06-Cuidados paliativos-filosofia e princípios

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Caso
 
Anamnese
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Cuidados paliativos: filosofia e
princípios
D.G. apresenta diagnóstico de câncer de pulmão com metástases ósseas,
estadiamento clínico IV, interna no programa de atenção domiciliar devido à
necessidade de cuidados paliativos.
Publicado em 6 de Julho de 2015
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Autores: Daniela Habekost Cardoso
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Samanta Bastos Maagh, Deisi Cardoso Soares, Adriana Roese, Everton José
Fantinel, Rogério da Silva Linhares, Bárbara Heather Lutz, Natália Sevilha Stofel
RECOMEÇAR
Branco
 D.G.
48 anos dor
ansiedade
Queixa principal
Dor e ansiedade.
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Histórico
Histórico do problema atual
D.G. ingressa no serviço de atenção domiciliar, após 30 dias de internação
hospitalar, para tratamento de sintomas, sobretudo para controle da dor. O usuário já
realizou quimioterapia e radioterapia, mas nesse momento, devido à progressão do
tumor e a ausência de respostas às terapêuticas modificadoras da doença, aquelas
foram suspensas. Devem ser mantidos cuidados paliativos a D.G., para promover
controle e, assim, melhorar sua qualidade de vida.
A equipe do serviço de atenção domiciliar, composta por médico, enfermeiro e
técnico de enfermagem, chega a sua casa para realizar a primeira visita, e percebe
que D.G. não apresenta controle álgico. Ao investigar as razões para o fato, a
enfermeira descobre que C.G., sua cuidadora, tem dúvidas em relação ao analgésico
prescrito (ver a prescrição) e, sobretudo, medo de administrá-lo, pois entende que a
morfina pode causar prejuízos à saúde de D.G.
A enfermeira aplica a escala numérica para avaliar a dor, e D.G. a pontua como 7, ou
seja, forte.
História social
D.G. tem seu núcleo familiar formado por sua esposa, C.G., e seus dois filhos, M.G.
(10 anos) e A.G. (12 anos), residem em uma casa de alvenaria, com cinco cômodos,
localizada em um bairro periférico de uma cidade de grande porte. Ele é barbeiro,
mas no momento, não desenvolve a atividade, porém recebe remuneração mensal
referente ao auxílio doença, sendo a única renda da família. C.G. é a sua cuidadora
principal e por isso precisou deixar o trabalho. Passa maior parte do tempo na cama
ou poltrona. Paciente relata acreditar em Deus.
Antecedentes familiares
Relata que o pai faleceu de AVC hemorrágico aos 62 anos e a mãe de câncer de
mama aos 58 anos. Tem dois irmãos, que não apresentam alterações de saúde, e
uma irmã com diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS).
Medicações em uso
Morfina 30mg, 1cp VO a cada 4 h
Morfina 10mg, 1 ampola subcutânea, se dor, até de 2/2h
Bisacodil 5mg, 1cp a cada 24 h
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Escolha simples
Exame Físico
Questão 1
D.G recebeu alta hospitalar e retorna para sua casa.
Para garantir conforto e controle de sintomas é
atendido por uma equipe interdisciplinar domiciliar
Ondasetron 8mg, 1cp a cada 12 h
Amitriptilina 25mg, 2cp à noite
Antecedentes pessoais
Refere ser tabagista, em abstinência há 1 ano, momento em que ocorreu o
diagnóstico. Consumo de álcool eventualmente, suspenso também há 1 ano. Nega
alergias ou outras patologias.
Geral:
Paciente lúcido e comunicativo, deambulando sem auxílio, apresenta alopecia, face
sem alterações, mucosa oral úmida e corada.
Tórax: observa-se presença de cateter de hipodermóclise em região subclávia à
direita. Ausculta pulmonar com múrmuros vesiculares diminuídos à esquerda (local
do tumor). Ausculta cardíaca: ritmo regular dois tempos e sem bulhas, taquicárdico
devido a dor. Aceita de forma regular alimentação por via oral, refere inapetência,
mais acentuada pela dor. Abdômen flácido e indolor à palpação, membros
superiores e inferiores sem alterações. Diurese em bom volume, eliminações
intestinais ausentes há 3 dias.
Sinais Vitais e Antropométricos
PA: 120/70 mmHg
FC: 105bpm
FR: 28 mrpm
Altura: 1,73 cm
Peso: 61kg
IMC: 20,38 kg/m²
Dor: 7
TAX: 36,6ºC
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que promove a ele cuidados paliativos. Sobre essa
modalidade terapêutica, para quais pacientes está
indicada e qual seu objetivo?
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O cuidado paliativo está indicado para pessoas com doenças que ameaçam a
vida e que necessitem de controle de sintomas físicos e alívio dos sofrimentos
psicossociais e espirituais. Dentre esses agravos, encontram-se as neoplasias
malignas, mas também, doenças cardíacas, renais, pulmonares, hepáticas,
neurológicas e infectocontagiosas como HIV/AIDS. Assim, o cuidado paliativo
deve atender à pessoas que vivenciam o processo de terminalidade, mas
também àquelas que apresentam possibilidades de se beneficiarem com
terapias modificadoras do curso da doença.
Saiba mais
Para pacientes em terminalidade, como o objetivo de controlar a dor e outros
sintomas físicos, mas não visa aliviar sofrimentos psicossociais e
espirituais.
Para todos os pacientes com doenças graves que ameaçam a vida, com
objetivo de promover controle de sintomas e melhor qualidade de vida.
Para pacientes com câncer, com o objetivo de aliviar sofrimentos e prolongar
o tempo de vida.
Apenas para pacientes em terminalidade, com o objetivo de promover
somente controle da dor e outros sintomas físicos.
Apenas para pacientes que manifestem dor forte, como objetivo o controle
de sintomas físicos e alívio dos sofrimentos psicossociais e espirituais.
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Escolha simplesQuestão 2
Considerando o caso do Sr. D.G., destaca-se a
relevância do controle álgico promovendo alívio da
dor e de outros sintomas estressantes para o cuidado
paliativo, sendo um dos princípios que norteiam os
profissionais. Assim sobre a importância do controle
álgico pode-se afirmar:
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define cuidados paliativos como uma
abordagem que objetiva melhorar a qualidade de vida dos pacientes e famílias que
enfrentam doenças que ameaçam a continuidade da vida, por meio da prevenção e
alívio dos sofrimentos físicos, psicossociais e espirituais (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, [2002]).
Assim, a OMS considera que os cuidados paliativos devem ser oferecidos o mais
precocemente possível no curso de qualquer doença crônica, grave, progressiva e
incurável, que ameace a continuidade da vida.
O objetivo principal do controle da dor é de apenas minimizar esse sintoma,
pois na maioria dos casos de pessoas com câncer não é possível atingir o
controle total e eliminar a dor.
Para a avaliação adequada da dor deve-se incluir instrumentos para
quantificá-la como a escala numérica, contudo o seu resultado não
influenciará o opção do analgésico.
Para um adequado controle álgico é necessário valorizar as informações
fornecidas pelo paciente, como intensidade e frequência da dor, pois é uma
experiência sensorial individual e subjetiva.
O controle adequado da dor permite ao paciente viver mais ativamente e com
melhor qualidade de vida, contudo é uma experiência física e sofrimentos
psicológicos e espirituais não podem potencializá-la.
O adequado controle álgico para pacientes que apresentam dor crônica e
fazem uso de opioides em horários fixos somente poderá ser alcançado no
ambiente hospitalar.
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Escolha simples
Acertou
A dor é uma experiência individual, única e subjetiva. Devido a isso, encontra-
se a importância de avaliar adequadamente a dor por meio de escalas e de
valorizar os relatos de ocorrência e intensidade da dor expressa pela pessoa
que a vivencia, pois a dor é o que a pessoa descreve (CARDOSO, 2009, p. 86) e
o primeiro passo para avaliá-la é acreditar no que é referido (BRASIL, 2013).
E, por se tratar de uma experiência subjetiva, fatores psicológicos, sociais,
culturais e espirituais podem estar envolvidos, sendo este o conceito de DOR
TOTAL. Sendo possível controlá-la de 70 a 90% dos pacientes com câncer, por
meio de avaliação e analgesia adequada (VARGAS-SCHAFFER, 2010).
Saiba mais
Questão 3
D.G. manifesta dor e quantificacomo forte, sendo
indicada morfina para tratá-la, um opioide forte,
conforme preconiza a OMS. No entanto, ainda é
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Além do controle da dor a WORLD HEALTH ORGANIZATION ([2002]). estabelece
outros princípios do Cuidado Paliativo:
Promover o alívio da dor e de outros sintomas estressantes;
Não acelerar nem adiar a morte;
Afirmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida;
Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente;
Oferecer suporte que possibilite ao paciente viver tão ativamente quanto possível até o
momento de sua morte;
Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e
luto;
Priorizar abordagem multiprofissional;
Melhorar a qualidade de vida;
Iniciar o mais precocemente o cuidado paliativo, juntamente com outras medidas de
prolongamento da vida.
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comum a desinformação e preconceito sobre o uso
dessa medicação, sendo fundamental orientar
corretamente pacientes e familiares. Neste sentido, a
equipe ao orientar a cuidadora C.G., está correta ao
afirma que:
Acertou
Para tratar adequadamente a dor é necessário quantificá-la por meio da escala
numérica. Dessa forma, para dor forte, pontuação de 7 a 10, são indicados
opioides fortes, como morfina, metadona, oxicodona e fentanil. Porém, essas
medicações para atingirem seu objetivo de controle álgico devem ser
administradas em doses e horários fixos.
Opiodes fortes, como a morfina e o tramadol, estão indicados para pacientes
que apresentam dor forte, devendo ser administrados em doses e horários
fixos.
Opiodes fortes, como a morfina e a codeína, são excelentes analgésicos e
promovem o controle da dor e consequentemente melhor qualidade de vida.
Opioides fracos, como a codeina e o tramadol, podem ser usados em
pacientes que apresentam dor forte, assim também indicados para o
paciente D.G.
Opioides fortes, como a morfina, em cuidados paliativos devem ser
administrados preferencialmente por via oral, apenas quando o paciente
manifestar dor.
Opiodes fortes, como a morfina e a metadona, são excelentes analgésicos,
porém para que o controle da dor seja efetivo é necessário administrá-los na
dose indicada e em horários fixos.
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Saiba mais
A Organização Mundial da Saúde, desde 1984, preconiza a Escada Analgésica para
tratamento da dor (BRASIL, 2013) (Figura 01).
A escada é formada por três degraus, e em cada um está a indicação da medicação
que deverá ser administrada de acordo como a dor apresentada pelo paciente.
Figura 01: Escada Analgésica da OMS
Degrau Categoria Protótipo Substitutos
1 Não opiáceo AAS AINE'S / Paracetamol
2 Opiáceo fraco Codeína Tramadol
3 Opiáceo forte Morfina Metadona / Fentanil / Oxicodona
Fonte: CARVALHO; PARSONS, 2012
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Escolha simplesQuestão 4
Conforme exame físico realizado pela equipe da
atenção domiciliar, D.G está há 3 dias sem evacuar,
assim há a prescrição de laxante, sobre essa
medicação podemos afirmar que, nesta situação,
está indicada para:
Acertou
A constipação é um sintoma frequente em pacientes em cuidados paliativos,
sobretudo os que fazem uso de opioides. Para minimizar esse sintoma torna-
se fundamental a prescrição de um laxante profilático ao iniciar-se com o uso
de opioides. (HATANAKA, 2009).
Somente para a prevenção da constipação intestinal, pois essa medicação
não é efetiva para tratá-la.
Somente para tratamento da constipação intestinal, pois essa medicação
não é indicada para prevenção desse sintoma em pacientes que fazem uso
de opioides.
Não está indicada corretamente, pois o uso de opioides como a morfina
previne a ocorrência de constipação intestinal.
Tratamento e prevenção da constipação intestinal em decorrência do uso da
morfina, devendo ser mantido seu uso mesmo após alcançar o controle
desse sintoma.
Tratamento da constipação intestinal, devendo ser suspenso seu uso após
controle desse sintoma.
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Escolha simples
Saiba mais
Questão 5
A equipe do serviço de atenção domiciliar, que assiste
D.G, em seu processo de trabalho busca desenvolver
cuidado integral e humanizado, como propõe o
cuidado paliativo, sobre esse fato é correto afirmar.
Os opioides interferem diretamente na motilidade do trato gastrointestinal,
promovendo retardo do trânsito do conteúdo intestinal e aumento da capacidade
absortiva de fluidos, sendo indispensável o uso de um laxante profilático
concomitante. Porém, medidas não farmacológicas devem ser associadas, como
orientar o paciente a aumentar o consumo de líquidos e fibras e incentivar a
atividade física, quando possível. (HATANAKA, 2009, p. 124).
Quanto aos tipos de laxantes podem ser classificados, segundo HATANAKA (2009,
p. 126) em:
Laxantes que aumentam o volume de fezes: carboximetilcelulose, psyllium, glicerina,
lactulose e sorbitol
Laxantes que facilitam o deslizamento das fezes: parafina liquida e docusato de sódio
Laxantes estimulantes da mucosa colônica: Sene, dantron e bisacodil
Para tornar efetiva a humanização do cuidado na prática da assistência
paliativa é fundamental valorizar a pessoa que vivencia esse processo, assim
como suas necessidades, contudo, a família não precisa ser incluída nas
ações da equipe de saúde.
A humanização e a integralidade são questões fundamentais na atenção
paliativa, nesse sentido, o cuidado paliativo tem como um dos seus
princípios auxiliar a família também durante o processo do luto.
Para tornar efetiva a humanização do cuidado na prática da assistência
paliativa é fundamental valorizar a pessoa que vivencia esse processo, assim
como suas necessidades, contudo, a família não precisa ser incluída nas
ações da equipe de saúde.
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Para atender à integralidade da pessoa em cuidados paliativos é fundamental
promover alívio dos sofrimentos físicos, mas também, psicossociais e
espirituais. E incluir a família e suas necessidades durante o período do
adoecimento e após o óbito do paciente, na fase do luto, sendo este um dos
princípios do cuidado paliativo e como forma de garantir a integralidade e
humanização do cuidado.
Neste pensar, tendo em vista a complexidade desse processo é necessária
equipe multiprofissional, que preferencialmente deverá alcançar em seu
processo de trabalho uma abordagem interdisciplinar.
Saiba mais
A humanização e a integralidade são questões fundamentais a assistência,
contudo a atenção a familiares enlutados, embora importante, não necessita
ser incluída, pois não tem relação com o cuidado paliativo.
Para promover cuidado integral e atender as necessidades do usuário e
famílias o cuidado paliativo tem como princípio a abordagem
multiprofissional e não interdisciplinar.

Segundo dados de MACIEL (2009, p. 78-79), a equipe de saúde que atende pessoas
em cuidados paliativos e suas famílias deve ser formada por diversos profissionais,
tais como médico, farmacêutico, enfermeiro, assistente social, psicólogo,
nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, dentista e
assistente espiritual.
E a equipe multiprofissional deve estar apta para atender a suas necessidades de
forma integral e humanizada, articulando e promovendo ações que garantam uma
sobrevida digna e controle adequado dos sintomas físicos, psicológicos e
espirituais, conforme recomenda a filosofia paliativista, compreendendo este ser e
sua família na sua subjetividade e complexidade, a quem ainda se tem muito a fazer.
(CARDOSO et al., 2013, p. 1140).
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Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Caderno de atenção domiciliar. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 205 p.
(Melhor em casa: a segurança do hospital no conforto do seu lar, v. 2). Disponível em: <htt
p://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cad_vol2.pdf> (http://189.28.128.100/
dab/docs/portaldab/publicacoes/cad_vol2.pdf#). Cópia local (/static/bib/cad_vol2.pdf)
Acesso em 2014.2. CARDOSO, Daniela Habekost, et al.. Cuidados paliativos na assistência hospitalar: a
vivência de uma equipe multiprofissional. Texto & Contexto Enferm, Florianópolis, v. 22, n.
4, p. 1134-41, 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/readcube/epdf.php?doi=10.1590/
S0104-070720130004000...> (http://www.scielo.br/readcube/epdf.php?doi=10.1590/S0104-
07072013000400032&pid=S0104-07072013000400032&pdf_path=tce/v22n4/32.pdf&lang=
pt#). Cópia local (/static/bib/epdf.php) Acesso em 2015.
3. CARDOSO, Mirlane Guimarães de Melo. Controle da dor. In: ANCP. Manual de cuidados
paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009. p. 86. Disponível em: <http://www.santacasas
p.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%2...> (http://www.santacasasp.org.
br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%20de%20Cuidados%20Paliativos.pdf#).
 Cópia local (/static/bib/10577_ManualdeCuidadosPaliativos.pdf) Acesso em 2015.
4. HATANAKA, Veruska Menegatti Anastácio. Obstipação e diarreia. In: ANCP. Manual de
cuidados paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009. p. 124. Disponível em: <http://www.
santacasasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%2...> (http://www.santa
casasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%20de%20Cuidados%20Paliati
vos.pdf#). Cópia local (/static/bib/10577_ManualdeCuidadosPaliativos.pdf) Acesso em
2015.
5. MACIEL, Maria Goretti Sales. Organização de serviços de cuidados paliativos.In: ANCP.
Manual de cuidados paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009. p. 78-79. Disponível em:
<http://www.santacasasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%2...> (htt
p://www.santacasasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%20de%20Cuid
ados%20Paliativos.pdf#). Cópia local
(/static/bib/10577_ManualdeCuidadosPaliativos.pdf) Acesso em 2015.
�. VARGAS-SCHAFFER, Grisell. Is the WHO analgeseic ladder still valid?: twenty-four years of
experience. Can. Fam. Physician, v. 56, n. 6, p. 514-517, jun. 2010. Disponível em: <http://w
ww.cfp.ca/content/56/6/514.full.pdf+html> (http://www.cfp.ca/content/56/6/514.full.pdf+h
tml#). Cópia local (/static/bib/514.full.pdf+html) Acesso em 2015.
7. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Programmes. Cancer. WHO Definition of palliative
care. Genebra (CH): OMS, [2002]. Disponível em: <http://www.who.int/cancer/palliative/defi
nition/en/> (http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/#). Cópia local
(/static/bib/en) Acesso em 2011.
Objetivos do Caso
Promover conhecimento crítico e reflexivo sobre a filosofia e princípios do cuidado paliativo.
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Coordenação: Anaclaudia Gastal Fassa e Luiz Augusto Facchini
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cad_vol2.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/cad_vol2.pdf
http://www.scielo.br/readcube/epdf.php?doi=10.1590/S0104-07072013000400032&pid=S0104-07072013000400032&pdf_path=tce/v22n4/32.pdf&lang=pt#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/epdf.php
http://www.santacasasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%20de%20Cuidados%20Paliativos.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/10577_ManualdeCuidadosPaliativos.pdf
http://www.santacasasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%20de%20Cuidados%20Paliativos.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/10577_ManualdeCuidadosPaliativos.pdf
http://www.santacasasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%20de%20Cuidados%20Paliativos.pdf#
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http://www.cfp.ca/content/56/6/514.full.pdf+html#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/514.full.pdf+html
http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/en