Anamnese e Exame físico em Enfermagem

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Resumo Anamnese e Exame físico em enfermagem
A coleta de dados em enfermagem é um processo sistemático, contínuo e realizados por meio de métodos e técnicas variadas. Nessa coleta são abordadas informações sobre a pessoa, sua família, a coletividade com quem convive e outras possíveis perguntas que possam estar ligadas ao processo de saúde-doença do paciente entrevistado. Ela é o conjunto da anamnese com o exame físico (geral e específico) 
A anamnese consiste em uma entrevista que vai ser o ponta pé inicial no diagnóstico de uma doença ou patologia do paciente, ou seja, ela busca informações e fatos que se passaram no individuo a fim de associar elas com a doença ou fatores de risco que possam levar à ela. É realizada pelos profissionais da área da saúde que estejam envolvidos no processo de cuidado. Ela consiste em:
1. Identificação: nome, idade, gênero, sexo, orientação sexual, etnia, estado civil, profissão, naturalidade, nacionalidade, residência etc.
2. Queixa principal: por qual motivo o paciente procuro o serviço de saúde
3. História da doença atual: quando começou, como ela começou, onde começou, evolução dos sintomas, as características, os fatores de melhora e piora etc.
4. História pregressa: informações sobre toda a história do paciente mesmo das condições que não estejam relacionadas com a doença atual (ex: presença de outras doenças, alergias, tratamentos, uso de medicamentos)
5. Histórico familiar: busca de informações sobre doenças ou patologias que possam estar presentes na família, para saber se existe alguma relação de hereditariedade das doenças. 
6. Hábitos e costumes: como é a higiene pessoal, a alimentação, o sono, as atividades que realiza na rotina, se faz atividade física, uso de álcool, tabagismo para ver se há uma relação com a doença/queixa atual
Para que uma anamnese seja bem sucedida, é preciso que o profissional esteja atento aos relatos e informações que o paciente está passando, saber explorar os dados e trabalhar bem eles para que a coleta de dados seja boa o suficiente para chegar a um diagnóstico preciso, usar linguagem adequada, demonstrar interesse e conhecimento, ser receptivo, deixar o paciente confortável.
A entrevista é um instrumento efetivo no desenvolvimento da prática profissional cotidiana, especialmente para a coleta de dados que em geral ocorre em uma fase inicial do contato entre paciente e enfermeiro. Sabe-se que novos dados podem aparecer tendo contato com familiares ou o acompanhante que está presente e isso é um conhecimento a mais que se adquire a respeito do paciente. Além disso, a entrevista pode ser importante para o próximo passo que é o exame físico, construindo um ambiente confortável e um vínculo com o paciente. A entrevista abrange uso da comunicação verbal, não verbal, a observação, a documentação, o ambiente interno e externo. A seguir, passos para uma entrevista ser bem sucedida: 
1. O enfermeiro não deve impor seus valores e não deve julgar os atos e informações que são fornecidas pelo paciente, de acordo com os seus próprios valores. 
2. O enfermeiro não deve impor sua autoridade ao paciente, pois pode criar uma barreira que vai impedir a comunicação entre ambos. Deve-se empregar um senso de igualdade, respeito, dignidade e importância entre os dois seres humanos
3. O enfermeiro deve ser autêntico e demonstrar confiança ao paciente, assim o mesmo se sente a vontade a expressar seu verdadeiro eu e que será aceito sem preconceitos
4. Falar apenas o necessário para que possa ouvir mais o paciente e evitar de interrompê-lo quando estiver falando
5. Dar respostas claras e adequadas as perguntas do paciente para que ele possa compreender
Fases da entrevista
Introdução: consiste na apresentação o enfermeiro e na recepção do paciente que irá participar da entrevista. Ela auxilia no preparo do ambiente. É necessário explicar que será realizado algumas perguntas a fim de colher informações sobre diversos assuntos que possam ajudar na construção da assistência de enfermagem. Isso ajuda a mostrar o quanto vai ser importante as respostas que ele dará para as perguntas, motivando-o. 
Corpo: vem logo após a introdução e dá inicio a conversa com o paciente, perguntando como ele está, como está se sentindo naquele dia e o que fez ele buscar o serviço de saúde (queixa principal). Ela busca compreender o ser humano que está diante de nós. Paciente é encorajado a contar sobre sua saúde, seus sintomas, queixas, sofrimentos etc. Aqui se tem perguntas como a descrição da queixa principal, presença de outras doenças ou alergias, antecedentes familiares, o uso de medicamentos, existência de outros fatores de risco como uso de álcool, tabaco, drogas etc e os hábitos e costumes. 
Fechamento: fase onde se deve conscientizar o paciente de que a entrevista está terminando dando oportunidade de agregar mais alguma informação que não tenha sido dita ou abordada e que julgue ser importante. É aconselhável fazer um breve resumo de todos os aspectos mais importantes e significativos dos dados colhidos, uma forma de clareza e compreensão dos fatos que foram apresentados. Aqui o paciente pode tirar as suas dúvidas quanto à entrevista realizada. 
Exame físico geral 
	O exame físico geral consiste no uso de instrumentos e técnicas propedêuticas para fazer um levantamento das condições globais do paciente (físicas e psicológicas), buscando informações significativas para a enfermagem a fim de ajudar a subsidiar a assistência que vai ser prestada ao paciente. A realização do exame físico é necessária na primeira consulta do paciente e deve ser feita diariamente, assim, permite direcionar e redirecionar o cuidado para o objetivo proposto.
	Para a realização do exame físico, é necessário que o examinador possua conhecimentos prévios de anatomia, fisiologia, fisiopatologia e outras ciências afins. O profissional deve demonstrar confiança, paciência, consideração e delicadeza, explicando todos os procedimentos para o paciente. Para que seja feito de maneira sistemática, o exame físico é desenvolvido em dois momentos: exame físico geral e exame físico específico dos sistemas. As técnicas propedêuticas que constituem as bases do exame clínico são: a inspeção, a palpação, a percussão e a ausculta. 
	A avaliação geral consiste em alguns tópicos a serem seguidos para elaborar uma avaliação precisa do paciente, que envolve
1. Condições gerais de saúde, uma avaliação subjetiva baseada no conjunto de dados exibidos pelo paciente e interpretada de acordo com a experiência de cada um
2. Estado mental, que vai indicar	o estado cognitivo do paciente de modo que seja identificada qualquer alteração. Vai ser observada a consciência (compreende o que ele fala? Ele compreende o que você questiona?), a orientação (perguntar qual a data de hoje, dia da semana, número de telefone etc), a memória (qual a sua idade? Qual é a data do seu nascimento? Qual o nome da sua mãe?), a forma de fazer cálculo (pedir para contar de trás pra frente, de 3 em 3 etc)
3. A linguagem do paciente, observando a qualidade, o volume a velocidade da fala. Pode-ser encontrar uma fala disfonia ou afonia (dificuldade na emissão vocal), dislalia (dificuldade de articular as palavras), disartria (dificuldade na expressão verbal), disfasia (alteração da coordenação da fala)
4. O tipo morfológico, que está associado com o biotipo da pessoa. É classificado como brevilíneo, normolíneo e longilíneo. 
5. Os dados antropométricos averiguando o peso e altura do paciente
6. A capacidade de locomoção e a postura também são observáveis como a posição que ele se encontra, o jeito do andar, o tipo da marcha, se tem equilíbrio ou não, dificuldades ao caminhar etc.
7. A avaliação da expressão facial, envolvendo as expressões faciais, o formato, a fisionomia
8. Aspecto da pele e das mucosas, avaliando a coloração e se há lesões ou edemas. Coloração amarelada indica presença excessiva de caroteno ou distúrbios hepáticos, a coloração azulada indica um quadro de cianose, sinal de má perfusão sanguínea periférica, a coloração avermelhadaindica excesso de oxiemoglobina, a palidez ocorre quando há a diminuição dessas oxiemoglobinas. 
9. Sinais de hidratação 
10. Avaliação dos olhos, bem como das pupilas, observando a forma, diâmetro e a reação a luz
11. Aferição dos sinais vitais: pressão arterial, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, temperatura 
· Pressão arterial: normotenso (120x80 a 140x90 mmHg), hipotensão (menor que 90x60 mmHg) e hipertensão (maior que 140x90 mmHg)
· Frequência cardíaca: normocardia (entre 60 a 100 bat/min), bradicardia (menor que 60 bat/min) e taquicardia (maior que 100 bat/min)
· Frequência respiratória: eupneico (de 16 a 22 rpm), bradipneico (menor que 16 rpm), taquipneico (maior que 22 rpm), apneia (ausência de movimentos) e dispnéia (respiração curta com dificuldade, “falta de ar”)
· Temperatura: hipotermia (igual ou inferior a 36°C), normotermia (de 36°C a 37,4°), febrícula (de 37,5°C a 37,7°C), estado febril (de 37,8° a 38°C), febre (de 38°C a 39°C), pirexia (de 39°C a 40°C) e hiperpirexia (acima de 40°C) 
Exame físico do tórax (aparelho respiratório)
	A coleta de dados da anamnese (informações subjetivas) deve anteceder o exame físico (informações objetivas), pois ajuda a identificar a queixa principal durante o processo de entrevista. A história respiratória deve conter informações como sintomas do paciente e o grau de disfunção respiratória, quando e em que situações esses sintomas ocorrem, qual a frequência com que elas ocorrem, quando aparecem é gradual ou súbito, quanto tempo ocorrem, o que alivia esses sintomas etc. 
As queixas respiratórias mais freqüentes são: 
· Dispnéia: dificuldade de respirar que reflete a avaliação do paciente sobre seu grau de respiração. Pode ser referida pelo paciente como falta de ar, sufocação, aperto no peito, perda de fôlego, respiração curta. 
· Tosse: resposta reflexa a estímulos irritantes na laringe, na traquéia ou nos brônquios e pode ser por causa de agentes internos e externos. É importante saber quanto tempo à tosse se iniciou, sua frequência, se tem relação com alguma época do ano ou período do dia, se tem dor ao tossir, se é seca ou produtiva, se o paciente consegue aliviar a tosse e como faz isso. 
· Expectoração: é importante ficar atento à produção de escarro e suas características como coloração, odor, qualidade e quantidade. 
· Hemoptise: é a expectoração de sangue pela boca. Deve-se investigar a sua origem, a coloração do sangue etc
· Dor torácica: pode estar associada a problemas pulmonares ou cardíacos. Quando a dor é de origem respiratória, esta ligada à pleura parietal, às vias aéreas, à parede torácica, ao diafragma ou a estruturas mediastinais. A dor pulmonar é referida como uma queimação constante e persistente ou de forma aguda como uma pontada
· Rouquidão: resultado de alterações da laringe e das cordas vocais e pode ser proveniente de tumor pulmonar ou de um aneurisma da aorta
É importante investigar a história familiar do paciente como a presença de doenças crônicas, pois elas determinam a redução da capacidade pulmonar e colocam uma carga de trabalho para os pulmões e o sistema cardiovascular. Costumes como o tabagismo é fundamental por que é a principal causa de câncer de pulmão, enfisema e bronquite crônica. 
Para a realização do exame físico é necessário realizar as técnicas propedêuticas na seguinte ordem: inspeção, palpação, percussão e ausculta. 
1. Inspeção: avaliar aspectos da pele (coloração, cicatrizes, lesões), distribuição dos pêlos, presença de circulação colateral, abaulamentos, retrações. É possível avaliar também a dinâmica da caixa torácica, se está instável ou traumático, o ritmo respiratório com observação da sequência, forma e amplitude das incursões respiratórias.
2. Palpação: é realizada a palpação nas áreas da traquéia, na estrutura da parede torácica, expansibilidade e o frêmito 
· Traquéia: observa o espaço entre ele e o esternocleidomastóideo, eles devem ser simétricos de ambos os lados. 
· Estrutura da parede torácica: observa a pele, tecido subcutâneo, cartilagens e ossos para ver se há presença de crepitações, dor na parede torácica, tônus muscular presença de massas, edema e o frêmito palpável
· Expansibilidade torácica: observa-se a movimentação simétrica ou não 
· Frêmito: o frêmito brônquico é provocado pela vibração das secreções nos brônquios de médio e grosso calibre durante a respiração (“33”)
3. Percussão: esse procedimento ajuda a determinar se os tecidos estão cheios de ar, líquido ou se são sólidos. Os sons encontrados podem ser: 
· Claro pulmonar: som normal encontrado no tecido pulmonar normal, com timbre grave e oco. Existem variações do som claro pulmonar como os termos hiperperressonância e som hipertimpânico. A hiperessonância é observada quando existe um aumento da quantidade de ar (por exemplo, no caso de pneumotórax ou enfisema pulmonar).
· Hipersonoridade: 
· Timpânico: 
· Maciço: o som maciço é produzido quando se percute uma região sólida, desprovida de líquido e ar como, por exemplo, o fígado.
· Submaciço: O submaciço é produzido em regiões com quantidade restrita de ar, como a região localizada entre o parênquima pulmonar e um órgão sólido
Sons hipersonoros indicam aumento do ar nos pulmões ou no espaço pleural, sendo mais intensos e de timbre mais grave do que o claro pulmonar. 
4. Ausculta: consiste em ouvir os ruídos torácicos durante todo o ciclo respiratório. Os sons normais a serem ouvidos são denominados de som traqueal, som brônquico, murmúrio vesicular e som broncovesicular. 
Necessidade de oxigenação 
São separadas em 3 etapas: 
1. Ventilação: transferência de gases para dentro e fora dos pulmões. 
2. Perfusão: capacidade do sistema cardiovascular para bombear o sangue oxigenado aos tecidos e devolver sangue venoso para os pulmões 
3. Difusão: movimento dos gases respiratórios de uma área para outra por gradientes de concentração 
Fatores que podem influenciar a oxigenação: a capacidade reduzida de transportar oxigênio, hipovolemia (diminuição do volume sanguíneo de um individuo), concentração reduzida de oxigênio inspirado, aumento da taxa metabólica, influências de doenças crônicas, gravidez, obesidade, traumas, anormalidades musculoesqueléticas, alterações do SNC.
Alterações do Sistema Respiratório
1. Hipoventilação: a ventilação alveolar é insuficiente para atender a demanda de oxigênio ou eliminar dióxido de carbono suficiente
2. Hiperventilação: pulmões removem o dióxido de carbono mais rapidamente do que é produzido pelo metabolismo celular
3. Hipóxia: oxigenação tecidual inadequada ao nível celular, por deficiência na liberação de oxigênio ou da sua baixa utilização ao nível celular
As variações respiratórias podem variar entre as idades, tendo diferenças na frequência respiratória, no padrão respiratório e na parede do tórax. 
Implementação do cuidado: manutenção e promoção da oxigenação
· Oxigenoterapia: evitar ou aliviar a hipóxia por fornecimento de oxigênio em concentrações maiores que o ar ambiente
· Métodos de fornecimento de oxigênio: uso de cânulas nasais e máscaras
· Restauração do funcionamento cardiopulmonar: reanimação cardiopulmonar (RCP)
· Via respiratória artificial: tubo endotraqueal, máscara laríngea e traqueostomia 
Implementação do cuidado: manutenção e promoção da expansão pulmonar
· Deambulação
· Posicionamento
· Ventilação não-invasiva: CPAP (pressão positiva contínua nas vias respiratórias) e BIPAP (pressão expiratória positiva de dois níveis)
· Dreno de tórax: remover os fluídos e ar do espaço pleural, evitar que o ar ou fluído entre novamente no espaço pleural ou restabelecer a normalidade das pressões intrapleural e intrapulmonar. 
Oxigenoterapia: administração de oxigênio a uma concentração maior do que a encontrada na atmosfera (21%). O objetivo dela é prevenir ou evitar a hipóxia tecidual e deve ser considerado um medicamento, pois possui efeitos colaterais perigosos. Devido a sua toxicidade, o oxigênio se for mal administrado pode provocar lesões em um curto período de tempo como náuseas, vômitos, parestesia, diminuiçãoda atividade mucociliar, inativação do surfactante, edema alveolar pelo aumento da permeabilidade que pode levar a Síndrome da Angustia Respiratória Aguda (SARA) ou a morte
Medidas de segurança com a oxigenoterapia: pelo oxigênio ser inflamável, não se deve fumar perto dele, ter cuidado com aparelhos elétricos que podem emitir faíscas, não utilizar graxa ou óleo nas válvulas e no manômetro de oxigênio, ter cuidado no transporte do cilindro, pois a queda pode provocar uma explosão, e é ideal que o oxigênio seja canalizado. 
Como identificar os sinais de hipóxia? 
1. Sinais respiratórios: taquipnéia, respiração por retração intercostal, batimento de asa de nariz, cianose progressiva
2. Sinais cardíacos: taquicardia precoce, bradicardia, hipotensão e parada cardíaca
3. Sinais neurológicos: inquietação, confusão, prostração, convulsão e coma
Hipoxemia: pO² (pressão parcial de oxigênio) menor que 80 mmHg
Hipoxemia severa: pO² (pressão parcial de oxigênio) menor que 60 mmHg
Normal: de 80 a 100 mmHg 
Oxigenoterapia não-invasiva
Oximetria de pulso: é um método não invasivo para monitorar continuamente a saturação de oxigênio pela hemoglobina. Um sensor é fixado na ponta do dedo, orelha ou pé e vai detectar alterações nos níveis de saturação de oxigênio. Os valores normais de saturação do oxigênio são de 95% a 100%. 
Cateter nasal: utilizado quando o paciente precisa de baixa a média concentração de oxigênio para qual a exatidão de quantidade de O² fornecido não é essencial. Ela pode oferecer concentrações de oxigênio de 25% a 44% com um fluxo de 1 a 6L/min. Para esse método, é necessário observar o desgaste da pele na orelha e nas narinas devido à aplicação muito justa do cateter. 
Máscara facial simples: utilizada para administração de baixa a média concentração de oxigênio. Pode ofertar de 30% a 60% de oxigênio com um fluxo de 5 a 8L/min, porém o recomendado é de 8 a 10 L/min. Esse tipo de máscara não é indicado para pacientes com retenção de dióxido de carbono, pois pode piorar a retenção. 
Máscara com reservatório de oxigênio com reinalação parcial: é similar a máscara facial simples, mas possui um dispositivo coletor de oxigênio conectado na base da máscara que deve ser preenchido antes do uso pelo paciente e não contém válvulas. A concentração ofertada nessa máscara pode varias de 35% a 60% sob um fluxo de oxigênio de 6 a 10 L/min. 
Máscara com reservatório de oxigênio sem reinalação: não permite a mistura de ar exalado e consegue liberar de 80 a 90% com uma taxa de fluxo de 10 L/min. Existem abas de borracha que cobrem as saídas laterais da máscara (válvulas unidirecionais), prevenindo a inalação do ar ambiente. 
Máscara de Venturi: método mais confiável e preciso para a administração de oxigênio não-invasiva. Oferece concentrações de 24 a 55% sob um fluxo que pode variar de 2 a 14 L/min de oxigênio. Ela é composta por uma traquéia conectada a vários adaptadores que alteram a taxa de oxigênio que passa pelo orifício de entrada de ar. A taxa de oxigênio é precisa devido a presença de um copinho que deve permanecer acoplada ao adaptador controlando a quantidade de ar do ambiente que se mistura ao oxigênio. 
Umidificação: adição de água ao gás para manter a umidade das vias respiratórias e liberar e mobilizar secreções pulmonares. 
Nebulização ou inalação: adição de umidade ou medicamentos ao ar inspirado por meio de partículas de tamanhos variados que se misturam com o ar para melhorar a limpeza das secreções pulmonares ou para administrar broncodilatadores e agentes mucolíticos. 
	Deve-se fazer a troca de água a cada 24hrs bem como a troca do circuito a cada 48hrs para que possa haver uma prevenção de infecções por colonização de bactérias hidrofílicas. 
Prevenção de infecção e outros agravos: necessário higienizar as mãos antes e depois do contato com o paciente, checar a prescrição médica para ver o fornecimento de O² e a quantidade correta, verificar sempre o fluxo de O² e ar observando se há vazamentos ou oscilações, manter o nível de água indicado no umidificador de O², lavar o frasco diariamente e trocar a água destilada sempre identificando a data, hora e assinatura de quem realizou o procedimento; monitorar o paciente e observar sinais de complicações como distensão gástrica, obstrução nasal e lesão de septo; se atentar para o gás correto (O² verde), não deixar extensões, cateteres e máscaras expostas, registrar o procedimento e acomodar o paciente em posição de Fowler (sentado com as pernas esticadas e a cabeça mais alta que os pés). 
Via respiratória artificial: é um meio invasivo utilizado quando o paciente não respira normalmente. 
· Via respiratória oral: usada pela cânula de Guedel que evita a obstrução da traquéia pelo deslocamento da língua dentro da orofaringe em paciente inconsciente ou com reflexo de vômito (RNC) com risco de broncoaspiração. O tamanho adequado é determinado pela distância do canto da boca até o ângulo da mandíbula logo abaixo da orelha. Um enfermeiro capacitado e com curso pode inserir a cânula.
· Via respiratória endotraqueal: usada pelo tubo endotraqueal
· Via respiratória traqueal: usada pela cânula de traqueostomia 
Uma das medidas para prevenção de PNM deve se verificar a pressão do cuff no mínimo 3 vezes ao dia, os parâmetros aceitáveis são de 20 a 30 cm de H2O. 
Drenos torácicos
São tubos transparentes com marcadores de distância e radiopacos. Os drenos maiores são utilizados para drenar o sangue ou secreções pleurais espessas, os drenos menores são utilizados para remover o ar. Quando são indicados? 
1. Em casos de lesões, cirurgia ou qualquer ruptura na integridade dos pulmões ou cavidade torácica. É indicado um dreno de tórax
2. Finalidade de remover o ar, líquido ou sangue do espaço pleural, reexpandir um pulmão colabado, evitar refluxo da drenagem de volta para o tórax
Traqueostomia: procedimento no qual se faz uma abertura na traquéia e introduz nela um cateter rígido. É realizada uma abertura no 2º ou 3º anel da traquéia, introduzido uma cânula com um balão que vai ser usado para ocluir o espaço entre as paredes da traquéia e a cânula. A cânula é fixada através de fitas ao redor do pescoço do paciente e pode ser temporária ou permanente
Cuidados de enfermagem com a traqueostomia: aspiração sempre que necessária com a técnica asséptica, avaliar se o balão está insuflado ou não, trocar o curativo sempre que estiver úmido, deixar a cabeceira elevada, realizar higiene oral, fixar adequadamente a cânula ao redor do pescoço do paciente, promover meios de comunicação ao paciente 
Exame físico do abdome: aparelho digestório
	O enfermeiro deve estar preparado para a realização desse tipo de exame, pois o conhecimento das alterações de saúde do paciente bem como a coleta e interpretação dos achados são essenciais para a obtenção de subsídios necessários à prestação da assistência. 
	As queixas atuais do paciente devem ser investigadas de forma minuciosa, incluindo inicio, duração e intensidade dos sintomas, sendo fundamental que o entrevistador questione fatores que as exacerbam ou inibem, bem como a sintomatologia associada. 
	Deve-se perguntar sobre o hábito alimentar do paciente, a alteração de peso, presença de sialorréia ou ptialismo (frequência e fatores desencadeantes da produção excessiva de saliva), presença de solução, disfagia (dificuldade de deglutição), pirose ou azia (sensação de queimação), náuseas, vômitos, eructação (regurgitação de ar), dispepsia (sensação de indigestão), os hábitos intestinais, se há dor ou não, se tem antecedentes pessoais como a presença de úlceras, doenças vesiculares, apendicite, hérnias ou cirurgias anteriores entre outros; e antecedentes familiares. 
	O abdome é dividido tanto topograficamente quanto por quadrantes: 
 
	Para um exame sistematizado do abdome, utilizam-se técnicas instrumentais obedecendo à sequência: inspeção, ausculta, percussão e palpação. 
1. Inspeção: inclui a observação de sua superfície quanto a forma, contorno, simetria, presença de circulação colateral, características da pele, ocorrênciade movimentos visíveis na parede, presença de peristalse visível. Além das características da pele, deve-se avaliar a turgescência cutânea. Se estiver boa, reflete o estado nutricional saudável
2. Ausculta: visa avaliar os ruídos intestinais que ocorrem em conseqüência dos movimentos peristálticos e do deslocamento de ar e líquidos ao longo dos intestinos (ruídos hidroaéreos). Devido a sensibilidade do abdome ao toque, a palpação deve ser realizada por ultimo, pois pode dar interferência no exame físico e apontar problemas que não existam. A ausculta é realizada do quadrante inferior direito, passa pelo quadrante superior direito, vai para o quadrante superior esquerdo e termina no quadrante inferior esquerdo. Essa sequência segue o sentido do intestino (cólon ascendente, transversal e descendente). Ruídos hidroaéreos hipotoativos ocorrem em distúrbio eletrolítico, em pós-operatório de cirurgias abdominais e na obstrução abdominal avançada, podendo até estar inaudíveis. Os ruídos hidroaéreos hiperativos são altos, sonoros, em gargarejo ou tinidos que refletem hipermotilidade e acompanham quadro de diarréia, uso de laxantes etc. O peristaltismo prolongado e intenso é chamado de borborigmo (quando o estômago ronca). 
3. Percussão: ela pode ser direta ou indireta para determinar a localização das vísceras, tamanho e avaliação de massas, líquidos e gases. Os sons produzidos pela percussão podem ser descritos como timpânicos, hipertimpânicos, maciços ou submaciços. A distribuição ou as mudanças nesses sons determinam o tamanho e a posição dos órgãos, bem como o conteúdo intra-abdominal. O som que predomina como normal é o timpânico. Merece atenção do enfermeiro áreas extensas de macicez com presença de massas ou órgãos aumentados. 
4. Palpação: pode ser realizada uma palpação superficial ou profunda que ao auxiliar a ver tamanho, forma e posição dos órgãos, além da sensibilidade e presença de massas e acúmulos de fluídos. 
O exame do fígado e do baço requer procedimentos especiais de percussão e palpação para se detectar alterações no tamanho, na superfície, na consistência e na sensibilidade, pelo fato de estarem localizados quase que totalmente sob as costelas. 
Necessidade nutricional e de eliminação intestinal
Conhecer o paciente: realizar a anamnese, avaliar a aparência geral, integridade da pele, capacidade de mastigar e de engolir, condição dos dentes, do cabelo e dos dentes; atenção e concentração e condições nutricionais.
Nutrição do paciente: pode ser realizada dieta pela via oral, enteral e parental
1. Dieta Via Oral: dieta pastosa, branda, geral, laxativa, hipossódica, hipocalórica, pobre em resíduos. Nesse tipo de dieta deve-se colocar o paciente em posição elevada, alimentar de forma paciente e gradual com pequenas porções, observar a deglutição e se há presença de náusea e vômito, atentar-se para a aceitação da dieta, manter o paciente na posição elevada por no mínino 40 minutos após a refeição, realizar a higienização oral, registrar todo o procedimento e aceitação da dieta no prontuário, comunicar a nutricionista ou o médico se houver uma baixa aceitação, disfagia, vômito ou diarréia para que a dieta seja ajustada. 
2. Dieta Via Enteral: realizada em indivíduos que não podem ou não conseguem se alimentar pela boca mas que são capazes de digerir e absorver os nutrientes. Ela é a primeira escolha para a administração artificial da dieta nessas condições. Quando não há tolerância para o volume das dietas por via entérica (suprir as necessidades calóricas e protéicas) é necessário recorrer à nutrição parenteral exclusivamente ou em associação. Ela é realizada através de uma sonda de alimentação introduzida na narina e conduzida até o estômago (nasogástrica) ou até o intestino delgado, mais precisamente no jejuno (nasoentérica). Essa dieta é indicada em casos de desnutrição, cirurgias do TGI, ingestão oral inadequada, doenças neurológicas, administração de medicamentos e alimentos diretamente no TGI, doenças inflamatórias do intestino e anomalias congênitas. Pode ser através de um sistema aberto (domicilio, com uso de um frasco que possa ser aberto e mexido) ou fechado (dieta já pronta, vem lacrada). A dieta intermitente vai de 200 a 400 ml, de 4 a 6 vezes ao dia durante aproximadamente 2 horas. Já a dieta contínua tem um volume máximo de 100 a 150 ml/hora. 
3. Dieta Via Parenteral: realizada pela administração endovenosa de macro e micronutrientes por meio de uma via central ou periférica. É utilizada como um apoio, dependendo da capacidade fisiológica de digestão e absorção de cada paciente. É indicada quando há impossibilidade do uso das vias oral e enteral, quando há uma interferência de doença de base em ingestão, digestão ou absorção dos alimentos; desnutrição com perda de massa corporal, pacientes em estado hipermetabólicos. Deve-se ter um cuidado com os cateteres sempre trocando regularmente a fixação e testar a permeabilidade dele, trocar o cateter a cada 72h e na presença de sinais flogísticos (sinais de inflamação) trocar rapidamente. A administração desse tipo de nutrição deve ser feito em uma via exclusiva e após conectada não deve-se desconectar até o final da administração. Podem haver algumas complicações nessa nutrição como infecções no cateter, hiper ou hipoglicemia e distúrbios hidroeletrolítico 
Tipos de sondas
· Sonda de Polivinil: é utilizada para a via nasogástrica quando se realiza uma drenagem e por períodos menores que 30 dias. Utilizado uma numeração de 4 a 20. Quando usada para alimentação elas aumentam o risco de aspiração pulmonar, irritação nasofaríngea e refluxo gastroesofágico. É radiopaca. Para utilizar o tamanho correto no paciente, deve-se fazer uma mediação do nariz até o lóbulo da orelha e do lóbulo até o processo xifóide (se for ao estômago), caso precise ir até o intestino, aumenta-se o tamanho até a cicatriz umbilical. 
· Sonda de Poliuretano: é utilizada para a via nasoentérica. Não sofre alteração física na presença de pH ácido, conservam a flexibilidade, maleabilidade e durabilidade, não irritam a mucosa digestiva e pode ser utilizada por até 4 meses. É radiopaca. 
· Sonda de Silicone: é utilizada em via ostomias (procedimento cirúrgico que consiste na abertura de um órgão oco e que permite uma comunicação com o meio externo). É conectado um tubo de inspeção ou de manutenção. É radiopaca. 
Cuidados para a alimentação via enteral
· Sonda nasoentérica: passagem de sonda deve ser um procedimento exclusivo do enfermeiro, assegurar o paciente na posição ideal, realizar testes para localização exata da sonda, realizar a troca da fixação da sonda seguindo o protocolo da instituição, lavar a sonda com no mínino 20ml de água antes e depois de administrar outra dieta ou algum medicamento (para se certificar que todo o volume de dieta foi administrado), trocar o equipo conectado à sonda seguindo o protocolo institucional, verificar sempre antes da administração da dieta o posicionamento da sonda (auscultar), verificar o volume residual gástrico, pausar a dieta ao movimentar o paciente, observar as fossas nasais para ver se tem alguma crosta ou úlcera, limpar suavemente com água morna ou lubrificante pelo menos uma vez ao dia. 
· Sonda gastrotomia e jejunostomia: a sonda é passada por um cirurgião no centro cirúrgico, logo, os cuidados dela ficam para a enfermagem. Deixar com curativo (gaze e micropore) nas primeiras 72 horas, após esse período limpar diariamente com soro 0,9% e deixar descoberto, lavar a sonda com no mínimo 20 ml de água antes e depois de administrar a dieta ou algum medicamento, trocar o equipo da sonda, manter o paciente a 45°, verificar as condições da pele para ver se tem algum hiperemia ou dermatite, pausar a dieta ao movimentar o paciente.
Principais complicações da administração da dieta: broncoaspiração (cabeceira da cama pode estar baixa ou pode haver uma distensão abdominal), presença de diarréia (a infusão da dieta pode estar sendo muito rápida ou o tipo da dieta pode estar errado), hipotermia (devido a ingestão de dieta gelada)Necessidade de eliminação intestinal
Os cuidados de enfermagem de suporte devem respeitar a privacidade e as necessidades emocionais do paciente. 
Principais problemas relacionados à eliminação: constipação (incapacidade de evacuar ao desejar), impactação (fezes duras) diarréia (aumento da frequência de evacuação e do volume líquido, fezes não formadas) e incontinência (incapacidade de controlar a passagem das fezes e gases) 
Enteroclisma: remoção das fezes do IG através da instilação de soluções sob pressão por via retal. É indicado principalmente nos preparos pré-operatórios, exames e também para pacientes constipados. 
Cuidados no enteroclisma: respeitar o paciente, não expor ele, não forçar a introdução da sonda caso haja alguma resistência. Se o líquido não correr, fazer pequenos movimentos com a sonda ou substituir caso houver obstrução, evitar soluções frias porque elas provocam cólicas abdominais e dificultam a retenção. 
Remoção manual do fecaloma (massa de fezes): último recurso no controle da constipação severa e é aplicado quando todos os outros métodos falharam. É um procedimento desconfortável e quando há um excesso de manipulação retal pode causar uma irritação da mucosa e haver sangramentos resultando até em uma bradicardia reflexa. Deve-se quebrar a massa fecal com os dedos e removê-la em partes. 
Exame físico do aparelho urinário
Nomenclatura
· Anúria: diminuição ou supressão da secreção urinária
· Oligúria: produção de pouco urina 
· Poliúria: eliminação de grande volume de urina num dado período, geralmente indica diabetes
· Noctúria: é a necessidade de se levantar durante a noite para esvaziar a bexiga, interrompendo assim o sono. Pode ser de causa cardíaca, hepática, auto-imune ou renal.
· Eunurese: emissão involuntária de urina 
· Urgência urinária: perda incontrolada de urina (incontinência) pode ocorrer se uma pessoa não urinar imediatamente. A urgência pode ser causada por uma infecção na bexiga. Uso de cafeína e álcool pode contribuir para a urgência, mas raramente causa urgência grave por eles mesmos.
· Hematúria: presença de sangue na urina
· Urina turva: pode indicar um sinal de infecção grave no canal urinário ou genital
· Piúria: presença de pus na urina
· Disúria: dificuldade para urinar e pode ser acompanhado de dor 
· Estranguria: emissão da urina lenta e dolorosa
· Hesitação da urina: dificuldade em iniciar a micção
Sintomas a serem percebidos pelo paciente como sendo uma alteração no aparelho urinário: alteração na micção, alteração na cor da urina e no seu aspecto, dor de origem no sistema urinário, surgimento de febre associada a uma possível infecção de urina, dor na lombar e no flanco ou na região hipogástrica. 
Um adulto pode eliminar por dia de 800 a 2500ml de urina
Realização do exame físico: a avaliação da bexiga pode ser realizada no momento que estiver sendo feito o exame do abdome, observando o formato da bexiga, o seu contorno. Apenas é possível sentir ela quando estiver com mais de 300ml dentro dela. A percussão permite identificar variações de volume da bexiga e a palpação bimanual às vezes é necessário. 
Sonda vesical de demora: introdução de um cateter estéril através da uretra até a bexiga com objetivo de drenar a urina. Deve-se utilizar a técnica asséptica no procedimento a fim de evitar uma infecção urinária no paciente. É utilizada em casos de retenção urinária, pré e pós-operatório, monitorização do débito urinário. Ao final da sonda é conectada uma bolsa coletora a qual deve ser esvaziada sempre que necessário. Ela deve ser mantida sempre abaixo da bexiga. O nome da sonda utilizada é a sonda Foley que pode ter 2 (uma via para lavagem com soro e a outra pra drenar) ou 3 vias (uma para lavagem, outra pra drenar e a terceira para realizar alguma medicação, se for preciso)
Cuidados com a manutenção da sonda vesical de demora: ter cuidado ao intervalo de troca e sempre ser realizada por um profissional capacitado, visualizar sempre o aspecto da urina que está saindo da bolsa coletora e se houver alguma alteração é necessário avisar o médico responsável, observar a quantidade de urina que está sendo drenada diariamente e sinais que possam indicar a obstrução da sonsa, não abrir o sistema de sonda entre a sonda e a bolsa coletora pois é um sistema estéril e assim deve ser mantido. 
Prontuário do paciente e registro de enfermagem
Importância do registro de enfermagem: deixar a assistência ao paciente não se fragmentar, não deixar ocorrer que se repitam tarefas no paciente, não ocorrer atrasos ou omissões do que foi realizado no paciente caso ocorra algum tipo de problema. Além disso, pode servir como uma forma de avaliar a qualidade do serviço prestado ao paciente, assegurar o paciente e o próprio profissional da saúde. 
O prontuário é um documento do paciente onde nele consta todo o seu processo de assistência ao cuidado, desde a parte da anamnese com todos os seus sintomas, os procedimentos realizados nele, sua evolução, retrocessos, sintomas novos que surgiram e quem foi o responsável pelos procedimentos, as prescrições terapêuticas, resultados de exames etc. 
Recomendações para a qualidade da documentação:
1. Precisão: usar informações exatas ajuda a determinar melhor as condições do paciente, usar uma grafia correta (uso de termos médicos), usar dados resumidos só que essenciais
2. Informações completas: dados que sejam relevantes devem ser descritos com maior detalhe com comunicação completa (início, localização, descrição da situação, frequência, fatores que são graves etc)
3. Atualização: deixar sempre os dados do cuidado do paciente atualizados, pois a construção da sua assistência é baseada nos dados registrados. Demorar em fazer a anotação ou omitir algum dado pode trazer problemas para o profissional. 
4. Organização: registrar as informações em uma ordem cronológica em que os procedimentos e ações são realizados
5. Confidencialidade: manter sempre em confidencial as informações obtidas dos pacientes, bem como seus exames, diagnósticos e tratamentos. Só os profissionais que acompanham esse paciente devem ter acesso essas informações
Deveres do enfermeiro segundo o Cofen: 
· Registrar o nome completo, número e categoria de inscrição do COREN, com assinatura e rubrica nos documentos ao final de cada anotação
· Registrar no prontuário e em outros documentos as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva, cronológica, legível, completa e sem rasuras
·  Documentar formalmente as etapas do processo de Enfermagem, em consonância com sua competência legal
·  Prestar informações escritas e/ou verbais, completas e fidedignas, necessárias à continuidade da assistência e segurança do paciente
· Manter sigilo sobre fato de que tenha conhecimento em razão da atividade profissional, exceto nos casos previstos na legislação ou por determinação judicial, ou com o consentimento escrito da pessoa envolvida ou de seu representante ou responsável legal
Proibições do enfermeiro segundo o Cofen:
· Registrar informações incompletas, imprecisas ou inverídicas sobre a assistência de Enfermagem prestada à pessoa, família ou coletividade
· Registrar e assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro profissional
· Disponibilizar o acesso a informações e documentos a terceiros que não estão diretamente envolvidos na prestação da assistência de saúde ao paciente, exceto quando autorizado pelo paciente, representante legal ou responsável legal, por determinação judicial
Regras importantes
· Preencher data e hora, nome do profissional e assinatura
· Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado
· Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em brancos ou espaços no prontuário
· Escrever sempre a caneta
· Ter letra legível
· Anotar informações completas, claras, concisas, objetiva, pontuais e cronológicas
· Anotar apenas observações efetuadas, cuidados prestados, orientação fornecida, informação obtida