AULA - CUIDAR 3 - Balanço Hidrico

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Profª. Regina petrolA
Balanço HídricO
Faculdade Estácio – Núcleo Juazeiro do Norte
Curso de Graduação em Enfermagem
Disciplina: Sistematização do Cuidar III
Hidratação corpórea
Somos seres de água. 
Uma pessoa adulta tem cerca de 60% do seu peso em água. 
A criança possui mais água corporal percentual do que o adulto, cerca de 80% do peso e o recém-nascido pode ter ainda mais que isso. 
Os idosos por sua vez, possuem menor quantidade de água do que os jovens, em média 50% do peso corporal. 
Hidratação corpórea
		Em condições normais de saúde perdemos água de diversas maneiras: 
pela transpiração, 
pela urina, 
através do metabolismo celular e 
pela perspiração, que é a perda de água através da respiração e da fala.
  		
A prática de exercícios físicos pode intensificar a perda. 
Hidratação corpórea
		Também perdemos água em situações não fisiológicas como:
febre 
ou doenças que causam falta de ar, como as pulmonares e 
aquelas que causam perda de grandes volumes urinários, como o diabetes descompensado.
		As crianças, os obesos e os idosos são mais vulneráveis quando perdem água, mesmo que seja em pequena quantidade. 
A água proporcional ao peso corporal do obeso é muito menor do que nos magros, podendo chegar a 25-30% apenas, tornando-os vulneráveis à desidratação. Isso pode explicar o quanto é equivocada a atitude de médicos e pacientes usarem diuréticos para emagrecer. 
Regulação Hídrica
A homeostase de líquidos é a interação dinâmica entre:
Ingestão e absorção de líquidos;
Distribuição de líquidos e
Eliminação de líquidos.
		
O ideal seria a ingestão frequente de líquidos independente da sede, pois quando sentimos sede é porque já estamos um pouco desidratados. 
     	
Espaços líquidos corpóreos
		A água corporal está distribuída em 4 compartimentos principais:
1° espaço – Plasma 
2° espaço - Interstício 	
3° espaço - Intracelular 
4° espaço - Transcelular (cerebroespinhal, intraocular, peritoneal, pleural e sinovial)
	INGESTÃO DE LÍQUIDOS	NORMAL	EXERCÍCIO FÍSICO INTENSO E PROLONGADO
	oral	1.100 – 1.400 ml	----
	alimentos	800 – 1.000 ml	----
	metabolismo	300 ml	200 ml
	TOTAL	2.200 – 2.700 ml	----
	ELIMINAÇÃO DE LÍQUIDOS	NORMAL	EXERCÍCIO FÍSICO INTENSO E PROLONGADO
	Pele (suor e insensível)	500 – 600 ml	5.350 ml
	Insensível - pulmões	400 ml	650 ml
	Trato digestivo	100 – 200 ml	100 ml
	Urina	1.200 – 1.500 ml	500 ml
	TOTAL	2.200 – 2.700 ml	6.600 ml
REGULAÇÃO HÍDRICA
Outras vias de ingesta de líquidos: intravenosa, retal, irrigação de cavidades do corpo que podem absorver líquidos.
Eliminações anormais: vômitos, secreção de feridas ou hemorragia
A eliminação de urina varia de acordo com a ingesta de líquidos
A perda insensível de água (não visível) pela pele e pulmões é contínua e aumenta na presença de febre ou queimadura cutânea recente.
O suor ocorre de maneira intermitente.
ELIMINAÇÃO
Balanço hídrico é o processo de observação e registro da quantidade de líquidos administrados e eliminados pelo paciente no período de 24 horas, com o objetivo de verificar perdas e/ou ganhos de líquidos e eletrólitos; Finalidade: avaliar condições de hidratação e eliminação corpóreas.
A água corporal refere-se ao fluido corporal no qual os eletrólitos estão dissolvidos;
A manutenção da quantidade adequada de líquidos no organismo e de seus elementos são fatores essenciais para a vida;
	
BALANÇO HÍDRICO
Os líquidos correspondem aproximadamente 50 a 70% do peso corporal exercendo um papel importante no organismo, como:
**Transporte de oxigênio e nutrientes para a célula e remoção dos produtos de degradação.
**Manutenção do equilíbrio físico e químico.
A eliminação de líquidos é denominada perda sensível (mensurável) e perda insensível (não mensurável). A água é eliminada do organismo pela pele, pelos rins, pelo intestino e pelos pulmões. 
	
BALANÇO HÍDRICO
Aproximadamente 300 a 400 ml são eliminados pelos pulmões em 24 horas e aproximadamente 500ml/dia de água são eliminados pela pele através da transpiração. A quantidade de perda insensível, em um adulto, é de aproximadamente 500 a 1.000 ml/dia;
As perdas por via gastrintestinal são apenas de 100 a 200 ml/dia aproximadamente, devido à reabsorção da maior parte do líquido que ocorre no intestino delgado. O aumento de perdas pelo trato gastrintestinal pode ocorrer em casos de diarreia ou vômitos.
REVISANDO
Perdas significantes pela transpiração ocorrem se a temperatura do paciente excede 38,3°C ou se a temperatura ambiental for superior a 35°C. 
O interior do organismo necessita manter a homeostase, para isso, o ganho e perda de líquidos deve ser relativamente iguais em indivíduos saudáveis;
REVISANDO
O controle diário de peso de pacientes com desequilíbrios hídricos é de fundamental importância. 
A medida verificada do peso corporal é o melhor indicador de ganhos e perdas realizado no balanço hídrico. 
Uma perda ou um ganho de 1Kg reflete uma perda ou ganho de 1 litro de água corporal. 
REVISANDO
   		Líquidos ingeridos: água, sangue e hemoderivados, alimentos líquidos, soro intravenoso, medicações.
	
		Líquidos eliminados: vômito, diarréia, suor, urina em excesso, líquidos drenados por drenos ou sondas, queimaduras, respiração excessiva.
REVISANDO
Balanço Hídrico
	
		O equilíbrio entre ganho e perda líquida pode sofrer alterações, ocorrendo depleção ou retenção hídrica.
	
		A perda excessiva de líquidos corpóreos ocasiona a desidratação; a retenção de líquidos ocasiona o edema que por sua vez, sobrecarrega o aparelho cardiovascular.
Balanço Hídrico
		OBS.: O paciente deverá ser pesado antes do início do controle. Todo o paciente em controle hídrico está em controle de diurese, ou seja, o uso de coletor de urina é indispensável. 
		Clientes em controle hídrico podem estar ainda em restrição hídrica, em que o médico prescreve a quantidade de líquidos que poderá ser oferecida ao paciente em 24 horas; neste caso a melhor distribuição de líquidos deverá ser estabelecida.
Pesar diariamente o paciente, na mesma hora, mesma balança após ter urinado, utilizando as mesmas roupas
Balança de leito, utilizar as mesmas roupas de cama.
Calibrar sempre a balança
INDICAÇÃO DO BALANÇO HÍDRICO
Algumas principais situações: 
pacientes graves em geral, principalmente aqueles em UTI, 
pacientes em pós operatório, 
paciente em situações em que há grandes perdas de líquidos, como aqueles com diarreia e vômitos, 
pacientes em dieta zero, 
nutrição parenteral, 
politraumatizados, 
grandes queimados, 
pacientes em insuficiência renal aguda, 
pacientes hepatopatas graves com ascite volumosa e em uso de diuréticos, 
insuficiência cardíaca grave entre outras
O que entra no balanço?
	Líquidos administrados:
Soros;
Medicações EV (mesmo que seja 02 ml !!!);
Diluição de medicações (EV e VO);
Sangue e derivados;
Medicações VO líquidas (nistatina, óleo mineral);
Controle de líquidos fornecido pela copa (ver coerência em relação à aceitação);
Sonda nasoenteral: dieta e lavagem; 
 
	Líquidos eliminados:
Urina;
Fezes (diarreia);
Vômitos;
Drenagens
Sangramentos;
Anotar:
Aspecto das fezes (acolia, melena, com sangue vivo) e quantidade (P,M,G). Medir as diarreias;
 Quantidade e aspecto da diurese. Pesar as fraldas;
Em caso de vômito, anotar o aspecto (borráceo, alimentar, sialorreia, etc.); 
Aspecto das drenagens: Se mais de dois drenos, especificar a drenagem de cada um;
Pesar os curativos quando houver sangramentos ou secreções volumosos;
Todas as medicações EV devem ser registradas;
Quando fechar o Balanço Hídrico?
	O balanço hídrico parcial deve ser fechado sempre as 06, 12, 18 e 24 horas. Ou conforme norma institucional.
	O balanço hídrico total deve ser fechado as 24 horas pelo enfermeiro responsável.
Como fechar o balanço parcial?
	Devemos somar todos os líquidos administrados e somar todos os líquidos eliminados. Após fazer a subtração dos líquidoseliminados dos líquidos administrados.
	Colocaremos o sinal de “+” se o líquido administrado for maior que o líquido eliminado. Balanço Hídrico Positivo.
	Colocaremos o sinal de “-” se o líquido eliminado for maior que o líquido administrado. Balanço Hídrico negativo.
Onde anotar?
	Devemos anotar os valores corretamente na folha de sinais vitais ou impresso próprio da instituição.
 Os registros de Enfermagem devem proporcionar informações significativas
 para que se possa planejar uma assistência integral e contínua ao paciente, 
 assim acrescentando o papel relevante que apresenta no processo de tomada de decisão.
 A anotação é uma das formas de comunicação entre os indivíduos envolvidos 
 no cuidado.
REGISTRO DE ENFERMAGEM
É importante para a educação do pessoal da área da saúde.
 É importante na pesquisa.
 É importante nas questões administrativas e nos aspectos legais.
 O registro de enfermagem é o único meio de demonstrar o trabalho executado pelo pessoal de enfermagem, reflexo da eficiência e eficácia dos cuidados oferecidos ao paciente. 
REGISTRO DE ENFERMAGEM
Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente.
BALANÇO HÍDRICO
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO
POP - BH
Reunir o material necessário; 
Fazer identificação do paciente na folha de balanço hídrico, nº do prontuário, leito e data anotando na mesma também o peso do paciente;
Registrar adequadamente em impresso próprio da Instituição, a hora, a via e a quantidade de líquidos ingeridos e eliminados; 
Medir a quantidade de todo líquido antes de oferecer ao paciente;
Informar ao paciente e acompanhante que todos os líquidos ingeridos e eliminados deverão ser medidos e anotados e informado a equipe de enfermagem;
Registrar a hora e o volume ingerido pelo paciente na coluna correspondente no impresso (EV, transfusão de hemoderivados, medicação, dieta e etc.);
POP - BH
Medir todo líquido eliminado pelo paciente (diurese, fezes, sangue, vômitos, drenagens, etc.); 
Registrar a hora e o volume eliminado pelo paciente na coluna correspondente.
Fechar o balanço nos horários determinados, (p.ex. 6, 12, 18 e 24h) somando todos os volumes administrados e eliminados e depois subtraindo o total administrado do total eliminado.
Fazer o transporte dos valores para nova ficha de balanço na coluna de administração, utilizando lápis preto para escrever o volume de soro e/ou medicamentos venosos.
POP - BH
Registrar a cada turno e a cada 02 horas sinais vitais e cuidados específicos (glicemia, PVC, saturação de oxigênio). 
O enfermeiro deverá conferir, assinar e carimbar o impresso do balanço hídrico, para caracterizar o completo fechamento do mesmo;
OBSERVAÇÕES
Balanço Positivo: Volume de líquido administrado maior que o volume eliminado
Balanço Negativo: Volume de líquido eliminado maior que o volume de líquido administrado.
Paciente deambulante que estiver com balanço hídrico deverão ser pesado todos os dias.
 O lançamento de soro e medicação venosa na coluna de administração deve ser feito a lápis, de forma que as correções sejam possíveis. 
Na vigência de alteração na somatória final, recomeçar a contagem a fim de detectar o erro. 
ESTUDO DE CASOS CLÍNICOS
RESOLUÇÃO
A partir da situação apresentada como você imagina que estaria o Balanço Hídrico deste paciente? Quando alterado, qual seria a medida a ser tomada pela Equipe de Enfermagem?
CASO CLÍNICO 1
L.C.P., 46 anos, sexo masculino, casado, três filhos, foi internado para compensação de insuficiência cardíaca congestiva. Na entrevista de admissão informou fazer acompanhamento ambulatorial e que estava usando furosemida, digitálico, antiarritmico e inibidor de enzima de conversão de angiotensina. Não sabia para que serviam essas medicações. Referiu também Ter sido orientado para ingerir no máximo 800 ml de líquidos por dia, a fazer repouso e a usar pouco sal na alimentação. Acreditava que a água é essencial para a vida e por isso não seguia a recomendação de restrição. Fazia o repouso porque sentia muita falta de ar quando fazia qualquer atividade e seguia a recomendação de usar pouco sal. Informou urinar 2 ou 3 vezes por dia em pequenas quantidades e que no último mês ganhou 3 Kg apesar de não ter modificado sua alimentação. Ao exame físico identificou-se: FR=38 mov/min; respiração superficial e rítmica; presença de estertores em bases pulmonares; intolerância ao decúbito dorsal horizontal; FC=98 bat/min; pulso arrítmico, estase jugular à 45 graus; T (axilar)=36 graus Celsius; PA=100/60 mmHG; edema intenso de extremidades inferiores; palidez cutânea, diminuição da massa muscular do membro superior esquerdo e unhas dos pés compridas e sujas. 
CASO CLÍNICO 2
M.F.S, 57 anos, sexo feminino, divorciada, tem ensino fundamental completo, do lar. Vive com a filha e com a neta. Interna no Hospital Universitário com Diagnóstico médico de Broncopneumonia a Esquerda. Conta que há 1 semana apresenta febre, tosse produtiva e dor torácica. Diz ter dores contínuas nas pernas, quadril e msd por ter fibromialgia, e também no peito ao tossir pela BCP. Em repouso, quase não sente dor, mas quando se movimenta a intensidade da dor aumenta. Tem dificuldade para deambular pequenas distâncias, pois se sente cansada, diz querer ficar deitada. Já esteve internada há 1 ano e 4 meses por litíase renal e biliar. Tabagista de 1 maço/dia; nega etilismo. Relata uso de celebra® 2x/dia, e outra medicação (não sabe o nome) para depressão. Tem hábito intestinal normal, com evacuação 1x/dia; eliminação vesical sem alterações. Estilo de vida sedentário. Tem dificuldade para enxergar mas usa óculos. Queixa-se da demora em marcar consultas no posto de saúde. Ao EF: PA=130x80 mmHg, P=105 bpm (rítmico), FR=36 (expansão simétrica), T=37ºC, Peso=76 kg, Altura=1,46 m. Regular estado geral, mucosas descoradas. Ausência de todos os dentes superiores e de alguns inferiores, relata não fazer falta para mastigar; mucosas íntegras e língua saburrosa. AP= creptações em ápice de pulmão esquerdo e MV+ diminuídos em base esquerda. Abdômen  globoso, flácido, indolor a palpação, com cicatriz de cirurgia abdominal prévia. Usa AVP em dorso da mão direita, sem soro instalado.
CASO CLÍNICO 3
S.L., 55 anos, sexo masculino, casado, 2 filhos, está no 8º dia de pós-operatório de toracotomia direita para lobectomia. Informa sentir dor à movimentação do braço direito, o que interfere no ato de alimentar-se, tomar banho e vestir-se, embora consiga realizar essas atividades sozinho. Refere estar urinando espontaneamente, sem alterações miccionais e que evacua diariamente fezes pastosas e sem desconfortos. Quer saber quando terá alta do hospital. Ao exame físico apresenta FR=28mov/min; amplitude normal, sem utilização de musculatura assessória. À ausculta os pulmões não apresentam ruídos adventícios, mas o paciente apresenta secreção brônquica esbranquiçada que tem dificuldade de eliminar porque sente dor ao tossir. Pulso radial=80/min, cheio, rítmico; T(axilar)=36ºC; PA= 110/70mmHg; palidez cutânea discreta e bom turgor da pele. A incisão torácia está sem curativo oclusivo, os pontos já foram retirados e apresenta boa cicatrização. Mantém postura de proteção do tórax direito.
CASO CLÍNICO 4
E.R.F., 18 anos, sexo feminino, solteira, um filho, foi internada para tratamento de pneumonia bacteriana. À admissão estava consciente, gemendo, referindo dor torácica intensa às inspirações e à tosse, que se caracterizava por expectoração de grande quantidade de muco espesso amarelado. Queixava-se de intenso cansaço e frio desproporcional à temperatura ambiental. Referiu inapetência há cinco dias, eliminações urinária em pequena quantidade e intestinal com alguns episódiosde diarreia. Apresentou vômitos. Disse estar preocupada com o filho, que deixou sob os cuidados de sua mãe. Ao exame físico apresentava FR=36 mov/min, respiração superficial, com presença de estertores disseminados no pulmão esquerdo; pulso radial=102/min, rítmico e forte, PA=120/80 mmHg; temperatura axilar = 38, 8ºC; abdômen plano e sem sinais de irritação à palpação; ruídos hidroaéreos normais. Apresentava manchas hipocrômicas nos membros inferiores; pele íntegra, quente e úmida. O peso corporal era adequado para a estatura , idade e sexo.
CASO CLÍNICO 5
C.S.S., 50 anos, casada, 4 filhos, foi internada para colecistectomia. Durante a entrevista de admissão referiu que há muito tempo sentia fortes cólicas abdominais que não se modificaram com o tratamento clínico. Sabe que tem cálculos na vesícula, razão pela qual será operada. Parecia confiante no sucesso da cirurgia porém receava precisar ficar na unidade de terapia intensiva. Referiu ter sentido ardor ao urinar naquele dia e que a frequência miccional está aumentada e o volume por micção diminuído. Quanto à eliminação intestinal referiu só conseguir evacuar com uso de laxantes. Mesmo assim, elimina fezes secas a cada quatro dias, geralmente com dor ao evacuar. Sua dieta era basicamente composta por massas e doces. Informou tentar perder peso mas não conseguir por sentir muita fome e por ter dificuldade de modificar seus hábitos alimentares. Ao exame físico apresentou: T(axilar)=365C; pulso radial= 82/min, arrítmico, cheio, FR=24mov/min, expansibilidade normal, sem ruídos anormais, PA=130/80 mmHg; corada, turgor da pele mantido; boa perfusão periférica; pele íntegra; abdômen globoso, flácido, ruídos hidroaéreos normais, sem sinais de irritação à palpação. Peso corporal 30% acima do ideal.
CASO CLÍNICO 6
I.P.R, 76anos, admitida na clínica médica procedente do pronto socorro, veio em cadeira de rodas acompanhada pelos filhos. Tem HAS + DM + ICC e interna para investigação de edema em MSE, mama E e emagrecimento de aproximadamente 20 Kg nos últimos 03 meses. Faz acompanhamento no ambulatório de oncologia por cirurgia de GPD (gastroduodenopancreatectomia) desde 2002. Relata incontinência urinária e fecal desde a cirurgia e não dorme bem por isso. É natural de São Paulo, casada, tem 04 filhos e o último mora com ela e é quem a auxilia nos cuidados diários. Católica aposentada, era modista e parou de trabalhar há cinco anos. Faz uso diário de Enalapril 20 mg/dia, Glibenclamida 05mg/dia e Pancreatina 02 cp após desjejum, almoço e jantar. Nega alergias. Fez perineoplastia e herniorrafia há 25 anos. Relata ter bom apetite e fazer 04 refeições/dia. Relata incapacidade de segurar a urina. Sente vontade de urinar, mas não consegue controlar e perde urina involuntariamente. Evacua fezes líquidas/pastosas de 3 a 4 x/dia. Sente vontade de evacuar mas não consegue controlar, perde fezes involuntariamente. A diarreia piora com o tipo de alimentação (óleo, azeite). Deambula com auxílio de andador e há 01 mês apresenta dificuldade progressiva de deambulação devido a dor intensa no quadril, coluna lombar e costelas. Ex-tabagista, parou de fumar há 05 anos. Nega etilismo. Ao exame físico apresenta-se: consciente, orientada, calma, comunicativa, com dificuldade para deambular e virar-se no leito devido a dor, descorada, pele ressecada e friável, emagrecida, acuidade visual diminuída, necessita de óculos mas não os trouxe. Prótese dentária na arcada superior. Eupnêica, MV+ diminuídos em bases, edema (+/+4) em mama E e MSE, queixa-se de dor na coluna lombar, quadril e costelas, abdome escavado, flácido, levemente doloroso à palpaçã no HD, cicatriz cirúrgica em HD e região supra-púbica, hiperemia sacral. MMII com pele ressecada e edema em terço distal e pés. Peso: 47.800g,  altura: 1.60m, IMC: 18.4, PA: 180x110mmHg, Pulso: 84 irregular, FR: 20 mrm, T: 36.2 C. Em venóclise e Alimentação por SNE.
CASO CLÍNICO 7
JS, 65 anos, sexo masculino, casado, 4 filhos vivos, mora com a esposa, católico, tem ensino médio completo. Está empregado, é marceneiro. HD: Broncoespasmo severo. Conta que hoje ao acordar iniciou quadro de dispnéia mesmo em repouso, com piora do desconforto respiratório rapidamente, nega febre. Ao chegar no PS, estava em broncoespasmo importante sendo revertido com inalações e uso de corticóide endovenoso. Interna para compensação do quadro pulmonar. Relata que já esteve internado outras vezes por crise asmática, sendo a última em julho 2009. Tem como doenças prévias - Asma e DM. Faz acompanhamento médico na UBS Vila Borges. Em uso regular de medicação inalatória - Alenia® 2x/dia + metformina 850mg antes das refeições. Nega alergia, hemotransfusão prévia, tabagismo e etilismo. Relata sono satisfatório. Deambula sem auxílio. Eliminações intestinais normais, evacuação diária; eliminação vesical por SV, alimentação por SNE. Ao EF: orientado, corado e hidratado. Dispnéia aos médios esforços, FR=25 rpm, em uso de CNO2 2l/min por desconforto respiratório, AP= MV+ com sibilos difusos bilateralmente, ortopnéia. Abdome plano, flácido, RHA+. Apresenta tremores nas mãos devido às inúmeras inalações (10gotas de Formoterol a cada 2 horas), o que prejudica coordenação motora, PA=130x80 mmHg, P=98 bpm, T=36ºC, nega dor.