AVC

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Letícia Brito 2021.1 - CESMAC 
Doença Cerebrovascular 
Introdução 
▪ Maior causa de mobi-mortalidade no Brasil 
▪ O AVC 80% das vezes é isquêmico e 20% das vezes é hemorrágico 
▪ No hemorrágico pode ser um hematoma intracerebral espontâneo (AVC hemorrágico verdadeiro) e uma 
hemorragia subaracnóidea 
Doença Cerebrovascular Isquêmica 
▪ AVEi – mais correto por conta da nomenclatura englobar tudo anatomicamente 
▪ Déficit neurológico persistente, agudo, após isquemia de um território vascular 
▪ Existe uma divisão etiológica do AVE: 
o embólico (45%) 
▪ Cardioembólico 
▪ Aterioembólico → Carótida 
▪ Embolia Paradoxal: embolo que vem da circulação venosa que chega na circulação central e causa 
um AVE. 
• Isso ocorre quando existe um forame oval patente ocorrendo shunt e o trombo migra do 
átrio direito para o átrio esquerdo, pulando o pulmão e indo para o cérebro. 
o Criptogênico (30%) 
▪ Não consegue encontrar a etiologia 
o Trombótico (20%) 
▪ A formação do trombo vem do próprio vaso cerebral 
▪ Lacunar (20%) – pequenos vasos (minor) 
▪ ACM – artéria cerebral média 
▪ Para fazer a diferença dessas etiologias do AVE pode pedir um doppler de carótida, ECO, doppler de membros 
inferiores. 
OBS: No AVE Trombótico da ACM – ele é tido como o protótipo de tratamento para a trombectomia mecânica, onde 
conseguimos tirar o trombo, desobstruindo a artéria. 
Fisiopatologia 
▪ AVE ocorre uma oclusão arterial → a área que era irrigada, e agora não é com tanta eficiência, vai gerar uma área 
de penumbra isquêmica (10-50ml/100mg/min), ou seja, área que está sendo pouco irrigada → e a área que era 
irrigada apenas pela artéria ocluída ela vai ter a isquemia (core) (<20ml/100mg/min). 
▪ Quando começar esse mecanismo o cérebro vai ativar a circulação colateral → e o tecido vai aumentar a taxa de 
extração de O2 → TEO2 = VO2 / DO2 X 100 → normal da taxa é 25%, podendo chegar até 75% no AVE → Fluxo 
sanguíneo cerebral é uma relação entre PPC/RVP e para fazer essa relação aumentar, o organismo aumenta a 
Pressão arterial média. 
OBS: VSC = PAM – PIC / RVP (RVP – resistência vascular periférica) 
▪ HIPERTENSÃO PERMISSIVA: esse aumento de pressão é um aumento compensatório para que o organismo 
consiga compensar a área isquêmica. Permite até 220/120, se for trombolizar o limite é 185 / 110 → Isso nas 
primeiras 24 HORAS. 
Etiologias 
▪ Oclusão arterial 
o Trial of ORG 10172 IN Acute Stroke (TOAST 
o ASCO (D) classificação 
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Perfusão cerebral 
 
▪ Artérias vertebrais se juntam e formam a artéria basilar 
▪ As carótidas se dividem no final em cerebral anterior, comunicante posterior e cerebral média 
 
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▪ Lenticuloestriadas laterais responsáveis pelo AVC Hemorrágico 
Abordagem pré-hospitalar do paciente com doença cerebrovascular isquêmica 
▪ Suspeita de AVC → estabilizar → transportar → EMERGÊNCIA 
Atendimento Pré-Hospitalar 
▪ Quadro Clínico 
o Fraqueza ou dormência súbitas em um lado do corpo 
o Confusão, dificuldade para falar ou entender de início súbito 
o Dificuldade súbita para andar, tontura ou incoordenação de início súbito. 
o Cefaleia intensa e súbita sem causa aparente 
o Outros sintomas neurológicos focais agudos sugestivos de AVC 
▪ Data de início dos sintomas 
▪ Hora do início dos sintomas 
▪ Acordou com sintomas? 
▪ Última vez que foi visto sem sintomas 
▪ AVC hiperagudo? → significa que ainda está na janela terapêutica → chances de se resolver 
o 6 h para fazer a trombectomia 
o 4,5h para trombólise 
▪ FAST 
o Face → sorriso 
o Arms → levante os braços 
o Speach → fale uma frase 
o Time → tempo 
▪ Exclusão para AVC Hiperagudo 
o Glicemia < 50mg/dl 
o Crise convulsiva 
o Cirurgia intensa recente 
o AVC hemorrágico prévio 
▪ Contraindicações possíveis para trombólise 
o Trauma craniano importante recente 
o Hemorragia recente 
o Cirurgia extensa recente 
o Avc hemorrágico recente 
▪ Fatores de risco cerebrovascular conhecidos 
o HAS 
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o DM 
o Dislipidemia 
o AVC/AIT prévio 
o Fibrilação Atrial 
o IAM prévio 
▪ Sinais Vitais 
o PA 
o FC 
o FR 
o SAT O2 
o HGT 
o Glasgow 
▪ Conduta 
▪ Remoção → Hospital de emergência 
Chegada Na Emergência 
▪ Reavaliar o paciente → Rápido 
▪ TC = descartar AVE hemorrágico 
 
▪ Aproveita que o paciente está na Tomografia e faz a ANGIO tomografia → ver o território cerebral → caso seja 
carótida ou cerebral média → se tiver na janela das 6 horas → indicação da trombectomia. 
▪ Paciente faz angio tomo para ver se a oclusão arterial, se for isquêmico e indicar a trombectomia 
▪ Nas primeiras 6 horas a TC pode ser normal pois a isquemia não vai ser vista ainda no exame de imagem. 
▪ RM com DWI consegue ver nos primeiros 15 minutos a isquemia → demora Meia hora para ser feita 
▪ O Flair é um T2 com fluido atenuado e possibilita ver se a isquemia aconteceu antes de 4 horas ou depois de 4 
horas. 
▪ A RM é feita quando é caso de wake up stroke 
▪ Quando o DWI alterado e um Flair normal → AVC está na janela → Missmatch 
▪ DWI alterado e Flair alterado → Passou da janela → match 
 
 
 
 Sinal da artéria cerebral média hiperdensa 
 Branco na TC = calcificação ou sangue 
 
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▪ A isquemia tem um efeito expansivo → pelo edema citotóxico 
Classificação Tomográfica das alterações da cerebral média 
▪ ASPECTS 
▪ Determina-se 10 territórios de irrigação da cerebral média 
▪ M1, M2, M3, M4, M5 e M6 
▪ Cápsula interna, lentiforme, caudado e insula 
▪ 10 é o máximo, ou seja, o normal. Cada área que morre subtrai ( -1) ponto, sendo assim, quanto menor o 
ASPECTS pior. 
 Match Missmatch 
Manejo Fase Aguda 
▪ Dieta zero nas primeiras 24 horas → após isso iniciar dieta 
o Avaliar se tem algum grau de disfagia para saber a via de administração (enteral ou oral) 
▪ Hidratação → euvolêmico 1000-1500 ml (evitar soro glicosado) 
▪ Proteção gástrica → omeprazol ou ranitidina 
▪ Controle glicemia → normoglicêmico 
▪ Decúbito → a 30º mudança de decúbito 2/2h (após as primeiras 24h). Inicialmente decúbito zero 
▪ Sinais vitais → curva térmica 
▪ Laboratório → natremia, glicemia, ECG, hemograma, coagulograma, marcadores de necrose miocárdica, ureia e 
creatinina 
▪ A PA do paciente → só baixar se > 220 x 120, baixando 15%-25% em 24h 
o Nitroprussiato 
o Labetalol 
▪ Medicações 
o AAS 
o Clopidogrel 
o Heparina 
▪ Se o paciente chegar em janela e fizer trombólise só faz essas medicações após 24h. Se ele não chegou em janela 
já faz a medicação antes de 24 horas. Isso em AVC isquêmico 
▪ AVC lacunal → junto por 21 dias AAS + Clopidogrel + Heparina 
▪ Se não for o lacunal faz a escolha do AAS OU CLOPIDOGREL + Heparina 
National Institude of Health Stroke Scale - NIHSS 
▪ 11 pontos 
o Importante para diagnosticar o déficit 
▪ Quanto maior o valor, pior o paciente está 
Intervenções 
▪ Trombólise: Mecânica 
o ACM hipertensa ou oclusão carotídea 
o <6h do ictus (8h pelo RESILIENT) 
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o NIHSS ≥ 6 
o ASPECTS ≥ 6 
▪ Trombólise Medicamentosa: 
o NIHSS > 4 ou afasia 
o ASPECTS > 6 
o Ateplase (rtPA) – trombolítico 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Recomendações: 
 
Fase Crônica – evitar novos eventos 
▪ Investigação 
o Angiotc / doppler → Endarterectomia X angioplastia 
▪ Oclusão sintomática (AIT ou AVE) 
▪ 70 – 99% de oclusão 
o Ecocardiograma → Anticoagulação 
o RM de encéfalo 
o Holter 
o MAPA 
AIT – Ausência de infarto cerebral 
▪ Mecanismos 
o Baixo fluxo – estenose grandes artérias extracranianas 
o Embólico – amaurose fugaz 
▪ Diagnóstico 
o RM com difusão → EscoreABCD2 
▪ Risco de AVEi em 48h 
 
▪