CANCER

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Atenção domiciliar a paciente com câncer de cólon
Atenção domiciliar a paciente idoso com câncer de colón, submetido à ressecção cirúrgica e sem condições clínicas de quimioterapia.
Publicado em 6 de Julho de 2015
Autores Julieta Fripp, Rogério da Silva Linhares
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Samanta Bastos Maagh, Deisi Cardoso Soares, Daniela Habekost Cardoso, Natália Sevilha Stofel, Everton José Fantinel, Adriana Roese
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RECOMEÇAR
Paciente
 
J.S.
 
75 anos
Aposentado
 
Diarreia crônica
vômitos
dor abdominal
ardência peri-ileostomia
astenia
emagrecimento
Anamnese
Queixa principal
Diarreia crônica, vômitos, dor abdominal, ardência peri-ileostomia, astenia (ausência ou diminuição da força física) e emagrecimento (perda de peso de 20Kg em 4 meses).
Histórico do problema atual
Há 7 meses diagnosticado com adenocarcinoma de cólon e realizada ressecção cirúrgica com anastomose término-terminal (primária), sem condições clínicas de terapia adjuvante (quimioterapia), apresentando metástases hepáticas. No 7º dia de pós-operatório apresentou deiscência da anastomose evoluindo com quadro de peritonite fecal, sendo realizada nova laparotomia com lavagem da cavidade abdominal e instalada ileostomia terminal. Durante a internação hospitalar apresentou várias intercorrências relacionadas à cirurgia, principalmente infecções (empiema pleural, abscessos intra-abdominais) por germes multirresistentes. Permaneceu internado durante 4 meses. Recebeu alta hospitalar e foi encaminhado para o Serviço de Atenção Domiciliar (AD2).
Histórico
História social
Paciente casado, reside com sua segunda esposa e possui 4 filhos adultos que moram próximo a sua casa. Refere aos familiares muita tristeza e desejo de morrer, permanece somente acamado e fala muito pouco com a equipe de saúde. A esposa é a sua principal cuidadora, dedicando todo seu tempo aos cuidados do marido, demonstra sinais de fadiga. Quanto à religiosidade se apresenta como católico não praticante.
Antecedentes familiares
Pais falecidos. Mãe era hipertensa e diabética. Teve 3 irmãs, uma faleceu de câncer aos 89 anos. Casado pela segunda vez, possui 4 filhos adultos.
Genograma do Paciente
Fonte: os autores
Antecedentes pessoais
Ex-tabagista, parou quando soube que estava com câncer, fumou por 50 anos, na média 20 cigarros/dia. Uso de álcool esporádico. Diabético e hipertenso há aproximadamente 30 anos.
Medicações em uso
Glibenclamida 5mg 1x/dia
Hidroclorotiazida 25mg 1x/dia
Captopril 25mg 8/8h
Paracetamol 500mg + Codeína 30mg de 6/6horas
Exame Físico
Acamado, lúcido, orientado, mucosas secas e desidratadas, emagrecido, astenia, fácies de dor intensa. Apresenta halitose e xerostomia.
Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios. Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas, ritmo regular em dois tempos, sem sopros.
Abdome com cicatrizes cirúrgicas abdominais, ferida operatória com fechamento por segunda intenção, bolsa coletora em ileostomia, com presença de fezes líquidas crônicas devido ao intestino curto. Ruídos hidroaéreos positivos e aumentados.
Sinais vitais, medidas antropométricas e escalas
	PA: 90x60 mmHg
	FC: 90 bpm
	FR: 18 rpm
	Temperatura: 36,2ºC
	Peso: 44 kg
	Altura: 1,62 m
	IMC: 16,8 kg/m2
	Escala visual-analógica de dor (EVA): 8
	Escala de Capacidade Funcional de ECOG 3
	Escala de Karnofsky 40%
	Glicemia capilar: 132 mg/dL
Saiba Mais
Escala de Desempenho ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group) ou “Performance de Zubrod”
Foi elaborada pelo ECOG dos Estados Unidos e validada pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A principal função da escala ECOG é a de objetivar o resultado do tratamento oncológico, levando em conta a qualidade de vida do paciente. A evolução das capacidades do paciente em sua vida diária é avaliada, mantendo ao máximo sua autonomia. Estabelece escores de 0 a 5. O escore de 0 indica que o paciente é completamente ativo e capaz de realizar atividades normais e 5 é atribuído ao paciente sem vida.
Escala de Resultados ou Desempenho de Karnofsky:
A escala de resultados ou desempenho de Karnofsky classifica os pacientes de acordo com o grau de suas inaptidões ou deficiências funcionais. Ela pode ser utilizada para comparar a efetividade de diferentes terapias e para permitir prognósticos de pacientes individuais. Quanto menor a classificação na escala, pior a expectativa de recuperação de enfermidades ou retorno às atividades normais.
Escalas de Performance
	Escala de Performance: ECOG
	0
	Completamente ativo; capaz de realizar todas as suas atividades sem restrição (Karnofsky 90-100%)
	1
	Restrição a atividades físicas rigorosas; é capaz de trabalhos leves e de natureza sedentária (Karnofsky 70-80%)
	2
	Capaz de realizar todos os autocuidados, mas incapaz de realizar qualquer atividade de trabalho; em pé aproximadamente 50% das horas em que o paciente está acordando. (Karnofsky 50-60%)
	3
	Capaz de realizar somente autocuidados limitados, confinado ao leito ou cadeira mais de 50% das horas em que o paciente está acordado (Karnofsky 30-40%)
	4
	Completamente incapaz de realizar autocuidados básico, totalmente confinado ao leito ou à cadeira (Karnofsky <30%)
Fonte: Ministério da Saúde, 2001b.
	Escala de Performance KARNOFSKY
	100%
	Sem sinais ou queixas, sem evidência de doença.
	90%
	Mínimos sinais e sintomas, capaz de realizar suas atividades com esforço.
	80%
	Sinais e sintomas maiores, realiza suas atividades com esforço.
	70%
	Cuida de si mesmo, não é capaz de trabalhar.
	60%
	Necessita de assistência ocasional, capaz de trabalhar.
	50%
	Necessita de assistência considerável e cuidados médicos frequentes.
	40%
	Necessita de cuidados médicos especiais.
	30%
	Extremamente incapacitado, necessita de hospitalização, mas sem iminência de morte.
	20%
	Muito doente, necessita suporte
	10%
	Moribundo, morte iminente.
Fonte: Ministério da Saúde, 2001b.
Questão 1
Escolha múltipla
No genograma de J.S. podemos observar?
 Que no núcleo familiar residem J.S., sua esposa e 2 filhos.
 Que a relação do J.S. com seu filho é conflituosa.
 Que o câncer aparece em todas as gerações.
 Que aparecem quatro gerações familiares.
 Que J.S. apresenta relação de grande proximidade com a esposa e duas filhas.
 
60 / 100 acerto
Genograma traduz-se como importante ferramenta de avaliação, pois demonstra de forma gráfica as relações familiares do paciente em estudo, é utilizado em serviços com ESF e também em unidades que possuem cuidados paliativos. Está errado dizer que as duas filhas residem com o paciente, mas sim que ele tem uma relação de grande proximidade com as filhas.
Saiba mais
GENOGRAMA
Na prática clínica diária, o método mais usado de avaliação do contexto familiar é a realização de um genograma familiar. O genograma consiste na representação gráfica de informações sobre a família, e à medida que vai sendo construído, evidencia a dinâmica familiar e as relações entre seus membros. É um instrumento de avaliação familiar que consiste num sistema de coleta e registro de dados e que integra a história biomédica e a história psicossocial do paciente e da sua família. (WRIGHT; LEAHEY, 2009).
Como construir um genograma (algumas ideias)
	História clínica – doenças crônicas ou graves e problemas de saúde, especialmente de transmissão hereditária;
	Homens: quadrados; Mulheres: círculos; Pai/marido: à esquerda; Mãe/esposa: à direita
	Primeiro filho que nasce vai à esquerda, seguido dos demais indo para à direita, por ordem de nascimento;
	Cada geração vai numa mesma linha com símbolos de mesmo tamanho
	Iniciar pela geração intermediária e depois seguir para as demais (no mínimo, fazer três gerações);
	Pessoa ou casal que justifica o genograma devem ser identificados com símbolo duplo ou seta
	Pessoa falecida deve ser identificada com “x” dentro do quadrado ou círculo;
	Casal vive junto, mas não é casado: linha pontilhada;
	Idades devem ser colocadas dentro das figuras;A simbologia do genograma pode variar conforme o autor.
Leitura complementar:
MELLO, Débora F. d. et al.. Genograma e ecomapa: possibilidades de utilização na estratégia de saúde da família.Rev. Bras. Cresc. Desenv. Hum., São Paulo, v. 15, n. 1, p. 79-89, 2005. Acesso em: 30 maio 2015.
Questão 2
Escolha múltipla
Quais problemas podemos identificar na história do paciente?
 Desidratação e diarreia
 Sintomas depressivos
 Neoplasia de cólon
 Astenia
 Metástases hepáticas e ósseas
 Dor abdominal intensa (EVA 8)
 
100 / 100 acerto
O paciente apresenta Neoplasia de cólon, astenia, dor abdominal avaliada como 8 na escala visual analógica. Além disso, apresenta desidratação, diarreia e sintomas depressivos. Não apresenta metástase óssea, somente metástases hepáticas.
Questão 3Escolha simples
Na avaliação em domicilio, J.S. referiu dor abdominal com pontuação de 8 na EVA, estava em uso de paracetamol 500mg + codeína 30mg 8/8h. Qual seria o plano terapêutico para analgesia considerando a avaliação da dor?
Corrigir o intervalo de administração de paracetamol 500 mg + codeína 30 mg para 4/4h.
Iniciar morfina 10mg 4/ 4h por via parenteral.
Associar diclofenaco de potássio 50 mg de 8/8h.
Associar a administração de dipirona 1 grama de 6/6h por via endovenosa.
Suspender o paracetamol 500mg e iniciar morfina de ação rápida 10mg 4/ 4h por via oral.
 
Incorreto
A avaliação da intensidade da dor é uma das prioridades em pacientes com potencial álgico, sendo considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como o quinto sinal vital. Devido ao fato do paciente estar recebendo um opiáceo fraco sem boa resposta e por apresentar dor forte (escore 8 na EVA) deve-se optar por opiáceo forte (morfina) para melhor controle da dor, preferir via oral. Assim, estaria errado associar dipirona, anti-inflamatório não-esteroidal, diminuir o espaçamento da codeína ou usar opiáceo forte por via parenteral
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Princípios gerais de controle da dor
Os princípios do controle da dor em pacientes com câncer têm sido sumariados pela Organização Mundial de Saúde (WHO) por meio de um método eficaz, podendo-se aliviar a dor do câncer em 80% dos casos. O manual técnico produzido pelo Ministério da Saúde e Instituto Nacional do Câncer (Brasil 2001a, p. 21-22) recomenda que o tratamento para controle da dor atenda seis princípios:
	pela boca;
	pelo relógio;
	pela escada;
	para o indivíduo;
	uso de adjuvantes;
	atenção aos detalhes.
	Pela boca: preferir esta via pelo maior conforto para o paciente, evitando a dor causada pelo uso de injeções e relativa facilidade de administração, proporcionando maior autonomia ao paciente.
	Pelo relógio: deve ser empregada medicação em horários fixos quando a dor for de moderada a intensa, garantindo que a próxima dose do medicamento seja administrada antes do término do seu efeito. Assim, o paciente não fica vulnerável a sofrimento desnecessário, o que poderia demandar doses crescentes dos analgésicos.
	Pela escada: esta estratégia desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde recomenda que o controle da dor em pacientes com câncer obedeça uma ordem progressiva em três estágio (ou degraus), com associação de drogas de diferentes grupos farmacológicos e aumento das dosagens empregada a medida que a dor se intensifica.
	Para o indivíduo: considerando que a resposta aos medicamentos pode variar a cada indivíduo, preconiza-se que a dose seja individualizada caso a caso até que se obtenha alívio da dor sem efeitos colaterais intoleráveis.
	Uso de adjuvantes: estes medicamentos são utilizados para potencializar o efeito dos analgésicos como, por exemplo, os corticosteroides e anticonvulsivantes, ou para controlar os efeitos adversos dos opiáceos, como os antieméticos e laxativos. Os adjuvantes podem ser empregados ainda para controle de outros sintomas e condições que possam prejudicar o controle da dor (por exemplo: insônia ou depressão).
	Atenção aos detalhes: o regime de uso das medicações é estrito e o paciente e cuidadores não devem ter dúvidas a respeito do tratamento. Para tal, as prescrições devem ser orientadas verbalmente, além de ficarem escritas. As dosagens, intervalos de uso, o propósito da medicação (manutenção do controle da dor ou dose de resgate) e os possíveis efeitos colaterais devem ficar plenamente claras aos envolvidos na administração das medicações.
A Escada Analgésica propõe que as medicações administradas para controle da dor sejam empregadas de acordo com a intensidade da dor percebida pelo paciente. Pressupõem-se a existência de três “degraus”, correspondendo a dor leve, moderada e intensa e, de acordo com esta, são associadas medicações não opiáceas, adjuvantes, opiáceos fracos e fortes.
Figura 01: Escada Analgésica da OMS
Fonte: Ministério da Saúde, 2013, p. 95.
	Degrau
	Categoria
	Protótipo
	Substitutos
	1
	Não opiáceo
	AAS
	AINE'S / Paracetamol
	2
	Opiáceo fraco
	Codeína
	Tramadol
	3
	Opiáceo forte
	Morfina
	Metadona / Fentanil / Oxicodona
Fonte: CARVALHO; PARSONS, 2012
Questão 4Escolha simples
Considerando a avaliação do paciente em domicílio com a lista de problemas e exame físico encontrados pela equipe do Serviço de Atenção Domiciliar, qual seria a melhor conduta inicial?
Providenciar acesso venoso periférico e hidratação parenteral.
Administrar Terapia de Reposição Oral (TRO) 50 ml/kg no período de 4 a 6 horas.
Encaminhar para o médico oncologista assistente.
Encaminhar paciente para o serviço de emergência para compensar o quadro de desidratação.
Explicar para a família que o paciente não deveria ter recebido alta hospitalar devido aos problemas não resolvidos.
 
Incorreto
A orientação para pacientes oncológicos com diarreia e com sinais de desidratação é: Instituir Terapia de Reposição Oral (TRO) - 50 a 100ml/Kg no período de 4 a 6 horas; se vômitos, então reduzir o volume administrado e aumentar a frequência de administração; se dificuldade de ingerir o soro, vômitos persistentes ou distensão abdominal: reposição venosa conforme necessidades individuais. No caso como o paciente necessita de cuidados paliativos e apresenta sinais de desidratação além de dor abdominal intensa, estaria mais indicado iniciar hidratação parenteral no próprio domicílio para compensar os sinais de desidratação. Uma opção é a terapia subcutânea.
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Terapia subcutânea no câncer avançado
Hipodermóclise, ou terapia subcutânea, é a infusão de fluidos isotônicos e/ou medicamentos por via subcutânea e tem como objetivo a reposição hidroeletrolítica e/ou terapia medicamentosa. Pacientes em cuidados paliativos frequentemente apresentam condições que impossibilitam a manutenção adequada de níveis de hidratação e nutrição, necessitando, portanto, de vias alternativas para suporte clínico. Na fase avançada da doença, a via intravenosa pode estar prejudicada devido às condições clínicas do ou/e à terapêutica com agentes esclerosantes. A hipodermóclise pode ser implementada como via alternativa em pacientes que necessitam de suporte clínico para reposição de fluidos, eletrólitos e medicamentos, tanto no ambiente hospitalar quanto em atendimento domiciliar. Espera-se, com isso, melhorar a qualidade da assistência ao paciente e proporcionar maior segurança técnica ao profissional. (BRASIL, 2009, p. 09).
Questão 5
Escolha múltipla
Pacientes com câncer, fora de possibilidades de cura, tem o direito de receber cuidados paliativos, que devem ser ofertados em:
 Hospitais
 Serviços de emergência
 Convênios
 Unidades Básicas de Saúde
 Consultórios médicos
 
20 / 100 acerto
O paciente com câncer deve receber cuidados paliativos em todas as estratégias de saúde públicas e privadas. Cuidados totais prestados ao paciente e à sua família, os quais se iniciam quando a terapêutica específica curativa deixa de ser o objetivo. A terapêutica paliativa é voltada ao controle sintomático e preservação da qualidade de vida para o paciente, sem função curativa, de prolongamento ou de abreviação da sobrevida. A empatia, bom humor e compreensão são integrantes fundamentais da terapêutica. A abordagemé multidisciplinar, contando com médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas e voluntários.
Questão 6
Escolha múltipla
No caso, foi relatada a presença de sobrecarga da esposa do J.S. Qual seria a melhor estratégia de apoio a cuidadora?
 Oferecer apoio institucional à cuidadora principal, a fim de que possa participar de atividades de grupo (cuidadores) ou apoio psicológico individualizado.
 Conversar com os outros membros da família (filhos, irmãos) do J.S. para que possam contribuir em alguns horários nas tarefas de cuidador.
 Orientar o afastamento da cuidadora do domicílio, substituindo-a por um membro da equipe que possua disponibilidade.
 Sugerir que a cuidadora a disponibilidade de voluntários na comunidade onde reside.
 
50 / 100 acerto
Para garantir a continuidade dos cuidados em domicilio, a presença de um cuidador principal faz-se necessária. É possível também identificar na rede familiar outros possíveis cuidadores para contribuir com a esposa (cuidadora principal). Dificilmente se consegue ajuda na comunidade e não é essencial que sejam profissionais técnicos para o cuidado.
Questão 7Escolha simples
J.S. referiu para a família que estava muito triste e tinha desejo de morrer, pois estava cansado de sofrer (internação hospitalar prolongada). Devido à suspeita de depressão, qual seria a melhor conduta?
Realizar apenas psicoterapia, no próprio domicílio com visitas programadas.
Aplicar instrumento para avaliar a possibilidade de estar deprimido.
Realizar psicoterapia no próprio domicílio, associando o uso de antidepressivo, prescrito pelo médico da equipe.
Encaminhar o paciente para o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS).
Considerando que o paciente apresenta estágio avançado da doença, é esperado que apresente quadro depressivo, portanto não existe a necessidade de intervenção.
 
Acertou
O paciente apresenta desejo de morrer e está deprimido torna-se necessário iniciar psicoterapia associado a antidepressivo, uma vez que apresenta emagrecimento acentuado pode ser usado um tricíclico como Amitriptilina 25mg 3 comprimidos a noite que aumenta o apetite. Como apresenta ideia aberta de desejo de morrer não é necessário aplicar instrumento para diagnosticar depressão, bem como encaminhar para Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) porque o paciente se encontra acamado no momento.
Objetivos do Caso
Apresentar as escalas de desempenhos para avaliar deficiências funcionais e o genograma familiar que proporcionam apoio à abordagem do paciente com neoplasia em atenção domiciliar. Capacitar a avaliação e manejo de dor através de escalas e princípios para o seu controle; introduzir o conceito de cuidados paliativos.
Referências
	BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos oncológicos: controle da dor. Rio de Janeiro: INCA, 2001a. Disponível em: <http://www1.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf> .  Cópia local Acesso em 2015.
	BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos oncológicos: controle de sintomas. Rio de Janeiro: INCA, 2001b. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/manual_cuidados_oncologic...> .  Cópia local Acesso em 2015.
	BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Terapia subcutânea no câncer avançado. Rio de Janeiro: INCA, 2009. (Série Cuidados Paliativos). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Terapia_subcutanea.pdf> .  Cópia local Acesso em 2015.
	CARVALHO, R. T. de; PARSONS, H. A. (Org.). Manual de cuidados paliativos ANCP. 2 ed. São Paulo: ANCP, 2012. p. 461-473. Disponível em: <http://www.paliativo.org.br/biblioteca_resultadobusca.php?sgeral=manual&...> .  Cópia local Acesso em 2015.
	MELLO, Débora F. d. et al.. Genograma e ecomapa: possibilidades de utilização na estratégia de saúde da família. Rev. Bras. Cresc. Desenv. Hum., São Paulo, v. 15, n. 1, p. 79-89, 2005. Disponível em: <http://www.revistasusp.sibi.usp.br/pdf/rbcdh/v15n1/09.pdf> .  Cópia local Acesso em 2015.
	WRIGHT, Lorraine M.; LEAHEY, Maurren. Enfermeiras e famílias: um guia para avaliação e intervenção na família. 4 ed. São Paulo: Roca, 2009.