Parto, pós parto e fisioterapia

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Parto, Pós parto e Fisioterapia
Vittoria Durães Del Padre - RA: 041277
Anatomia da Pelve
Formada pelos ossos direito e esquerdo do quadril, que se articulam anteriormente através da sínfise púbica, e pelo osso sacro, que se articula posteriormente com os ossos do quadril.
O osso do quadril de cada lado é formado pela fusão entre três ossos: o ílio, ísquio e o púbis.
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Assoalho Pélvico
Dentro dos principais músculos do AP, temos o Diafragma pélvico.
Constituído pelos músculos coccígeo e levantador do ânus, além de suas fáscias de revestimento.
Este músculo tem três partes que são conhecidas como: Puborretal, pubococcígeo e iliococcigeo.
O músculo levantador tem como função de sustentação de vísceras abdominopélvicas e em quase todo o tempo, suas três partes mantêm contração tônica (continência fecal e urinária); há também contração ativa (situações como tosse, espirro, vômito, dentre outras.)
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Órgãos internos da Pelve 
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Pelve Materna- Estreito da pelve
A pelve materna é dividida em 3 partes:
1. Estreito superior
2. Estreito médio
3. Estreito inferior
É importante saber disso porque quando sabemos o posicionamento desse bebe, aonde ele está nessa pelve materna nós sabemos qual exercício e qual postura podemos direcionar pra paciente para esse parto ser facilitado.
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Pelve Materna
Os diâmetros da pelve menor influenciam no melhor encaixe do bebe durante o parto.
No estreito superior da pelve menor, temos 3 diâmetros:
Diâmetro antero-posterior
Diâmetro transverso: (diâmetro maior que o bebe precisa passar na pelve)
Diâmetro Oblíquo
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Fisiologia do Parto
O parto é caracterizado por contrações da musculatura lisa miometrial, cujo objetivo é promover a dilatação do colo uterino e a expulsão do feto por meio dos mecanismos de adaptação ao canal de parto.
A parturição humana fisiológica pode ser dividida em quatro etapas miometriais:
- Quiescência: é caracterizada por relativa ausência de resposta a agentes que determinam a contratilidade uterina.
- Ativação: Nesta fase, que compreende às últimas 6 a 8 semanas de gestação, ocorre aumento da resposta do útero principalmente o estrógeno.( contrações que vão preparando esse trabalho de parto).
- Estimulação: Esta fase pode ser clinicamente dividida em três períodos (dilatação, expulsão e dequitação), e o fenômeno mais importante são as contrações uterinas efetivas.
- Involução: Nesta fase, a involução do útero ocorre mediada pela ocitocina.
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Trabalho de parto.
(estimulação)
Trabalho de parto- Dilatação
Clinicamente, o trabalho de parto pode ser dividido em três fases clínicas e uma fase de observação:
Período de dilatação: A fase de dilatação, ou primeiro período, inicia-se com dolorosas contrações, cuja principal ação é modificação do colo do útero. Assim, esse período começa com as primeiras modificações do canal cervical e termina com a dilatação completa do colo uterino de modo a permitir a passagem fetal (aumento do diâmetro do colo uterino de milímetros até a dilatação completa (10 cm).
Apagamento do canal cervical consiste na incorporação do colo à cavidade uterina, ele se produz por efeito das contrações e modificações bioquímicas do colo ao final da gravidez, ele é a redução da longitude do canal cervical. 
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Trabalho de parto- Dilatação
Imagem: meuparto.com
O colo do útero vai ficar fechado durante toda gestação, quando começam as contrações, o útero começa a descontrair todo envolta do bebe e vai começar a empurrar a cabeça dele no colo do útero, e quanto mais a cabeça faz força contra o colo do útero vai ter o desprendimento de prostaglandina (hormônio que vai fazer a dilatação do colo). Essa pressão do bebe no colo do útero é o que vai fazendo ele começar a preparar e dilatar.
Trabalho de parto- Expulsão
Período de expulsão: O segundo período inicia-se com a dilatação cervical completa e termina com a expulsão fetal, sua duração é variável e o aspecto mais importante a ser avaliado é a vitalidade fetal, sendo considerado fisiológico o período de 3 h para nulíparas e 2 h para multíparas.
Uma duração longa do segundo período é associada a resultados maternos adversos, como: aumento nas taxas de infecção puerperal e de laceração de terceiro e quarto graus, parto operatório (fórceps e vácuo extrator) e hemorragia pós-parto. Portanto, para cada hora a mais de período expulsivo, menor é a chance de parto vaginal espontâneo.
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Trabalho de parto- Dequitação
Terceira fase ou dequitação: Nesse período, o útero expele a placenta e as membranas após a expulsão fetal. Seu descolamento ocorre em virtude da diminuição do volume uterino depois da expulsão fetal, associada às contrações uterinas. A dequitação ocorre entre 10 min e 1 h após o parto. Fisiologicamente, sabe-se que ela deve ocorrer de 20 a, no máximo, 30 min; porém, em 80% dos partos, acontece nos primeiros 10 min.
Ao fim da dequitação, inicia-se o período de observação/Golden hour também considerado como quarto período por alguns autores, que compreende a primeira hora após o nascimento. Nesse momento observam-se o volume de sangramento uterino da paciente e a contratilidade uterina. É considerado de extrema importância no acompanhamento do parto, uma vez que as hemorragias compreendem uma das principais causas de morte materna em todo o mundo.
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Planos de Lee
“Minha amiga teve dilatação total mas o bebe ficou alto, o bebe não desceu”
Essa mulher dilatou, o colo do útero abriu por completo mas ele não conseguiu fazer esse encaixe, muito provavelmente porque teve uma imobilidade durante o parto dela, portanto é ai que o fisioterapeuta entra.
-1, -2, -3 : bebe ainda não passou pelo diâmetro transverso.
0: ele esta passando no diâmetro transverso da pelve
Se ele estiver 1, 2, 3: significa que ele já passou pelo diâmetro transverso da pelve. 
Quanto maior o número, mais próximo de nascer estará o feto
Fisioterapeuta irá facilitar os movimentos e as mobilizações do sacro e púbis pensando nos planos de Lee.
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Posição fetal
Depende do relacionamento entre o dorso fetal e as regiões no abdome materno. 
A posição será direita se o dorso fetal estiver localizado no lado direito do abdome materno, ou esquerda, quando ocorrer o contrário, ou seja, dorso fetal do lado esquerdo do abdome materno.
Essas posições são encontradas quando o feto está em situação longitudinal ou oblíqua. Na situação transversal, a posição será anterior, ou seja dorso fetal em relação à parede abdominal materna ou posterior quando o dorso fetal estiver voltado para a coluna vertebral da gestante.
Na maioria das vezes, ao final da gestação, o feto encontra-se em situação longitudinal, a única compatível com o parto transpélvico, e a apresentação predominante é a cefálica; isso acontece em aproximadamente 96% dos partos.
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Posições maternas- Período expulsivo
Posições Verticais: As posturas verticais durante o trabalho de parto e o parto apresentam vantagens tanto do ponto de vista gravitacional como do aumento dos diâmetros pélvicos maternos, pois promovem retificação do canal de parto e alinhamento do feto na bacia materna, maximizando os puxos expulsivos da mãe e facilitando o desprendimento fetal. As posições verticais reduz a duração da fase de dilatação do trabalho de parto, diminui o risco de cesárea e de necessidade de anestesia peridural, e nãose associa a efeitos negativos para os bebês e as mães.
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Posições maternas
Posição sentada ou semissentada (45)°- A utilização de bancos ou cadeiras de parto propicia uma posição mais confortável para a parturiente. Os puxos expulsivos são mais intensos e eficientes nessa posição quando comparada à posição litotômica.
 Entretanto, o uso de bancos e cadeiras de parto associa-se significativamente a edema vulvar e aumento no risco de sangramento uterino acima de 500 mℓ após a dequitação, sem aumentar a necessidade de transfusão. Por isso, é aconselhável evitar que a parturiente fique sentada por períodos prolongados na segunda fase do trabalho de parto, em função do risco de edema vulvar por dificuldade de retorno venoso, e realizar a dequitação placentária em decúbito dorsal (nível de evidência A).
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Posições maternas
Parto indígena ou de cócoras: Essa postura aumenta em 28% a área do plano de saída da pelve ou em 1,0 a 1,5 cm os diâmetros do estreito inferior da bacia. A flexão das coxas sobre o abdome também contribui para a retificação da curvatura lombossacral e a rotação superior da sínfise púbica, aumentando os diâmetros de saída da bacia e facilitando o desprendimento cefálico e dos ombros.
 Os exercícios de levantar e abaixar de cócoras são um recurso fisioterápico eficaz para fortalecimento da musculatura perineal e dos membros inferiores durante o pré-natal e devem ser encorajados quando a gestante decide ter o parto nessa posição. 
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Posições maternas
Posição inglesa, de quatro, de mãos, joelhos ou de Gaskin- Apesar de ser adotada frequentemente, a Revisão da Cochrane e um estudo multicêntrico randomizado australiano não encontraram evidências que deem suporte a essa prática. Os efeitos na duração do segundo estágio e no bem-estar fetal não foram estudados, mas a posição facilita o desprendimento biacromial na distocia de ombro (manobra de Gaskin) e pode diminuir as lacerações perineais por facilitar a proteção perineal.
Dois ensaios clínicos randomizados suecos compararam os resultados das diversas posições de parto e revelaram menor taxa de lacerações vaginais, lesão de esfíncter anal e menor dor perineal na posição de joelhos quando comparada à litotomia, posição sentada e cócoras. Por isso, parece ser a posição de eleição a ser adotada no parto de bebês macrossômicos e grandes (maiores de 4 kg) e com risco aumentado de lesão de esfíncter e reto.
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Posições maternas
Posição francesa ou lateral esquerda ou de Sims: A assistência ao parto em decúbito lateral esquerdo (DLE) representa a posição ideal quando se deseja evitar a hipotensão supina e oferecer melhor oxigenação fetal no período expulsivo. Por isso, é a postura de escolha na presença de desacelerações variáveis ou tardias do batimento cardíaco fetal durante o desprendimento cefálico, não impedindo a aplicação de fórcipe ou vácuo-extrator para abreviar o nascimento. Além disso, também deve ser adotada em: gestantes cardiopatas graves ou portadoras de insuficiência cardíaca congestiva; com restrição na articulação sacroilíaca por defeitos ou traumas ósseos; portadoras de varizes acentuadas de membros inferiores; e nas situações em que o monitoramento fetal eletrônico contínuo estiver indicado.
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Posições maternas
Posição supina ou litotomia dorsal: Estudos comparam as diversas posturas adotadas durante o trabalho de parto e o parto têm revelado que todas as outras posições (de pé, de cócoras, sentada ou em DLE) são superiores à litotomia dorsal em relação à progressão do trabalho de parto e às vantagens fisiológicas para mãe e feto. Por isso, essa posição deve ser desencorajada e reservada somente para os partos vaginais operatórios.
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Ciência da vinculação mãe-filho
Ciência da vinculação mãe-filho
Em seres humanos, sabe-se que o contato pele a pele entre mãe e filho logo após o nascimento facilita a ejeção do leite e aumenta a produção láctea, repercutindo significativamente na taxa de sucesso do aleitamento materno e em padrões favoráveis de comportamento materno e do recém-nascido, com diminuição da incidência de rejeição e maus-tratos, além da tranquilização do bebê. Por isso, o contato pele a pele por pelo menos 1 h no pós-parto imediato constitui uma das práticas e recomendações com base em evidências da Organização Mundial da Saúde (OMS) para assistência ao parto.
Período primal: Esse período compreende desde a concepção até o primeiro ano de vida, abrangendo a gestação, o parto e as primeiras experiências do recém-nascido. É nesse tempo que se formam os alicerces da saúde humana, tanto psíquica como orgânica, influenciando sobremaneira na sociabilidade do indivíduo. Muitas pesquisas relacionam distúrbios nas relações sociais, tais como a criminalidade juvenil, o autismo e os comportamentos autodestrutivos, como suicídio na adolescência e anorexia nervosa, a complicações no parto e/ou situações de separação/rejeição precoce pela mãe (recém-nascidos frutos de gravidez indesejada, falha em tentativa de aborto ou perda precoce dos pais). Alguns estudos associam também o uso de analgésicos da família dos opiáceos durante o trabalho de parto a maior risco de os filhos adquirirem vício em drogas, o que sugere a existência de uma “memória farmacológica” transmitida da mãe para o filho.
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Política de humanização no Parto
Em 2000, o Ministério da Saúde instituiu o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN), com o objetivo de reduzir as altas taxas de morbimortalidade materna e perinatal, procurando assegurar o acesso, a melhoria da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério. 
Dentre os pilares da humanização, podemos citar: 
Resgatar as características fisiológicas e naturais do nascimento
 Permitir e incentivar, sem restrições, a presença de acompanhante de eleição da mulher durante o parto, incluindo familiares ou amigos 
Permitir que a mulher tenha liberdade para caminhar, mover-se e adotar as posições que ela escolher durante a dilatação e o período expulsivo, exceto se houver restrições específicas para prevenir complicações.
Permitir acesso, sem restrições, ao apoio emocional e físico continuado de uma mulher capacitada, como uma doula ou um profissional de apoio ao parto
 Empregar de modo limitado, quando os benefícios superarem os riscos: cesariana, ocitocina para indução ou condução do parto
Utilizar métodos não farmacológicos para alívio da dor 
Estimular o contato pele a pele entre mãe e filho logo após o parto Incentivar o aleitamento materno 
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Política de humanização no Parto
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
O Renascimento do Parto- NETFLIX
Variações na Mulher
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Não existe um tratamento generalizado, um protocolo. Devemos tratar a paciente de forma individualizada.
Como que pessoas tão diferentes vão ser tratadas da mesma forma?
Respeitar cada paciente como um todo.
Fisioterapia durante o trabalho de parto.
Fisioterapia- Principais funções no Parto
Promover Mobilidade materna considerando a biomecânica pélvica, mecânica e estágio de trabalho de parto;
Métodos não farmacológicos de controle de dor;
Recursos termoterápicos, eletroterápicos e terapias manuais;
Adequação da respiração;
Apoio emocional;
Diminuição do tempo de trabalho de parto;
Suporte para posições menos lesivas para os MAP
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Fisioterapia- 1ª  fase trabalho de parto
Demaneira geral, a primeira fase do trabalho de parto é um momento de estresse emocional para a mulher, não apenas porque está se aproximando o nascimento do seu filho, mas também porque as contrações uterinas que caracterizam essa fase podem ser dolorosas. O controle da dor envolve medidas farmacológicas e não farmacológicas, porem as medidas farmacológicas estão associadas a efeitos adversos, como aumento de partos instrumentais e prolongamento do segundo estágio do trabalho de parto.
Por isso, o fisioterapeuta deverá incentivar o uso de recursos não farmacológicos, tentando evitar ou retardar a aplicação da analgesia de acordo com as preferências e a tolerância da parturiente. 
 As medidas não farmacológicas incluem:
Massagem
Respiração lenta e profunda
Termoterapia
Imersão em água
Aromaterapia
Acupuntura
Biofeedback
Musicoterapia
Posicionamento da parturiente
TENS
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Fisioterapia- 1ª  fase trabalho de parto
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Fisioterapia- 1ª  fase trabalho de parto
Uso do Tens: A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é um método não farmacológico de analgesia do parto que tem sido usado há mais de 30 anos nos países europeus. Por meio de eletrodos aplicados na região lombar, a parturiente pode controlar tanto a frequência quanto a intensidade dos impulsos elétricos de baixa voltagem emitidos do Tens.
Quarenta e seis parturientes primigestas, de baixo risco, com idade gestacional > 37 semanas, dilatação cervical de 4 cm e sem uso de quaisquer medicamentos desde a admissão hospitalar até a randomização. 
Intervenção: Foi aplicado TENS ao grupo experimental por 30 minutos, começando no início da fase ativa do trabalho de parto. Um segundo investigador avaliou os resultados em relação à intensidade e localização da dor imediatamente antes e depois da intervenção em ambos os grupos de controle e experimental. Ambos os grupos receberam cuidados perinatais de rotina. 
Concluíram que o TENS administrada no início da fase ativa do trabalho de parto produz uma diminuição significativa da dor e adia a necessidade de analgesia farmacológica sem efeitos deletérios maternos e perinatais. Portanto, pode ser considerado um método alternativo e útil para analgesia de parto.
SANTANA Licia Santos et al. “Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) reduces pain and postpones the need for pharmacological analgesia during labour: a randomised trial.” Journal of physiotherapy vol. 62,1 (2016).
Fisioterapia- 1ª  fase trabalho de parto
Uso do Tens: A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é um método não farmacológico de analgesia do parto que tem sido usado há mais de 30 anos nos países europeus. Por meio de eletrodos aplicados na região lombar, a parturiente pode controlar tanto a frequência quanto a intensidade dos impulsos elétricos de baixa voltagem emitidos do Tens.
SANTANA Licia Santos et al. “Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) reduces pain and postpones the need for pharmacological analgesia during labour: a randomised trial.” Journal of physiotherapy vol. 62,1 (2016).
Fisioterapia- 1ª fase trabalho de parto
A bola terapêutica pode ser usada nessa fase como um recurso que promove a posição vertical da mulher, no chão, na cama ou no chuveiro, ela apresenta também como benefício o alívio de tensões. Quando orientada de maneira correta, a bola possibilita ainda a mobilidade pélvica.
Foram selecionadas parturientes com idade gestacional entre 37 e 40 semanas, feto único em apresentação cefálica, na fase ativa do trabalho de parto (duas contrações a cada 10 min e dilatação de 3 a 4 cm).
 Análise comparativa entre um grupo de tratamento (n=50) e um grupo controle (n=50).
O grupo controle teve acompanhamento obstétrico sem a presença do fisioterapeuta. O grupo de intervenção foram acompanhadas por uma fisioterapeuta, que orientou os diferentes posicionamentos com base nos planos e na dilatação cervical, considerando-se os efeitos na biomecânica pélvica.
Como resultado obtiveram que no grupo acompanhado, nenhuma parturiente fez uso de analgésicos durante a fase ativa contra 62% do grupo controle (todas as parturientes usaram algum tipo de analgesia para o parto.  Entre as 50 parturientes acompanhadas, a média de duração da fase ativa foi de cinco horas e 16 minutos, enquanto no grupo controle foi de oito horas e 28 minutos.
Concluiram que a mobilidade adequada da parturiente influencia de maneira positiva o trabalho de parto: aumenta a tolerância à dor, evitando o uso de fármacos, e melhora a evolução da dilatação, diminuindo a duração da fase ativa do trabalho de parto.
BIO, Eliane; BITTAR, Roberto Eduardo; ZUGAIB, Marcelo. Influência da mobilidade materna na duração da fase ativa do trabalho de parto. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.,  Rio de Janeiro. nov.  2006 
Fisioterapia- 1 fase trabalho de parto
A bola terapêutica pode ser usada nessa fase como um recurso que promove a posição vertical da mulher, no chão, na cama ou no chuveiro, elaapresenta também como benefício o alívio de tensões. Quando orientada de maneira correta, a bola possibilita ainda a mobilidade pélvica.
BIO, Eliane; BITTAR, Roberto Eduardo; ZUGAIB, Marcelo. Influência da mobilidade materna na duração da fase ativa do trabalho de parto. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.,  Rio de Janeiro. nov.  2006 
Fisioterapia- 2  fase trabalho de parto
A segunda fase inicia-se quando o colo do útero dilata 10 cm e termina com o desprendimento fetal.
O Ministério da Saúde (2017) apoia a realização de puxos espontâneos no segundo período do trabalho de parto em mulheres sem analgesia, evitando os puxos dirigidos, caracterizados pela força expulsiva contínua com a glote fechada (manobra de Valsalva).
Apesar de, infelizmente, ainda ser uma realidade muito comum nas salas de parto, não é aconselhável incentivar o puxo antes da dilatação completa do colo uterino ou entre as contrações, pois isso tende a causar fadiga na parturiente e ser ineficaz.
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Lemos. Et al. 2017
A mulher deve seguir suas preferências e seu conforto.
Fisioterapia- 2  fase trabalho de parto
Objetivos: Avaliar os benefícios e possíveis desvantagens de diferentes tipos de técnicas relacionadas ao empurrão / respiração materna durante a fase expulsiva do trabalho de parto sobre os resultados maternos e fetais.
 incluíram 21 estudos no total, 8 (884 mulheres) comparando empurrões espontâneos versus empurrões direcionados, com ou sem analgesia epidural e 13 (2.879 mulheres) comparando empurrões retardados versus empurrões imediatos com analgesia epidural. 
Concluiu que o grupo sem orientação de puxos teve o segundo período do trabalho de parto 10 minutos menor.
Fisioterapia- 2  fase trabalho de parto
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Realmente difícil encontrar um modo de realizar o puxo que seja ideal para todas ou a maioria das mulheres. Entretanto, certamente o fisioterapeuta pode auxiliar a mulher a perceber seu corpo e os movimentos pélvicos e posições que ajudam nas contrações uterinas e no relaxamento dos MAP, o que repercute positivamente no parto. Além disso, as mulheres que aprendem a coordenar os MAP com o abdome e o diafragma relatam maior confiança e percepção da força expulsiva no momento do parto.
Considerando-se que, em geral, o período expulsivo é um momento de muitas expectativas e que frequentemente a mulher já está cansada por ter passado horas lidando com as dores das contrações uterinas, a equipe de assistência ao parto, incluindo o fisioterapeuta, deve esforçar-se para criar e manter um ambiente acolhedor, tranquilo, silencioso e que preserve a privacidade. Certamente isso influenciará positivamente na participação da mulher, na percepção do seu corpo e na sua satisfação em relação ao parto.
Pós Parto
Puerpério
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
O períodopuerperal (puerpério, pós-parto, sobreparto) inicia-se ao final do parto, prolonga-se por 6 a 8 semanas e termina quando todos os órgãos da reprodução retornam ao estado não gravídico. É um período de intensas e importantes modificações maternas corporais e psíquicas, predominando um forte catabolismo, sem consequências danosas ao organismo, na maioria das vezes.
Acontecimentos associados a esse período incluem: mudanças fisiológicas locais, como a involução uterina e da mucosa vaginal (crise genital), recuperação da mucosa vaginal e uterina (recuperação genital), alterações no períneo e na parede abdominal e variações do peso, da temperatura, do sangue, das mamas e do hábito urinário, entre outros. Por isso, o puerpério requer uma atenção integral da puerpéra e de sua família.
O período puerperal é dividido em três estágios: 
Pós-parto imediato: 1 ao 10 dia.
Pós-parto tardio: 11 ao 40 dia. 
Pós-parto remoto: a partir do 41 dia.
Puérperio- Alterações fisiológicas
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Logo após o parto, toda a genitália externa e a vagina apresentam um estado congestivo e edematoso, que regride comumente nas primeiras 48 h, com o relaxamento das paredes vaginais.
O leite humano costuma aparecer no o 3 e 4º dia pós parto, sendo procedido pelo colostro, de cor amarelada ou transparente, rico em nutrientes e anticorpos.
Aumento na temperatura corporal da mulher no o 3 e 4º dia pós parto, enquanto ocorre a descida do leite.
Cólica e a dor abdominal, que aumenta na 1 semana e continua com menor intensidade nos momentos em que o bebe mama (causa disso é a ocitocina).
Dificuldade para evacuar: devido à diminuição de ingestão de alimentos (inapetência), aos músculos abdominais e perineais enfraquecidos e à inibição antiálgica.
 O colo uterino dilatado a 10 cm para a passagem do feto fecha-se gradualmente no pós-parto. Entre o 7o e o 10o dia de pós parto, o colo uterino espessa-se, tomando aspecto pré-gestacional. 
Puérperio- Alterações fisiológicas
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Os ligamentos uterinos sofrem involução durante o puerpério, e a sua subinvolução pode predispor ao prolapso uterino e à retroversão.
 Útero diminui, em média, 0,7 cm por dia. Ao final da 2a semana, não é mais palpado no abdome e, com 6 semanas, retorna às condições pré-gravídicas.
A função renal em níveis pré-gestacionais ocorre em 6 meses As alterações morfológicas do sistema urinário, como a dilatação da uretra, da pelve renal e dos ureteres e o relaxamento da parede vesical, podem persistir por 3 meses após o parto. 
A mucosa vesical apresenta edema, hiperemia e, às vezes, sangramento submucoso, causando hematúria, incapacidade de micção, ou incontinência urinária pós-parto. 
Hiperdistensão vesical e aumento da urina residual, agravada pela anestesia peridural ou geral, favorecendo o desenvolvimento de infecções das vias urinárias.
A parede abdominal e o peritônio tornam-se flácidos, e as vísceras, aos poucos, voltam à posição original. 
No pós-parto imediato, pode-se evidenciar a diástase dos músculos retos abdominais.
Puérperio- Alterações fisiológicas
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Estima-se em 5 a 6 kg a perda de peso logo após o parto, com a saída do feto, seus anexos e a perda sanguínea, além de mais uma perda de 2 a 5 kg no pós-parto, devido a diurese, sudorese, involução uterina e lóquios. Em geral, o lóquio cessa em aproximadamente 4 a 6 semanas após o parto, e a quantidade total eliminada é de 230 g.
A secreção vaginal pós-parto é denominada lóquio. Constitui-se de sangue, muco cervical, transudato vaginal e produtos da necrose da camada superficial do endométrio 
No pós-parto, o suor, os lóquios e a urina explicam a sede e, consequentemente, a maior ingestão de líquidos.
O retorno da menstruação ocorre, em média, 45 dias após o parto, e, geralmente, 80% dos ciclos são ovulatórios.
A pressão arterial (PA) eleva-se de 10 a 20 mmHg no pós-parto, em função da eliminação da circulação placentária e da contração uterina, que sobrecarregam o sistema circulatório.
A pressão venosa dos membros inferiores diminui pela descompressão da veia cava inferior, e as veias dos membros inferiores e da vulva regridem progressivamente. Observa-se edema dos membros inferiores até o 12o dia de pós-parto. A palpação das panturrilhas e do pulso pedioso são elementos importantes na busca ativa de trombose venosa profunda.
Puérperio- Alterações Patológicas
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
A Hemorragia pós-parto (HPP) ocorre quando há perda sanguínea acima de 500 ml após parto vaginal ou acima de 1000 ml quando relacionada a cesariana nas primeiras 24 horas, ou qualquer perca sanguínea pela via genital capaz de causar instabilidade hemodinâmica. A HPP é uma das principais causas de mortalidade materna nos países em desenvolvimento e de morbidade materna no mundo; contemplando, 25% dos óbitos maternos mundiais.
Febre puerperal: A doença tem uma incidência de 13 a 50% nos partos cesarianos contra 1 a 3% nos partos vaginais; portanto, é 10 a 20 vezes mais frequente em partos abdominais. Normalmente, é uma infecção polimicrobiana.
 -O diagnóstico baseia-se na presença de febre ≥ 38°C, taquicardia, mal-estar, dor à mobilização uterina, subinvolução uterina e secreção vaginal purulenta. Maior extensão do processo infeccioso pode ocorrer com a propagação para o miométrio (endomiometrite)
-São fatores de risco para endometrite: parto cesariano (fator isolado mais importante), carga bacteriana do sistema genital inferior, diabetes melito, infecções urinárias e genitais, anemia, desnutrição, obesidade, baixo nível socioeconômico, trabalho de parto prolongado, monitoramento fetal intrauterino e inadequada técnica operatória.
Doença tromboembólica: é uma importante causa de morte materna durante a gravidez e o puerpério. Sua incidência tem diminuído no pós-parto pela instituição da deambulação precoce, pois a estase sanguínea venosa é, provavelmente, o maior fator predisponente isolado de trombose venosa profunda.
Fisioterapia no Pós parto
Fisioterapia no Puerpério
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Antes de iniciar o atendimento pós-parto, o fisioterapeuta precisa averiguar o horário de procedência do parto.
 Respeitar o repouso nas primeiras horas após o procedimento por via vaginal, devido às demandas exigidas à mulher durante o trabalho de parto, ao estresse físico e emocional e à instabilidade hemodinâmica que se estabelece no organismo materno nesse período. 
Respeitar também o repouso nas mulheres submetidas a cesariana é ainda maior em função dos efeitos da anestesia e do uso de sondas uretrais em alguns casos.
Um dos focos da atuação fisioterapêutica deve ser a identificação de fatores de risco obstétricos para a ocorrência de disfunções de assoalho pélvico, como a incontinência urinária, a incontinência anal e os prolapsos de órgãos pélvicos.
Além de detectar as deficiências dos MAP após o parto, o fisioterapeuta tem um papel importante na equipe interdisciplinar que assiste a puérpera, favorecendo uma recuperação física mais rápida, restabelecendo as funções dos sistemas circulatório e respiratório, reorganizando os padrões posturais adquiridos na gravidez (na intenção de retorno às condições pré-gravídicas), incentivando o aleitamento materno e orientando posições corporais adequadas, a fim de evitar sobrecargas posturais durante os cuidados com o bebê.
 Ajuda também na melhor qualidade de assistência à mulher, abreviando o tempo de internação hospitalar, além de favorecer a troca de informações entre obstetras, pediatras, anestesistas, psicólogos, enfermeiros, obstetrizes, doulas, nutricionistas, assistentes sociais e demais membros da equipe.
Fisioterapia no Puerpério imediado- Condutas
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
Exercícios Respiratórios
Deambulação Precoce
Aliviaras tensões musculares e minimizar o quadro álgico
Pode ser indicada uma cinta abdominal para aumentar o conforto; no entanto, não é recomendável o uso contínuo e prolongado da órtese, pois favorece o enfraquecimento da musculatura abdominal.
Estimular o sistema circulatório a fim de evitar edemas, varizes e tromboses, que acometem principalmente os membros inferiores.
Exercícios para os MAP, mobilizações e fortalecimento.
Crioterapia no caso de dor na cicatriz da episiotomia.
Orientações ergonômicas para os cuidados com o bebê.
Fisioterapia no Puerpério remoto- Condutas
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
As principais queixas neste período subsequente ao parto são: fadiga, dor lombar, dores de cabeça, dor perineal, dor na ferida operatória da cesárea, infecção no trato urinário, incontinência urinária, problemas oriundos da amamentação, disfunção sexual, ansiedade e depressão. 
O objetivo da fisioterapia é minimizar as dores e modificações, propor técnicas para prevenir e tratar as possíveis patologias e disfunções apresentadas, orientar na prática de exercício global, com enfoque no abdome e no AP, realizar reeducação postural e auxiliar no retorno das atividades de vida diária, melhorando, assim, a qualidade de vida da puérpera.
Diástase: eletroestimulação com corrente de média frequência (corrente russa), ginastica abdominal hipopressiva e exercícios de fortalecimento.
Estrias: Laser e uso de óleos.
Cicatriz: em caso de edema usar ultrassom, DLM e massagem cicatricial.
Constipação: Massagem abdominal, ginástica abdominal hipopressiva, posicionamento no ato evacuatório, aperfeiçoamento da própiocepção e TMAP, biofeedback, incentivar a prática de atividade física e também o aumento da quantidade de fibras e líquido.
Exercícios no Pós Parto
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
A orientação é que a mulher retorne às suas atividades físicas após 6 a 8 semanas do parto (desde que tenha aprovação do obstetra e que não haja contraindicação). 
O treino deve ser feito 1 ou 2 vezes/semana em dias alternados.
A frequência e intensidade dos exercícios, quando praticados moderadamente não prejudicam a saúde da mãe e do filho nem afetam a produção e a composição do leite. Porém, exercícios de alta intensidade poderão estimular a liberação de lactato, comprometendo o volume e o sabor do leite.
Durante a amamentação a mulher poderá voltar as atividades físicas normais e caso perceba alguma rejeição do bebe, deverá amamentar antes do exercício e 1hora após o término da atividade.
Estudo de caso do tipo intervencional e comparativo. A população foi composta por quatro pacientes voluntárias com histórico de parto normal.
Critérios de inclusão: Pacientes com tempo entre quarenta e sessenta dias de pós-parto normal; faixa etária de 18 a 25 anos de idade, que não realizaram tratamento fisioterapêutico nos MAP durante a gestação.
Foi realizado avaliação fisioterapêutica e depois foi realizado dez atendimentos com o biofeedback perineal associado com o TMAP e cones vaginais, na frequência de três vezes por semana, com duração de 30-40 minutos cada atendimento.
Foi avaliada a ativação muscular do AP por meio da palpação bidigital de um(a) fisioterapeuta. A Escala de Oxford modificada, e, o biofeedback perineal foram utilizadas(o) para aferir o pico de força isométrica.
Resultados e discussão: Conclui- se que a utilização do biofeedback associado ao TMAP é eficiente para o fortalecimento dos MAP, após o parto normal; favorecendo o aumento da força isométrica dos MAP, controle urinário, e, aumento do prazer sexual das pacientes.
SILVA et. Al. Benefícios da intervenção fisioterapêutica no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico após o parto normal. SAÚDE REV. 2020
Sigurdardottir. et al. “Can postpartum pelvic floor muscle training reduce urinary and anal incontinence.” American journal of obstetrics and gynecology. 2020
Este foi um ensaio cego para avaliador, grupo paralelo, randomizado e controlado.
Examinando os efeitos do TMAP pós-parto na taxa de IU e IA em mulheres primíparas.
84 participantes com 9 semanas pós parto.
O grupo controle não recebeu instruções após a avaliação inicial, já o grupo de estudo recebeu instruções de como realizar TMAP.
A intervenção consistiu em 12 sessões semanais de TMAP com um fisioterapeuta.
O teste exato de Fisher foi usado para testar diferenças na proporção de mulheres com incontinência urinária e anal entre os grupos intervenção e controle
Resultados: A incontinência urinária foi menos frequente no grupo de intervenção em comparação com o grupo controle. A incontinência Analnão foi influenciada pelo TMAP. A força e resistência dos MAP e anal, após 12 meses, foi mantida e maior de que a do grupo controle.
Dia internacional da luta pela Saúde da mulher e o dia nacional de redução da mortalidade materna.
Segundo a Federação Brasileira das associações de Ginecologia e Obstetrícia, as datas foram criadas para chamar atenção e conscientizar a sociedade sobre os diversos problemas de saúde e distúrbios comuns na vida das mulheres que segundo a OMS são: Câncer de mama, endometriose, infecção urinária, câncer de colo de útero, fibromialgia, depressão, obesidade e outros.
Referências:
BIO, Eliane; BITTAR, Roberto Eduardo; ZUGAIB, Marcelo. Influência da mobilidade materna na duração da fase ativa do trabalho de parto. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.,  Rio de Janeiro ,  v. 28, n. 11, p. 671-679,  nov.  2006 .
SANTANA Licia Santos et al. “Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) reduces pain and postpones the need for pharmacological analgesia during labour: a randomised trial.” Journal of physiotherapy vol. 62,1 (2016).
Lemos A, Amorim MMR, Dornelas de Andrade A, de Souza AI, Cabral Filho JE, Correia JB. Métodos de empurrar / puxar para baixo para o segundo estágio do trabalho de parto. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. Art. Nº: CD009124. 2021.
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.
SILVA et. Al. Benefícios da intervenção fisioterapêutica no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico após o parto normal. SAÚDE REV. 2020
Sigurdardottir. et al. “Can postpartum pelvic floor muscle training reduce urinary and anal incontinence.” American journal of obstetrics and gynecology. 2020
Fisioterapia aplicada na saúde da mulher, Elza Baracho Vol.6. 2018.