anatomia sistema urinario

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PAULO GUILHERME ALVES GONZAGA
TURMA XXVIII
ANATOMIA DO SISTEMA
URINÁRIO
Conceito
Composto por órgãos formadores de urina e os destinados à sua eliminação,
sendo importante no estágio de manutenção dos fluídos e equilíbrio iônico do
sangue.
Componentes
1- Rins: direito e esquerdo.
São ovoides e retiram o excesso de água, sais e resíduos do metabolismo
proteico do sangue, enquanto devolvem nutrientes e substâncias químicas ao
sangue. Estão situados no retroperitônio sobre a parede posterior do abdomen, um
de cada lado vertebral no nível das vértebras T12-L3. O rim direito situa-se mais
baixo que o rim esquerdo, devido sua relação com o fígado.
Os rins, que são um órgão par, são responsáveis pela produção e emissão da
urina e funcionam também como glândula endócrina, pois produzem a renina que
controla a secreção de aldosterona. Além disso, os rins são a principal fonte de
produção de eritropoietina em adultos, que estimula a produção de hemácias pela
medula óssea. Cada rim possui 1.250.000 nefrônios, a unidade estrutural e funcional
do órgão. Os glomérulos renais filtram em média 125ml de sangue por minuto.
Os rins possuem coloração marrom-avermelhada e medem aproximadamente
10cm de comprimento, 5cm de largura e 2,5cm de espessura. Estão associados, a
direita e esquerda da coluna vertebral, superiormente com o diafragma, que os
separa das cavidades pleurais e do 12° par de costelas, enquanto, inferiormente, as
faces posteriores do rim estão relacionadas com o músculo quadrado do lombo. O
fígado, duodeno e colo ascendente situam-se anteriores ao rim direito, que é
separado do fígado pelo recesso hepatorrenal. Já o rim esquerdo está relacionado ao
estômago, baço, pâncreas, jejuno e colo descente.
Na margem medial côncavo de cada rim há um fenda vertical, o hilo renal, onde a
artéria renal entra e a veia renal e a pelve renal deixam o seio renal. O hilo renal é a
entrada em um espaço no rim, o seio renal, que é ocupado pela pelve renal, pelos
cálices, vasos e nervos e por uma quantidade variável de gordura. No hilo passa o
uréter, artéria renal e veias renais, os linfáticos e os nervos, que em conjunto,
constituem o pedículo renal.
Cada rim possui faces anterior e posterior, margens medial e lateral, e polos
superior e inferior. Os rins estão situados obliquamente, formando um ângulo entre
ele e a coluna vertebral lombar. Consequentemente, o diâmetro transverso dos rins é
reduzido em radiografias ântero-posteriores (AP). A margem lateral de cada rim é
convexa e, na margem medial, côncava, estão localizados o seio renal e a pelve
renal. A margem medial entalhada confere ao rim uma aparência semelhante a um
grão de feijão.
Os rins estão envolvidos por uma cápsula fibrosa e, ao redor dessa, existe uma
cápsula adiposa, com uma grande quantidade de gordura, separada em duas
camadas pela fáscia renal: a camada interna é denominada gordura peri-renal,
enquanto a camada externa é a gordura para-renal, também conhecida como corpo
adiposo para-renal.
A pelve renal é a expansão afunilada/achatada da extremidade superior do ureter.
O ápice da pelve renal é contínuo com o ureter, e recebe dois ou três cálices maiores,
e cada um deles se divide em ou ou três cálices menores. Cada cálice menor é
entalhado pela papila renal, o ápice da pirâmide renal, no qual a urina é excretada.
Nas pessoas vivas a pelve renal e seus cálices estão vazios e as pirâmides e o córtex
associado formam os lobos do rim, que são visíveis na superfície dos fetos.
Em cada rim é possível identificar segmentos renais, ou seja, territórios
anatomocirúrgicos, que se baseiam na distribuição independente de artérias e veias.
Os segmentos renais arteriais são: superior, ântero-inferior, inferior e posterior.
--> Nível macroscópico do rim:
O corte macroscópico frontal o divide em duas metades, anterior e posterior. A
sua periferia é formada por uma porção mais pálida, o córtex, que se projeta em uma
porção mais escura, a medula renal. As projeções do córtex, formam as colunas
renais, e separam porções cônicas da medula denominadas pirâmides renais. Essas
têm os ápices voltados para a pelve renal, enquanto as bases estão voltadas para a
superfície do órgão. A pelve renal está dividida em 2 ou 3 tubos curtos e largos, os
cálices renais maiores que se subdividem em um número variável de cálices renais
menores, que recebe os ápices das pirâmides renais através do seu encaixe, em
forma de taça.
--> Nível histológico do rim:
Néfron: também denominado de nefrónio, é a menor unidade renal responsável
pela filtração e formação da urina. Em cada rim existem cerca de um milhão de
néfrons que funcionam alternadamente, de maneira a seguir as necessidades do
organismo no momento. Esta estrutura é formada por um corpúsculo renal, que
compreende o glomérulo e a cápsula de Bowman e, por túbulos renais, que
compreende o túbulo contorcido proximal, alça de Henle, túbulo contorcido distal e
túbulo coletor.
2- Ureter:
Tubo muscular que une o rim à bexiga, com o comprimento de aproximadamente
25cm. Partindo da pelve renal, que constitui sua extremidade superior dilatada, o
ureter, com trajeto descendente, acola-se à parede posterior do abdome e penetra na
pelve para terminar na bexiga, através do óstio uretral. É dividido em 3 partes:
abdominal, pélvica e intramural (parte do ureter que atravessa a parede da bexiga
para desembocar em sua cavidade.
O ureter pélvico cruza a artéria ilíaca comum e curva-se medialmente (flexura
pélvica) para chegar à bexiga urinária. O uréter é capaz de contrair-se e de realizar
movimentos peristálticos, além de poder apresentar expansões em certas regiões do
seu trajeto.
3- Bexiga:
Bolsa situada posteriormente à sínfise púbica e que funciona como reservatório
da urina. Controla a micção periódica e pode conter até 500ml de urina, apesar de
gerar desejo de micção já por volta dos 350ml.
No adulto a bexiga vazia se achata contra a sínfise púbica, enquanto que cheia,
toma uma forma ovoide, e faz saliência na cavidade abdominal. No feto e no
recém-nascido ocupa posição abdominal, atingindo a pelve na época da puberdade.
No sexo masculino, o reto coloca-se posteriormente a ela, enquanto que no sexo
feminino, entre o reto e a bexiga, situa-se o útero. Somente a porção superior da
bexiga é coberta pelo peritônio.
A bexiga possui um corpo, fundo (porção póstero-inferior), um colo (a parte que
envolve o óstio interno da uretra) e um ápice (voltado em direção anterior). O colo da
bexiga está firmemente preso ao diafragma pélvico. A bexiga é fixada pelos
ligamentos pubovesicais lateral e medial, e pelo ligamento lateral da bexiga.
Quando vazia, a bexiga parece enrugada e de cor amarelo pálida e são
reconhecidos três orifícios: os óstios do ureter (direito e esquerdo) e o óstio interno da
uretra, que em conjunto, limitam o trígono da bexiga, cuja superfície mucosa é lisa e
plana. O lábio posterior é saliente e forma uma proeminência mediana, a úvula da
bexiga. A túnica muscular da bexiga descreve o músculo esfíncter da bexiga ao nível
de óstio interno da uretra.
4- Uretra:
Constitui o último segmento das vias urinárias. Difere-se nos 2 sexos, mas em
ambos é um tubo mediano que estabelece a comunicação entre a bexiga urinária e o
meio externo. No homem é uma via comum para micção e ejaculação, enquanto que
na mulher é exclusiva da micção.
No homem é um canal de cerca de 20cm de comprimento, que se inicia no óstio
interno da uretra, na bexiga, e atravessa sucessivamente a próstata, o assoalho da
pelve e o pênis, terminando na extremidade desse, pelo óstio externo da uretra. Ela é
dividida em 3 partes: prostática (quando atravessa a próstata), membranosa (quando
atravessa o assoalho da pelve) e esponjosa (localizada no corpo esponjoso do
pênis).
Na mulher estende-se da bexiga ao orifício externo no vestíbulo, sendo um canal
membranoso e estreito. Localizada dorsalmente à sínfise púbica, incluída na parede
anterior da vagina, ede direção oblíqua para baixo e para frente; é levemente curva,
com a concavidade dirigida para frente. De diâmetro, quando não dilatada, mede
cerca de 6mm. Seu orifício externo fica imediatamente na frente da abertura vaginal e
cerca de 2,5cm dorsalmente à glande do clitóris. Muitas e pequenas glândulas
uretrais abrem-se na uretra; as maiores destas são as glândulas parauretrais, cujos
ductos desembocam exatamente dentro do óstio uretral.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1- Tumor renal
Mulher, 56 anos, procurou clínico geral para exames de rotina. Ao exame físico não
apresentou alteração digna de nota. Apesar de estar assintomática, ao realizar
ultrassonografia abdominal total identificou-se: rins tópicos com imagem nodular
hipoecoica em terço inferior de rim direito medindo cerca de 52mm x 46mm,
apresentando área de degeneração interna. Encaminhada ao urologista, realizou
tomografia computadorizada, a qual evidenciou: formação expansiva medindo cerca
de 55mm x 50mm nos seus maiores diâmetros axiais, apresentando densidade
heterogênea e impregnação irregular pelo meio de contraste venoso, localizada em
polo inferior de rim direito. A RM, solicitada para melhor planejamento cirúrgico,
apresentou laudo com características semelhantes. Foi indicada nefrectomia radical
direita com diagnóstico histopatológico pós-operatório de carcinoma de células
renais.
1- Hipoecoica: nódulo que reveste pouco as ondas do ultrassom. Massa/tumor.
2- Nefrectomia radical: retirada completa do rim, da glândula adrenal e o tecido
adiposo ao redor do rim.
Problematização:
A) Nos laudos de USG, os rins são descritos em geral com tópicos, ou seja, em
posição anatômica normal, e também normais. Cite a localização anatômica dos rins
e diferencie topograficamente o rim direito do esquerdo.
Resposta: está localizado no retroperitônio, sobre a parede posterior do abdomen,
um de cada lado da coluna vertebral, no nível das vértebras T12-L3. O rim direito
situa-se mais inferior que o esquerdo, devido sua relação com o fígado.
B) Como se dispõem os rins em relação aos respectivos eixos longitudinal e
transversal?
Resposta:
- Disposição no eixo longitudinal: O pólo inferior é mais lateral e o pólo superior é
mais medial.
- Disposição no eixo transversal: Os rins sofrem uma rotação de 30º embriológica no
sentido anterior para a sua lateral e deixa o lábio posterior do hilo renal mais medial e
o lábio anterior do hilo renal mais lateral.
C) As massa neoplásicas localizadas adjacentes ao seio renal podem aumentar a
dificuldade técnica da remoção cirúrgica das mesmas. Defina polo, margens, faces,
hilo e seio renal. Cite os componentes do hilo e seio renal.
Resposta: O rim apresenta duas faces, anterior e posterior, e duas margens, medial
(côncava) e lateral (convexa). A margem medial apresenta uma fissura vertical, o hilo,
por onde passa o ureter, a artéria e as veias renais, vasos linfáticos e nervo, esses
elementos constituem o pedículo renal. Dentro do rim o hilo se expande em uma
cavidade central denominada seio renal (pelve renal, cálices, vasos, nervos e gordura)
que aloja a pelve renal (extremidade dilatada do ureter). Suas duas extremidades,
superior e inferior, são denominadas polo, sobre o polo superior situa-se a glândula
suprarrenal, pertencente ao sistema endócrino.
D) A progressão tumoral para os envoltórios renais compromete o prognóstico do
câncer renal. Descreva os envoltórios renais.
Resposta: Os rins estão envolvidos por uma cápsula fibrosa e, ao redor da cápsula
fibrosa, existe a cápsula adiposa do rim, representada por uma grande quantidade de
gordura, separadas em duas camadas pela fáscia renal: a camada interna é
denominada gordura perirrenal e a última é conhecida como corpo adiposo
pararrenal.
E) Cite as relações anatômicas anteriores e posteriores dos rins.
Resposta: O rim situa-se sobre a parede posterior do abdomen, suas faces
posteriores fazem contato inferiormente com o músculo quadrado lombar. O rim
direito é posterior ao fígado (são separados pelo recesso hepatorrenal), duodeno,
colo ascendente. O rim esquerdo se relaciona anteriormente com o baço, pâncreas,
jejuno, colo descente, estômago e flexura cólica.
F) Diferencie córtex de medula renal. Defina coluna, pirâmide e papilas renais.
Resposta: Dividindo o rim em duas metades, anterior e posterior, pode-se reconhecer
ao longo da periferia do órgão uma porção mais pálida, chamada córtex renal, que se
projeta numa segunda porção mais escura, a chamada medula renal. Estas
projeções do córtex têm a forma de colunas, as colunas renais, e separam porções
cônicas da medula denominadas pirâmides renais. As pirâmides têm os ápices
voltados para a pelve renal, ao passo que suas bases olham para a superfície do
órgão. A pelve renal, por sua vez, está dividida em dois o três tubos curtos e largos,
os cálices renais maiores que subdividem-se em cálices renais menores. Cada um
destes últimos oferece um encaixe, em forma de taça, para receber o ápice das
pirâmides renais, este ápice denomina-se papila renal.
G) Descreva o sistema coletor de urina ou pielocalicial.
Resposta: O sistema coletor é o mecanismo pelo qual os rins coletam a urina
produzida pelas unidades essenciais renais, os néfrons, e conduzem está para as
porções inferiores do sistema renal a fim de ser excretada. A urina produzida nos
néfrons é drenada para o ducto papilar, na pirâmide renal, cálice menor, cálice maior,
pelve renal, ureter, bexiga, uretra e meio externo.
H) Uma das etapas cruciais da cirurgia de exérese renal consiste na ligadura da
artéria renal. Explique a vascularização arterial
Resposta: As artérias renais (direita e esquerda) se dividem em diversas artérias
segmentares que dão origem as artérias interlobares nas colunas renais, que se
curvam e formam artérias arqueadas nas pirâmides renais. Essas artérias produzirão
uma série de artérias interlobulares, e seus ramos no córtex renal se chamam
arteríolas aferentes. Cada néfron recebe uma arteríola aferente, e os capilares
glomerulares se reúnem e formam as arteríolas eferentes, elas por sua vez,
dividem-se para formarem os capilares peritubulares.
I) Nas cirurgias de nefrectomia radical, o rim é removido com os linfonodos e tecido
adiposo adjacente. Explique as drenagens venosa e linfática do rim.
Resposta: Os capilares peritubulares reúnem-se e formam as vênulas peritubulares e
depois as veias interlobulares, elas irão drena o sangue para as veias arqueadas que
drenarão para as veias interlobulares e a seguir para as veias segmentares, que
desembocará na veia renal que sai pelo hilo renal. Os vasos linfáticos dos rins
formam três plexos: uma na substância do rim, um sob a cápsula fibrosa e um na
cápsula adiposa. Os vasos linfáticos renais seguem as veias renais e drenam para os
linfonodos renais direito e esquerdo (cavais e aórticos).
Caso 2- Litíase uretral
Homem, 22 anos, deu entrada no serviço de emergência queixando-se de intensa
dor em cólica, à direita, irradiada para o testículo ipsilateral, associada a vômitos e
náuseas. O paciente não apresentava posição antálgica (qualquer posição adotada
por um paciente na qual a dor é minorada ou desaparece por completo). Na ausência
de TC foi solicitada urografia excretora, que identificou imagem sugestiva de cálculo
ureteral na altura de L4 causando obstrução do trato urinário a montante, medindo
aproximadamente 9mm. O paciente não respondeu à medicação analgésica
endovenosa, motivando litotripsia transureteroscópica de urgência.
1- Ipsilateral: algo que se encontra do mesmo lado; homolateral.
2- Posição antálgica: posição adotada por um doente para evitar a dor.
3- Litotripsia transureteroscópica: procedimento e técnica médica cirúrgica utilizada
para o tratamento de cálculos, que reduz o tamanho dos cálculos por meio de
esmagamento ou trituração, mediante princípio físico próprio, de modo a permitir que
eventualmente sejam expelidos pelas vias adequadas.
Problematização
A) Conceitueureter e mencione a estrutura lombar utilizada para a localização
anatômica do mesmo no espaço retroperitoneal.
Resposta: Ureteres são tubos musculares (25-30cm) com lúmens estreitos que
conduzem a urina dos rins para a bexiga urinária. Seguem inferiormente, dos ápices
das pelves renais nos hilos renais, passando sobre a margem da pelve na bifurcação
das artérias ilíacas comuns. A seguir, passam ao longo da parede lateral da pelve e
entram na bexiga urinária.
B) Os cálculos podem ficar impactados nos locais onde o ureter apresenta
estreitamentos. Defina e localize os estreitamentos fisiológicos do ureter.
Resposta: São constrições presentes no ureter: na junção dos ureteres e pelves
renais (pieloureteral), onde o ureter cruza a margem da abertura superior da pelve, e
durante a passagem através da bexiga urinária (vesicoureteral).
C) Para a exérese cirúrgica de cálculos ureterais de grandes proporções é
fundamental conhecer a anatomia vascular do órgão no intuito de minimizar
hemorragias transoperatórias. Compare a distribuição anatômica dos vasos
sanguíneos ureterais do segmento lombar com o segmento pélvico.
Resposta: No segmento lombar os vasos chegam ao ureter medialmente. No
segmento pélvico os vasos chegam ao ureter lateralmente. As artérias testiculares ou
ováricas, e parte abdominal da aorta. As artérias também podem se originar das
artérias ilíacas comum, ilíaca interna, vesical inferior (homem) e uterina (mulher). As
veias do ureter drenam para as veias renal e testicular ou ovárica. Os vasos linfáticos
do ureter unem-se aos vasos coletores renais ou passam diretamente para os
linfonodos lombares (aórticos) e para os linfonodos ilíacos comuns. A drenagem
linfática das partes pélvicas dos ureteres é para os linfonodos ilíacos internos,
comuns e externos.
D) As cólicas nefrética e ureteral são consideradas as dores mais intensas que um
homem pode experimentar. Explique as inervações renal e ureteral,
correlacionando-as à cólica nefrética e a cólica ureteral.
Resposta: Inervação: os nervos para os rins originam do plexo nervoso renal e são
formados por fibras simpáticas e parassimpáticas. Os nervos da parte abdominal dos
ureteres provem dos plexos renal, aórtico, abdominal e hipogástrico superior.
Como é gerado o mecanismo da cólica renal ou da cólica ureteral: as terminações
nervosas dos rins estão dispostas na cápsula renal, logo o rim só é sensível à
distensão aguda, no caso do ureter a excessos de peristalse (o rim não tem
peristalse). Então a cólica renal só é gerada se houver uma obstrução aguda ao fluxo
urinário. Um cálculo renal, independentemente de seu tamanho, se for suficiente para
obstruir o ureter ou obstruir um cálice renal, evitando a passagem do fluxo de urina,
ocorrerá a dilatação do sistema coletor de urina, dilatação do rim e, com isso, tem a
cólica renal ou no ureter a cólica ureteral. Assim a cólica é gerada pela distensão
aguda do rim e do ureter e pelo excesso de peristalse do ureter tentando expulsar o
cálculo, caso esse cálculo esteja no ureter. Um cálculo parado dentro de mim não dói,
porque não tem terminações nervosas dentro do rim.
Caso 3- Diverticulose vesical.
Um homem, 55 anos, procurou urologista queixando-se de dificuldade para urinar a
dois anos, com piora significativa nos últimos 6 meses. Referiu falta de tempo para
procurar atendimento médico, pela carga laborativa intensa. Encaminhado à urologia
foi submetido a exame de prostático, que evidenciou aumento significativo da
glândula. A ultrassonografia mostrou imagem sugestiva de volumoso divertículo
vesical, mesma sugestão da uretrocistoscopia. A diverticulectomia vesical com
correção da obstrução infravesical no mesmo tempo operatório foi realizada com
sucesso.
1- Divertículo vesical: dilatação da vesícula/uretra.
2- Uretrocistoscopia: exame endoscópio das vias urinárias baixas.
Problematização.
A) Explique a função da bexiga e mencione a respectiva localização e relação.
Resposta: É um reservatório temporário da urina que varia de tamanho, forma,
posição e relações de acordo com seu conteúdo e o estado das vísceras vizinhas.
Quando vazia a bexiga urinária adulta está localizada na pelve menor, situando-se
posteriormente e ligeiramente superior aos ossos do púbis. Situa-se inferior ao
peritônio, onde repousa no assoalho pélvico. Nos recém-nascidos a bexiga urinária
encontra-se no abdomen mesmo quando vazia, entrando na pelve maior por volta
dos 6 anos de idade, e na pelve menor somente na puberdade.
B) Relação anatômica da bexiga com outras estruturas e peritônio no homem e na
mulher.
Resposta: A bexiga é relativamente livre dentro do tecido gorduroso subcutâneo
extraperitoneal, exceto pelo seu colo, que é mantido firmemente pelos ligamentos
puboprostáticos (homens) e pelos ligamentos pubovesicais (mulheres).
Nos homens, o peritônio passa: a partir da parede abdominal anterior, superior ao
púbis, ao longo da face superior da bexiga urinária, inferiormente, na face posterior
da bexiga, nas extremidades superiores das glândulas seminais, posteriormente,
para alinhar-se com a escavação retovesical e a cobre a parte superior do reto, e,
posteriormente, para tornar-se o mesocolo sigmoide..
Nas mulheres, o peritônio passa: a partir da parede abdominal anterior, superior ao
púbis, ao longo da face superior da bexiga urinária, a partir da bexiga urinária para o
útero formando a escavação vesicouterina, sobre o fundo e o corpo do útero,
posterior ao fórnix e à parede da vagina, entre o reto e o útero, formando a
escavação retouterina, nos lados anterior e lateral do reto e posteriormente, para
tornar-se o mesocolo sigmoide.