a ureia luminal gástrica para formar amônia que ajuda
a neutralizar o ácido gástrico e formar uma nuvem protetora ao redor do
organismo, permitindo que ele penetre na camada de muco gástrico.
À medida que o pH fora do organismo cai, o canal de uréia permite o movimento
interno da uréia para manter um pH intracelular favorável, permitindo que a bactéria
sobreviva em um meio ácido.
Fosfolipases bacterianasPodem alterar o conteúdo de fosfolipídios da barreira da mucosa gástrica,
alterando sua tensão superficial, hidrofobicidade e permeabilidade.
Catalase
Esta enzima, um antioxidante, pode proteger o organismo dos metabólitos
tóxicos do oxigênio liberados pelos neutrófilos ativados e permitir que ele
sobreviva e prolifere em uma mucosa gástrica inflamada e danificada
A infecção por H. pylori induz um aumento acentuado no fluxo de leucócitos e no
aparecimento de agregados plaquetários e leucocitários nas vênulas gástricas.
Sugerindo que a ativação e agregação plaquetária contribuem para a disfunção
microvascular associada e recrutamento de células inflamatórias.
Progressão da infecção
A infecção por H. pylori apresenta-se, mais frequentemente, como uma gastrite
predominantemente antral, com produção de ácido normal ou elevada.
A produção de gastrina local pode ser aumentada, mas a hipergastrinemia (aumento
do nível sérico da gastrina) é rara.
Quando a inflamação permanece limitada ao antro, o aumento da produção de
ácido resulta em um risco maior de úlcera péptica duodenal.
Em outros pacientes, a gastrite progride para envolver o corpo gástrico e o fundo.
Essa gastrite atrófica multifocal está associada a placas de atrofia da mucosa,
redução da massa de células parietais e da secreção de ácido, metaplasia
intestinal e risco aumentado de adenocarcinoma gástrico.
Transmissão
A transmissão de H. pylori de pessoa para pessoa através de exposição fecal/oral
ou oral/oral parece mais provável
Tratamento
A escolha do regime antibiótico inicial para tratar H. pylori deve ser guiada pela
presença de fatores de risco para resistência a macrolídeos e presença de alergia à
penicilina.
Em pacientes com um ou mais fatores de risco para resistência aos
macrolídeos, a terapia à base de claritromicina deve ser evitada
➔ Terapia quádrupla de bismuto
Em pacientes com fatores de risco para resistência a macrolídeos, usamos
terapia quádrupla de bismuto.
Consiste em subsalicilato de bismuto, metronidazol, tetraciclina e um IBP
administrado por 14 dias
➔ Terapia tripla com claritromicina
Em pacientes sem fatores de risco para resistência a macrolídeos, usamos
terapia tripla à base de claritromicina com inibidor da bomba de prótons (IBP),
amoxicilina e claritromicina.
Consiste em claritromicina, amoxicilina e um IBP, todos administrados duas vezes
ao dia. Sugerimos o tratamento por 14 dias, pois a duração mais longa do
tratamento pode ser mais eficaz na cura da infecção.
Metronidazol pode ser usado em vez de amoxicilina em indivíduos alérgicos à
penicilina.
➔ Terapia concomitante
Consiste em claritromicina, amoxicilina, nitroimidazol (tinidazol ou metronidazol) e
IBP administrados em conjunto. Se a terapia concomitante for usada para tratar H.
pylori, o regime deve ser continuado por 10 a 14 dias.
➔ Terapia híbrida
A terapia híbrida consiste em amoxicilina e IBP por sete dias, seguido de
amoxicilina, claritromicina, nitroimidazol e IBP por sete dias.
No entanto, a complexidade do regime de tratamento limitou seu uso como
regime de primeira linha no tratamento do H. pylori.
➔ Terapia sequencial
O regime de terapia sequencial de 10 dias contendo claritromicina consiste em
amoxicilina e um IBP por cinco dias, seguido por claritromicina e nitroimidazol (por
exemplo, metronidazol) mais um IBP por cinco dias.
Dada a complexidade do regime não foi uniformemente endossada pelas
diretrizes como terapia de primeira linha
➔ Terapia baseada em levofloxacino
Devido ao aumento das taxas de resistência à levofloxacina, a levofloxacina não
deve ser usada para tratamento, a menos que a cepa de H. pylori seja sensível
a ela ou se as taxas de resistência à levofloxacina da população forem inferiores a
15%
H. pylori e neoplasia estomacal
Várias hipóteses foram propostas para explicar o papel do H. pylori na
carcinogênese, embora o mecanismo exato não seja totalmente compreendido.
Atualmente, acredita-se que as propriedades bacterianas, a resposta do
hospedeiro e os fatores ambientais desempenham um papel.
A genética do hospedeiro que regula a resposta imune e os eventos da mucosa que
resultam da infecção desempenham papéis importantes no desenvolvimento do
câncer gástrico em indivíduos cronicamente infectados.
Certos polimorfismos em IL-1 beta e outras citocinas podem conferir uma maior
suscetibilidade ao adenocarcinoma gástrico não cárdico causado por H. pylori por
induzir uma resposta hipoclorídrica e atrófica à infecção por H. pylori. A IL-1 beta,
um potente inibidor da secreção de ácido gástrico, é regulada positivamente pela
presença de H. pylori.
Esses dados sugerem que polimorfismos genéticos influenciam a expressão
de citocinas, inflamação gástrica e risco de desenvolvimento de lesões
pré-cancerosas em pessoas infectadas com H. pylori. A infecção com certos
tipos de cepas bacterianas virulentas aumenta a inflamação e o risco de
câncer, apoiando uma interação complexa entre o hospedeiro e a bactéria no
desenvolvimento da patologia GI
Os neutrófilos CD11a/CD18- e CD11b/CD18, induzidos pela infecção por H. pylori,
interagem com a molécula de adesão intercelular-1 (ICAM-1), resultando na
migração de neutrófilos para o local da infecção e adesão ao epitélio superficial. Os
neutrófilos recrutados então produzem óxido nítrico sintase induzível e liberam óxido
nítrico e metabólitos reativos de oxigênio, como íons superóxido e hidroxila, que por
sua vez danificam o DNA. Isto é seguido por mutação e transformação maligna.
H. pylori e a resposta imune induzem taxas alteradas de crescimento e morte de
células epiteliais gástricas, que envolvem várias vias de sinalização que levam à
apoptose, proliferação, diferenciação e autofagia.
O mecanismo pelo qual o H. pylori induz a apoptose não é claro. Um estudo sugeriu
que o organismo causa apoptose por mecanismos diretos e indiretos. Nesta última
circunstância, o H. pylori parece sensibilizar as células epiteliais para a apoptose
que é induzida por estímulos pró-inflamatórios (por exemplo, fator de necrose
tumoral alfa).
Robbins & Cotran - Patologia - Bases Patológicas das Doenças, 8ª ed., Elsevier/Medicina
Nacionais, Rio de Janeiro, 2010.
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