Adolescência

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Aula 1 : Adolescência: crescimento, puberdade, sexualidade, comportamento de risco, gravidez e anti-concepção.
Conceitos de adolescência: 
	Antropologia - etapa sociocultural que começa com os ritos de passagem e se encerra com a chegada à idade adulta, de acordo com as normas sociais vigentes; 
	Direito - período situado depois da infância, ainda dentro da menoridade até a maioridade, conforme a legislação correspondente;
	Sociologia - etapa do homem determinada de acordo com cada sociedade; 
	Medicina - período de crescimento e desenvolvimento do ser humano.
“Período no qual o indivíduo se prepara para o exercício pleno de sua autonomia: corpo adulto, capacidade reprodutiva, identidade sexual, responsabilidade, independência, maturidade emocional, escolha profissional, motivo pelo qual a adolescência é uma fase de tantos conflitos”.
Limites de adolescência:
	- OMS e Ministério de Saúde - entre 10 e 19 anos; juventude 15 aos 29 anos (Estatuto da Juventude - dos 15 a 17 anos são adolescentes-jovens; dos 18 a 24 anos de jovens-jovens e entre os 25 a 29 anos sao denominados jovens-adultos).
	- Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP): 9 consultas anuais dos 11 aos 19 anos. 
	- American Academy of Pediatrics: 11 consultas dos 11 aos 21 anos.
	- Estatuto da Criança e do Adolescente: considera criança até 12 (doze) anos de idade incompletos, e adolescentes aquela entre doze e dezoito anos de idade incompleto. 
Limites biológicos não tão rígidos: puberdade é o marco inicial da adolescência, mas o segundo estágio de Tanner pode acontecer tão cedo quanto aos 8 anos de idade (telarca nas meninas) ou 9,5 anos (aumento dos testículos) nos meninos; a maturação do córtex pré-frontal dorso lateral (processos cognitivos complexos de controle de impulsos, memória, avaliação de riscos e recompensa, opções múltiplas e suas consequências) pode se estender ao longo da terceira década de vida; alguns aspectos do desenvolvimento moral e da identidade podem não ser atingidos por um tempo ainda maior.
Critério cronológico do desenvolvimento dividido por idade: 
	- adolescência inicial – dos 10 aos 13 anos período marcado pelo rápido crescimento e pela entrada na puberdade; 
	- adolescência média – dos 14 aos 16 anos caracteriza-se pelo desenvolvimento intelectual e pela maior valorização do grupo; 
	- adolescência final – dos 17 aos 19 anos consolidam-se as etapas anteriores e o adolescente se prepara para assumir o mundo adulto. Na última fase, se todas as transformações tiverem ocorrido conforme previsto nas fases inicial e média, incluindo a presença de suporte familiar e do grupo de iguais, o adolescente estará pronto para as responsabilidades da idade adulta
	- desenvolvimento cognitivo – adquire capacidade de abstrair, raciocínio hipotético, habilidade de pensar criativamente, de formular ideias próprias e originais, de criar opiniões pessoais que constroem a individualidade. Ocorre a evolução do pensamento concreto e operacional para o lógico e abstrato.
· A saúde do adolescente
· OMS publicou o relatório “Saúde para os adolescentes do mundo: uma segunda chance na segunda década”, ressalta que o atendimento efetivo do jovem permite corrigir problemas que tenham surgido na infância e prevenir comportamentos que levam a doenças crônicas, reduzindo seus efeitos negativos em longo prazo.
· Principais diretrizes para intervenções em problemas da população jovem: depressão, violência, sexo inseguro, uso de drogas, nutrição inadequada, falta de imunizações, sedentarismo e uso de dispositivos eletrônicos.
· Competências essenciais em saúde e desenvolvimento do adolescente para profissionais de saúde no âmbito da atenção primaria (OMS)
· 1. Conceitos básicos sobre saúde e desenvolvimento do adolescente e comunicação efetiva
· 1.1. Demonstrar entendimento do desenvolvimento normal do adolescente, seu impacto na saúde e implicações para os cuidados de saúde e promoção da saúde
· 2. Cuidado clinico de adolescentes com condicoes especificas
· 2.1. Avaliar o crescimento e o desenvolvimento normal e manejar disturbios do crescimento e puberdade
· 2.2. Fornecer imunizacoes
· 2.3. Manejar problemas de saude comuns na adolescencia
· 2.4. Avaliar a saude mental e manejar problemas
· 2.5. Fornecer cuidados de saude sexual e reprodutiva
· 2.6. Fornecer servicos de prevencao, deteccao e manejo de infeccao pelo HIV
· 2.7. Promover atividade fisica
· 2.8. Avaliar o estado nutricional e manejar disturbios
· 2.9. Manejar problemas cronicos de saude, inclusive deficiencias fisicas
· 2.10. Avaliar e manejar abuso de substancias
· 2.11. Detectar situacoes de violencia e fornecer apoio de primeira linha a vitimas
· 2.12. Prevenir e manejar injurias nao intencionais
· 2.13. Detectar e manejar doencas endemicas
· Fonte: Michaud e Baltag, 2015.
· Políticas públicas no Brasil para os adolescentes:
· - Constituição Federal de 1988 – direitos dos cidadãos
· - Leis Orgânicas de Saúde (Lei nº 8.080, de 19/09/1990 e Lei nº 8.142, de 28/12/1990) – faculta aos estados e municípios criação de programas voltados à saúde do adolescente
· - Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990) - estabelece os direitos à saúde, educação, alimentação, informação, lazer, esporte, dentre outros. Amplia e divide a responsabilidade pelo cumprimento de direitos e deveres entre a família,a sociedade e o Estado. Estipula implantação, em cada município brasileiro do Conselho Municipal de Direitos da Criança e do Adolescente e os Conselhos Tutelares.
· - Programa “Saúde do Adolescente” (PROSAD) Portaria MS nº 980/GM em 21/12/1989) - primeiro programa criado para intervir na prevenção de doenças e promoção da saúde dos adolescentes de idade entre 10 e 19 anos.
· - Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (Lei nº 9.394, de 20/12/1996) - Plano Nacional de Educação inclui tema Educação para a Saúde como obrigatório a ser tratado de forma transversal por todas as áreas, incluindo tópico especial para a questão da orientação sexual; harmonizou-se com o novo conceito de saúde conectado ao social; preocupação e estratégia para reduzir a gravidez não planejada, a Aids e outras DST na adolescência
· - Lei Orgânica da Assistência Social - LOAS - (Lei nº 8.742/93) - garante a proteção especial à adolescência e o amparo aos adolescentes carentes.
· Esse conjunto normativo proporcionou a criação e legitimação de um novo paradigma e compreensão do adolescente na sociedade. Os adolescentes passaram a ser considerados sujeitos sociais e autônomos, devendo ser inseridos nas decisões do Estado no Brasil.
Crescimento e Puberdade
· A adolescência é marcada por intensa metamorfose física e psicossocial - indivíduos biologicamente aptos para a reprodução e padrões de comportamento social e cognitivo adultos:
- Crescimento: mudanças na composição corporal e desenvolvimento dos sistemas cardiovascular e circulatório; no final desaceleração e parada do crescimento. Desenvolvimento puberal é universal; geneticamente determinado e influenciado por fatores ambientais, étnicos, nutricionais e emocionais; ocorre ativação gonadal com desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários; doenças crônicas podem retardar o início da puberdade
 Desenvolvimento psicossocial é dependente de aspectos culturais
Puberdade # Adolescência 
Crescimento: se inicia desde a concepção e termina ao final da adolescência; períodos variáveis de velocidade relacionados com maior ou menor ação hormonal nas placas de crescimento epifisário
· Fase intrauterina: velocidade de crescimento (VC) é muito alta (1 a 1,5 cm/semana); após o nascimento: desaceleração gradual (cresce 25 cm no primeiro ano e 15 cm no segundo ano); entre 3º ano e a puberdade: crescimento estável e constante (5 e 7 cm/ano); fase puberal: aceleração durante um período de 2 a 3 anos (VC de 10 cm/ano); fase final da puberdade: desaceleração abrupta com VC entre 1 e 1,5 cm/ano
· Na adolescência é desproporcional: inicia-se pelas extremidades distais (pés e mãos dando aspecto peculiar nessa fase); depois proximais(membros superiores e inferiores); por último o do tronco, retomando a harmonia e a proporcionalidade. 
· As meninas iniciam o estirão puberal mais cedo: entre os estádios 2 e 3 de Tanner e desaceleram mais cedo (após a menarca o crescimento esperado é entre 5 e 6 cm).
· Os meninos apresentam um PVC entre os estádios 3 e 4 de Tanner desacelerando mais tarde; durante os anos puberais apresentam um ganho de altura que varia de 20 a 25 cm nas meninas e 25 a 30 cm nos meninos;
· Cálculo da altura-alvo (cm):
	 Menino = [altura materna + altura paterna + 13] ÷ 2 
	 Menina = [altura materna + altura paterna – 13] ÷ 2 A 
	 A este resultado adicionam-se ± 10 cm (~ 2 DP).
Menina: 
Menino: 
Fatores que podem influenciar negativamente o crescimento:
- Extrínsecos - agravos físicos e emocionais (privação afetiva), falta de macro e micronutrientes na alimentação, sedentarismo restringem o alcance do potencial genético determinado;
- Intrínseco - carga genética familiar 
Puberdade - desenvolvimento e a maturação sexual; utiliza-se os critérios de Marshall e Tanner para classificação; há uma sequência cronológica de modificações. 
- Sexo masculino: inicia-se em média aos 10,9 anos com desenvolvimento do testículo (primeiro sinal), da bolsa escrotal e do pênis (G - utilizar o orquidômetro de Prader: 4 mL ou 3 cm 3 corresponde ao estádio 2; acima de 20 estádio 5); acentuação do crescimento biacromial, aumento da massa muscular, da força e da resistência física. A primeira ejaculação (semenarca) ocorre mais tardiamente, quando os testículos atingem 10 a 12 mL de volume e algumas vezes durante o sono (polução noturna). Mais da metade dos meninos tem ginecomastia puberal transitória (desaparece entre 1 e 2 anos); no final da puberdade ocorre alteração no timbre da voz (muda vocal) pela ação hormonal na laringe e crescimento do aparelho fonador.
Estágios de maturação sexual
Critérios de Tanner – sexo masculino
- Sexo feminino: inicia-se em média aos (9,7 anos); primeira manifestação é a evolução do desenvolvimento mamário (M - telarca) em resposta ao início da produção estrogênica pelos ovários; mudanças na forma corporal com aumento dos depósitos de gordura na região dos quadris e das mamas; a primeira menstruação (menarca) ocorre cerca de 2 anos após o início da puberdade (M2), geralmente no estágio M4 de Tanner, época de desaceleração do crescimento; crescimento é limitado a, em média, 4 a 6 cm nos anos subsequentes; ciclos iniciais da adolescente podem apresentar irregularidade nos primeiros 2 a 4 anos (ciclos anovulatórios)
- Em ambos os sexos, avalia-se a quantidade e distribuição dos pelos púbicos (P – pubarca). 
Estágios de maturação sexual
Critérios de Tanner – sexo feminino
Desenvolvimento Psicossocial
	“O desenvolvimento psicológico ocorre por uma sucessão de experiências intrapsíquicas no sentido do desligamento progressivo dos pais, do ambiente e dos valores da infância; esse processo de “separação” e “individuação” culmina com a aquisição da consciência de identidade.”
	“Está vinculado a compreensão das transformações corporais da puberdade e suas repercussões, a evolução do desenvolvimento cognitivo, as modificações de socialização e a construção da identidade.”
Fases do desenvolvimento psíquico: 
	1- negar as transformações biopsíquicas (negação);
	2- ambivalência do desejo de permanecer no estagio infantil (regressão), 
	3- necessidade de continuar a sucessão normal de desenvolvimento 	(progressão);
	4- depois questiona a família e o mundo, rompe vínculos e parte na busca de 	si junto 	aos outros que vivenciam o mesmo processo; se isola na tentativa de 	compreender 	seu momento evolutivo (digressão). No final se aceita como 	pessoa e prossegue na 	busca de sua maturidade
Psicanálise: 
- Principais instâncias da mente (id, ego, superego) passam por mudanças qualitativas durante a puberdade, em que podem ocorrer possíveis desequilíbrios e conflitos entre essas instâncias; fase de perturbações transitórias entre os mundos psicológicos relativamente estáveis da infância e da idade adulta. Exemplos: a intelectualização e o ascetismo como típicos da adolescência; considera-se que a denominada crise da adolescência é, fundamentalmente, uma crise de identidade.
“O desenvolvimento psicossocial é um exercício de aprendizagem acerca de si mesmo, que lhe possibilita alcançar a identidade (conhecimento de si mesmo), intimidade (capacidade para relacionar- se de forma madura, tanto emocional como sexual), integridade (aptidão para assumir atitudes e comportamentos socialmente responsáveis) e independência”
Síndrome da adolescência normal (SAN): sinais de desestabilização biológica, psicológica e social. Manifestações de conduta: busca de si mesmo e da identidade adulta; separação progressiva dos pais; tendência grupal; necessidade de intelectualizar e fantasiar; crises religiosas; deslocação temporal; contradições sucessivas nas manifestações de conduta; atitude social reivindicatória; constantes flutuações do humor e do estado de ânimo e evolução sexual.
· É um processo adaptativo para a estruturação da personalidade, e cada adolescente responde de modo pessoal e único. Importante reconhecer a normalidade dessas manifestações para evitar o erro de interpretá-las como patológicas, o que é um desafio ao pediatra. 
· Para diferenciar entre normalidade e psicopatologia avaliar: intensidade, duração, persistência ou transitoriedade significando regressivo e polimorfismo.
Sexualidade na Adolescência
Fases do desenvolvimento do interesse libidinoso: 
	- Fase oral (0 a 18 meses) - psiquismo e vida afetiva ligados aos processos instintivos; recém-nascido tem necessidades básicas de prazer e de estabelecer relação afetiva com a mãe: chupar o dedo ou a chupeta, colocar tudo na boca, morder são representativos do prazer na região oral. 
	- Fase anal (1 ano e meio a 3 anos) - a libido polariza-se no polo inferior do intestino (região anal e perineal); maturidade neurológica para conter os esfíncteres e concentra energia na aprendizagem desse controle; primeiras perguntas sobre a diferença de sexos; aos 2 anos inicia a determinação da identidade sexual e do papel de gênero.
	- Fase genital (3 a 5 anos) - descobrem seus órgãos genitais, que são explorados e manipulados (prazer); percebem diferenças entre meninos e meninas; idade de identificação com figuras parentais.
	- Fase da latência (dos 6 anos à puberdade) - início do pensamento lógico-concreto; erotização intelectual e muscular (prazer no aprendizado formal e na atividade física); diferenciação dos sexos reforçada com o grupo de amigos do mesmo sexo, com normas e características próprias (diferentes para homens e mulheres); possibilidade de jogos homossexuais.
	- Adolescência inicial (10 a 14 anos): transformação biológica; início das fantasias sexuais e masturbação.
	- Adolescência média (14 a 17 anos): desenvolvimento puberal praticamente completo (menarca e semenarca); comportamento sexual de natureza exploratória e egoísta, buscando tirar proveito das relações (carícias e relações casuais acompanhadas de relações genitais ou extragenitais); risco das consequências do comportamento sexual; namoro ou o “ficar” com alguém; sexualidade contribui com a autoestima e faz parte da formação da identidade do indivíduo. 
	- Adolescência tardia (17 a 20 anos): maturação física completa; relações mais íntimas e compartilhadas; predomina a escolha de par com relação de afeto; maior consciência dos riscos e necessidade de proteção; identidade sexual definida e a maior estabilidade afetiva o que favorece a busca de um objeto amoroso único
- Homossexualidade
	- Situação conflitante para o adolescente; dificuldade em reconhecer em si traços de homossexualidade latente ou expressa; na infância existe uma indefinição da sexualidade que vai sendo substituída pela identidade sexual masculina ou feminina, à medida que ocorrem as transformações biológicas, psicológicas e sociais. 
	- Experimentação sexual pode se manifestar com homoerotismo passageiro; na adolescênciaé comum a ambiguidade referencial (relação homossexual na adolescência não significa necessariamente homossexualidade). 
	- Combater a homofobia que dificulta o desenvolvimento da cidadania; não há “cura” para a homossexualidade, pois não é doença (OMS); não confundir homossexualidade com outras condições de distúrbios da identidade sexual (transexualidade) e anormalidades de desenvolvimento da genitália externa (intersexualidade).
Abuso sexual
 
- O sentimento sexual está presente em todas as etapas da vida e é dado importante para se prevenir o abuso sexual. 
- As crianças e adolescentes são vulneráveis aos abusos e podem se submeter a eles porque sente prazer em ser acariciados e manipulados. 
- O abuso ocorre com mais frequência dentro da própria casa do adolescente; dificuldade de buscar ajuda para se livrar dessa situação com sentimentos contraditórios envolvidos. 
- Orientação para situações de risco de abuso: ficar a sós com adolescentes ou adultos, mesmo conhecidos, sem a proteção de pessoas de confiança; proteger-se de ambientes promíscuos e procurar auxílio nos casos em que houver abuso ou suspeita de abuso. 
Gravidez e Anticoncepção
Características da gravidez na adolescência:
· Anualmente 13 milhões de crianças nascem de mães adolescentes no mundo;
- No Brasil, a gravidez entre 15 e 19 anos diminuiu (20,4% em 2002 para 17,7% em 2012); maior percentual nas regiões Sudeste (15,2%) e Norte (23,2%)
· É o diagnóstico mais comum em adolescentes com amenorreia secundária; 
- Maioria tem gestações sem grandes complicações (mães adolescentes têm taxas mais baixas de doenças crônicas, como diabete e de gravidez gemelar); 
- Complicações de maior risco: RN baixo peso e prematuro; anemia, ganho de peso insuficiente, DST; violência associada a traumas e morte, abuso de drogas e baixa adesão ao pré-natal
- Maioria das mães adolescentes diminui uso de drogas durante a gravidez; aumenta em torno de 6 meses após o parto (dificuldade na criação do filho e retorno à escola). 
- 30% das mães adolescentes engravidam nos dois primeiros anos após o parto; a assistência pré-natal é negligenciada na segunda gravidez
Condutas frente a uma adolescente com suspeita de gravidez:
- Sintomas característicos: enjoo matinal, vômitos, mamas dolorosas, ganho de peso, estrias e amenorreia, manifestações vagas, como dor abdominal, cefaleia, fadiga e menstruação escassa
· Teste de gravidez: sempre recomendado; método mais usado é o beta-hCG no sangue ou na urina (positivos 98% das mulheres 7 dias após a nidação)
- Esclarecer a importância do pré-natal (equipe multidisciplinar); exames sorológicos; vacinações e avaliação nutricional. 
· Pós-parto: atenção aos sintomas depressivos (40 a 50% das mães adolescentes EUA); maior quando há estressores sociais e pouco apoio social. 
· Atenção a fatores que influenciam a amamentação: idade na gestação, grau de escolaridade, exposição prévia a modelo de aleitamento, rede social de apoio, fatores comportamentais (desejo de gravidez, pensamento ou tentativa de aborto), bebê de alto risco, separação mãe-filho após o parto, desconhecimento sobre a lactação, mitos e desejo de emagrecer.
Diretrizes da SBP e Febrasgo em relação à saúde sexual e reprodutiva de adolescentes:
· 1. Direito à privacidade e à confidencialidade (acordo entre o profissional de saúde e o cliente, onde informações da consulta não podem ser repassadas aos pais e/ou responsáveis sem a permissão expressa do adolescente); fundamental para ações de prevenção (abordagem de temas como sexualidade, uso de drogas, violência). 
· 4. Postura do profissional: respeitar valores morais, socioculturais e religiosos. 
· 5. Sigilo médico é um direito garantido e reconhecido pelo Código de Ética Médica.
· 6. Situações de exceção: déficit intelectual importante, distúrbios psiquiátricos, desejo do adolescente de não ser atendido sozinho; necessária a presença de um acompanhante. 
· 7. Referência explícita ou suspeita de abuso sexual: notificar o Conselho Tutelar ou a Vara da Infância e Juventude; importante presença de outro profissional durante a consulta. 
· 8.Promover a reflexão e divulgação de informações sobre sexualidade e saúde reprodutiva; orientação deve incluir todos os métodos, com ênfase na dupla proteção. 
· 10.Métodos anticoncepcionais: observar a vontade do adolescente, respeitando-se os critérios médicos de elegibilidade, independentemente da idade; em menores de 14 anos, desde que respeitados os critérios anteriores, não constitui ato ilícito. 
· 12.Em menor de 14 anos sexualmente ativa, a presunção de estupro deixa de existir, caso o profissional seja notificado de sua não ocorrência, a partir da informação da adolescente e da avaliação criteriosa do caso (registrar tudo em prontuário). 
· 13.Prescrever contracepção de emergência às adolescentes expostas ao risco iminente de gravidez, nas seguintes situações: 
· 	• não estar usando qualquer método contraceptivo; 
· 	• falha do método contraceptivo utilizado; 
· 	• violência sexual.
Métodos contraceptivos
· - Comportamentais - coito interrompido e a tabelinha são muito utilizados entre os adolescentes; devem ser desencorajados: índice de falha é alto
· - De barreira - preservativos masculino e feminino oferecem dupla proteção contra gravidez e DST; devem ser encorajados isolados ou associados a outro método anticoncepcional; o diafragma é um método impopular entre as adolescentes 
· - Dispositivos intrauterinos (DIU) - não são métodos de eleição nessa faixa etária
· - Métodos cirúrgicos - vasectomia e a laqueadura tubária (uso excepcional na adolescência)
Hormonais - podem ser utilizados desde a menarca; não interferem no eixo hipotálamo-hipófise-ovário, no fechamento das epífises ósseas e no desenvolvimento do sistema reprodutor; variações no peso e manifestações cutâneas são fonte de preocupação (influenciando na escolha); benefícios: regularização do ciclo menstrual, com diminuição do fluxo, melhora da dismenorreia e da tensão pré-menstrual, menor incidência de doenças benignas da mama e de câncer de endométrio e ovário. 
	Tipos: anticoncepcionais hormonais orais combinados ( etinilestradiol e progestógenos), apenas progestógeno (noretindrona, linestrenol ou levonorgestrel), combinado injetável, injetável só com progestógeno, implante subdérmico, combinado vaginal (anel vaginal), combinado transdérmico (adesivo)
O adolescente em situação de risco
- Fatores de risco são condições ou variáveis associadas a uma alta probabilidade de ocorrência de resultados negativos ou indesejáveis; incluem os comportamentos que podem comprometer a saúde, o bem-estar ou o desempenho social do indivíduo.
- Os fatores de risco abrangem características individuais (sexo, variáveis demográficas, habilidades sociais e intelectuais, história genética e aspectos psicológicos) e ambientais (eventos estressantes, área residencial, apoio social e características familiares e culturais)
- Tipos de risco: desenvolverem doenças (DST, gravidez complicada); risco patologias relacionadas a fatores socioambientais (uso de drogas, marginalidade, violência, tabagismo).
Fatores protetivos de três tipos: 
1) fatores individuais: elevação da autoestima, autocontrole, autonomia, afetuosidade e flexibilidade; 
2) fatores familiares: estabilidade, respeito mútuo, apoio/suporte; 
3) fatores ambientais: bom relacionamento com amigos, professores ou pessoas significativas que assumam papel de referência segura ao adolescente
Entre os fatores de proteção as estratégias educativas são fundamentais: participação de educadores, familiares e profissionais da saúde para que os jovens formem uma base de conhecimentos a fim de que não se deixem influenciar; a relação médico-paciente em qualquer condição tem fundamental importância.