Diretrizes-oncológicas-2_Parte48

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Capítulo
48
CUIDADOS PALIATIVOS
Leticia Meda Vendrusculo-Fangel
Marcos Santos
Suelen Medeiros e Silva
Alexandre da Fonseca Colão
Ricardo de Alencar Vilela
Juciléia Rezende Souza
Isabella Barros Rabelo Gontijo
Carolina de Souza Custódio
Clarissa Hoffman Irala 
Cristina Lemos Barbosa Furia
Keyla de Paula Barbosa
Liana Barbaresco Gomide Matheus
Liana Zaynette Torres Junqueira
Rafaela Paes Marques
Yara Helena De Carvalho Paiva Ribeiro
Augusto José Honório de Almeida
Cláudia Arminda Corrêa
Dayane Franco Valadão 
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Capítulo
48.1
CUIDADOS PALIATIVOS: CONCEITOS, 
FUNDAMENTOS E PRINCÍPIOS
Leticia Meda Vendrusculo-Fangel
Historicamente, os Cuidados Paliativos (CP) se confundem com o termo Hospice, do 
final do século XIX, que refere-se aos abrigos e hospedarias cedidas, prioritariamente, 
pela Igreja Católica e mantidas pela caridade de religiosos cristãos, que prestavam cui-
dados para suprir as necessidades básicas de indivíduos doentes e excluídos socialmente.1 
Etimologicamente, o termo “paliativo” deriva do latim palliun, que significa manto, pro-
teção.2 Em 1940, Cicely Saunders, enfermeira, assistente social e médica, trabalhou em 
um Hospice de Londres que tinha como foco cuidar de pessoas com doenças crônicas ou 
em fim de vida que viviam um sofrimento intenso juntamente com suas famílias. 
Com base nessa ideia de cuidado, Cicely Saunders fundou, em 1967, o St. Cristhopher’s 
Hospice, que visava prestar assistência aos pacientes desde o controle dos sintomas até 
o alívio da dor e do sofrimento psicológico.2,3 O movimento do Hospice Moderno foi, 
mais tarde, denominado Cuidados Paliativos.3 Em 1842, houve o primeiro registro do 
uso da palavra Hospice relacionando-o ao cuidado oferecido aos pacientes terminais, em 
Lyon-França, e a ideia passou a se difundir por toda a Europa. Em seu livro, Cuidados da 
enfermidade maligna terminal, Cicely Saunders apresenta a filosofia do cuidado aos pacientes 
terminais, voltada à multifatorialidade dos sintomas, e a necessidade dos cuidados nas 
diferentes dimensões do sujeito.4
O controle da dor é o pilar primordial do cuidado no Hospice moderno, sendo este 
influenciado pelas experiências e história de vida do sujeito. Cicely Saunders definiu o 
Cuidado Paliativo com bases no conceito de Dor Total, que individualiza a percepção da 
dor em sua multidimensionalidade, ou seja, como a dor física se modifica sob a influência 
dos aspectos emocionais, sociais e espirituais, vivenciadas por um único sujeito.5 A dor 
emocional se relaciona às modificações psíquicas, que englobam mudanças de humor, 
lutos antecipatórios, perda do controle da sua própria vida e medo.5 A dor social refere-se 
à sensação de isolamento, dificuldades de comunicação, perda de papéis sociais e perdas 
financeiras.5 E a dor espiritual é descrita como a “dor da alma”, pela perda do sentido e 
significado da vida, perda da esperança e sensações de culpa.5
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS758
Na década de 1990, a OMS apresentou pela primeira vez uma definição de Cuida-
dos Paliativos e os princípios para uniformizar as ações de cuidados aos pacientes com 
doenças “incuráveis”. Essa definição foi revista em 2002 e atualizada em 2017. Cuidado 
Paliativo é uma abordagem que melhora a qualidade de vida dos pacientes, adultos ou 
crianças e das famílias que enfrentam problemas associados a doenças que ameaçam a 
continuidade da vida.6 Desse modo, o Cuidado Paliativo previne e alivia o sofrimento, por 
meio da identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas, 
sejam eles físicos, psicossociais ou espirituais.6
O Cuidado Paliativo usa a abordagem que apoia os pacientes e seus cuidadores, 
excluindo a ideia de que não há nada a ser feito por um paciente que tem uma doença 
crônica ou que se encaminha à terminalidade da vida. Isso inclui uma equipe multipro-
fissional que atende às necessidades práticas e fornece aconselhamento ao paciente e seus 
familiares em todo o processo, incluindo o luto. O objetivo é oferecer um sistema de apoio 
para ajudar pacientes a viver o mais ativamente possível e com qualidade até a morte.6
Por se tratar de uma abordagem de cuidado, não há etapas a serem cumpridas. O 
Cuidado Paliativo se baseia em princípios, definidos pela OMS,6 listados a seguir: 
 � Promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis
Com a finalidade de desmitificar que os CP são oferecidos “quando não se tem mais 
o que fazer” ao paciente, este princípio tem bases no conceito de Dor Total de Cicely 
Saunders, que considera sinais e sintomas físicos, emocionais, sociais e espirituais que o 
paciente e a sua família apresentam. Quando possível, o alívio destes sinais e sintomas 
devem ser promovidos. Para tanto, a equipe multiprofissional precisa conhecer todos os 
tratamentos farmacológicos e não farmacológicos que favoreçam esse alívio.
 � Afirmar a vida e considerar a morte um processo natural da vida
É necessário compreender que a morte é uma etapa da vida que acontece como um 
processo natural. Este é um princípio importante a ser abordado com a família e com o 
sujeito para que compreendam a morte como um evento natural e esperado na evolução 
natural de uma doença que ameaça a continuidade da vida, reforçando que esse processo 
pode ser vivido com qualidade. 
 � Não abreviar ou prorrogar a morte
Enfatiza-se que os CP não realizam eutanásia e não se relacionam a procedimentos 
fúteis que promovem a manutenção da vida sem se preocupar com os sofrimentos e o 
curso natural da doença. Os cuidados oferecidos visam manter a dignidade humana no 
decorrer do processo de adoecimento, terminalidade e luto.
 
 � Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente 
Desde o momento do diagnóstico, o paciente e família vivem perdas contínuas, como 
a perda de autonomia, capacidade física e perdas materiais, que provocam sofrimento 
emocional e espiritual intensos, interferindo na frequência de manifestação dos sintomas 
e maior dificuldade de controle. Os CP integram os aspectos psicológicos e espirituais 
como parte do processo de saúde do sujeito e que necessita de intervenção. Vale ressaltar 
Capítulo 48.1 • CUIDADOS PALIATIVOS: CONCEITOS, FUNDAMENTOS E PRINCÍPIOS 759
a diferença entre espiritualidade e religiosidade. Espiritualidade está relacionada com a 
espontaneidade nas crenças, no amor, na inspiração, profundidade de cunho pessoal, que 
pode ou não estar conectada à crença religiosa.
 � Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver tão ativamente 
quanto possível até o momento da sua morte
Este é um princípio extremamente importante à Terapia Ocupacional, pois remete 
à necessidade de manutenção da autonomia e independência até o momento da morte, 
sempre respeitando as adversidades impostas pela doença. O conceito de qualidade de 
vida é individual e, sob essa ótica, é dever da equipe multiprofissional facilitar a resolução 
de problemas que interferem no bem-estar do paciente. 
 � Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do 
paciente e o luto
Como previsto na definição dos Cuidados Paliativos, a família faz parte da unidade 
de cuidado. O paciente faz parte de um núcleo familiar e social que “adoece” e sofre jun-
tamente com ele. Deste modo, o sofrimento vivenciado nesse núcleo precisa ser tratado e 
cuidado, assim como o sujeito adoecido.
 � Oferecer abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes 
e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto
Por se tratar de um olhar integral ao sujeito e à família, os CP precisam de equipe 
multiprofissional qualificada para que as ações de cuidado se tornem efetivas. Dificil-
mente um único profissional seria capaz de abordar todas as questões físicas, emocionais, 
sociais e espirituais do paciente e família.
 � Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença
Com uma abordagem holística e integral que considere o paciente como um ser 
além do aspecto biológicoe que respeite sua autonomia e necessidades, pode-se melhorar 
as experiências dele durante o curso da doença.
 � Iniciar o mais precocemente possível os CP, juntamente com outras medidas de 
prolongamento da vida, como quimioterapia e radioterapia, e incluir todas as 
investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações clíni-
cas estressantes 
O cuidado deve ser iniciado desde o momento do diagnóstico e concomitantemente 
ao tratamento modificador do curso natural da doença pois, desde seu princípio, o sujeito 
e familiares apresentam sofrimentos físicos, emocionais, sociais e espirituais que devem 
ser avaliados e tratados por equipe qualificada. Além disso, com o tratamento conjunto 
o paciente se beneficia no alívio de sintomas e melhora sua qualidade de vida. Baseado 
nesse princípio, Ferris et al.7 propuseram um gráfico para aplicabilidade dos CP de acordo 
com o tempo de diagnóstico oncológico. 
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS760
Figura 48.1. Referência da atuação dos CP ao longo do tempo de evolução natural da doença. Modificado de Ferris et al.7
Observa-se que o CP deve iniciar juntamente com o tratamento modificador da 
doença e que, com o tempo e sua evolução, a proporção entre o tratamento modificador 
da doença e CP vão se invertendo, sendo que o CP permanece até o processo de luto 
da família.8
Para a Organização Pan-Americana de Saúde,9 são marcos essenciais aos Cuidados 
Paliativos, além dos propostos pela OMS:10 a necessidade da abordagem integral, o olhar 
à unidade de cuidado composta por paciente e família, e a comunicação gradual e verda-
deira entre a equipe, o paciente e a família. Sendo assim, para oferecer CP com qualida-
de, é necessário a somatória do controle eficaz de sintomas, da comunicação efetiva, do 
apoio psicossocial e espiritual e do trabalho em equipe, incluindo o paciente e família nas 
tomadas de decisões e no planejamento terapêutico.
Para o acompanhamento, avaliação de sintomas físicos e avaliação prognóstica do 
paciente existe uma série de instrumentos padronizados, traduzidos para o português, 
que podem ser utilizados. O planejamento terapêutico efetivo e de qualidade pode ser 
definido por meio do plano EMMA (sigla em inglês) que corresponde à Evolução (avalia-
ção de qualidade), Explicação, Manejo, Monitorização e Atenção aos detalhes.11 A ava-
liação deve conter os aspectos pessoais do paciente e família, tais como preferências de 
cuidado e dificuldades, a cronologia da evolução da doença, os tratamentos realizados, 
incluindo tratamentos não padronizados e alternativos, a avaliação dos sinais, sintomas 
e necessidades atuais, o exame físico, a evolução, o prognóstico e as expectativas do pa-
ciente.11 A Karnofsky Performance Scale (KPS) avalia a capacidade funcional dos pacientes e 
verifica a evolução da doença por meio de perda funcional. Existe também o instrumen-
to de Avaliação de Sintomas de Edmonton, que lista sintomas e possibilita a classificação 
da intensidade em escala visual numérica de 0 a 10, sendo 0 sem sintomas e 10 o pior 
quadro possível. 
Na abordagem dos Cuidados Paliativos, não se pode negar o processo de morrer e 
a morte propriamente dita. Até o advento da medicina moderna, a morte era vista, pela 
sociedade ocidental, como um processo natural que acontecia próximo de familiares e de 
pessoas importantes. Com o advento da tecnologia médica, a morte passou a ser um “pro-
Tra
ta
m
en
to
Tempo
Tratamento modificador do 
curso natural da doença
Terminalidade
Cuidados paliativos
Doença 6m Morte
Cuidados 
de final de 
vida
Luto
Capítulo 48.1 • CUIDADOS PALIATIVOS: CONCEITOS, FUNDAMENTOS E PRINCÍPIOS 761
blema”, que precisa ser tratado e escondido. Atualmente, vemos poucos casos de pessoas 
que morrem próximas a pessoas queridas e em locais de sua escolha. A morte acontece, 
muitas vezes, em hospitais e sem acolhimento da equipe e da família. Desta forma, a com-
preensão da morte como um processo natural pela família, equipe e sujeito é um aspecto 
a ser acompanhado nos Cuidados Paliativos. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ainda existe um estigma social impregnado de que encaminhar o paciente aos cui-
dados paliativos é prepará-lo para morrer, e essa ideia deve ser desconstruída pela equipe 
multiprofissional. A atuação em Cuidados Paliativos não se restringe aos últimos momen-
tos de vida, mas intervém sob todo o processo de enfrentamento de uma doença poten-
cialmente fatal, oferecendo ao paciente a possibilidade de tomar suas próprias decisões 
relacionadas ao que deseja no final da vida.12 Partindo-se desse fundamento, é possível 
encarar o paciente como indivíduo que tem autonomia para decidir o que deseja. Uma 
boa comunicação, realizada de forma clara, gradativa e verdadeira, é capaz de diminuir 
a ansiedade e as incertezas do paciente e de seu núcleo familiar. 
Os princípios nos quais se baseiam os cuidados paliativos demonstram o quanto essa 
modalidade de cuidado pode oferecer qualidade de vida durante o enfrentamento de 
pacientes e de seus familiares. O desafio atual é expandir a filosofia do Cuidado Paliativo 
e demonstrar o quanto é benéfico para o paciente que os profissionais sejam capazes de 
respeitar a autonomia do indivíduo e considerar as necessidades individuais. 
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763
Capítulo
48.2
RADIOTERAPIA NO TRATAMENTO 
DA DOR ONCOLÓGICA: 
METÁSTASES ÓSSEAS
Marcos Santos
Metástases ósseas são uma complicação contumaz em pacientes com câncer. Fre-
quentemente na primeira evidência de doença disseminada, essas lesões causam muita 
dor, expõem os pacientes ao risco de fraturas e/ou compressões nervosas e comprome-
tem, significativamente, a qualidade de vida deles,1 além de, na presença de algum desses 
eventos supracitados, poder aumentar significativamente o custo final do tratamento.2 O 
osso é um dos sítios em que mais frequentemente se encontram metástases de tumores 
sólidos (assim como o pulmão e o fígado), indicando que esse microambiente é fértil para 
o crescimento de muitas das neoplasias humanas. Os tumores que mais frequentemente 
originam metástases ósseassão os originários da mama e da próstata,3 respectivamente os 
mais frequentes entre mulheres e homens, no Brasil4 e no mundo.5 Pacientes com diag-
nóstico confirmado dessas neoplasias podem ter a maior parte de suas células tumorais 
implantadas nos ossos, no momento em que ocorre o êxito letal.3
Estudos randomizados avaliando a eficácia da radioterapia no combate à dor, em 
pacientes com diagnóstico de metástases ósseas, comprovaram a elevada utilidade dessa 
estratégia de tratamento.6 Diferentes esquemas de fracionamento, que variam desde a 
aplicação de uma dose única de radiação, de 6 a 8 Gy, que são aplicados em aproxima-
damente 30 minutos, até esquemas com 20 frações diárias, aplicadas durante 20 dias 
úteis, durando aproximadamente um mês, foram extensivamente testados ao longo das 
últimas décadas.7 O primeiro desses estudos foi publicado ainda no início dos anos 1980, 
por Tong et al. Iniciado no ano de 1974, esse protocolo envolvia dois grupos de pacientes: 
o primeiro era composto por aqueles com lesão metastática única, e o outro era formado 
por pacientes com múltiplas metástases. Nesse primeiro momento, a aplicação de dose 
única de radiação não foi estudada, mas, entre todos os fracionamentos descritos (desde 
15 Gy em uma semana até 40,5 Gy em três semanas), não se observou nenhuma dife-
rença de resultados, seja no tocante ao alívio da dor, seja no que concerne aos efeitos se-
cundários advindos do tratamento8 (evidência 1ii Div). Aparecia ali a primeira evidência 
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS764
de que o resultado analgésico poderia ser relativamente independente da dose total de 
radiação aplicada.
Price et al., em seguida, em 1986, publicaram um estudo randomizado no qual 
foram incluídos 288 pacientes, entre os anos de 1982 e 1984. De desenho mais sim-
plificado, os indivíduos foram alocados para receber 8 Gy em dose única ou 30 Gy 
em 10 frações. Novamente, nenhuma diferença no controle da dor ou na ocorrência 
de efeitos colaterais foi observada. Um dos pontos fortes do estudo foi que o nível de 
dor foi reportado pelos pacientes, em questionários respondidos diariamente por eles 
próprios, sem interferência do médico assistente que, conhecedor do esquema de trata-
mento efetuado, poderia, inconscientemente, enviesar ou mesmo induzir os pacientes 
a optarem por graduar a sua dor a depender do esquema de tratamento empregado. 
Os autores também mencionam que uma preocupação muito frequente nos serviços 
de radioterapia ao redor do mundo, o tamanho de campo de tratamento, não foi um 
fator limitante para a aplicação de dose única de radiação. Mesmo os pacientes com 
lesões metastáticas na pelve, com campos de tratamento com área igual ou superior a 
10 cm2, não apresentaram maior toxicidade quando tratados com dose única de radia-
ção9 (evidência 1ii Div).
Cole et al., em estudo também britânico, mas com número consideravelmente menor 
de doentes, confirmou os resultados de Price. Esses autores randomizaram um total de 29 
pacientes em desenho semelhante: um grupo recebia dose única de radiação, enquanto 
o outro recebia 24 Gy em seis frações. Mais uma vez, apesar do menor poder estatístico, 
nenhuma diferença no controle da dor foi reportada. Os campos de radiação atingiam 
até 250 cm2 de área, número bastante elevado considerando-se as técnicas de tratamento 
utilizadas na ocasião. Mais uma vez, ficava evidente a pertinência do tratamento em um 
único dia, uma vez que o efeito analgésico seria, assim, mais rapidamente alcançado10 
(evidência 1ii Div).
Apesar da já conhecida eficácia do tratamento com 8 Gy, Gaze et al., em estudo es-
cocês publicado em 1997, randomizaram 280 pacientes como nos protocolos citados an-
teriormente. A diferença era a dose aplicada em cada grupo de tratamento. Os pacientes 
tratados com dose única recebiam 10 Gy, enquanto, para os pacientes que recebiam tra-
tamento fracionado, eram prescritos 22,5 Gy em cinco frações. Mais uma vez, nenhuma 
diferença de resultados foi observada, seja nos dados coletados pelos pacientes, seja nos 
dados coletados pelos médicos que eram os responsáveis pela aplicação do tratamento11 
(evidência 1ii Div).
O primeiro estudo norte-americano a analisar o problema descrito acima, com dese-
nho semelhante, foi publicado somente no ano de 2005. Exatamente como Price et al., os 
pacientes foram randomizados para receber 8 Gy em dose única ou 30 Gy em 10 frações. 
Somente eram admitidos pacientes com tumores de próstata ou mama, que são os mais 
frequentes e também aqueles com os quais os pacientes apresentam maior sobrevida glo-
bal depois do diagnóstico de doença disseminada.4 O nível de dor era avaliado três meses 
após a irradiação. Foram incluídos quase 900 doentes (455 no braço da dose única e 433 
no braço do tratamento fracionado) e, mais uma vez, nenhuma diferença, seja no tocante 
ao alívio da dor, seja no que se refere aos efeitos colaterais agudos advindos do tratamen-
to, foi observada. E, muito importante, não houve diferenças na taxa de toxicidade após 
largo prazo de seguimento12 (evidência 1ii Div).
Capítulo 48.2 • RADIOTERAPIA NO TRATAMENTO DA DOR ONCOLÓGICA: METÁSTASES ÓSSEAS 765
Como se viu, há muita pouca variabilidade entre os estudos. Até 2012, um total de 
22 desses protocolos incluíram mais de 5.000 pacientes. Todos, uniformemente, tiveram 
resultados similares no que concerne ao alívio da dor, duração do alívio da dor, qualidade 
de vida e sobrevida global: o resultado independe do esquema de fracionamento utiliza-
do (dose única ou tratamentos fracionados), conforme síntese verificada em metanálise 
publicada no ano de 200713 e, posteriormente, atualizada.7 Esses estudos mostraram que 
há poucos motivos, se houver, para a aplicação de tratamentos prolongados ocupando ex-
tensão relevante do restante da vida desses indivíduos.14 Uma das situações que justificaria 
um tratamento fracionado é quando há presença de dor neuropática. Dor geralmente é o 
resultado da ativação de vias aferentes nociceptivas por algum estímulo danoso.15 Define-
se como dor neuropática aquela que se desenvolve como consequência de uma lesão ou 
patologia que afeta as vias somatossensoriais do sistema nervoso central ou periférico.16 É 
uma entidade heterogênea, com grande gama de sintomas possíveis.17 Atinge de 15% a 
25% dos pacientes com lesões metastáticas ósseas e demanda uma prescrição analgésica 
diferenciada (gabapentina, por exemplo), exigindo do médico assistente uma elevada acu-
rácia diagnóstica, que resultará em tratamento específico mais efetivo.18,19 O mecanismo 
por meio do qual a radioterapia leva a um alívio sintomático da dor proveniente de lesões 
metastáticas ósseas é pouco conhecido. Mas é razoável supor que, quando há um com-
ponente neuropático, é possível que maiores doses de radiação (que pode significar maior 
quantidade de dias de tratamento) sejam necessárias, uma vez que há compressão neural, 
provavelmente advinda de extensão da lesão para além do tecido ósseo propriamente 
dito, atingindo tecidos moles ao redor. Algum efeito antitumoral, mais do que o efeito 
anti-inflamatório, faz-se, teoricamente, necessário.20 
Dado esse questionamento clinicamente relevante, Roos et al. propuseram um estudo 
prospectivo e randomizado em que se comparava a irradiação em dose única (8 Gy) com 
a estratégia que envolve cinco dias de tratamento (20 Gy em cinco frações) em pacientes 
com diagnóstico de lesão metastática óssea e dor neuropática. Era um estudo de não infe-
rioridade e objetivava-se comprovar (ou não) a segurança do tratamento, também desses 
pacientes, com dose única de radiação. Em um período de seis anos, iniciado em 1996, 
foram incluídos 272 enfermos. Ao final, observou-se uma ligeira melhor resposta, ainda 
que sem significância estatística, nos pacientes tratados com cinco dias de radiação (61% 
vs. 53%, p = 0,18). Os autores concluíram, então, que não se pode garantir que não haja 
inferioridade, no cenário clínico descrito, com a aplicação de dose única. Embora tam-
pouco setenha demonstrado, provavelmente pelo número insuficiente de pacientes, que 
esse seja um tratamento comprovadamente inferior20 (evidência 1ii Div). 
Estaria, então, determinado o único subgrupo de pacientes em que havia alguma 
evidência de que o tratamento fracionado (no máximo, cinco dias de tratamento) poderia 
ter alguma utilidade. É interessante observar que, em investigação efetuada pelo mesmo 
autor, era justamente a presença de componente neuropático que aumentava a frequência 
da prescrição de dose única entre médicos rádio-oncologistas australianos e neozelande-
ses.21 Nota-se, em defesa dos entrevistados, que essa investigação foi feita anteriormente à 
publicação dos resultados do estudo randomizado supracitado.
De acordo com apuração recente efetuada nos Estados Unidos, apenas 3,3% dos 
pacientes com diagnóstico de neoplasia de próstata e beneficiários do Medcare foram 
tratados com dose única de radioterapia,22 com reembolso, em 2003, de 630 dólares 
americanos. Por outro lado, mais de 50% dos pacientes foram tratados com 10 ou mais 
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS766
aplicações, ao custo, no mesmo ano, de pelo menos 2.221 dólares por paciente.23 Em 
estudo anterior, também com médicos americanos, e dessa feita referindo-se a qual-
quer paciente com diagnóstico de metástase óssea (e não somente àqueles com tumores 
de próstata), Ben-Josef et al. chegam a números semelhantes: somente 4% dos médicos 
prescreviam tratamentos em dose única. Os tratamentos mais alargados eram mais fre-
quentemente prescritos pelos médicos cuja prática era predominantemente privada ou 
que atuavam na especialidade desde antes do ano de 1982,24 quando foi publicado o 
primeiro estudo mostrando equivalência dos diversos esquemas de fracionamento.8 Por 
outro lado, em países onde o pagamento do tratamento se dá de maneira independente 
do número de sessões (mas de acordo com o diagnóstico, como Canadá ou Noruega), 
aproximadamente 40% dos pacientes são tratados com dose única de radiação,6 embora 
alguma diminuição desse número tenha sido notada posteriormente entre os médicos 
canadenses, que, apesar de não privilegiarem o esquema mais frequente entre os norte-a-
mericanos (10 frações), majoritariamente preferem um esquema de tratamento dividido 
em cinco dias (72%).25
Curiosamente, na Bélgica, o sistema de pagamento dos tratamentos de radiação foi 
mudado daquele baseado no número de frações para um valor único por diagnóstico, no 
ano de 2001. Em seguida, observou-se aumento relevante das prescrições de dose única 
de radiação. Antes do ano de 2001, nenhum paciente recebeu 8 Gy em uma única fração 
e mais de 80% dos pacientes recebiam 30 Gy em 10 frações (duração de duas semanas), 
enquanto, após a relatada mudança, 25% dos pacientes passaram a ser tratados com dose 
única e apenas 47% dos pacientes receberam 10 frações de radiação, uma vez diagnosti-
cados com metástases ósseas dolorosas. Os autores desse estudo acreditam que a mudança 
de padrão indica claramente que o reembolso vinha ditando a conduta dos médicos, em 
vez do julgamento clínico e em detrimento do conforto dos pacientes.26
No Brasil, em estudo semelhante, esse autor também observou o mesmo padrão de 
mudança da prescrição da radiação, após mudança da forma de remuneração em uma 
operadora de saúde, localizada em uma cidade de porte mediana, no sudoeste do país. 
Ali, enquanto a remuneração baseava-se no número de frações aplicadas, apenas 3% dos 
pacientes foram tratados com dose única de radiação, porém, após a implementação do 
pagamento baseado no diagnóstico (que era independente do número de frações de ra-
dioterapia aplicada), 49% passaram a receber essa modalidade de tratamento.27
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Capítulo 48.2 • RADIOTERAPIA NO TRATAMENTO DA DOR ONCOLÓGICA: METÁSTASES ÓSSEAS 767
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769
Capítulo
48.3
MANEJO DA DOR NO 
PACIENTE ONCOLÓGICO
Suelen Medeiros e Silva
FATOR EPIDEMIOLÓGICO 
Dos pacientes com câncer em estágio avançado, 70% a 80% apresentam dor mo-
derada ou intensa decorrente de múltiplas causas.1,4 Além da contribuição do manejo de 
dor para a melhoria da qualidade de vida, há cada vez mais evidências de aumento da 
sobrevida em consequência do controle de sintomas.3 
A abordagem para alívio da dor é essencial, tanto associada ao tratamento anti-
tumoral quanto em condições de lesões incuráveis e fora de proposta modificadora de 
doença. Este capítulo tem como enfoque a discussão sobre o tratamento farmacológico 
e não farmacológico, que pode ser utilizado com ou sem o tratamento modificador de 
doença (quimioterapia, imunoterapia, anticorpos monoclonais, radioterapia, cirurgia), a 
depender da avaliação clínica.
FISIOLOGIA DA DOR ONCOLÓGICA 
O crescimento desordenado de células neoplásicas pode resultar em elementos 
nociceptivos, neuropáticos, inflamatórios e isquêmicos que induzem a dor oncoló-
gica.20 Os fenômenos periféricos ocorrem como consequência da sensibilização de 
neurônios aferentes primários pelos mediadores inflamatórios liberados. Além disso, 
existem mecanismos centrais (espinhais e supraespinhais) que podem afetar a sensa-
ção dolorosa.
A dor pode ser provocada pela ação direta do tumor (por exemplo, relacionada à in-
vasão tumoral) ou relacionada ao tratamento (por exemplo, mucosite pela quimioterapia 
e radioterapia). Para tratamento adequado, é essencial uma avaliação minuciosa.
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS770
AVALIAÇÃO DA DOR 
Todos os pacientes devem ser questionados sobre a presença de dor. Quando encon-
trada, é essencial a caracterização minuciosa da queixa. A seguir, destacamos os pontos 
mais importantes a serem esmiuçados na anamnese:
 � Temporalidade: Há quanto tempo começou? Vem piorando ou melhorando? 
Apresenta-se em algum período preferencialmente? É contínua ou aparece às 
vezes? É constante ou com períodos de piora?
 � Localização: Onde a dor se situa preferencialmente? Você consegue mostrar 
exatamente onde ela está, ou é de difícil localização? É superficial ou profunda? 
Apresenta alguma irradiação? 
 � Descrição: Como você a caracterizaria? Em queimação, pontada, cólica, aperto, 
facada, sensação de difícil definição? Apresenta-se com períodos de paroxismo?
 � Intensidade: Em uma escala de zero a dez, na qual zero é ausência de dor e 
dez é a pior dor (Escala Analógica Visual – EVA), qual pontuação você daria? 
Quantos pontos tem a sua menor dor? E a maior dor?
 � Limitação e incapacitação: A dor o limita ou incapacita para alguma atividade?
 � Fatores de piora ou melhora: Há algum fator desencadeante? Algum fator de 
melhora? Algum fator de piora? Apresenta relação com a movimentação?
 � Reflexo na qualidade de vida: A dor reflete nas suas relações pessoais? Reflete na 
sua produtividade no trabalho? Reflexe na sua qualidade do sono? 
 � Tratamentos prévios? Quais medicamentos já usou ou está usando? Qual foi o 
efeito analgésico? Quais foram os efeitos colaterais?
 � Demais fatores associados: presença de alterações tróficas, edema local, hipere-
mia, alterações motoras, febre.
Com anamnese e exame clínico adequados, é possível estabelecer o diagnóstico etio-
lógico e sindrômico, fato essencial para o adequado manejo terapêutico. 
TRATAMENTO DA DOR 
O tratamento da dor deve possibilitar, além do alívio da dor e do sofrimento ineren-
te, o retorno do paciente às suas atividades de vida. Para isso, deve englobar uma aborda-
gem multidisciplinar que envolva educação, tratamento farmacológico, medicina física, 
ocupacional e comportamental. É importante a participação da rede familiar e social de 
apoio no tratamento, no sentido de compreender a patologia e a base fisiológica da dor 
crônica, assimilar as expectativas referentes ao tratamento e evitar restrições excessivas ou 
demandas inadequadas ao paciente com dor crônica.2
Para a escolha adequada dos medicamentos, além da caracterização minuciosa 
da dor, é necessário o conhecimento sobre o paciente como função renal e hepática, 
suscetibilidades individuais, experiências prévias com certos medicamentos, comorbi-
dades concomitantes. 
Capítulo 48.3 • MANEJO DA DOR NO PACIENTE ONCOLÓGICO 771
Tratamento farmacológico 
O uso adequado de analgésicos é crucial para o tratamento da dor oncológica. Como 
auxílio, a Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolveu em 1998 uma escada de 
três degraus, em que a escolha do analgésico seria determinada pela intensidade da dor 
(Figura 48.1).5 Vale reforçar que tal escada é somente uma sugestão, pois o julgamento 
clínico deve ser o guia primordial na escolha terapêutica.
Os medicamentos cuja ação clínica primária é o alívio da dor são convencional-
mente classificados de acordo com sua atividade nos receptores opioides em analgésicos 
opioides e não opioides. Uma terceira classe, chamada de adjuvantes, é formada por 
medicamentos com outras indicações primárias, mas que podem ser analgésicos efetivos 
em circunstâncias específicas.7
Opioide forte
Opioide fraco*
Não opioide
 Leve
EVA 1 – 3
Moderada
 EVA 4 – 7
Intensa
EVA 8 – 10
A
D
J
U
V
A
N
T
E
S
Figura 48.1.  Escada da OMS (adaptada). EVA: Escala Analógica Visual. * alternativa = opioide forte em dose baixa.
No tratamento da dor leve (Figura 48.1), analgésicos não opioides como AINEs 
(anti-inflamatórios não esteroides), paracetamol e dipirona são amplamente utilizados. 
Os anti-inflamatórios apresentam efeitos anti-inflamatório, analgésico e antipiréti-
co. O efeito analgésico está relacionado à redução da produção de prostaglandinas, re-
sultante da inibição da isoenzima COX, classificadas em COX-1, COX-2, COX-3, de 
acordo com local de expressão principal, funções fisiológicas e fisiopatológicas, produção 
de prostaglandinas constitucionais e de prostaglandinas responsáveis pela atividade infla-
matória.7 É da diferenciação entre qual isoforma da COX é inibida que se correlacionam 
tanto os efeitos terapêuticos quanto os efeitos adversos. 
Geralmente são indicados no contexto do controle da dor aguda e de dor crônica 
por curto tempo. Seu uso deve ser monitorado e revisado periodicamente pelos efeitos co-
laterais, como sangramento gastrointestinal, disfunção plaquetária e insuficiência renal.9 
A seguir, alguns representantes e suas posologias sugeridas.
Inibidores não seletivos (COX-1 e COX-2)
Cetorolaco 10 mg VO a cada 6h; 15 a 30 mg IV ou IM de 6/6
Cetoprofeno 50-75 mg VO a cada 6-8h; 100 mg IV ou IM de 12/12h
Diclofenaco 50-75 mg VO a cada 8h ou 75 mg IM de 12/12h
Ibuprofeno 400-800 mg a cada 6-8h
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS772
Inibidores seletivos COX-2
Meloxicam 7,5-15 mg/dia VO
Celecoxibe 200-400 mg/dia VO de 12/12h
Parecoxibe 40 mg; dose máxima diária: 80 mg; VO, IV ou IM
O paracetamol é outro fármaco eficaz para o tratamento da dor leve. Apresenta 
ação analgésica e antipirética. Estudos reforçama teoria que explica uma ação semelhan-
te à dos demais AINEs, por meio da inibição seletiva da COX-3.7 Diferente dos demais 
AINEs, não apresenta atividade anti-inflamatória e efeito cardiorrenal ou gastrointestinal. 
Não possui índice terapêutico amplo, pois não permite o uso de doses elevadas pelo risco 
de hepatotoxicidade dose-dependente. 
Dose recomendada para adultos (VO): 500 a 1.000 mg de 4 em 4 horas até de 6 em 6 horas. Doses 
superiores a 1,4g por dia aumentam o risco de insuficiência renal em pacientes com doença sistêmica ou 
renal preexistente.10 
A dipirona é um potente analgésico amplamente empregado na América Latina 
e na Europa para alívio da dor aguda e crônica. Além de analgesia, ela apresenta 
propriedades antitérmica, antiespasmódica e pequena atividade anti-inflamatória. 
O mecanismo de ação permanece não totalmente elucidado, mas parecem coexistir 
mecanismos centrais e periféricos.2 Alguns autores avaliaram os efeitos bioquímicos 
e farmacológicos sobre a cascata do ácido araquidônico e verificaram a inibição 
de prostaglandinas.11 
Dose analgésica recomendada para adultos (VO ou EV – endovenosa): 1,5 a 2g de 6 em 6 horas.
 � Opioides
Os opioides são os medicamentos mais importantes para o controle da dor onco-
lógica,2 tanto no contexto de dor aguda quanto no de dor crônica. Podem ser naturais, 
semissintéticos e sintéticos, e apresentam ação em receptores presentes no sistema nervoso 
central e no sistema nervoso periférico: µ (um), δ (delta) e κ (kappa). É importante ressaltar 
alguns pontos no uso dos opioides:
A tolerância é previsível: Dessensibilização dos receptores, com perda progressiva de sua 
função sob a exposição contínua de um agonista. Ocorre inicialmente para efeitos colate-
rais (exceto constipação) e, depois, para efeitos analgésicos, o que pode ser abordado com 
o aumento da dose ou rotação;
Avaliar a rotação de opioides: Pode ser aventada em caso de analgesia insuficiente quando 
o aumento da dose gerar efeitos colaterais intoleráveis. Usar para isso tabelas de doses 
equianalgésicas;
Orientações quanto aos efeitos colaterais: Náuseas, vômitos, sonolência e prurido são es-
perados e normais no início ou com o aumento da dose. Se pouco intensos, devem ser 
orientados e aguardar melhora, que acontece em cerca de 7 a 10 dias. Se em grande mon-
ta, a dose deve ser reduzida ou deve ser discutida a rotação para outra classe de opioide. 
Depressão respiratória é um efeito colateral potencialmente letal; nesse caso, deve ser 
aventada a necessidade de antagonistas (naloxona);
Capítulo 48.3 • MANEJO DA DOR NO PACIENTE ONCOLÓGICO 773
Sempre prescrever laxantes associados a mudanças dietéticas: Diferente dos outros efeitos 
colaterais, a constipação não melhora com o tempo, por isso sempre deve ser tratada 
com laxantes;
Estabelecer dose de resgate: Sempre prescrever dose extra (equivalente de 1/6 a 1/10 da 
dose diária) com opioides de liberação rápida.
No segundo degrau da escada da OMS, os medicamentos do primeiro degrau são 
associados aos opioides fracos (codeína e tramadol). Há várias controvérsias em relação à 
eficácia da combinação de opioides fracos em comparação ao uso isolado de analgésicos 
não opioides.12 Assim, muitos autores sugerem a abolição do segundo degrau da escada 
analgésica da OMS, a favor do uso precoce de opioides fortes em doses baixas.13,14 
A codeína (agonista fraco dos receptores µ, δ e κ) possui afinidade por recepto-
res opioides 200 vezes menor que a morfina, com consequente menor efeito analgé-
sico.16 Cerca de 10% da população não têm analgesia ou têm analgesia fraca com a 
codeína, por não possuírem a isoforma da enzima hepática citocromo P-450, neces-
sária para o seu metabolismo.15 Tem bom efeito antitussígeno. A constipação é um 
efeito colateral prevalente. 
Dose recomendada para adultos (VO): 30 a 60 mg de 4 em 4 horas até de 6 em 6 horas. Dose 
máxima de 360 mg por dia. Deve ser evitada na insuficiência renal e hepática.
O tramadol (agonista misto fraco µ, δ e κ) exerce sua atividade opioidérgica de-
corrente da ação de seus metabólitos. Apresenta ação antidepressiva por agir em outros 
receptores, com aumento da liberação de serotonina e inibição da recaptação de noradre-
nalina. Náuseas e vômitos são os principais efeitos colaterais. 
Dose recomendada para adultos (VO): 50 a 100 mg de 4 em 4 horas ou de 6 em 6 horas. Dose 
máxima de 400 mg por dia. Deve ser evitado na insuficiência renal e hepática. Apresentação VO, EV, 
subcutânea e peridural.
A morfina (agonista forte µ, δ e κ) é o medicamento mais utilizado dessa classe.17 A 
biodisponibilidade da via oral é baixa. Por não apresentar dose-teto, o limite da dose é 
aquele que proporciona melhor controle álgico e menor efeito colateral. 
Dose recomendada para adultos (VO): iniciar com 5 mg de 4 em 4 horas e ajustar conforme analge-
sia e efeitos colaterais. Deve ser usada com cautela na insuficiência renal e hepática – avaliar espaçamento 
das doses. Apresentação VO, EV, subcutânea, peridural e retal.
A oxicodona apresenta afinidade superior por receptor δ do que pelos receptores µ 
e κ. Induz analgesia sem necessidade de metabólito prévio. No Brasil, é disponibilizada 
a oxicodona de liberação controlada, cuja absorção é bifásica (38% em 0,6 hora e 62% 
em 6,9 horas).15 
Dose recomendada para adultos (VO): 10 a 30 mg de 8 em 8 horas até de 12 em 12 horas. Pode 
ser administrada na insuficiência renal e hepática com cautela. Apresentação VO.
A metadona apresenta farmacodinâmica complexa, por meio da ação agonista sobre 
os receptores µ e antagonista de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA).15 Observa-se 
o sinergismo dessas várias propriedades da metadona, o que confere a ela eficácia maior 
que a da morfina. Geralmente é o opioide de escolha quando há componente de dor 
neuropática. Apresenta meia-vida longa e imprevisível, que varia de 8 a 80 horas.7 Pode 
ser usada na insuficiência renal, pois não produz metabólitos ativos.
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS774
Dose recomendada para adultos (VO): iniciar com 2,5 mg em duas tomadas e ajustar conforme 
analgesia e efeitos colaterais. O ajuste deve ser realizado devagar pela meia-vida imprevisível. Uso seguro 
na insuficiência renal. Na insuficiência hepática, deve ser usada com cautela.
A fentanila (intravenosa e transdérmica) é 75 a 125 vezes mais potente que a morfi-
na. Pode ser empregada pela via venosa, peridural, subaracnóidea e transdérmica. Com 
relação à fentanila transdérmica pode ser considerada quando o paciente está em tera-
pia com opioide com dor constante, porém com pouca dor episódica. Geralmente leva 
24 horas para analgesia, com início 12 horas após a colocação. Cada adesivo tem ação 
de 72 horas. Pode ser usado em pacientes com insuficiência renal e em diálise. É o opioi-
de que menos provoca constipação intestinal.
Dose recomendada no adulto (transdérmico): iniciar somente quando houver dor contínua controlada, 
com dose equivalente à do opioide de uso contínuo, ou iniciar com outro opioide de ação rápida, e manter 
os dois em associação pelo menos nas primeiras 24 horas. De apresentação em 12,5, 25, 50 e 100 mcg. 
Pode ser usado na insuficiência renal e hepática.
A buprenorfina (transdérmico no Brasil) é um agonista parcial dos receptores µ e 
antagonista dos receptores κ. Em dose baixa, possui potência analgésica 25 a 30 vezes 
superior à da morfina, mas o efeito analgésico se limita pelo agonismo parcial. Em doses 
elevadas, funciona como antagonista µ, que limita a analgesia. Pela dupla ação – agonis-
ta-antagonista –, apresenta menor grau de tolerância e menor incidência de depressão 
respiratória e de dependência física.7 
 � Analgésicos adjuvantes 
Conforme indicado na Figura 48.1, os medicamentos adjuvantes podem ser utili-
zados em todos os degraus da escada, com o objetivo de aumentar o controle da dor e 
reduzir a dose de analgésicos necessária (com consequente redução dos efeitos colaterais).6 
São eles: antidepressivos, relaxantes musculares, benzodiazepínicos,corticosteroides, 
capsaicina, lidocaína tópica, clonidina, calcitonina e cetamina. A descrição minuciosa de 
cada classe de coadjuvantes foge do objetivo principal deste capítulo. Porém, apresentamos 
as doses recomendadas e algumas considerações dos principais fármacos adjuvantes a seguir.
Adjuvantes principais
Principais antidepressivos (todos via oral)5,16
Tricíclicos Amitriptilina: 25 a 75 mg/d, até 150 mg/d
Nortriptilina: 25 a 150 mg/d
Imprimida: 10 a 75 mg/d
Inibidores da recaptação de 
serotonina e noradrenalina
Duloxetina: 30 a 120 mg/d
Venlafaxina: 75 a 225 mg/d (no idoso, iniciar com 37,5 mg/d)
Desvenlafaxina: 50 a 100 mg/d
Menos efeitos anticolinérgicos e risco cardiovascular que os tricíclicos.
Inibidores da recaptação de 
serotonina
Sertralina: 50 a 200 mg/d 
Paroxetina: 10 a 20 mg/d
Citalopram: 10 a 20 mg/d
Escitalopram: 10 a 20 mg/d
Fluoxetina: 10 a 80 mg/d
Capítulo 48.3 • MANEJO DA DOR NO PACIENTE ONCOLÓGICO 775
Principais anticonvulsivantes19
Gabapentina 300 a 900 mg/d inicialmente divididos em três tomadas, até 3,6 g/d
Quando bem tolerada, não requer monitorização sérica.
Pregabalina 75 a 300 mg/d inicialmente, em uma tomada ou divididos em duas tomadas, até 600 
mg/d
Características semelhantes à da gabapentina, porém mais potente e com melhor 
biodisponibilidade.
Topiramato 25 mg/d até 600 mg/d, divididos em duas tomadas
Inibe canais de sódio, aumenta a atividade do GABA (ácido gama-aminobutírico) e 
inibe receptores NMDA.
Lamotrigina 25 a 50 mg/d em duas tomadas, até 400 mg/d
Carbamazepina 100 a 200 mg/d em duas a quatro tomadas, até 1,6 g/d
Pode causar síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético 
(SIADH) e hepatite.
Fenitoína 300 mg/d em duas tomadas, até 500 mg/d
Outros coadjuvantes15
Corticoides Dexametasona 4 a 20 mg/d VO, EV, SC ou retal
Metilprednisolona 30 a 50 mg/d VO ou EV
Pode-se iniciar em dose alta e suspender de forma abrupta caso não ocorra melhora em 2 
dias. Se houver benefício, reduzir a dose para mínima eficaz e usar por curto tempo.
Efeitos adversos (uso de > 20 mg/d de prednisona por > 3 semanas): 
hiperglicemia, psicose, miopatia, osteoporose, úlcera péptica, catarata e 
síndrome de Cushing.
Neurolépticos Haloperidol 2 a 5 mg VO, EV ou SC duas a três vezes ao dia
Clorpromazina 2 a 100 mg/d VO ou EV – maior efeito sedativo
Alteram a percepção de dor. Ação ansiolítica, antiemética e sedativa. 
Alfa-2-adrenérgicos agonistas Clonidina Dexmedetomidina
Efeito tanto na dor nociceptiva quanto na dor neuropática. 
Miorrelaxantes Baclofeno 5 a 90 mg/d, divididos em três tomadas
Ciclobenzaprina 5 a 30 mg/d, divididos em três tomadas
Benefício para síndromes miofasciais e para espasticidade (baclofeno).
Anestésicos locais Lidocaína local e infusão
Bloqueador de NMDA Cetamina EV ou SC
Bisfosfonatos Alendronato 
Pamidronato
Ácido zolendrônico
Redução das fraturas patológicas, do aparecimento de novas metástases ósseas e 
da hipercalcemia.
Tratamento não farmacológico3,7
O conceito de dor total deve ser considerado como o caso em que o paciente pode 
ter dor física influenciada por fatores emocionais, sociais e espirituais, com tratamento 
que engloba a multidisciplinariedade com equipes de profissionais capacitados em espe-
cialidades diferentes e que se comunicam entre si. 
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS776
Modalidades físicas
Órteses e próteses Instruções quanto ao 
posicionamento
Programa de atividade física Estimulação elétrica 
transcutânea (TENS)
Termoterapia Cinesioterapia Infiltração de pontos-gatilho Agulhamento seco
Hidroterapia Magnetoterapia Relaxamento Massoterapia
Modalidades cognitivas
Meditação Hipnose Musicoterapia Psicoterapia Técnicas de relaxamento
Tratamento neurocirúrgico da dor18 
Está indicado nos casos refratários aos procedimentos farmacológicos, bloqueios 
anestésicos, procedimentos psicoterápicos e fisiátricos. 
Procedimentos neuroablativos
Neurotomias Simpatectomia Cordotomia Neurólise do plexo celíaco
Simpatectomia do gânglio 
estrelado
Cirurgia do comportamento 
(hipotalamotomia 
posteromedial, congulotomia, 
capsulotomia anterior)
Lesão do trato de Lissauer e 
do corno posterior da medula 
espinal
Neurectomia pré-sacral
Mielotomia Tálamo-mesencefalotomia Rizotomia Hipofisectomia
Procedimentos neuromodulatórios
Estimulação elétrica do sistema nervoso
Estimulação do sistema nervoso periférico
Estimulação do sistema nervoso central
Dispositivos para administração de fármacos analgésicos no sistema nervoso central (cateter com compartimento peridural ou 
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779
Capítulo
RADIOTERAPIA PALIATIVA 
ANTI-HEMORRÁGICA
Alexandre da Fonseca Colão
Ricardo de Alencar Vilela
Estima-se que ocorra sangramento em 6% a 10% dos pacientes comcâncer em es-
tágio avançado.1 Esse sangramento pode se manifestar de forma oculta ou intensa. Na 
literatura, embora menos explorada, encontra-se o uso da radiação ionizante para controle 
hemorrágico em vários sítios, como pulmão (hemoptise), endométrio e colo uterino (san-
gramento transvaginal), bexiga, próstata e estômago.2-9 A radioterapia anti-hemorrágica é 
uma boa opção de controle não invasivo de sangramentos, com baixo perfil de toxicidade.1
A resposta ao tratamento é alcançada, comumente, após 48h de sua aplicação, con-
trolando os sintomas por um período de 1 a 3 meses.2,3 O esquema mais defendido, em 
geral, é de 30 Gy em 10 frações. A probabilidade de controle sintomático varia de 55% a 
85%. O tratamento tem impacto importante na qualidade de vida dos pacientes e contro-
le do número de transfusões de concentrados de hemácias.1-3,8,10
Alguns estudos investigam a utilização do hipofracionamento de dose, mas sugerem 
tal abordagem apenas em pacientes com menos sobrevida, menor de 3 meses.3 No câncer 
de bexiga, porém, observou-se melhores resultados, sem elevação de toxicidade, com uti-
lização de doses hipofracionadas. Encontrou-se resposta de cerca de 70% para controle 
de hematúria.11
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48.4
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS780
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781
Capítulo
ATENÇÃO MULTIDISCIPLINAR EM 
CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS 
NO HOSPITAL GERAL
Juciléia Rezende Souza
Isabella Barros Rabelo Gontijo
Carolina de Souza Custódio
Clarissa Hoffman Irala 
Cristina Lemos Barbosa Furia
Keyla de Paula Barbosa
Leticia Meda Vendrusculo-Fangel
Liana Barbaresco Gomide Matheus
Liana Zaynette Torres Junqueira
Rafaela Paes Marques
Yara Helena De Carvalho Paiva Ribeiro
Augusto José Honório de Almeida
Cláudia Arminda Corrêa
48.5
Mais do que uma modalidade de tratamento, o cuidado paliativo simboliza a ma-
nifestação da cultura de cuidado integral e humanizado em todas as fases vivenciadas 
pelos pacientes diagnosticados com câncer. Em virtude dos benefícios dessa abordagem, 
a ASCO (Sociedade Americana de Oncologia Clínica) recomenda que os pacientes 
recém-diagnosticados com câncer avançado comecem os primeiros cuidados paliativos 
dentro de oito semanas após o diagnóstico.1 Atualmente, a oncologia apropriou-se do 
cuidado de suporte precoce implementado desde o momento do diagnóstico e outras 
modalidades de cuidados também podem ser consideradas, como o cuidado paliativo 
complementar, predominante e exclusivo. Isso dependerá do status de performance do pa-
ciente, estadiamento da doença e do repertório da equipe de cuidados paliativos. 
O principal objetivo é a promoção de qualidade de vida global, sendo necessário o 
desenvolvimento de ações que minimizem o impacto do adoecimento nos domínios físico 
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS782
e psicológico; nível de independência; relações sociais; funcionalidade em seu ambiente; 
aspectos espirituais, religião e crenças pessoais.2 Para isso é necessário profissionais de 
diferentes áreas atuando de forma integrada. Nesse cenário, também é essencial aprimo-
rar a comunicação em equipe e, como salienta Perdicaris,3 abandonar a hierarquização 
das relações e a postura solitária no momento da tomada de decisão. Deve-se priorizar 
ações solidárias que permitam o compartilhamento de responsabilidades e resultados, 
mantendo uma visão compartilhada das estratégias assistenciais que serão desenvolvidas 
para cada paciente. 
A respeito da organização da rotina de suporte em cuidados paliativos, deve-se in-
corporar momentos para discussão de casos e planejamento terapêutico em equipe mul-
tidisciplinar. Os campos de aplicação são enfermarias, ambulatórios e suporte domiciliar, 
e cada espaço contém características e recomendações específicas. 
Para o contexto de enfermarias, o modelo assistencial mais utilizado são grupos con-
sultores compostos por especialistas em cuidados paliativos que atuam em conjunto com 
a equipe assistente na construção do plano de cuidados. Esse grupo deve ser composto 
minimamente por: um(a) médico(a); um(a) enfermeiro(a); um(a) psicólogo(a); um(a) as-
sistente social. Quando disponível, deve-se ampliar o rol de profissionais que atuam em 
parceria com essa equipe, incluindo: nutricionista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, 
fonoaudiólogo, farmacêuticos, entre outros.4
Para assistência ambulatorial, indica-se uma equipe nuclear mais completa: médico, 
enfermeira, psicólogo, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista 
e assistente social.4 É ainda, crescente, o ingresso de capelães, musicoterapeutas e profis-
sionais de práticas integrativas nas equipes de cuidados paliativos, ampliando as possibi-
lidades terapêuticas e fortalecendo a integralidade do cuidado. A seguir, encontram-se 
descritos os papéis de diferentes áreas em cuidados paliativos.
SERVIÇO SOCIAL 
Várias são as funções que o assistente social assume dentro da equipe multidisci-
plinar de cuidados paliativos. Para efetivação de seu trabalho e a construção do plano 
de intervenção, o profissional deve efetuar captação exaustiva de informações sobre a 
situação do paciente e de familiares/cuidadores lançando mão do diagnóstico social.5 No 
hospital geral, tais informações também irão subsidiar ações como a preparação da alta e 
continuidade dos cuidados domiciliares.
São profissionais que utilizam metodologias assistenciais com o objetivo de capacitar 
os usuários para a gestão do próprio cuidado e satisfação de suas necessidades.6 Buscam 
e orientam pacientes e cuidadores para que auxiliem na construção da articulação e/ou 
cooperação entre recursos de diferentes esferas (pública; privada lucrativa ou não lucrati-
va; formal ou informal), priorizando recursos próximosao local de residência e a manu-
tenção do bem-estar, de comportamentos proativos e da autonomia.
Os assistentes sociais devem informar os pacientes e seus familiares sobre todos os 
direitos, deveres e benefícios presentes nas políticas sociais em vigor, como também tra-
balhar na perspectiva da efetivação e acesso aos recursos que podem contribuir para 
melhorar a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares. 
Capítulo 48.5 • ATENÇÃO MULTIDISCIPLINAR EM CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS NO HOSPITAL GERAL 783
O papel do assistente social não se resume ao acolhimento e admissão do paciente, 
ao planejamento de alta, à promoção de condições de mobilidade e à articulação interins-
titucional e intersetorial. O profissional também tem papel fundamental no fortalecimen-
to da autoestima e da sua autonomia, no favorecimento da adaptação e na melhoria da 
sua condição psicossocial geral.7 Para tal, o assistente social precisa estar preparado para 
lidar com: o processo de finitude; episódios de violência; situações de negligência; reações 
emocionais negativas; e demais alterações desencadeadas após tomada de conhecimento 
sobre o diagnóstico de terminalidade, ou pela morte do ente querido quando o foco de 
atenção se volta apenas aos familiares.
Faz parte também de suas funções promover a atuação em equipe multidisciplinar e 
a comunicação equipe-usuário, sendo importante suporte para implementação de planos 
de cuidado e contribuindo para o bem-estar psicossocial e autonomia do paciente.8 O 
assistente social possui um conjunto de ferramentas que possibilitam responder às mais 
variadas demandas e necessidades demonstradas pelos usuários.
ENFERMAGEM
Enfermagem em cuidados paliativos pode ser compreendida como uma assistência 
direcionada e qualificada técnico e cientificamente, ofertada a todos os pacientes grave-
mente enfermos, mesmo quando não estão próximos da terminalidade.9,10 Neste contex-
to, o principal foco de interesse são as necessidades manifestadas pelo paciente, sendo 
primordial o alívio do sofrimento e a garantia do cuidado, principalmente na presença de 
condições limitantes de vida.10
Neste contexto, faz-se importante ampliar a assistência de enfermagem para a rede 
de cuidado do paciente, incluindo a coletividade familiar, em especial àqueles por quem 
o paciente expressa maior afinidade e relação.10,11 Pela presença constante na rotina de 
cuidado e construção de uma relação de proximidade com o binômio paciente-família, 
em especial no fim de vida, a equipe de enfermagem consegue atuar como um elo de 
comunicação entre paciente-família e equipe interdisciplinar, ajudando na identificação 
de sofrimentos e angústias nem sempre manifestadas ou percebidas. Um enfermeiro bem 
treinado em cuidados paliativos tem uma visão holística sobre o cuidado, desenvolvendo 
habilidades para reconhecer necessidades psíquicas, físicas, socioculturais e espirituais, 
podendo então mobilizar recursos e organizar a assistência de modo a minimizar o im-
pacto de um prognóstico delicado.9,10,11
Para o estabelecimento de uma relação de cuidado, baseada em confiança e parce-
ria, há que se lançar mão de estratégias para escuta ativa, pessoal, direcionada e atenta às 
nuances reveladas durante todo o processo de assistência. A construção de cada plano de 
cuidado deverá levar em conta a individualidade do paciente, o respeito à sua autonomia 
e a garantia de que a assistência será, além de efetiva, exclusiva. Para tal, orienta-se a ma-
nutenção de avaliações e registros diários, com utilização de instrumento para anamnese 
as quais conterão escalas como PPS, Edmond e EVA para priorização dos sintomas e 
consequente plano de manejo clínico, que favoreçam a descrição do quadro e o acompa-
nhamento de sua evolução para ajuste do plano terapêutico.10,12
Entre as atividades específicas na assistência direta em enfermagem, estão as realiza-
ções de procedimentos os quais serão estabelecidos após a avaliação clínica e levantamento 
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS784
de necessidades manifestadas pelo paciente e família e percebidas pelo profissional. Reali-
zação de sondagens, tais como: enteral para alimentação, gástrica para descompressão, ve-
sicais para eliminação, poderão correr de forma ambulatorial ou em internação. Avaliação 
de feridas tumorais complexas, bem como o estabelecimento da melhor terapêutica para 
o manejo, será realizado pelo enfermeiro em conjunto com a equipe médica, objetivando 
qualidade de vida do paciente. Administração de medicações por vias parenterais, como a 
endovenosa e a subcutânea serão ponderadas, considerando características das medicações 
prescritas e a melhor via disponível para sua administração. A família participará dessa as-
sistência, podendo ser treinada não só para a realização de algumas atividades assistenciais 
menos complexas, mas também para a movimentação do paciente, auxílio nas suas ativi-
dades de autocuidado, controle das medicações administradas, registros de suas percepções 
sobre manifestações clínicas essenciais, para a avaliação dos procedimentos realizados, au-
xiliando a equipe na revisão da assistência e planejamento de cuidados. 
Diante da complexidade do contexto, além do pensamento crítico e objetivo, será 
necessário ao profissional de enfermagem uma postura empática, verdadeiro diferencial 
para lidar com o momento no qual diferentes pessoas, com suas histórias de vida peculia-
res, se percebem em processo de finitude. Tornar-se compassivo com as circunstâncias a 
serem enfrentadas, sem que seja retirada a autonomia do paciente e sua família, irá tornar 
a assistência mais íntima, ao mesmo tempo que irá possibilitar o suporte especializado e 
individualizado. Seja por parte da enfermagem ou dos demais profissionais que compõem 
a equipe interdisciplinar, todo cuidado deve estar baseado em evidências disponíveis sobre 
as melhores condutas e estratégias para promoção de alívio de diferentes tipos e níveis de 
sofrimento que os pacientes e seus familiares venham experimentar. Viver com o máximo 
de qualidade mesmo na iminência da terminalidade, sentir-se amparado e cuidado, são 
os sentidos do trabalho da enfermagem em cuidados paliativos.
FISIOTERAPIA
Dentro da equipe multiprofissional de atenção ao paciente em cuidado paliativo, o 
fisioterapeuta deve atuar de forma interdisciplinar, mantendo a comunicação frequente 
com a equipe, para junção das habilidades profissionais e construção das diretrizes do 
tratamento, a fim de assegurar atenção integral ao paciente. O paciente oncológico em 
cuidados paliativos pode apresentar diversas morbidades que afetam a funcionalidade, as 
tarefas habituais diárias e a qualidade de vida. A dor pode estar relacionada ao tratamen-
to clínico, ao tumor ou ser decorrente do imobilismo, de alterações neuromusculoesquelé-
ticas, posturas antálgicas e lesão por pressão. A fadiga associada ao câncer pode ser decor-
rente de diversos fatores, entre eles os fisiológicos, que incluem a ocorrência de redução 
do desempenho físico e perda muscular. Além disso, o paciente pode apresentar alteração 
de sensibilidade, lesões por pressão, linfedema, compressão neural, restrição articular, 
constipação, dispneia, distúrbios do sono, entre outras complicações que prejudicam o 
bem-estar. Nesse sentido, a atuação fisioterapêutica nos cuidados paliativos objetiva ame-
nizar esses sintomas, favorecer a funcionalidade e proporcionar melhor qualidade de vida.
Um programa de fisioterapia composto por exercícios de membros superiores e in-
feriores, técnicas de liberação miofascial e técnicas de facilitação neuromuscular proprio-
ceptiva pode reduzir significativamente a fadiga e minimizar a dor, promovendo bem-es-
tar geral em pacientes com câncer que recebem cuidados paliativos.13 O fisioterapeuta 
Capítulo 48.5 • ATENÇÃO MULTIDISCIPLINAR EM CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS NO HOSPITAL GERAL 785
também deve incluir, no programa de tratamento, a realização de exercícios resistidos 
e exercícios aeróbicos que proporcionamefeitos benéficos na melhora da força, fadiga, 
qualidade do sono e qualidade de vida de pacientes oncológicos em cuidados paliativos.14 
A realização de estimulação elétrica nervosa transcutânea,15 drenagem linfática manual,16 
massoterapia,17 laserterapia,18 pilates,19 acupuntura20 e terapia complexa descongestiva21 
também podem proporcionar melhora dos sintomas. Estudos têm demonstrado que a 
fisioterapia é segura e efetiva no manejo de pacientes em cuidados paliativos.13 
FONOAUDIOLOGIA
A maioria dos pacientes oncológicos em cuidados paliativos tem como doença de 
base câncer com topografias de cabeça e pescoço, trato gastrointestinal e respiratório, e 
é comum que apresentem alterações de respiração, alimentação/deglutição, fala/voz e 
audição, não somente pelo agravamento da doença, mas também como sequela do trata-
mento de quimioterapia, radioterapia e/ou cirurgia.22
Por esse motivo, a inserção do fonoaudiólogo na equipe multidisciplinar de cuidados 
paliativos é extremamente importante. Encontra-se entre as competências desse profissio-
nal, com respaldo da Lei no 6965, de 1981 e da Resolução no 348, de 2007 do Conselho 
Federal de Fonoaudiologia (CFFa), intervir nas alterações de comunicação, em todos os 
seus aspectos, e nas demais funções do sistema miofuncional orofacial, como a deglutição, 
por meio de prevenção, avaliação, diagnóstico e terapia fonoaudiológica.23,24
Visando a qualidade de vida, a intervenção fonoaudiológica em cuidados paliativos 
pode maximizar a deglutição e preservar o prazer da alimentação por via oral com segu-
rança. Para tal, utiliza-se de manobras posturais, manobras de proteção de vias aéreas, 
modificação da forma de oferta do alimento ou a restrição de consistências na dieta do 
paciente. Quando a via oral não é viável, por causar sofrimento e desgaste ao paciente, 
ou por proporcionar risco de penetração ou aspiração laringo-traqueal, o fonoaudiólogo 
pode sugerir, após avaliação clínica, o uso de vias alternativas de alimentação, levando em 
consideração uma série de aspectos, a discussão em equipe, a vontade do próprio paciente 
e de sua família.25
Por fim, para alguns pacientes a capacidade de se comunicar é uma das funções mais 
essenciais, tendo em vista que é por meio dela que o ser humano troca conhecimento, 
sentimentos e informa suas necessidades. Quando há risco de perda da capacidade de se 
comunicar, a equipe de fonoaudiologia realiza avaliação minuciosa e utiliza seus conhe-
cimentos no sentido de otimizar as capacidades do indivíduo de cognição e linguagem, 
audição e de fala, com orientações e adaptações para que a linguagem oral seja mantida. 
Quando não há possibilidade de manutenção, o fonoaudiólogo é responsável por desen-
volver e implementar estratégias de comunicação alternativa, adequadas às condições 
do indivíduo, para que ele continue se expressando e sendo compreendido, promovendo 
assim maior autonomia e independência.25
NUTRIÇÃO
A nutrição desempenha um papel de destaque durante todos os ciclos da nossa vida, 
e incluindo no adoecimento e durante os cuidados paliativos. Em cerca de 80% dos pa-
cientes oncológicos encontramos algum grau de comprometimento nutricional e diversos 
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS786
tipos de problemas nutricionais26 que vão desde os causados por sintomas da doença e do 
tratamento até os comportamentais, como escolhas alimentares em desequilíbrio, adoção 
de dietas milagrosas e a ortorequexia.27 
Para o plano terapêutico do paciente, a equipe de nutrição leva em conside-
ração muito mais que suas necessidades nutricionais: os limites estabelecidos pelo 
paciente como a tolerância, sintomas e conflitos relacionados à sua alimentação. 
Estamos diante de uma pessoa e de cuidadores que merecem a garantia de promover 
o máximo de conforto, prazer, qualidade de vida e de poupá-los de intervenções 
nutricio nais desnecessárias.28
Ao escutar o paciente e seus cuidadores percebemos que, muitas vezes, a alimenta-
ção permanece como um dos poucos meios de expressão; é o meio de verbalizar a sua 
vontade.27 Entretanto, nesse momento, evitamos avaliações frequentes para não julgar ou 
chamar a atenção para alterações corporais inerentes à progressão da doença.29
É comum a nutrição ser surpreendida com uma solicitação de terapia nutricional via 
enteral por sonda (TNSNE) ou de suplementação oral, sem evidências que reconheçam 
seu benefício. Pacientes e cuidadores consideram a alimentação um cuidado básico e é 
um direito do paciente. Porém, considera-se a TNSNE e a terapia nutricional parenteral 
exemplos de intervenção nutricional a ser evitada quando o paciente encontra-se exclusi-
vamente em cuidados paliativos.27 É a hora de colocar em prática a escuta ativa e verificar 
se é importante para o paciente ou cuidador tal terapêutica, que poderá ser indicada ou 
manejada para atendê-los, quando há intenso sofrimento com a suspensão da última via 
de alimentação. 
O Conselho Europeu de Especialistas em Nutrição Enteral e Parenteral (ESPEN), 
corrobora que o maior objetivo dos cuidados paliativos é melhorar a qualidade de vida 
e, para isso, evita-se restrições alimentares e considera-se cada fase do acompanhamento. 
Nas fases iniciais mantêm-se o que já estava sendo realizado quando do início da paliação. 
À medida que a doença avança, enfatiza-se os desejos do paciente, cuidadores e familiares 
e a redução do estresse causado pela alimentação; seja por ser exclusivamente por vias 
alternativas, seja por ser insuficiente ou diferente da expectativa do paciente e de seus 
familiares, contando sempre com o auxílio de toda a equipe assistencial.29
PSICOLOGIA
Encontram-se evidências que mostram que os sintomas psicológicos estão relacio-
nados aos sintomas físicos e que podem ser aspectos que intensificam o sofrimento dos 
pacientes em cuidados paliativos.30 A prevalência de sintomas emocionais é alta, tanto nos 
pacientes acompanhados ambulatorialmente, quanto nos hospitalizados. Contudo, a an-
siedade, por exemplo, também pode ocorrer em virtude de alterações fisiológicas (anemia, 
insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória) e não ao estado psicológico. Apenas uma 
avaliação criteriosa dos sintomas ativos poderá proporcionar diagnósticos diferenciais e 
identificar as demandas psíquicas que podem interferir no bem-estar emocional e na qua-
lidade de vida do paciente.31,32
A literatura aponta que no contexto de cuidados paliativos a presença de status de 
performance baixo, de níveis elevados de dor e fadiga, de histórico de depressão anterior 
e de suporte social precário são preditores de depressão e transtornos de adaptação.33 
Capítulo 48.5 • ATENÇÃO MULTIDISCIPLINAR EM CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS NO HOSPITAL GERAL 787
Portanto, não é possível manejar sintomas físicos sem cuidar dos aspectos emocionais ou 
vice-versa. Vale salientar que o sofrimento do paciente relaciona-se não apenas ao adoeci-
mento e progressão da doença, pois ele chega a essa fase de sua vida trazendo consigo sua 
história de vida e é uma variável que influencia ativamente a intensidade do sofrimento 
desencadeado pela progressão da doença. Isso foi descrito pela pesquisa de Probst, Gre-
gorio e Marks,34 na qual identificaram que pacientes oncológicos em cuidados paliativos 
com histórico de abuso emocional, físico ou sexual apresentavam mais sintomas físicos, 
maior nível de distress (angústia) e relatavam mais preocupações emocionais e espirituais 
do que pacientes sem histórico de abuso.
O psico-oncologista que atua nos cuidados hospitalares utiliza técnicas com base no 
treinamento de habilidades de enfrentamento, psicoeducação, hipnose, distração cogni-
tiva e relaxamento com visualização. Tais estratégias são eficazes tanto para manutenção 
do bem-estar emocional quanto para o manejo de sintomas desconfortáveis. Pode-se citar 
as evidências sobre a utilização de técnicas de relaxamento para o manejo de dor e distúr-
bios do sono, e da prática de meditação para controle da fadiga e também dos distúrbios