Pneumonia: Causas, Sintomas e Tratamentos

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PNEUMONIA
É a principal causa de morte no mundo, com significativo impacto nas taxas de morbidade.
Pneumonia é o preenchimento do espaço alveolar por infiltrado necroinflamatório (alvéolos ocupados por leucócitos e exsudato purulento). É uma infecção aguda do pulmão (todo processo inflamatório agudo do parênquima pulmonar decorrente de infecção – bactéria, vírus, fungo).
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
Causa importante de mortalidade principalmente nos idosos. É aquela que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48h de admissão. A fisiopatologia dessa doença envolve a microaspiração do agente (principalmente). Além disso, pode ocorrer por inalação, via hematogênica, extensão direta.
Considerações sobre esses pacientes: paciente sem história de internação hospitalar maior que 48h nos últimos 3 meses, pacientes sem história de ATB EV, quimioterapia ou tratamento de UPP nos últimos 30 dias. Pacientes não oriundos de unidades de internação prolongada e pacientes que não se encontram sob tratamento em clínicas de diálise.
ETIOLOGIA: Na população adulta, o mais comum é o pneumococo (agente típico). Depois dele é o micoplasma (agente atípico – quadro atípico da doença). Pode ser causada também por vírus, Clamydia pneumoniae, haemophilus, legionella (nessa ordem de incidência).
*Principal classe de antibióticos para matar agentes típicos (parede de peptideoglicanos) são os betalactâmicos (penicilinas e cefalosporinas). Para matar agentes atípicos usa-se os macrolídeos (azitromicina, claritromicina).
O S. pneumoniae é diplococo gram +, sendo o agente mais comum desse tipo de pneumonia. Seu diagnóstico é feito rapidamente pelo antígeno urinário. Essa bactéria pode causar derrame pleural, pneumonia redonda (pseudotumoral).
O mycoplasma pneumoniae (não tem parede celular peptideoglicana) causa, geralmente, quadro atípico, como uma síndrome gripal. Além disso, pode surgir miringite bolhosa, anemia hemolítica, aumento de IGM, Stevens-Johnson, Raynaud, Guillain-Barré. Trata-se com macrolídeo.
O vírus Influenza gera uma pneumonia que começa com febre + tosse seca/dor de garganta/mialgia/cefaleia/artralgia. Pode evoluir com síndrome respiratória aguda grave, com dispneia ou desconforto respiratório/Sat02 menor que 95% e piora da doença de base. Diagnóstico é feito por swab nasofaríngeo + PCR. O tratamento para alguém que desenvolveu SRAG ou tem alto risco (idade menor que 2 anos ou maior que 60 anos, imunodeprimido, indígena, IMC maior que 40, gestante) faz-se oseltamivir/zanamivir como tratamento. 
O H. influenzae é agente típico, cocobacilo gram negativo. É o principal agente bacteriano na DPOC.
A klebsiella (bacilo gram negativo) causa pneumonia grave, em pacientes etilistas e diabéticos. Pode causar pneumonia do lobo pesado. Nessa clínica o primeiro a pensar é pneumococo, mas se excluir o pneumococo nesse paciente específico, deve-se pensar em klebsiella.
A legionella é uma gente atípico (bacilo gram negativo) que se encontra geralmente na água do ar condicionado. Esse bicho provoca um quadro TÍPICO (mesmo sendo atípico) grave. O clássico é encontrar o Sinal de Faget (febre sem taquicardia) nesse paciente, associado a diarreia e dor abdominal. Além disso, pode-se ter hiponatremia, aumento de transaminases. O diagnóstico é feito com antígeno urinário e o tratamento é macrolídeo (se não tiver como fazer o antígeno faz-se macrolídeos e betalactâmicos pro paciente não morrer).
O S. aureus é um agente típico (coco gram positivo em cachos) que é muito relacionado a pneumonia hospitalar, pode causar PAC, gerando um caso grave em usuários de drogas IV, fibrose cística, bronquiectasias. Pode causar pneumatoceles (pode complicar e gerar piopneumotórax), derrame pleural, abcesso pulmonar (maior que 2cm) ou pneumonia necrosante (menor que 2cm).
As pseudomonas são agentes típicos (bacilo gram negativo) que também são ligados à pneumonia hospitalar, porém podem gerar PAC e cursar com quadro grave, afetando pacientes que tem fibrose cística, bronquiectasia, DPOC, neutropênicos, usuários de corticoide.
*Deve-se procurar o agente etiológico (difícil de definir) causador de PAC em casos refratários e graves/UTI. Essa procura é feita por exame de escarro (exame direto e cultura), hemocultura, antígeno urinário (pneumococo, legionella), testes moleculares. 
*Na imensa maioria das vezes, mesmo sem conhecer o agente, a antibioticoterapia empírica é eficiente, por isso procura-se obrigatoriamente o agente em casos de refratários, graves/UTI (importante para entender a epidemiologia da comunidade).
QUADRO CLÍNICO: divide-se didaticamente em “pneumonia típica” e “pneumonia atípica”. Essa pneumonia típica cursa com febre, tosse, dispneia, dor torácica, no exame físico notam-se crepitações, aumento de frêmito e broncofonia. Geralmente é causada pelo pneumococo. A pneumonia atípica parece uma gripe, cursando com febre baixa, tosse, exame respiratório pobre, sendo causada mais comumente pelo micoplasma. Essa definição é uma ideia geral, não orientam tratamento nem nada parecido, serve somente para entendimento.
DIAGNÓSTICO: é baseado na clínica e no exame de imagem. O exame de imagem mais usado é RX de tórax PA e perfil. Usa-se também (atualmente) o USG de tórax e a TC de tórax. A clínica, mesmo sem o exame de imagem (cidade do plantão não tem, por exemplo), já permite o tratamento. A RX é fundamental para evidenciar complicações e auxiliar no diagnóstico. 
A procalcitonina e o PCR são exames que indicam o prognóstico. Procalcitonina e PCR muito altos traduzem um prognóstico pior. Procalcitonina mais alto indica agente bacteriano.
Para definir o local do tratamento do paciente, usa-se o CURB 65 e o IDSA/ATS.
Se o paciente tem 0 ou 1 pontos, em princípio trata-se ambulatorialmente. Se tem 2 pontos, considera internação. Se tem 3 ou mais pontos, tem que internar. Se for 4 ou 5 deve-se internar na UTI. Mesmo com esse critério, o julgamento do médico é o que dita a conduta.
O escore IDSA/ATS é usado para definir terapia intensiva, sendo que 1 critério maior ou 3 menos já indicam UTI. 
TRATAMENTO: depende do grupo que o paciente se enquadra. O primeiro grupo engloba pacientes hígidos (ambulatorial). O segundo grupo engloba pacientes com comorbidades, ATB prévio ou de maior gravidade. O terceiro grupo é dos alérgicos aos betalactâmicos e macrolídeos. O quarto grupo é dos que precisam de internação em enfermaria ou UTI.
*Quinolona respiratória no passado era usada em pacientes até do primeiro grupo, porém atualmente reserva-se seu uso para o terceiro grupo e em casos especiais do quarto grupo.
Há ainda a PAC causada por ANAERÓBIOS. O grande fator de risco (colonização pelos anaeróbios) são os dentes em mau estado e a macroaspiração desses agentes localizados na nasofaringe. Os pacientes que macroaspiram são os etilistas, com diminuição de consciência, distúrbios da deglutição. O local do pulmão afetado depende da posição do paciente no momento da macroaspiração, podendo afetar lobo superior e inferior. Geralmente essa pneumonia provoca abscesso pulmonar. Quadro tem evolução lenta e, geralmente, é polimicrobiana (anaeróbio + anaeróbio – exame de escarro complicado). A conduta normalmente é baseada no uso de clindamicina ou amoxiclav. Indica-se cirurgia quando o paciente não melhora em 7 a 10 das ou quando o abcesso varia de 6 a 8cm.
COMPLICAÇÕES DA PNEUMONIA
DERRAME PLEURAL: toda pessoa que tem pneumonia com derrame pleural tem que ter esse derrame investigado. A investigação é feita por toracocentese (risco de evolução com pneumotórax). A toracocentese é segura se: perfil com altura maior que 5cm, decúbito lateral com altura maior que 1cm.
Depois de feita a toracocentese faz-se a análise do líquido. Se for um líquido não purulento, é derrame parapneumônico. Se for pus, é empiema.
O derrame parapneumônico pode ser simples (exsudato) ou complicado (exsudato). O simples tem PH e glicose normais, o complicado tem bacteriologia positiva, PH menor que 7.2, glicose baixa, LDH maior que 1000.
Em relaçãoà conduta, o derrame simples se diferencia do derrame complicado e do empiema. No caso de derrame simples, mantém-se o antibiótico somente. No caso dos outros dois, mantém o antibiótico e faz-se drenagem. Se não melhorar mesmo com a drenagem, deve-se reavaliar ATB e a drenagem (pensar sempre primeiro que você errou), faz-se instilação intradreno de tPA, Dnase intrapleural e uso de novo dreno. Caso não der certo ainda, faz-se pleuroscopia + lise de aderências.
 
PNEUMONIAS HOSPITALARES
Pneumonia Nosocomial ou adquirida no hospital é aquela que acontece depois de 48h de internação. Pneumonia associada a ventilação mecânica é aquela que acontece depois de 48h a 72h de entubação.
O diagnóstico é feito com base em alguns dados, como o infiltrado pulmonar novo ou progressivo, associado a pelo menos 2 sinais de infecção, como temperatura menor que 36 ou maior que 38, leucopenia ou leucocitose, secreção purulenta e piora da oxigenação.
Os principais agentes dessas pneumonias hospitalares são pseudomonas aeroginosa, staphylococcus aureus, MRSA (staphylo aureus resistente à meticilina) e germes MDR (multidrogasressistentes), nessa ordem de incidência. Isso depende da microbiota hospitalar, essa ordem de incidência é em cima de uma média dos hospitais.
O tratamento é feito, a princípio, durante 7 dias. O antibiótico usado depende do germe mais comum de cada hospital.
Didaticamente, o tratamento pode ser pensado de acordo com a divisão dos pacientes em grupos. 
No grupo dos pacientes que são sem risco de gram negativo MDR ou MRSA/baixa mortalidade faz-se basicamente cefalosporina de 4ª geração, como o cefepime ou piperacilina-tazobactam ou imi/meropenem.
No grupo dos que tem risco para gram negativo MDR (bacilos gram negativo nas amostras ou fibrose cística ou bronquiectasias) deve-se acrescentar à conduta do primeiro grupo uma droga anti-pseudomonas, como aminoglicosídeo ou cipro/levofloxacino ou aztreonam.
O terceiro grupo são dos pacientes que tem risco para MRSA (mais de 20% de MRSA na unidade ou falta de conhecimento da microbiota hospitalar) tem seu tratamento feito pela conduta do grupo um acrescida de vancomicina ou linezolida.
O quarto grupo são os que tem risco alto de mortalidade (choque séptico ou ventilação mecânica ou ATB IV nos últimos 90 dias), com tratamento sendo feito por um de cada grupo citado acima (não pode deixar passar nada – risto muito alto).
FIM!!!