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GESTÃO 
HOSPITALAR 
UM OLHAR PARA A SAÚDE
1
Nesta etapa os conteúdos a serem estudados estão direcionados 
a governança hospitalar, que compreende a supervisão das atividades 
relacionadas a higienização dos ambientes hospitalares, bem como da coleta 
e transporte de resíduos. Este setor tem grande importância para a imagem 
da instituição de saúde. Todas as ações são norteadas por normas técnicas 
severas, pois tem como propósito evitar riscos de contaminação e infecção 
nas unidades e serviços de saúde.
Recordaremos também outros aspectos relacionados a gestão de serviços 
em saúde, iniciando com aqueles relacionados a organização da saúde 
suplementar brasileira, continuando com a cobertura assistencial dos planos 
de saúde, encerrando com informações acerca das operadoras privadas de 
planos de saúde destacando a Agência Nacional de Saúde – ANS, importante 
reguladora da prestação de serviços em saúde privado no território brasileiro.
Vamos aos estudos! Até breve. 
APRESENTAÇÃO
Organização
Sonia Adriana Weege
Reitor da 
UNIASSELVI
Prof. Hermínio Kloch
Pró-Reitora do EAD
Prof.ª Francieli Stano 
Torres
Edição Gráfica 
e Revisão
UNIASSELVI
 CURSO LIVRE - GESTÃO HOSPITALAR - UM OLHAR PARA A SAÚDE 1
GOVERNANÇA 
HOSPITALAR
.01
1 INTRODUÇÃO
O departamento de governança na hotelaria hospitalar compreende a 
supervisão e responsabilidade operacional das atividades de higienização 
das unidades de internação, setores fechados como centro cirúrgico, centro 
obstétrico, Unidade de Tratamento Intensivo e Central de Material Esterilizado, 
áreas de convivência social, além, de coleta e transporte dos resíduos, 
lavanderia, costura e rouparia (BOERGER, 2003).
Este é responsável pela imagem da instituição hospitalar. Sua atuação 
influencia diretamente na opinião formada por pacientes, acompanhantes e 
visitantes, que observam desde o atendimento atribuído até a arrumação dos 
quartos (BOERGER, 2005). 
O departamento de governança, assim, como outros setores dos 
hospitais, tem o desafio de capacitar os profissionais para que sejam capazes 
de desenvolver o serviço de forma eficiente e com qualidade, tendo como 
prioridade o bem-estar do paciente, a humanização e a qualidade dos serviços 
médico-hospitalares. (TARABOULSI, 2009). 
2 HIGIENIZAÇÃO E LIMPEZA
A higienização e limpeza hospitalar é o setor responsável em contribuir 
para a minimização dos índices de infecções hospitalares. Você sabia que, 
o hospital é propício para o desenvolvimento de bactérias? E, que muitas 
delas se tornam multirresistentes a medicamentos e antibióticos?
No ambiente hospitalar, a higiene é considerada de fundamental 
importância. Além dos critérios exigidos pela legislação de saúde, fica claro 
que o processo de limpeza, executado de forma criteriosa e adequado, visando 
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sempre à qualidade, acaba auxiliando até mesmo no processo de recuperação 
do paciente. Estar em um ambiente limpo, que traz conforto, bem-estar e 
segurança, é um grande diferencial (PANICALI, 2006 apud FELIX; GONÇALVES; 
FILHO, 2007, p. 39).
Uma das grandes dificuldades que afetam a Medicina, até os dias de hoje, é 
a prevenção e o controle das infecções relacionadas à assistência à saúde 
(BARSANO, et al., 2014). 
De acordo com Taraboulsi, (2004, p. 131): “normas e critérios técnicos 
de limpeza rígidos precisam ser observados pela governança para que os 
serviços de limpeza e higiene possam ser prestados corretamente”, evitando 
infecções hospitalares. 
Na área da saúde, os processos de limpeza de superfícies envolvem duas 
formas de limpeza: concorrente (diária) e terminal.
Limpeza concorrente: é a limpeza ou desinfecção realizada ainda no 
momento em que o ambiente está ocupado, ou seja, trata-se da limpeza 
diária realizada nos quartos de internações.
Limpeza terminal: é o procedimento de limpeza realizado no momento 
em que o paciente recebe a alta. Trata-se de uma limpeza mais detalhada do 
quarto do paciente.
LIMPEZA E HIGIENIZAÇÃO HOSPITALAR
FONTE: Disponível em: <http://www.conservadorasembh.com/conservadoras-blog/servico-de-
higienizacao-hospitalar-conservadoras-em-bh/>. Acesso em: 15 out. 2015.
A ANVISA classifica as áreas hospitalares em: críticas, semicríticas e não 
críticas. 
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FONTE: Elaborado com base em ANVISA (2010, p. 21) 
CLASSIFICAÇÃO DAS ÁREAS HOSPITALARES
Áreas críticas
são os ambientes onde existe risco aumentado de transmissão de infecção, 
onde se realizam procedimentos de risco, com ou sem pacientes ou onde se 
encontram pacientes imunodeprimidos. 
Exemplo: Centro Cirúrgico (CC), Centro Obstétrico (CO), Unidade de Terapia 
Intensiva (UTI), Unidade de Diálise, Laboratório de Análises Clínicas, Banco de 
Sangue, Setor de Hemodinâmica, Unidade de Transplante, Unidade de Queimados, 
Unidades de Isolamento, Berçário e Alto Risco, Central de Material e Esterilização 
(CME), Lactário, Serviço de Nutrição e Dietética (SND), Farmácia e Área suja da 
Lavanderia.
Áreas 
semicríticas
são todos os compartimentos ocupados por pacientes com doenças infecciosas 
de baixa transmissibilidade e doenças não infecciosas. 
São exemplos desse tipo de área: enfermarias e apartamentos, ambulatórios, 
banheiros, posto de enfermagem, elevador e corredores.
Áreas não 
críticas
são todos os demais compartimentos dos estabelecimentos assistenciais de saúde 
não ocupados por pacientes e onde não se realizam procedimentos de risco. São 
exemplos desse tipo de área: vestiário, copa, áreas administrativas, almoxarifados, 
secretaria, sala de costura.
No caso de limpeza concorrente a ANVISA determina que ela seja 
realizada de acordo com frequência exibida na figura a seguir.
FREQUÊNCIA DA LIMPEZA CONCORRENTE 
FONTE: Anvisa (2010, p. 63)
CLASSIFICAÇÃO DAS ÁREAS FREQUÊNCIA MÍNIMA
Áreas críticas 3x por dia; data e horário preestabelecidos e sempre que necessário.
Áreas não-críticas 1x por dia; data e horário preestabelecidos e sempre que necessário.
Áreas semicríticas 2x por dia; data e horário preestabelecidos e sempre que necessário.
Áreas comuns 1x por dia; data e horário preestabelecidos e sempre que necessário.
Áreas externas 2x por dia; data e horário preestabelecidos e sempre que necessário.
No caso da limpeza terminal a ANVISA determina que ela seja realizada 
de acordo com o demonstrado na figura a seguir. 
FREQUÊNCIA DA LIMPEZA TERMINAL
FONTE: Anvisa (2010, p. 63)
CLASSIFICAÇÃO DAS ÁREAS FREQUÊNCIA
Áreas críticas Semanal (data, horário, dia de semana preestabelecido).
Áreas não-críticas Mensal (data, horário, dia de semana preestabelecido).
Áreas semicríticas Quinzenal (data, horário, dia de semana preestabelecido).
Áreas comuns (Data, horário, dia de semana preestabelecido).
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Para você ter conhecimento sobre os produtos e técnicas de higienização 
recomendamos a seguinte leitura: 
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente em 
serviços de saúde: limpeza e desinfecção de superfícies. Agência Nacional 
de Vigilância Sanitária. – Brasília: Anvisa, 2010. 
3 GESTÃO DE RESÍDUOS SÓLIDOS
O setor de governança também é responsável pela coleta do lixo 
hospitalar até a central de resíduos quando será dado um destino correto 
ao mesmo de acordo com as categorias: lixo reciclável, lixo infectante, 
lixo comum e perfuro cortantes, respeitando as normas estabelecidas pela 
legislação em vigor.
A geração de resíduos nos ambientes hospitalares é regulamentada pela 
Norma regulamentadora NR – do Ministério do Trabalho e Emprego, nº 32, 
que trata da segurança e saúde do trabalho em serviços de saúde. 
COLETA E TRANSPORTE DE RESÍDUOS HOSPITALARES
FONTE: Disponível em: <https://i1.wp.com/isgtedbir.com/wp-content/uploads/2017/05/t%C4%B1bbi-at%C4%B1k-.jpg?fit=1600%2C1066&ssl=1>. Acesso em: 22 ago. 2019.
Cabe à equipe ser bem orientada em relação à segregação, coleta e 
transporte destes resíduos até a central de resíduos onde o mesmo terá a 
destinação final correta. 
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Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual 
de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde / Ministério da Saúde, 
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília: Ministério da Saúde, 
2006. 182 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
4 SEGURANÇA NAS INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Além disso, a estrutura das bases de dados hospitalares difere daquela 
das empresas de outros segmentos de mercado, principalmente porque a 
autorização de acesso se torna diferenciada. Por exemplo: quem trabalha na 
área administrativa, não pode ter acesso à evolução que o médico fez sobre 
o paciente.
Os hospitais assim como outras empresas devem apresentar informações 
a vários órgãos judiciais, entidades de classe e conselhos de classe. Por isso, o 
gestor deverá ficar atento, rever periodicamente os mecanismos de segurança 
da informação, evitando riscos desnecessários, por exemplo, em relação ao 
acesso ao Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP).
A palavra prontuário origina-se do latim promptuarium e significa “lugar 
onde são guardadas coisas de que se pode precisar a qualquer momento” 
ou “manual de informações úteis” ou ainda “ficha que contém os dados 
pertinentes de uma pessoa”. (HOUAISS, 2009).
De acordo com Costa (2012), o PEP é a principal ferramenta de TICS 
que o médico precisa ou precisará lidar nas suas atividades diárias, seja no 
consultório, centro diagnóstico ou hospital. É fundamental que o médico 
utilize uma ferramenta de alta qualidade, segura e que possa auxiliá-lo no 
registro da história clínica e exame físico, bem como na solicitação de exames 
e prescrição. 
Da mesma forma como do prontuário em papel, tais dados são de 
exclusividade do paciente, por isso um dos maiores desafios para a implantação 
PEP é a segurança dos dados do paciente, ou seja, garantir rastreabilidade, 
sigilo das informações e responsabilidade pelos registros realizados (VECINA 
NETO, 2011).
Desta forma, SALU (2013) coloca que qualquer pessoa que utilizar 
de recurso de informação do hospital deverá formalizar um termo de 
responsabilidade sobre o uso de senhas, barreiras de acesso, utilização de 
e-mail, correio eletrônico, navegação da internet, utilização de dados do 
paciente.
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Bem, agora que já estudamos um pouco sobre as informações geradas 
nos hospitais, é importante compreendermos como os processos podem ser 
estruturados para facilitar o fluxo de informações no dia a dia das organizações 
hospitalares.
5 ESTRUTURAÇÃO DE PROCESSOS HOSPITALARES
Quando estudamos as ferramentas de apoio às organizações hospitalares 
na Unidade 2, vimos sobre a importância dos fluxogramas para os desenhos 
dos processos da organização, não é mesmo? 
Agora, vamos estudar como estruturar estes processos para que todos 
os envolvidos com a organização tenham claro a forma correta estabelecida 
pelo hospital para a execução das atividades operacionais e estratégicas.
5.1 ESTRUTURAÇÃO DE PROCESSOS
A complexidade da organização hospitalar é marcada pela existência 
de inúmeros processos (assistenciais e administrativos), que ocorrem de 
forma simultânea e pela presença de uma fragmentação dos processos de 
decisão na assistência ao paciente, uma vez que as equipes de trabalho são 
multiprofissionais e não trocam informações (MALIK; VECINA NETO, 2011). E 
tal problemática, contribui para um cenário de ineficiência dos processos de 
assistência (COUTO; PEDROSA, 2011).
Entretanto, independente do porte da organização hospitalar e da forma 
de administração a lógica de criação de um processo é sempre a mesma. No 
caso dos hospitais este pode ser dividido em etapas. Cada etapa é dividida 
em processos. E, cada um dos processos necessita de controles e requisitos 
dentro de um determinado padrão (figura a seguir).
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ETAPA, PROCESSO, CONTROLE E REQUISITOS
FONTE: Salu (2013, p. 365)
Finalidade básica da atividade Etapas
O que é feito Processos
Como é feito Controles
O que é necessário para ser 
feito
Requisitos
De acordo com Kintschner e Bresciani Filho (2004), os principais objetivos 
do mapeamento de processos são:
•	 Garantir melhoria dos processos, tendo como objetivo eliminar processos 
e regras obsoletas e ineficientes e gerenciamento desnecessário.
•	 Padronização de documentação utilizada na instituição.
•	 Fac i l idade no manuse io da documentação (des t reza de le i tu ra , 
homogeneidade de conhecimento para todos os membros da equipe e 
complemento total na documentação dos processos).
Observa-se que todos os processos necessariamente possuem uma 
entrada, nas quais são trabalhadas várias atividades para produzir uma saída, 
que normalmente representam a entrada para outro processo, por isso as 
atividades não ocorrem de forma isolada (COUTO; PEDROSA, 2011). 
 
Para sua compreensão de como isso funciona na prática, observe o 
exemplo a seguir:
A Central de Material Esterilizado (CME) recebe os materiais cirúrgicos 
contaminados (entradas), reprocessa-os utilizando métodos de desinfecção e 
esterilização (processo) e os transforma em materiais reprocessados prontos 
para o novo uso (saída). O Bloco Cirúrgico recebe os materiais reprocessados 
pela CME (saída do processo anterior e que passa a ser entrada do novo 
processo) para utilizá-los nos procedimentos cirúrgicos (novo processo).
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Os processos exigem uma avaliação periódica visando efetividade, 
eficácia, eficiência, produção, produtividade, qualidade. Serve de indicador 
do setor, níveis de prevenção e redução da morbimortalidade (impacto 
das doenças e dos óbitos que incidem em uma população) uma vez que 
contribui no gerenciamento do risco com a saúde do paciente e da equipe 
de profissionais. 
Desta forma, para o gestor hospitalar, conhecer e discutir os processos 
básicos é a única forma de aplicar os recursos de forma adequada, nos locais 
em que é necessário e que apresentem os melhores resultados (SALU, 2013).
Para facilitar a compreensão sobre o funcionamento dos processos em 
hospitais Salu (2013) dividiu o funcionamento dos processos em seis grupos 
de etapas:
•	 Pré-atendimento: interação do hospital com os clientes antes de sua 
chegada física.
•	 Admissão: recepção física do paciente ao ambiente hospitalar.
•	 Atendimento assistencial: a cura e/ou tratamento do sintoma da doença.
•	 Apoio assistencial: suporte das áreas de apoio para que o atendimento 
assistencial possa ser realizado.
•	 Pós-atendimento: o relacionamento com o paciente após a sua saída do 
hospital.
•	 Gestão empresarial: gestão financeiro-administrativa do hospital.
GRUPOS DE ETAPAS
FONTE: Salu (2013, p. 370)
Pré-atendimento
Atendimento
assistencial
Apoio 
assistencial
Gestão pós-
atendimento
Admissão
Gestão empresarial hospitalar
As etapas (pré-atendimento, admissão, atendimento assistencial e pós-
atendimento) ocorrem numa ordem cronológica e sequencial. As etapas 
de apoio assistencial e de gestão ocorrem simultaneamente às citadas 
anteriormente.
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5.2 HIERARQUIA DE PROCESSOS
Os processos também são organ izados de forma h ierárqu ica , 
representando o nível de detalhamento das operações. Assim, Couto e Pedrosa 
(2011) dividem esse detalhamento em:
• Macroprocesso: é um processo que geralmente envolve mais que uma 
função na estrutura organizacional, e a sua operaçãotem um impacto 
significativo no modo como a organização funciona. 
• Processo: é o conjunto de atividades sequenciais (conectadas), relacionadas 
e lógicas que tornam uma entrada com fornecedor, acrescentam valor a 
ela e produzem uma saída para um cliente.
• Subprocesso: é a parte que, inter-relacionada de forma lógica com outro 
subprocesso realiza um objetivo específico em apoio ao macroprocesso e 
contribui para a missão deste. 
• Atividades: são as ações que ocorrem dentro do processo ou subprocessos. 
São geralmente desempenhadas por uma unidade (pessoa ou departamento) 
para produzir um resultado – constituem a maior parte do fluxograma.
• Tarefa: é a parte específica do trabalho, ou melhor, o microenfoque do 
processo, podendo ser o único elemento e/ou um subconjunto de uma 
atividade.
A figura a seguir exemplifica como essa hierarquia pode ser identificada 
dentro dos hospitais:
MACROPROCESSO – FATURAMENTO HOSPITALAR
FONTE: Couto e Pedrosa (2011, p. 197)
Admissão do paciente
Checagem da guia 
autorizada para 
procedimentos
TAREFA
Lançamento 
em conta 
dos recursos 
utilizados
Compilação dos 
lançamentos 
para cobrança
PROCESSO
Preescrição e uso dos 
recursos institucionais; 
MAT/MED, equipamentos, 
procedimentos, exames 
complementares
Compilação dos 
lançamentos para cobrança, 
de acordo com as regras da 
fonte pagadora
ATIVIDADE
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Mapear o processo é uma atividade exclusiva de uma pessoa? Não, o ideal 
é que se reúna para isso, o comitê de qualidade, a chefia de cada unidade/
setor envolvido, para analisarem criteriosamente o mapa que está sendo criado 
e detectar possíveis falhas e/ou oportunidades de melhoria, destacando as 
atividades críticas e eliminando as atividades que não agregam valor ou que 
estejam duplicadas.
O objetivo do mapeamento de processo é compreender o fluxo e a 
variação do trabalho ao longo do tempo. Ter bem claro a entrada e saída 
de cada um dos processos é essencial para minimizar a ocorrência de 
não conformidades e, portanto, reduz custos da não qualidade (perdas e 
retrabalhos) (COUTO; PEDROSA, 2011).
Neste contexto Burmester (2013) destaca alguns exemplos de processos 
relevantes em hospitais:
• Processos dos serviços de nutrição: compra e recebimentos de materiais; 
preparo de alimentos; distribuição dos alimentos e avaliação nutricional de 
pacientes.
• Processo do serviço de enfermagem em unidade de internação: recepção 
de paciente no setor, processo de cuidados ao paciente; alta do paciente 
na unidade.
• Processo de atendimento médico (padronizáveis por meio de protocolos 
clínicos): diagnósticos, terapêuticos, reabilitadores, preventivos de doenças 
e sequelas e promotores de saúde.
• Processo do SAME: abertura de prontuários, guarda de prontuários, 
arquivamento de prontuários e elaboração de estatísticas.
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ESPECIFICIDADES 
DOS PLANOS DE 
SAÚDE
.02
1 INTRODUÇÃO
A Constituição do Estado brasileiro de 1988, ao considerar a saúde como 
direito do cidadão e dever do Estado, substitui o conceito de seguro pelo de 
seguridade social, à semelhança do que ocorre no Estado do Bem-Estar Social.
Esse mesmo Capítulo da Constituição trata também da participação da 
iniciativa privada na assistência à saúde de forma complementar ao SUS, sob 
forma de convênio ou contrato público, com preferência para as entidades 
filantrópicas e as sem fins lucrativos, como explicitados nos artigos 196, 197 
e 199 da Constituição de 1988.
Desse modo, a Constituição Brasileira de 1988 consagrou a existência 
de um sistema duplo e híbrido na saúde, ou seja, o SUS, público provido 
pelo Estado, e o Sistema Suplementar, privado, que passou desde 1998 a ser 
regulado por lei específica e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar 
(ANS), instituída em 2000, vinculada ao Ministério da Saúde. Estes temas 
estarão em pauta a partir desse momento, acadêmico(a).
2 ORGANIZAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR BRASILEIRA
Antes de adentrarmos na descrição dos tipos de planos de saúde, nos 
cabe a discussão de alguns conceitos e contextos vinculados a estes, vamos 
fazê-los agora.
 
Complementando conceitos já vistos na Unidade 1, trazemos de 
Schulman (2009, p. 201) que se entende como “saúde suplementar”, “a 
prestação de serviços de saúde, realizada fora da órbita do Sistema Único 
de Saúde, vinculada a um sistema organizado de intermediação mediante 
pessoas jurídicas especializadas as operadoras de planos de saúde”.
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Não são consideradas situações de saúde suplementar os contratos de 
direito público ou convênios entre hospitais ou serviços privados e o SUS, 
nem o atendimento mediante pagamento direto pelo paciente.
 Independentemente da forma jurídica adotada todas as organizações 
que oferecem planos de assistência à saúde, estas devem ser qualificadas 
como “operadora de plano de saúde” e submetidas à Lei nº 9.656/98.
Nesse sentido, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), 
destaca quatro modalidades ou formatações principais das entidades que 
atuam na atividade:
 
a) Medicina de grupo.
b) Seguro de saúde.
c) Cooperativa médica.
d) Autogestão. 
Estas modalidades vistas nas palavras de Schulman (2009):
1. Operam na medicina de grupo , as empresas que oferecem planos de 
saúde, abertamente no mercado, prestando serviços médicos em “unidades 
próprias, em que os profissionais de saúde, são empregados da empresa de 
medicina de grupo, ou através de unidades credenciadas por esta.
2. Segundo o CONASS, o seguro saúde se define pela predefinição do valor 
de reembolso.
3. A cooperativa médica diferencia-se pelo tipo de sociedade (cooperativa).
4. A autogestão se diferencia pela ausência de oferta ao mercado, sendo 
adotada por empresas como instrumento de incentivo aos empregados, 
bem como por associações e fundações.
 
Estas modalidades são admitidas e subordinadas à Lei nº 9.656/98, além 
de igualmente já está reconhecida a aplicabilidade do Código de Defesa 
do Consumidor, nos contratos de planos de saúde, independentemente da 
estrutura jurídica que adotarem.
3 COBERTURA ASSISTENCIAL
Segundo o Ministério da Saúde (2015), a cobertura assistencial é um 
conjunto de direitos a que o consumidor faz jus ao contratar um plano de 
saúde (serviços, procedimentos médicos, hospitalares ou odontológicos e 
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tratamentos). A extensão da cobertura é determinada pela legislação de saúde 
suplementar e tem que estar expressa no contrato firmado com a operadora, 
não importando o tipo de contratação (coletivo/familiar ou individual). A 
cobertura assistencial deve constar no contrato obrigatoriamente e de forma 
clara.
As regras da legislação de saúde suplementar definem a cobertura 
obrigatória em função da assistência prestada, gerando segmentos específicos. 
Poderão ser contratados um ou mais segmentos (independente da modalidade 
do plano de saúde – individual/familiar ou coletivo). Observe no quadro a 
cobertura obrigatória de cada segmento.
COBERTURA ASSISTENCIAL DOS PLANOS DE SAÚDE
SEGMENTO COBERTURA ASSISTENCIAL
Consultas Exames
Tratamentos 
e outros 
procedimentos 
ambulatoriais
Internações Partos
Tratamento 
Odontológico
Ambulatorial X X X
Hospitalar 
sem 
obstetrícia
X
Hospitalar 
com 
obstetrícia
X
X
Odontológico X
Referência X X X X X
FONTE: Ministério da Saúde (2015)
Para compreendermos um pouco melhor relatamos igualmente e de 
forma segmentada e categorizada como apresentada no quadro acima, 
vejamos:
A. Cobertura assistencial ambulatorial: cobertura de consultas médicas em 
clínicas básicas e especializadas;apoio diagnóstico, tratamentos e demais 
procedimentos ambulatoriais determinados no Rol de Procedimentos e 
Eventos em Saúde e em contrato. Este plano não engloba a internação 
hospitalar.
Entre os procedimentos com cobertura assistencial, além dos previstos 
na legislação pertinente e no rol de procedimentos médicos e segmentação, 
podemos citar:
• consultas médicas em número ilimitado, realizadas em ambulatório ou 
consultório, em todas as especialidades médicas; 
• consultas obstétricas para pré-natal, em número ilimitado;
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• serviços de apoio diagnóstico e tratamentos realizados em ambulatório ou 
consultório; 
• procedimentos ambulatoriais (inclusive as cirurgias ambulatoriais), mesmo 
quando realizadas em ambulatórios de hospital, desde que não caracterizem 
internação; 
• procedimentos ambulatoriais que necessitem de anestesia local, sedação 
ou bloqueio, quando realizados em ambulatório;
• procedimentos considerados especiais, como por exemplo: - hemodiálise e 
diálise peritonial; - quimioterapia ambulatorial; - radioterapia (megavoltagem, 
cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia etc.); - hemoterapia ambulatorial; 
- cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
 
 Novamente é importante que se destaque que estão excluídos, desta 
cobertura assistencial, alguns procedimentos, ou se preferirem utilizar a 
expressão, estes não estão “contratualizados” e, portanto, não podem ser 
exigidos da operadora de planos de saúde, são alguns deles:
• internação hospitalar e procedimentos que, embora não necessitem da 
internação, precisem de apoio de estrutura hospitalar por período superior 
a 12 horas ou de serviços como recuperação pós-anestésica, UTI, CTI e 
similares; 
• procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
• procedimentos que exijam anestesia, salvo aquelas que podem ser realizadas 
em ambulatório, com anestesia local, sedação ou bloqueio;
• tratamentos e exames que demandem internação, como quimioterapia 
intratecal; radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia; nutrição enteral 
e parenteral; embolizações e radiologia intervencionista.
B. Cobertura assistencial hospitalar sem obstetrícia: garante a prestação 
de serviços à saúde, em regime de internação hospitalar, que compreende 
as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e 
Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde e 
aos processos determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 
e em contrato.
 
As coberturas proporcionadas são aquelas previstas na legislação e no 
Rol de Procedimentos Médicos para o segmento hospitalar (sem obstetrícia), 
incluindo, entre outras:
• internações em unidades hospitalares, inclusive em UTI / CTI, sem limitação 
de prazo, valor máximo e quantidade; 
• honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; 
• exames de diagnóstico e de controle da evolução da doença; 
• fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, 
sessões de quimioterapia e radioterapia realizados durante o período de 
internação;
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• toda e qualquer taxa, incluindo os materiais utilizados; remoção do paciente, 
quando comprovadamente necessário, dentro dos limites da cobertura 
geográfica previstos em contrato; 
• despesas do acompanhante para pacientes menores de 18 anos; 
• cirurgias, mesmo aquelas passíveis de realização em consultório, quando, 
por imperativo clínico, necessitem ser realizadas durante a internação 
hospitalar, como, por exemplo, as cirurgias odontológicas bucomaxilofacial;
• procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada 
à continuidade da assistência prestada em regime de internação hospitalar, 
como por exemplo: - hemodiálise e diálise peritonial; - quimioterapia; - 
radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia; - 
hemoterapia; - nutrição parenteral e enteral; procedimentos diagnósticos e 
terapêuticos em hemodinâmica; - embolizações e radiologia intervencionista; 
- exames pré-anestésicos e pré-cirúrgicos; - fisioterapia; - cirurgia plástica 
reconstrutiva de mama para tratamento de mutilação decorrente de 
câncer; - acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos 
pacientes submetidos a transplante de Rim e de Córnea, exceto medicação 
de manutenção.
Da mesma forma que na cobertura ambulatorial , este segmento 
possui procedimentos excluídos do rol e que efetivamente não estarão 
contratualizados, seguem alguns exemplos:
• tratamento em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamento de 
obesidade mórbida); 
• tratamento em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para 
acolhimento de idosos, internações que não necessitem de cuidados 
médicos em ambiente hospitalar;
• transplantes à exceção de córnea e de rim; 
• consultas ambulatoriais e domiciliares; atendimento pré-natal e parto; 
tratamentos e procedimentos ambulatoriais.
C. Cobertura assistencial hospitalar com obstetrícia: garante a prestação 
de serviços à saúde, em regime de internação hospitalar, que compreende 
atenção ao parto, às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional 
de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da
Organização Mundial de Saúde e aos processos determinados no Rol de 
Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato. Engloba os atendimentos 
realizados durante internação hospitalar e os procedimentos relativos ao pré-
natal e à assistência ao parto.
Em caso de necessidade de assistência médico-hospitalar decorrente da 
condição gestacional de pacientes ainda cumprindo período de carência, a 
operadora deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano do segmento 
ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais. 
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As coberturas proporcionadas são aquelas previstas na legislação e no Rol 
de Procedimentos Médicos para o segmento hospitalar com obstetrícia, além 
das coberturas elencadas para o plano hospitalar, incluindo, dentre outras:
• procedimentos relativos ao pré-natal, inclusive consultas obstétricas de pré-
natal, bem como exames relacionados, ainda que realizados em ambiente 
ambulatorial; 
• partos; 
• coberturas e benefícios para o recém-nascido:
- atendimento ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor ou 
de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto;
- inscrição assegurada do recém-nascido no plano, como dependente, isento 
do cumprimento de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo 
de 30 dias do nascimento.
 
As exclusões para este plano são as mesmas já relacionadas para a 
cobertura assistencial hospitalar sem obstetrícia.
A assistência e a inscrição com isenção de carência alcançam o recém-
nascido, mesmo quando a beneficiária do plano estiver em carência para 
o parto.
D. Cobertura assistencial odontológica: garante assistência odontológica, 
em nível ambulatorial dos processos que estejam determinados no Rol 
de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato. Inclui apenas 
procedimentos odontológicos realizados em consultório, incluindo exame 
clínico, radiologia, prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia. 
As coberturas proporcionadas são aquelas previstas na legislação e no 
rol de procedimentos odontológicos, incluindo, entre outras:
• consultas e exames auxi l iares ou complementares, sol icitados pelo 
odontólogo assistente;
• procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;
• cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente 
ambulatorial e sem anestesia geral. 
Estão excluídos deste rol o tratamento ortodôntico e demaisnão 
relacionados na cobertura obrigatória.
E. Cobertura assistencial de referência: segmentação assistencial de plano 
de saúde com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar com 
obstetrícia em acomodação enfermaria. Constitui o padrão de assistência 
médico-hospitalar, porque conjuga a cobertura ambulatorial, hospitalar e 
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obstétrica. Sua cobertura mínima também foi estabelecida pela Lei, devendo 
o atendimento de urgência e emergência ser integral após as 24 horas da 
sua contratação.
F. Não informado: expressão utilizada para os planos com vigência anterior 
à Lei nº 9.656/98 cuja cobertura não foi informada pelas operadoras.
A Lei estabelece que a operadora de plano de saúde deve oferecer, 
obrigatoriamente, aos consumidores o Plano Referência, que garante 
assistência nesses três segmentos.
O Plano Referência não faz qualquer limitação para os atendimentos de 
urgência e emergência, após 24 horas da contratação, mesmo que o usuário 
esteja cumprindo prazo de carência, salvo nos casos de doenças preexistentes 
(aquelas que o consumidor tem ciência de ser portador no momento da 
assinatura do contrato). 
As coberturas proporcionadas são aquelas relacionadas para o plano 
com cobertura ambulatorial somadas às previstas para o plano com cobertura 
hospitalar com obstetrícia, constantes da legislação e do Rol de Procedimentos 
Médicos, e as exclusões são aquelas já listadas acima como excluídas dos 
planos ambulatorial, hospitalar com obstetrícia e hospitalar sem obstetrícia.
O Ministério da Saúde (2015) alerta que estão excluídos para todos os 
planos de saúde os procedimentos abaixo relacionados e que de acordo com 
a Lei no 9.656/98, não são obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de 
planos de saúde:
• transplantes, à exceção de córnea e rim; 
• tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 
• procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos; 
• fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, não ligados ao ato 
cirúrgico ou para fins estéticos; 
• fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados (fabricados 
e embalados no exterior); 
• fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; 
• inseminação artificial; 
• tratamentos ilícitos, antiéticos ou não reconhecidos pelas autoridades 
competentes; 
• casos de cataclismos, guerras e comoções internas declaradas pelas 
autoridades competentes.
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Para conhecer a listagem completa de procedimentos com cobertura 
obrigatória para os consumidores de Planos Novos e Adaptados, você 
pode consultar o Rol de Procedimentos Médicos, que está disponível em: 
<www.ans.gov.br/legislação>.
A Lei no 9.656/98 trouxe modificações significativas para as coberturas 
assistenciais ofertadas pelas operadoras de saúde quando da oferta de seus 
planos de saúde, vamos conhecê-las:
AVANÇOS DA COBERTURA ASSISTENCIAL COM O ADVENTO DA LEI Nº 9.656/98
COBERTURAS 
ASSISTENCIAIS
PLANOS ANTIGOS PLANOS NOVOS OU ADAPTADOS
Limitações na 
quantidade de 
consultas e quanto 
a dias de internação 
e a número de 
procedimentos
Muitos planos de saúde limitavam 
o atendimento para consul tas 
médicas por ano e principalmente 
para internações, determinando um 
número de dias fixos para internação, 
ou para sessões de fisioterapia.
Todos os procedimentos são ilimitados, 
inclusive consultas, dias de internação 
em CTI, exames, sessões de fisioterapia, 
e outros, com exceção dos transtornos 
psiquiátricos.
Doenças preexistentes 
ou congênitas
Os contratos podiam excluir totalmente 
a cobertura de doenças preexistentes 
ou congênitas.
As operadoras são obrigadas a tratar de 
consumidores com doenças preexistentes 
ou congênitas. Ao assinar o contrato, o 
consumidor preenche um formulário, 
orientado por um médico, declarando 
ser ou não portador de doença ou lesão 
preexistente (DLP) ou congênita.
AIDS e Câncer
Muitos planos de saúde simplesmente 
excluíam o tratamento dessas doenças.
A cobertura para essas doenças é 
obrigatória, nos limites do plano contratado 
(ambulatorial, hospitalar). Se o consumidor 
já era portador quando adquiriu o plano de 
saúde, essas doenças serão consideradas 
preexistentes.
Pessoas Portadoras de 
Deficiência
Os planos de saúde não eram obrigados 
a oferecer cobertura para pessoas 
portadoras de deficiência.
A Lei assegura que ninguém pode ser 
impedido de participar de um plano de 
saúde por ser portador de qualquer tipo 
de deficiência.
Transtornos 
psiquiátricos
Poucos planos de saúde cobriam 
procedimentos psiquiátricos. Os 
pacientes com transtornos mentais, 
inclusive os dependentes químicos 
(alcoólatras e viciados em drogas), não 
tinham acesso ao tratamento básico de 
saúde mental.
A Lei prevê o atendimento a portadores de 
transtornos mentais, inclusive nos casos 
de intoxicação ou abstinência provocadas 
por alcoolismo ou outras formas de 
dependência química. As operadoras 
devem cobrir lesões decorrentes de 
tentativas de suicídio.
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Fisioterapia
Tratamentos de fisioterapia eram 
excluídos ou limitados a poucas 
sessões.
Quando indicado pelo médico assistente 
do consumidor, o tratamento de fisioterapia 
é de cobertura obrigatória e em número 
ilimitado.
Distúrbios 
Visuais (Miopia, 
Hipermetropia e 
Astigmatismo)
A maioria dos planos de saúde excluía 
qualquer cirurgia para tratamento de 
distúrbios visuais.
É obrigatória a cobertura de cirurgias 
refrativas para pessoas com grau de miopia 
igual ou superior a 7.
Obesidade mórbida
Raramente os planos de saúde 
cobriam cirurgias para o tratamento 
de obesidade mórbida.
Quando indicadas por médico assistente 
do consumidor, é obrigatória a cobertura 
de cirurgias para tratamento de obesidade 
mórbida.
Quimioterapia, 
radioterapia, 
hemodiálise e 
transfusão
Poucos Planos de Saúde cobriam 
quimioterapia, radioterapia, hemodiálise 
e transfusão, em geral com limitações 
de número de sessões.
A cobertura é obrigatória nos planos com 
cobertura ambulatorial, quando realizada 
em nível ambulatorial; nos planos com 
cobertura hospitalar, quando realizada 
durante a internação.
Acompanhante
Não havia regulamentação na matéria, 
ficando a critério de cada operadora a 
definição da cobertura.
A Lei obriga as operadoras de planos 
de saúde a oferecer cobertura para 
acompanhantes de pacientes menores 
de 18 anos. É facultado estender esta 
cobertura a acompanhante de paciente 
maior de idade.
Dengue/Febre 
Amarela e Malária
A maioria dos contratos antigos não 
cobria doenças infectocontagiosas 
ou epidemias como dengue, febre 
amarela e malária.
É obrigatória a cobertura assistencial para 
estas doenças em todos os planos.
Transplantes de rim e 
córnea
Os planos de saúde excluíam, em geral, 
qualquer tipo de transplante.
Os planos com cobertura para internação 
hospitalar cobrem transplantes de rim e 
córnea, incluindo despesas com doadores 
vivos, medicamentos usados na internação, 
acompanhamento clínico no pós-operatório, 
despesas com captação, transporte e 
preservação dos órgãos.
Órteses e próteses 
A maioria dos planos de saúde excluía 
a cobertura de qualquer tipo de órtese 
ou prótese.
É obrigatória a cobertura de órteses, 
próteses e seus acessórios, ligados ao 
ato cirúrgico, nos planos com cobertura 
para internação hospitalar, desde que não 
tenham finalidade estética.
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Acidentes de trabalhoEm geral havia a exclusão de acidentes 
de trabalho e suas consequências; 
de moléstias profissionais e de 
procedimentos relacionados com a 
saúde ocupacional, tanto em planos 
individuais como em planos coletivos.
Nos planos individuais (contratados por 
pessoa física), é obrigatória a cobertura 
para os procedimentos relacionados 
com os acidentes de trabalho e suas 
consequências, para moléstias profissionais, 
assim como para os procedimentos 
relacionados com a saúde ocupacional. 
Nos planos coletivos (contratados por 
pessoa jurídica), a cobertura é facultativa.
FONTE: Adaptado, Ministério da Saúde (2015)
Ratificando a orientação da ANS (2015), antes de contratar um plano de 
saúde, é preciso ficar atento ao tipo de cobertura assistencial que atenda às 
necessidades do consumidor.
A segmentação do plano é justamente a composição das coberturas 
descritas, ou seja, segundo a ANS (2015), o plano pode ser:
o	 Ambulatorial
o	 Hospitalar sem obstetrícia
o	 Hospitalar com obstetrícia
o	 Exclusivamente Odontológico 
o	 Referência
o	 Ambulatorial + Odontológico 
o	 Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia 
o	 Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia 
o	 Hospitalar com obstetrícia + Odontológico 
o	 Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
o	 Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico 
o	 Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico 
4 OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Pessoa jurídica constituída sob a modalidade empresarial, associação, 
fundação, cooperativa, ou entidade de autogestão, obrigatoriamente registrada 
na ANS, que opera ou comercializa planos privados de assistência à saúde.
De acordo igualmente com a RESOLUÇÃO DE DIRETORIA COLEGIADA – 
RDC Nº 39, de 27 de outubro de 2000, da ANS, definem-se como Operadoras 
de Planos de Assistência à Saúde as empresas e entidades que operam, no 
mercado de saúde suplementar, planos de assistência à saúde, conforme 
disposto na Lei nº 9.656, de 1998.
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Para fins de organização das informações, e amparados no art.10 e 
seguintes da RDC Nº 39 da ANS, podemos classificar as operadoras de saúde 
de acordo com as seguintes modalidades jurídicas:
1 Administradora: esta tem suas atribuições regulamentadas pela RESOLUÇÃO 
NORMATIVA - RN Nº 196, DE 14 DE JULHO DE 2009, que em seu art. 2º 
define: “Considera-se Administradora de Benefícios a pessoa jurídica que 
propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que 
presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de 
assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das seguintes 
atividades”:
I – promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes na forma do artigo 
23 da RN nº 195, de 14 de julho de 2009;
II – contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, na condição de 
estipulante, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para 
contratar;
I – oferecimento de planos para associados das pessoas jurídicas contratantes;
IV – apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, tais como:
a) negociação de reajuste;
b) aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de plano de saúde; e
c) alteração de rede assistencial.
No contexto das Administradoras encontramos uma subdivisão, sendo 
esta:
a) Administradoras de planos : são as empresas que admin is t ram 
exclusivamente planos privados de assistência à saúde, as quais não 
assumem o risco decorrente da operação desses planos, não possuem rede 
própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou 
odontológicos, para oferecer aos beneficiários da sua operadora contratante. 
Estes planos são financiados por outras operadoras, através do acordo de 
tabela para o pagamento das ações de saúde e honorários. O pagamento 
para a rede credenciada ocorre posteriormente à realização dos serviços, 
assim, o pagamento é posterior e relacionado ao consumo efetivamente 
realizado, e calculado segundo as tabelas adotadas, acrescido de um 
percentual destinado a ressarcir o custo administrativo da administradora.
b)Administradoras de serviços : são as empresas que adminis t ram 
exclusivamente serviços de assistência à saúde, possuindo ou não rede 
própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou 
odontológicos.
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2 Cooperativa Médica: Classificam-se na modalidade de cooperativa médica 
as sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constituídas conforme o 
disposto na Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam Planos 
Privados de Assistência à Saúde (art. 12, RDC Nº 39 – ANS).
3 Cooperativa Odontológica: Classificam-se na modalidade de cooperativa 
odontológica as sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constituídas 
conforme o disposto na Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que 
operam exclusivamente Planos Odontológicos (art.13, RDC Nº 39 – ANS).
4 Autogestão: encontramos seu conceito na RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN 
N° 137, de 14 de novembro de 2006, que tem em seu art.2º, o conceito de 
operadora de plano de saúde de autogestão assim definido: 
I - a pessoa jurídica de direito privado que, por intermédio de seu departamento 
de recursos humanos ou órgão assemelhado, opera plano privado de 
assistência à saúde exclusivamente aos seguintes beneficiários:
a) sócios da pessoa jurídica; 
b) administradores e ex-administradores da entidade de autogestão; 
c) empregados e ex-empregados da entidade de autogestão; 
d) aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à entidade de 
autogestão; 
e) pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; 
f) grupo familiar até o quarto grau de parentesco consanguíneo, até o segundo 
grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou 
tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos beneficiários descritos nas 
alíneas anteriores. 
II – a pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos que, vinculada 
à entidade pública ou privada patrocinadora, instituidora ou mantenedora, 
opera plano privado de assistência à saúde exclusivamente aos seguintes 
beneficiários:
a) empregados e servidores públicos ativos da entidade pública patrocinadora;
b) empregados e servidores públicos aposentados da entidade pública 
patrocinadora; 
c) ex-empregados e ex-servidores públicos da entidade pública patrocinadora; 
d) pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; 
e) sócios ou associados da entidade privada patrocinadora ou mantenedora 
da entidade de autogestão;
f) empregados e ex-empregados, administradores e ex-administradores da 
entidade privada patrocinadora ou mantenedora da entidade de autogestão; 
g) empregados, ex-empregados, administradores e ex-administradores da 
própria entidade de autogestão;
h) aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à própria entidade 
de autogestão ou a sua entidade patrocinadora ou mantenedora; 
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i) pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; 
j) grupo familiar até o quarto grau de parentesco consanguíneo, até o segundo 
grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou 
tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos beneficiários descritos nas 
alíneas anteriores; 
k) as pessoas previstas nas alíneas “e”, “f ”, “h”, “i” e “j” vinculadas ao instituidor 
desde que este também seja patrocinador ou mantenedor da entidade de 
autogestão; ou 
III - pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos, constituída sob 
a forma de associação ou fundação, que opera plano privado de assistência à 
saúde aos integrantes de determinada categoria profissional que sejam seus 
associados ou associados de seu instituidor,e aos seguintes beneficiários: 
a) empregados, ex-empregados, administradores e ex-administradores da 
própria entidade de autogestão
b) aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à própria entidade 
de autogestão; 
c) pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; e 
d) grupo familiar até o quarto grau de parentesco consanguíneo, até o segundo 
grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou 
tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos beneficiários descritos nas 
alíneas anteriores. 
§1º A entidade de autogestão só poderá operar plano privado de 
assistência à saúde coletivo e restrito aos beneficiários mencionados nos 
incisos I, II e III deste artigo. 
§2º Constatado o descumprimento do disposto no parágrafo anterior, a 
entidade de autogestão deverá regularizar a situação no prazo de sessenta 
dias, contado do recebimento da intimação efetuada pela ANS.
§3º Persistindo a irregularidade após o decurso do prazo previsto no 
parágrafo anterior, a ANS aplicará a sanção administrativa cabível e promoverá 
a reclassificação da modalidade da operadora.
As autogestões deverão operar por meio de rede de profissionais e 
instituições diretamente credenciadas, só podendo contratar rede de prestação 
de serviços de assistência à saúde de outra operadora nos seguintes casos: 
(Resolução-RDC nº 39, de 27 de outubro de 2000): I - mediante convênios 
de reciprocidade com entidades congêneres; II - em regiões com dificuldade 
de contratação direta.
De forma simplificada, são caracterizados como sistemas de assistência 
à saúde na modalidade de autogestão aqueles destinados exclusivamente a 
empregados ativos, aposentados, pensionistas e ex-empregados, bem como 
seus respectivos grupos familiares definidos, de uma ou mais empresas, ou 
ainda a participantes e dependentes de associações, sindicatos ou entidades 
de classes profissionais (Resolução CONSU nº 05/98).
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5 Medicina de grupo: Classificam-se na modalidade de medicina de grupo 
as empresas ou entidades que operam Planos Privados de Assistência à 
Saúde (art.15, RDC nº39, ANS).
6 Odontologia de grupo: Classificam-se na modalidade de odontologia 
de grupo as empresas ou entidades que operam exclusivamente Planos 
Odontológicos (art.16, RDC nº39, ANS).
7 Filantropia: Classificam-se na modalidade de filantropia as entidades sem 
fins lucrativos que operam Planos Privados de Assistência à Saúde e tenham 
obtido o certificado de entidade beneficente de assistência social emitido 
pelo Ministério competente, dentro do prazo de validade, bem como da 
declaração de utilidade pública federal junto ao Ministério da Justiça ou 
declaração de utilidade pública estadual ou municipal junto aos Órgãos dos 
Governos Estaduais e Municipais, na forma da regulamentação normativa 
específica vigente.
8 Seguradoras especializadas em saúde: A resolução RDC no 39, de 27 de 
outubro de 2000, não trata sobre a modalidade seguradora que passa a 
ser regulamentada pela ANS através da Lei nº 10.185, de 12 de fevereiro de 
2001, que enquadra o seguro saúde como plano privado de assistência à 
saúde e a sociedade Seguradora Especializada em Saúde como operadora 
de plano de assistência à saúde, devendo o estatuto social vedar a atuação 
em quaisquer outros ramos ou modalidades de seguro. Nesta modalidade 
há a intermediação financeira de uma entidade seguradora, que cobre ou 
reembolsa gastos com assistência médica ao prestador ou ao segurado, de 
acordo com condições contratuais. A Federação Nacional das Empresas de 
Seguro Privados e de Capitalização (FENASEG) é a entidade que congrega 
as empresas do setor de seguros (UNIDAS, 2005).
5 AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
5.1 CONCEITOS E HISTÓRICO
As Agências Reguladoras foram então criadas no Brasil a partir de 1996, 
como resultado de uma confluência ocorrida entre a reforma do aparelho de 
estado e o processo de desestatização da economia brasileira, levado a cabo 
com a privatização de grande parte das empresas estatais que atuavam nos 
setores responsáveis pela infraestrutura do Governo Federal (energia elétrica 
e comunicações são os principais). 
Embora a função reguladora já fosse exercida anteriormente por diversos 
órgãos como Banco Central do Brasil, Instituto Nacional de Metrologia 
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(INMETRO), Instituto Nacional de Meio Ambiente (IBAMA), Comissão de Valores 
Mobiliários (CVM), entre outros, as agências reguladoras constituem-se uma 
novidade institucional no Brasil. 
Concebidas sob inspiração do modelo proposto pelo direito administrativo 
norte-americano, as agências brasileiras foram instituídas sob a forma de autarquias 
em regime especial, gozando de relativa autonomia administrativa e financeira. 
Embora vinculadas a Ministérios específicos, de acordo com o setor de 
atividade ao qual estão afetas, em sua concepção original as agências não 
são subordinadas aos respectivos Ministérios. A ideia de autonomia para o 
desempenho de suas funções está no próprio cerne da escolha do modelo 
autárquico, pois um dos principais motivos alegados para a sua criação era que 
as agências pudessem vir a desenvolver suas atividades com independência 
política e administrativa.
5.2 RECONHECENDO A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE 
SUPLEMENTAR
As empresas especializadas na oferta de serviços médicos (inicialmente 
cooperativas e medicinas de grupo), surgiram em São Paulo em meados dos 
anos 60 e se expandiram fortemente no decorrer da década de 70. A década 
de 80 marca a consolidação do mercado de saúde suplementar no Brasil, 
como segmento econômico relevante no exercício do papel de ofertante de 
serviços de saúde, adicionalmente ao sistema público (ARAÚJO, 2015).
A constituição de 1988 determina um novo desenho para o sistema de 
saúde brasileiro. Os serviços públicos são, a partir de então, integrados mediante 
estabelecimento de rede regionalizada e hierarquizada, constituindo um sistema 
único, definido de acordo com os seguintes princípios: descentralização – 
execução dos serviços comandada pelos estados e municípios, cabendo ao 
Governo Federal o planejamento, a fiscalização e o controle; atendimento 
integral – com prioridade às ações preventivas; participação social – através 
de instâncias colegiadas próprias.
A regulamentação do sistema de saúde suplementar no Brasil teve seu 
marco institucional com a promulgação da Constituição de 1988. Ao mesmo 
tempo em que institui o Sistema Único de Saúde – SUS, com características 
de universalidade, integralidade e gratuidade, a carta de 1988 estabelece que 
“a assistência à saúde é livre à iniciativa privada para participação de forma 
complementar ao serviço público, segundo diretrizes deste e condicionada a 
regulamentação específica” (Constituição Federal do Brasil – Parágrafo 1º, art.199).