Gestação Gemelar: Definição, Incidência e Classificação

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GESTAÇÃO GEMELAR
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QUADRO DE CONCEITOS
DEFINIÇÃO:
Presença simultânea de dois ou mais fetos no útero materno
ou fora dele.
INCIDÊNCIA:
Aumento da incidência nas últimas décadas devido ao maior
emprego de drogas indutoras da ovulação e das técnicas de
reprodução assistida, associadas ao aumento da idade
materna no momento da concepção.
ZIGOTIA:
Refere-se ao número de ovos fertilizados.
➤ A origem dos gêmeos de um mesmo ovo é denominada
Monozigótica (MZ).
➤ A origem dos gêmeos de ovos diferentes é denominada
Dizigótica (DZ).
CORIONIA (Placentação):
Refere-se ao número de placentas.
➤ Se dois fetos dividem a mesma placenta, a gestação é
chamada de Monocoriônica (MC).
➤ Se os fetos possuem placentas diferentes, a gestação é
chamada de Dicoriônica (DC).
AMNIONIA:
Refere-se ao número de cavidades amnióticas:
➤ Nas gestações MC, os fetos podem pertencer à mesma bolsa
amniótica – Monoamniótica (MA) – ou cada feto pode
possuir seu próprio âmnio – Diamniótica (DA);
➤ Na gestação DC, cada feto apresentará obrigatoriamente
seu próprio âmnio – Diamniótica (DA);
➤ Toda gestação DICORIÔNICA é DIAMNIÓTICA.
ÉPOCA DE DIVISÃO DO OVO OU ZIGOTO:
➤ O que define a formação do número de placentas e das
bolsas amnióticas é o período em que ocorre a divisão do
ovo.
FATORES DE RISCO:
➤ Uso de drogas indutoras da ovulação → MZ + DZ;
➤ Emprego de técnicas de reprodução assistida → MZ + DZ;
➤ História familiar (hereditariedade) → DZ;
➤ Paridade (a frequência de gêmeos dobra na 4ª gestação) →
DZ;
➤ Idade materna (a incidência de gêmeos aumenta até os 37
anos) → DZ;
➤ Raça (maior na negra) → DZ;
➤ Fatores nutricionais → DZ.
COMPLICAÇÕES:
➤ OBSTÉTRICAS:
■ Anemia;
■ Hipertensão e pré-eclâmpsia;
■ Diabetes gestacional;
■ Polidramnia;
■ Abortamento;
■ Amniorrexe prematura;
■ Parto prematuro;
■ Crescimento intrauterino restrito;
■ Anomalias congênitas;
■ Hemorragia pós-parto;
■ Insuficiência placentária.
➤ FETAIS:
■ Morte fetal intrauterina (principalmente nos
monocoriônicos);
■ Síndrome de Transfusão Feto-Fetal (STFF);
■ Sequência de perfusão arterial reversa;
■ Sequência de anemia-policitemia;
■ Crescimento intrauterino restrito;
■ Gêmeos conjugados.
VIA DE PARTO (mais detalhes no texto):
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O conhecimento do número de fetos, de sua vitabilidade,
situação, apresentação, estimativa de peso, da corionicidade
e do volume de líquido amniótico são essenciais para
indicação da via de parto mais adequada. A integridade das
bolsas amnióticas, condições do colo uterino e a paridade são
outros fatores determinantes para indicação da via de parto
mais adequada.
INTRODUÇÃO
A gestação múltipla é a presença simultânea de dois ou mais
fetos no útero materno ou fora dele. Classifica-se em dupla ou
gemelar, tripla, quádrupla e assim por diante. Cada produto da
gestação gemelar é um gêmeo. Portanto, gêmeos são fetos de
qualquer gestação múltipla que, por sua vez, passou a ser
sinônimo de gestação gemelar.
Nas últimas décadas, o número de gestações múltiplas cresceu
de forma muito significativa em virtude do maior emprego de
medicamentos indutores da ovulação, da transferência de
múltiplos embriões por ciclo de reprodução assistida e do
aumento da idade da mulher no momento da concepção.
Atualmente, as gestações múltiplas correspondem a mais de 3%
dos nascidos vivos nos Estados Unidos.
A incidência atual da gestação gemelar cresceu 76%, variando
de 18,9 em 1.000 nascimentos em 1908 para 33,2 em 1.000
nascimentos em 2009. Houve também um aumento do número
de gestações triplas e de alta ordem (quádrupla ou maiores) até
o fim da década de 1990, porém, posteriormente houve uma
redução devido a uma transferência de um número menor de
embriões por ciclo de reprodução assistida.
As gestações múltiplas estão associadas ao aumento da
morbiletalidade perinatal, notadamente resultado de maior
número de recém-nascidos prematuros e de baixo peso. Elas
respondem por:
➤ 17% dos partos pré-termo (< 37 semanas);
➤ 23% dos partos muito pré-termo (< 32 semanas);
➤ 24% dos recém-nascidos de baixo peso (< 2.500 g);
➤ 26% dos recém-nascidos de muito baixo peso (< 1.500 g);
➤ 25% dos óbitos pré-termo.
Além disso, há um risco maior de morbidade neurológica
precoce e tardia nos recém-nascidos gemelares, incluindo
hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular e
paralisia cerebral quando comparados com gestações únicas da
mesma idade gestacional. As malformações fetais também têm
sua frequência aumentada, assim como alterações de
vascularização e de quantidade de líquido amniótico.
Da mesma forma, a morbidade materna está aumentada
devido à maior probabilidade de ocorrência de pré-eclâmpsia,
hemorragias puerperais, histerectomia, depressão pós-parto e
morte materna.
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CLASSIFICAÇÃO DA GESTAÇÃO
MÚLTIPLA
A gestação gemelar pode ser classificada a partir dos seguintes
parâmetros:
➤ Quantidade de fetos: dupla, tripla etc.;
➤ Quantidade de óvulos fecundados: zigotia;
➤ Quantidade de placentas: corionia;
➤ Quantidade de cavidades amnióticas: amnionia.
Vamos ver estas classificações detalhadamente.
ZIGOTIA
Refere-se à origem dos gêmeos, se de um mesmo ovo ou de ovos
diferentes 
➤ Monozigótica: a origem dos gêmeos de um mesmo ovo,
resultante da fertilização de um óvulo por um único
espermatozoide, é denominada Monozigótica (MZ). Os
gêmeos monozigóticos são também chamados de gêmeos
idênticos, verdadeiros, uniovulares ou univitelinos. Eles
correspondem a 1/3 dos gemelares e o número de placentas
nesta gestação depende do momento em que a divisão ocorre
após a fecundação. Assim, os MZ podem ser monocoriônicos
ou dicoriônicos. Os gêmeos monozigóticos têm o mesmo
genótipo: o sexo é obrigatoriamente igual, como também os
grupos sanguíneos, fatores séricos, características físicas e as
tendências patológicas.
(Figura 1).
Figura 1. Zigotia na gestação gemelar.
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Como decorre de uma divisão celular normalmente ao acaso, as
gestações monozigóticas possuem uma incidência fixa em torno
de 1 para 250 nascimentos.
➤ Dizigótica: a origem dos gêmeos de ovos diferentes é
denominada Dizigótica (DZ). Os gêmeos dizigóticos são
também chamados de gêmeos fraternos, biovulares ou
bivitelinos. Eles representam 2/3 dos gemelares e esta
gestação é obrigatoriamente dicoriônica. Os gêmeos
fraternos apresentam genótipos distintos assim como
qualquer outro irmão, portanto estes gêmeos não
apresentarão a mesma carga genética e não serão idênticos.
As gestações dizigóticas são oriundas de ciclos menstruais com
mais de uma ovulação, portanto possuem uma incidência
variável de acordo com a população estudada. A média é de 1
para 80 gestações, mas pode variar de 6 para 1.000 nascimentos
na Ásia até 45 para 1.000 nascimentos em uma população na
Nigéria.
Outras formas de gemelaridade já foram descritas na literatura:
➤ Superfecundação: consiste na fertilização de dois óvulos em
coitos diferentes, em um mesmo ciclo menstrual;
➤ Superfetação: corresponde à fertilização de dois óvulos em
ciclos menstruais diferentes. Não é descrito este evento de
forma espontânea em seres humanos.
Como veremos a seguir, o conhecimento da corionicidade é
mais importante do que o da zigotia.
CORIONICIDADE
A corionicidade ou corionia diz respeito ao tipo de placentação,
ou seja, refere-se ao número de placentas.
Como já foi dito anteriormente, os gêmeos DZ são sempre
dicoriônicos, desenvolvendo duas placentas. No entanto, é
importante salientar que elas podem estar fusionadas, dando a
impressão de uma só massa placentária.
A placentação nos MZ pode ser de qualquer tipo e depende do
momento que ocorreu a divisão do zigoto em relação à
fertilização 
➤ Se a divisão do ovo se dá até as primeiras 72 horas depois da
fertilização teremos uma gestação DICORIÔNICA
DIAMNIÓTICA;
➤ Se a divisão do ovo se dá entre o quarto e oitavo dia após a
fertilização, por divisão do embrioblasto onde o cório já está
formado, mas antes da formação do âmnio, o resultadoserá a
placentação MONOCORIÔNICA DIAMNIÓTICA;
➤ Se a divisão do ovo se dá entre os dias 8 e 12 após a
fertilização, por divisão completa do disco embrionário após a
formação do âmnio, teremos uma placentação
MONOCORIÔNICA MONOAMNIÓTICA;
➤ Se a divisão do ovo ocorre entre os dias 13 e 15 pós-
fertilização, a separação do disco embrionário será
incompleta, acarretando a chamada GEMELARIDADE
IMPERFEITA (rara). A placentação será obrigatoriamente
MONOCORIÔNICA MONOAMNIÓTICA. Como a separação é
incompleta, os produtos finais são GÊMEOS ACOLADOS ou
SIAMESES.
A resume a frequência das gestações gemelares de
acordo com a zigotia e a corionicidade.
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(Figura 2):
Figura 2. Mecanismo de formação das gestações gemelares.
As caixas pretas indicam o momento da divisão celular. A.
Gestação dicoriônica. B. Gestação monocoriônica
diamniótica. C. Gestação monocoriônica monoamniótica. D.
Gemelaridade imperfeita.
Figura 3 
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Dentre as gestações gemelares, o risco de mortalidade
perinatal e de lesão neurológica é maior nas gestações
monocoriônicas do que nas dicoriônicas, conforme vemos na
e entenderemos ao longo do capítulo. Por este motivo,
todo esforço deve ser voltado para definir a corionicidade de
forma mais precoce possível.
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FATORES DE RISCO
A seguir, listamos os principais fatores de risco para
gemelaridade:
➤ Drogas indutoras de ovulação (gonadotrofinas ou citrato de
clomifeno): aumentam o risco de gestação monozigóticas e
dizigóticas;
➤ Emprego de técnicas de reprodução assistida: como
Fertilização In Vitro (FIV), injeção intracitoplasmática de
espermatozoides (ICSI) ou inseminação artificial;
➤ História familiar: apenas a história familiar da mulher é
relevante. A hereditariedade só está relacionada ao aumento
do risco de gestações dizigóticas;
➤ Idade materna: a incidência de gêmeos dizigóticos aumenta
com o aumento da idade materna até 37 anos. Após essa
idade, a taxa decresce devido a uma diminuição da produção
hormonal;
➤ Raça: a frequência de gêmeos dizigóticos é maior em
mulheres negras, intermediária em mulheres brancas e
menor em mulheres asiáticas;
➤ Paridade: o aumento da paridade aumenta a frequência de
gestações gemelares. A frequência de gêmeos dizigóticos em
mulheres na quarta gestação é o dobro da encontrada em
primigestas;
➤ Fatores nutricionais: mulheres altas e com sobrepeso estão
em maior risco de gestação gemelar dizigótica.
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RESIDÊNCIA MÉDICA R4 – 2018
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – DISTRITO
FEDERAL – SES –DF
Primigesta fez sua primeira ultrassonografia com 8 semanas
de gestação, evidenciando gestação gemelar. Com base nesse
caso clínico e considerando os conhecimentos médicos a ele
relacionados, julgue o item a seguir: Tratamento para
infertilidade, hereditariedade e idade materna são fatores
relacionados à ocorrência de gemelaridade.
a) CERTO.
b) ERRADO.
R. Aproveite para rever os fatores de risco de gemelaridade!
Esta afirmativa está certa. Resposta: letra A.
DIAGNÓSTICO DE
GEMELARIDADE
O diagnóstico de uma gestação gemelar pode ser feito na
ultrassonografia a partir de cinco semanas, a partir da
visualização de dois ou mais sacos gestacionais contendo
vesículas vitelinas. No entanto, apenas 57% das pacientes terão
um parto de gêmeos quando o diagnóstico é feito nesta idade
gestacional, considerando a alta incidência de interrupção de
uma das gestações. Este evento é chamado de gêmeo
evanescente. Caso dois embriões com batimentos cardíacos
sejam identificados, a chance de parto gemelar sobe para 87%.
Durante o acompanhamento da gestação gemelar, o diagnóstico
da zigotia não é importante visto que ele, isoladamente, não
muda o prognóstico perinatal. De qualquer maneira, a
visualização de sexos discordantes praticamente assegura que
a gestação é dizigótica e, consequentemente, dicoriônica.
Existem raros casos descritos de perda pós-zigótica do
Figura 3. Frequência das gestações gemelares.
Tabela 1 
TABELA 1: TAXA DE COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À
GESTAÇÃO GEMELAR.
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cromossomo Y em gêmeos monozigóticos, o que resultaria em
um feto 46XY, com fenótipo masculino, e outro 45X0, com
síndrome de Turner e fenótipo feminino. Por outro lado, dois
fetos no mesmo saco gestacional atestam que a gestação é
monocoriônica e, portanto, monozigótica.
A informação mais relevante durante o diagnóstico de gestação
gemelar, como já foi ressaltado anteriormente, é a
corionicidade. Esta informação muda o prognóstico, as
complicações esperadas e até mesmo o momento do parto da
gestação gemelar. Assim, esta é a parte mais detalhada e
importante do diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DE
CORIONICIDADE
A visualização de duas massas placentárias claramente define
uma gestação dicoriônica. No entanto, a identificação de uma
massa placentária única não garante que a gestação é
monocoriônica, visto que duas placentas podem estar
posicionadas lado a lado. Este diagnóstico, portanto, nem
sempre é claro e é mais fácil em gestações iniciais.
SACO GESTACIONAL
A melhor fase para diagnóstico ultrassonográfico da corionia é
no primeiro trimestre, quando o achado dos dois sacos
gestacionais, cada um contendo um anel ecogênico ao seu
redor, diagnostica a placentação dicoriônica 
Contrariamente, o diagnóstico de saco gestacional único leva ao
diagnóstico de monocorionia. É importante ressaltar que, até
oito semanas de gestação, a visualização da membrana
amniótica nestes casos nem sempre é fácil e o número de
vesículas vitelinas normalmente se correlaciona com o número
de âmnios.
Na monocorionia, há ainda que se determinar se a variedade é
monoamniótica ou diamniótica. O âmnio só é visível após 8
semanas de gravidez e o número de Vesículas Vitelinas (VV)
pode ajudar nesta diferenciação. A presença de duas VV
corresponde à gestação diamniótica, enquanto a gravidez
monocoriônica monoamniótica normalmente apresenta
vesícula única e não exibe membrana intergemelar. Dois
embriões vistos em um único saco gestacional, não se
visualizando membrana entre eles, confirmam uma gestação
monocoriônica e monoamniótica. Obviamente, neste caso só
pode se tratar de gestação monozigótica 
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SINAL DO LAMBDA OU TWIN
PEAK SIGN OU SINAL DO Y
Após 10 semanas, os sacos gestacionais já estão muito próximos,
o que torna mais difícil a identificação da separação entre eles.
Quando apenas uma massa placentária é visualizada ao
ultrassom, o sinal do lambda define uma gestação dicoriônica.
Este achado traduz a presença de tecido coriônico em forma de
cunha, visualizado na inserção do septo intergemelar na
placenta.
Em outras palavras, a presença de reentrância de tecido
coriônico entre as duas membranas amnióticas determina a
placentação dicoriônica. Nessa variedade, a membrana tem
(Figuras 4 e 5).
Figura 4. Gestação dicoriônica com seis semanas.
Figura 5. Gestação dicoriônica com sete semanas.
(Figura 6).
Figura 6. Gestação monocoriônica diamniótica.
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espessura maior do que 2,0 mm, visto que é composta por
quatro camadas: dois âmnios e dois córions 
SINAL DO T
Na variedade monocoriônica, a inserção da membrana na
placenta corresponde ao sinal do T e a sua espessura é menor
do que 2,0 mm A membrana é tão fina que muitas
vezes não é visualizada até o segundo trimestre, o que gera um
falso diagnóstico de gestação monocoriônica monoamniótica.
MEMORIZE
O sinal do lambda é um sinal de dicorionicidade. Ele é
encontrado na placentação dicoriônica diamniótica.
O sinal do T é um sinal de monocorionicidade. Ele é
encontrado na placentação monocoriônica
diamniótica.
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RESIDÊNCIA MÉDICA R4 – 2020
FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO
RIO PRETO –FAMERP
Durante consulta de pré-natal, gestante na 12ª semana de
gestação gemelar fez exame ultrassonográfico e o resultado
mostrou "sinal do lambda". Este sinal é patognomônico de
gravidez:
a) Monozigótica.
b) Dizigótica.
c) Dicoriônica.
d) Monocoriônica.
R. Essa aqui não pode errar! O sinaldo lambda, Twin-peak
sign ou sinal do Y define uma gestação dicoriônica. Resposta:
letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA R4 – 2020
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA
UNICAMP – UNICAMP
A sensibilidade do sinal do pico coriônico ("sinal do lâmbda")
para o diagnóstico da "corionicidade" (número de placentas)
nas gestações gemelares:
a) Diminui com a idade gestacional.
b) Aumenta com a idade gestacional.
c) Não se modifica com a idade gestacional.
d) É maior no primeiro e terceiro trimestres e menor no
segundo trimestre da gestação.
R. A sensibilidade da ultrassonografia para o diagnóstico de
corionicidade nas gestações gemelares diminui com o
avançar da idade gestacional. O melhor momento para o
diagnóstico é antes de dez semanas, quando o achado de saco
gestacional duplo identifica a placentação dicoriônica e um
saco gestacional único leva ao diagnóstico de monocorionia.
Resposta: letra A.
RASTREAMENTO DE
MALFORMAÇÕES FETAIS E
ANEUPLOIDIAS
A avaliação detalhada da anatomia fetal deverá ser realizada
por um obstetra experiente, já que há um risco duas a três
vezes maior de malformações fetais nas gestações múltiplas.
Este risco é maior ainda nas gestações monozigóticas. As
principais malformações são cardíacas, gastrointestinais, fendas
(Figura 7).
Figura 7. Sinal do lambda.
(Figura 8). 
Figura 8. Sinal do T.
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labiopalatinas, defeitos de fechamento de tubo neural e defeitos
de fechamento da parede anterior.
Já o rastreamento de aneuploidias mais uma vez depende da
corionicidade. Inicialmente, existe uma limitação do uso dos
marcadores laboratoriais (PAPP-A, beta-hCG) nas gestações
múltiplas, considerando uma produção aumentada neste
contexto, e muitos autores não recomendam seu uso.
Nas gestações dizigóticas, cada feto possui seu risco
independente de aneuploidia e o cálculo do risco será feito
separadamente, a partir dos parâmetros ultrassonográficos
habituais (translucência nucal, osso nasal, ducto venoso)
associados à idade materna. Entretanto, nas gestações
monozigóticas, considerando que o cariótipo é igual, o risco é
calculado a partir do risco médio dos dois fetos. É importante
notar que a translucência nucal discordante (> 20%) ou o
comprimento cabeça-nádega com uma diferença maior de 10%
em gestações monocoriônicas pode ser um sinal precoce de
síndrome de transfusão feto-fetal.
Apesar de ainda existirem estudos pequenos nesta população, o
rastreamento de aneuploidias através do DNA fetal livre é
possível em gestações múltiplas, porém com uma menor taxa de
detecção que em gestações únicas.
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COMPLICAÇÕES MATERNAS
Existe uma adaptação materna diferenciada nas gestações
gemelares, com uma expansão de volume sanguíneo 50 a 60%
maior do que em uma gestação única. Por outro lado, a perda
sanguínea pós-parto vaginal em uma gestação gemelar é o
dobro de um parto de feto único. O débito cardíaco também se
eleva 20% a mais do que o habitual, principalmente à custa de
maior volume sistólico, e a resistência vascular periférica é
menor. Assim, há maior variação na função cardíaca e
descompensação nas pacientes propensas a este evento.
As principais morbidades maternas relacionadas com as
gestações múltiplas são:
➤ Pré-eclâmpsia;
➤ Síndrome HELLP;
➤ Hemorragia puerperal;
➤ Corioamnionite;
➤ Anemia;
➤ Diabetes gestacional.
A frequência de distúrbios hipertensivos da gravidez pode
alcançar 20% das gestações múltiplas, sendo maior nas
gestações trigemelares ou com mais fetos.
COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS
GERAIS
ABORTAMENTO
O risco de interrupção da gestação é maior nas gestações
gemelares. No entanto, até 40% dos gêmeos identificados no
primeiro trimestre irão "desaparecer" de forma espontânea
antes do segundo trimestre e isto é mais frequente quando a
gestação é resultante de técnicas de reprodução assistida. Isto
pode se apresentar clinicamente como uma ameaça de
abortamento, o que na verdade corresponde à morte ou
reabsorção de um dos gêmeos mesmo que a gestação múltipla
não tenha sido diagnosticada.
Em idades gestacionais mais avançadas, a morte de um dos
fetos poderá resultar em um saco gestacional visível ou até
mesmo o próprio feto por um longo período da gestação, porém
com idade gestacional consideravelmente menor do que a
esperada.
BAIXO PESO AO NASCER
O peso dos fetos em gestações gemelares é similar ao de
gestações únicas até 28 a 30 semanas. Após, há um decréscimo
do crescimento destes fetos, que fica nítido após 36 semanas.
Por este motivo, muitos autores sugerem que a curva de
crescimento de gestações gemelares deve ser diferente da
proposta para gestações únicas.
Considerando o crescimento intrauterino restrito, o risco
também é mais aumentado nas gestações monocoriônicas.
Os principais motivos seriam que a alocação dos blastômeros
pode ser desequilibrada, as anastomoses vasculares resultariam
em distribuição desigual de nutrientes e oxigênio e as
anomalias estruturais resultantes da divisão celular afetariam o
crescimento. Nas gestações dicoriônicas, o crescimento
discordante entre os fetos normalmente resulta de uma
placentação desigual, em que uma placenta recebe maior fluxo
sanguíneo do que a outra.
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PREMATURIDADE
A duração da gestação é menor quanto maior for o número de
fetos. Em torno de 50% dos gemelares e 75% dos trigemelares
nascem prematuros, o que resulta em um risco seis e dez vezes
maior do que gestações únicas, respectivamente. Avaliando o
motivo dos partos prematuros, 60% dos partos gemelares pré-
termo são medicamente indicados, 30% estão relacionados com
trabalho de parto prematuro e 10% são decorrentes de
amniorrexe prematura.
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Diversos métodos foram propostos para tentar predizer o risco
de parto prematuro em pacientes assintomáticas com gestações
gemelares. O colo curto (< 20 mm) entre 20 e 24 semanas
apresentou um risco aumentado de parto prematuro antes de
32 semanas em 10 vezes, no entanto as intervenções propostas a
partir destes resultados não foram satisfatórias. O repouso
domiciliar ou hospitalar, o uso de progesterona ou tocolíticos e
a cerclagem não mostraram benefício na redução da
prematuridade em gemelares, sendo que este último
procedimento aumentou o risco de parto pré-termo.
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OUTRAS COMPLICAÇÕES
OBSTÉTRICAS
➤ Polidramnia: é cerca de 10 vezes mais comum na gestação
múltipla. Ela agrava os fenômenos compressivos, aumenta o
desconforto materno e a frequência de prematuridade;
➤ Amniorrexe Prematura: acontece aproximadamente em
14% das gestações gemelares e em 20% das trigemelares;
➤ Crescimento Intrauterino Restrito: risco duas vezes maior
de CIUR nas gestações múltiplas;
➤ Placenta Prévia: em virtude de uma maior área placentária,
a incidência de inserção viciosa de placenta é duas vezes
maior na gestação gemelar;
➤ Descolamento Prematuro de Placenta: é cerca de oito vezes
mais frequente em gestações gemelares, devido ao maior
volume placentário e à maior chance de descompressão
súbita de um útero sobredistendido após o parto ou na
amniorrexe de um polidrâmnio;
➤ Anomalias Congênitas: é duas vezes mais comum nas
gestações gemelares e quatro vezes mais comum nas
trigemelares.
COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS
ESPECÍFICAS DAS GESTAÇÕES
GEMELARES
MORTE UNIFETAL
A morte intraútero de um dos fetos é observada em cinco para
100 pares de gêmeos. O óbito que acontece no início da
gestação geralmente é acompanhado de absorção fetal, sem
qualquer tipo de intercorrência posterior. O risco de morte de
um ou dos dois fetos é duas vezes maior em monocoriônicos,
alcançando 2,5% após 22 semanas em comparação com 1,2%
dos gêmeos dicoriônicos.
A prevalência de morte no feto remanescente, quando a
morte fetal ocorre no segundo ou terceiro trimestre de gestação,
é de 25% nos monocoriônicos e 2,5% nos dicoriônicos. Outra
complicação grave que pode ocorrer no feto sobrevivente é o
dano neurológico, que está diretamente relacionado com a
corionicidade. Existe um risco de 18% de anormalidade
neurológica nas gestações monocoriônicasem comparação com
1% das gestações dicoriônicas. A interrupção imediata da
gestação, prática comum após o diagnóstico do óbito de um dos
fetos, não previne este dano neurológico.
Caso não haja complicações graves para a gestante ou para o
feto sobrevivente, a conduta pode ser conservadora após o óbito
unifetal. Alguns autores recomendam a avaliação seriada de
fatores de coagulação materno devido ao risco teórico de
coagulação intravascular disseminada, porém nas séries mais
recentes não há qualquer relato desta complicação neste
contexto.
O momento da interrupção da gestação deve ser avaliado
individualmente, porém considera-se o parto à termo nas
gestações dicoriônicas e após 34-37 semanas nas
monocoriônicas.
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CRESCIMENTO INTRAUTERINO
RESTRITO (CIUR) SELETIVO
O CIUR pode ocorrer em ambos os fetos ou em apenas um deles,
caracterizando um crescimento discordante. Isto é
identificado em torno de 15% das gestações gemelares e é mais
frequente nas gestações monocoriônicas. A mortalidade
perinatal é diretamente relacionada com a diferença de peso
entre os gêmeos e normalmente ocorre no fim do segundo ou
no início do terceiro trimestre. O diagnóstico antes de 20
semanas está associado à morte do feto menor em
aproximadamente 20% dos casos.
Excluindo-se os casos de Síndrome de Transfusão Feto-Fetal
(STFF), o mecanismo do CIUR seletivo nas gestações
monocoriônicas seria uma divisão desigual da área
responsável pelas trocas materno-fetais dentro da mesma
placenta. Outra possibilidade seria a presença de anomalias
estruturais discordantes, que têm sua incidência aumentada
nas gestações monozigóticas.
Já nas gestações dicoriônicas, os fatores relacionados com o
CIUR seletivo são diferentes. Primeiramente, o potencial de
crescimento pode ser diferente entre os dois, principalmente se
houver diferença de sexos. Além disso, a presença de duas
placentas requer maior espaço intrauterino e uma delas pode
se implantar em um local não ideal.
O diagnóstico é feito a partir da diferença de 20% no peso fetal
estimado dos dois gêmeos, calculada a partir da diferença do
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peso estimado entre os dois fetos dividida pelo peso estimado
do feto maior. Alguns autores recomendam que este resultado
esteja descrito no laudo de todas as gestações gemelares após 20
semanas.
Diferença de peso fetal estimado (PFE): PFE G1 - PFE G2 /
PFE do feto maior
Outra proposta seria a diferença de mais de 20 mm entre a
circunferência abdominal dos dois fetos. Apesar de um feto
pequeno e com oligodramnia em uma gestação monocoriônica
sugerir STFF, a normodramnia do outro gemelar fala a favor do
CIUR seletivo. É importante excluir malformações congênitas,
infecções virais e, se possível, anomalias genéticas do feto com
CIUR.
O resultado gestacional adverso está consideravelmente
aumentado quando esta diferença de peso estimado é maior do
que 25%, incluindo maior incidência de síndrome do
desconforto respiratório, hemorragia intraventricular,
convulsões, leucomalácia periventricular, sepse, enterocolite
necrosante e morte perinatal. O acompanhamento das
gestações dicoriônicas deve ser feito através da
dopplerfluxometria da artéria umbilical, da mesma forma que
nas gestações únicas.
As gestações monocoriônicas com CIUR seletivo apresentam
uma especificidade, visto que as anastomoses placentárias
podem levar a fluxos sanguíneos diferentes das gestações
únicas. Foi criada, então, uma classificação (Gratacós) que tem
como base a dopplervelocimetria da artéria umbilical do feto
menor 
➤ Tipo I: fluxo diastólico positivo;
➤ Tipo II: ausência de fluxo diastólico persistentemente;
➤ Tipo III: diástole zero ou reversa intermitente.
O tipo I possui bom prognóstico e pequeno grau de
discordância entre os pesos fetais, enquanto o tipo II apresenta
grande chance de deterioração do quadro, parto prematuro
extremo, atraso neurológico e óbito perinatal. O tipo III, por
apresentar grandes anastomoses arterioarteriais, apresenta
menor gravidade que o tipo II, no entanto apresenta risco
imprevisível de morte súbita do feto com CIUR e alto risco (até
20%) de morbidade neurológica no feto sem CIUR sobrevivente.
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RESIDÊNCIA MÉDICA R4 – 2019
SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA
MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – SURCE
Paciente com quadro de gestação gemelar
monocoriônica/diamniótica, apresenta ultrassom obstétrico
evidenciando idade gestacional de 30 semanas, maior bolsão
de líquido amniótico em cada cavidade medindo 3 e 4 cm,
discordância de pesos fetais de 25% e Doppler obstétrico das
artérias umbilicais dos fetos 1 e 2 conforme a figura abaixo.
Considerando os achados atuais, defina o diagnóstico e
conduta adequada:
a) Síndrome de transfusão feto-fetal e resolução com 37 a 38
semanas.
b) Restrição do crescimento fetal seletiva tipo I e resolução
com 34 a 36 semanas.
c) Restrição do crescimento fetal seletiva tipo II e resolução
com 32 a 34 semanas.
d) Restrição do crescimento fetal seletiva tipo III e resolução
com 26 a 30 semanas.
R. Perceba que o líquido amniótico é normal em ambos os
fetos, o que exclui a síndrome de transfusão feto-fetal. Há
uma discordância importante do peso fetal estimado, o que
corresponde ao CIUR seletivo, e a dopplervelocimetria com
diástole presente é classificada como tipo I de Gratacós.
Resposta: letra B.
COMPLICAÇÕES ESPECÍFICAS
DAS GESTAÇÕES
MONOCORIÔNICAS
GESTAÇÃO MONOAMNIÓTICA
Este evento é raro, ocorrendo em apenas 1% das gestações
monozigóticas. O diagnóstico é feito quando a membrana
amniótica em uma gestação gemelar não é visualizada, no
entanto é muito comum o erro diagnóstico com
ultrassonografistas pouco experientes. Outra forma de
diagnóstico é a visualização do entrelaçamento dos cordões
umbilicais 
(Figura 9):
Figura 9. Classificação de Gratacós para o crescimento
intrauterino restrito em gestações monocoriônicas.
(Figura 10).
linktr.ee/kiwifz Telegram:@kiwifz
Também é possível que uma gestação diamniótica se torne
monoamniótica após a ruptura da membrana intergemelar, seja
ela de forma espontânea ou de forma iatrogênica. Nestes casos,
a morbidade e a mortalidade perinatal passa a ser similar
àquelas das gestações originalmente monoamnióticas.
A mortalidade de pelo menos um dos gemelares de uma
gestação monoamniótica era extremamente elevada, em torno
de 70% das gestações. A melhoria da assistência e do
diagnóstico permitiu uma evolução significativa destes
números, porém eles continuam elevados em comparação com
gestações diamnióticas. A morte perinatal após 20 semanas é de
aproximadamente 15%, principalmente atribuídas ao parto
prematuro, anomalias congênitas, entrelaçamento de cordão
umbilical e Síndrome de Transfusão Feto-Fetal (STFF).
A STFF nas gestações monoamnióticas é menor do que a
relatada em gestações monocoriônicas diamnióticas e o motivo
seria a presença de anastomoses arterioarteriais em
praticamente todas as placentas, o que seria um fator de
proteção. De qualquer maneira, recomenda-se o rastreamento
para STFF da mesma forma que nas gestações diamnióticas,
porém sem a possibilidade de uso da diferença do líquido
amniótico entre os fetos como critério diagnóstico.
O entrelaçamento dos cordões umbilicais é bastante comum,
mas nem sempre ele resulta em sofrimento ou mesmo óbito
fetal. Por este motivo, o rastreamento através da
ultrassonografia ou dopplerfluxometria não é eficaz. O risco
maior de morbidade nestes casos parece ser em gestações mais
precoces, caindo a chance de óbito fetal de 15% após 20
semanas para 4% após 32 semanas. Alguns autores
recomendam a monitorização da frequência cardíaca dos fetos
diariamente a partir de 26-28 semanas, por pelo menos uma
hora. A presença de desacelerações variáveis frequentes
poderia indicar um parto prematuro, no entanto os estudos
utilizando esta forma de rastreamento não foram capazes de
predizer a morte fetal em metade dos casos.
A interrupção da gestação nas gestações monocoriônicas
monoamióticas não complicadas deve ocorrer entre 32 a 34
semanas, após maturaçãopulmonar com corticoterapia. Isto
ocorre devido ao baixo risco de mortalidade neonatal após esta
idade gestacional e o risco de morte fetal entre 5 e 8% para cada
semana entre 30 e 36 semanas descrito em um grande estudo
prospectivo. Apesar de ser possível o parto vaginal, a maior
parte dos especialistas recomenda a cesariana pelo maior risco
de compressão ou mesmo trauma do cordão umbilical durante
o trabalho de parto.
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GÊMEOS ACOLADOS
Apresentam incidência aproximada de 1:50.000 – 100.000
nascimentos, o que equivale a 0,5–1% das gestações
monoamnióticas. Decorrem da divisão tardia (após o 13º dia
pós-concepção) de um único ovo fecundado, porém os fatores
predisponentes não são bem conhecidos.
Os gêmeos conjugados são classificados de acordo com o lugar
de fusão seguida do sufixo grego pagos 
➤ Toraconfalópagos: representa 47% dos casos de gêmeos
unidos e a região de fusão é o tórax-abdome;
➤ Toracópagos: o local de fusão é o tórax. Cerca de 18% dos
casos;
➤ Onfalópagos: a região compartilhada é o abdome. Inclui 10%
dos casos;
➤ Pigópagos: o lugar de fusão é o sacro. Aproximadamente 18%
dos casos;
➤ Isquiópagos: o local compartilhado é o ísquio. Envolve 6%
dos casos;
➤ Craniópagos: a região de fusão é o crânio. Corresponde
apenas a 1% dos casos.
O diagnóstico ultrassonográfico é possível a partir do primeiro
trimestre de gestação através da observação da continuidade
do contorno da pele dos fetos, presença de cordão umbilical
Figura 10. Tipos de gestação monocoriônica.
(Figura 11):
Figura 11. Gêmeos acolados. A. Craniópagos. B. Toracópagos.
C. Onfalópagos. D. Isquiópagos. E. Pigópagos
linktr.ee/kiwifz Telegram:@kiwifz
único com mais de três vasos, cabeças fetais em posição fixa ou
falha de troca de posição dos fetos ao longo do tempo.
Após a confirmação diagnóstica, um exame ultrassonográfico
detalhado deverá ser realizado para avaliar quais órgãos estão
compartilhados, sendo possível utilizar a ressonância
magnética para auxiliar nesta investigação. A possibilidade de
interrupção da gravidez deve ser aventada e discutida com os
pais, principalmente quando órgãos nobres são compartilhados.
No entanto, no Brasil é necessária uma autorização judicial
para que a gestação seja interrompida. No caso de opção pela
persistência da gestação, o acompanhamento deve ser realizado
por equipe especializada.
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RESIDÊNCIA MÉDICA R4 – 2020
HOSPITAL NACIONAL DO CÂNCER – INCA
Paciente, gestação gemelar, 31 anos, G5 P2 A2. O ultrassom
morfológico com 22 semanas mostra gêmeos com biometria
de 21 semanas e fusão em região torácica anterior. Ela não
tem doenças pregressas, e os exames físico e laboratoriais de
rotina pré-natal são normais. É CORRETO afirmar que essa
gravidez gemelar é um caso de gemelidade:
a) Imperfeita do tipo xifópagos e ocorre em casos de gêmeos
monocoriônicos e monoamnióticos.
b) Imperfeita do tipo onfalópagos e ocorre em casos de
gêmeos monocoriônicos e monoamnióticos.
c) Imperfeita do tipo xifópagos e ocorre em casos de gêmeos
monocoriônicos e diamnióticos.
d) Monoamniótica, com gêmeos acolados tipo onfalópagos.
R. A gemelaridade imperfeita é, obrigatoriamente,
monocoriônica e monoamniótica visto que a divisão do
zigoto é muito tardia. A junção pelo tórax caracteriza gêmeos
toracópagos, sendo que alguns autores ainda fazem uma
subdivisão neste grupo para os gêmeos unidos pelo esterno
(apêndice xifoide), que seriam chamados de xifópagos. Os
gêmeos onfalópagos são unidos pelo abdome. Resposta: letra
A.
SÍNDROME DA TRANSFUSÃO
FETO-FETAL (STFF) OU
SÍNDROME DE TRANSFUSÃO
GÊMELO-GEMELAR
A STFF envolve gêmeos monozigóticos e monocoriônicos, em
especial os diamnióticos, cujas circulações se comunicam na
região da placenta. Ela incide em aproximadamente 15% das
gestações monocoriônicas no segundo trimestre e, se não
tratada quando ocorre antes de 24 semanas, está associada à
morte de um ou ambos os fetos em 80 a 90% das vezes.
Comunicações vasculares na placenta monocoriônica existem
em praticamente todas as gestações, mas somente certos
padrões levam à STFF. A STFF parece resultar da presença de
uma ou mais comunicações arteriovenosas em combinação
com escassez de anastomoses arterioarteriais. Estas
comunicações arterioarteriais são encontradas
abundantemente em gestações monocoriônicas não
complicadas e, provavelmente, compensam o desequilíbrio
hemodinâmico resultante do shunt arteriovenoso.
IMPORTANTE
A comunicação vascular arteriovenosa na placenta
MC não representa uma anastomose real do ponto de
vista anatômico. Um cotilédone é alimentado pela
artéria do feto doador e drenado para a veia do feto
receptor.
Nos casos de STFF, existe um desequilíbrio da transfusão
sanguíne a em favor de um dos fetos. Assim, há transfusão de
sangue de um deles (doador) para o outro (receptor) através
das anastomoses vasculares existentes na placenta. O feto
doador fica hipovolêmico e desenvolve palidez, oligúria,
oligodramnia e Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR). A
ausência de líquido amniótico com dificuldade de
movimentação do feto doador é chamada de " stuck twin ".
Contrariamente, o feto receptor fica hipervolêmico, apresenta
pletora e desenvolve poliúria, polidramnia, hidropisia e
insuficiência cardíaca (Figura 12).
Figura 12. Síndrome de transfusão feto-fetal. AA. Anastomose
Arterioarterial. AV. Anastomose Arteriovenosa. VV.
Anastomose Venovenosa.
linktr.ee/kiwifz Telegram:@kiwifz
Outras complicações em longo prazo descritas na STFF são
paralisia cerebral, porencefalia e encefalomalácia multicística,
que podem ser encontradas em até 8% dos recém-nascidos com
esta síndrome. O mecanismo exato para estas lesões não é
totalmente conhecido, porém parece estar relacionado com
isquemia cerebral resultante de episódios de hipotensão tanto
no feto receptor quanto no feto doador.
Toda gestação monocoriônica deve ser rastreada para STFF a
cada duas semanas a partir de 16 semanas. Deve-se descrever
em todo exame ultrassonográfico o Maior Bolsão Vertical (MBV)
em ambos os fetos e avaliar o fluxo sanguíneo na artéria
umbilical através da dopplervelocimetria.
IMPORTANTE
O melhor critério para diagnóstico da STFF é a
discordância de líquido amniótico existente nas duas
cavidades em uma gestação monocoriônica:
➤ MBV maior do que 8 cm na cavidade do feto receptor;
➤ MBV menor do que 2 cm na cavidade do feto doador.
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Um marcador sonográfico precoce de STFF é a discordância da
translucência nucal em gestações monocoriônicas entre 11 e 14
semanas. Os principais diagnósticos diferenciais seriam
crescimento intrauterino seletivo, em que um feto teria
oligodramnia, mas o outro não apresentaria polidramnia,
anomalias estruturais ou genéticas e infecções congênitas.
A gravidade da STFF é classificada de acordo com critérios
ultrassonográficos em cinco estágios, conhecidos como
Classificação de Quintero 
Polidramnia no feto receptor (bolsão maior do que 8 cm) e
oligodramnia no feto doador (bolsão menor do que 2 cm).
Não visualização da bexiga do feto doador.
Dopplerfluxometria anormal em qualquer um dos fetos
caracterizada por: artéria umbilical com diástole zero ou
reversa; ducto venoso com onda A zero ou reversa; ou
pulsação na veia umbilical.
Hidropisia fetal em qualquer um dos fetos.
Óbito de um ou ambos os fetos.
A evolução entre os estágios da doença não é linear, sendo
possível a progressão do estágio I diretamente para o estágio III
ou IV.
VIDEO_16_R4_GO_25
O prognóstico da gestação também tem como base a
classificação de Quintero. Mais de 70% das gestações
classificadas como estágio I permanecem estáveis ou regridem
sem qualquer intervenção. Por outro lado, os casos
diagnosticados como estágio III possuem prognóstico bastante
reservado, com uma taxa de perda perinatal próxima de 100%
sem tratamento.
A STFF pode ser tratada da seguinte forma 
➤ Amniocentese seriada para o feto receptor: é reservada
para os casos de STFF mais leves e de aparecimento tardio. A
retirada de grandes quantidades de líquido amnióticovisa
prevenir o parto prematuro secundário à polidramnia e
melhorar a circulação fetal pela redução da pressão na placa
corial da placenta;
➤ Fotocoagulação com laser das comunicações vasculares
através de fetoscopia, entre 16 e 26 semanas de gestação
é reservada para os casos graves de ocorrência
antes de 24-25 semanas. Esta terapia visa identificar e
coagular as anastomoses vasculares através de fetoscopia com
laser, interrompendo a troca de sangue intergemelar.
(Tabela 2).
TABELA 2: CLASSIFICAÇÃO DE QUINTERO PARA SÍNDROME
DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL.
Estágio I
Estágio II
Estágio III
Estágio IV
Estágio V
(Figura 13):
Figura 13. Tratamento da síndrome de transfusão feto-fetal.
(Figura 14): 
linktr.ee/kiwifz Telegram:@kiwifz
A septostomia, quando é feita a perfuração intencional da
membrana amniótica para permitir a passagem de líquido
amniótico de um feto para o outro, foi abandonada por não
apresentar benefícios superiores aos outros tratamentos, além
de tornar a gestação monoamniótica e todos os seus riscos
envolvidos. Outra possibilidade de tratamento seria a redução
seletiva através da coagulação ou oclusão do cordão umbilical
de um dos fetos, com intuito de reduzir as complicações para o
feto sobrevivente. No entanto, além de não ser permitido no
Brasil, este procedimento só deve ser realizado em gestações
precoces (menores que 20 semanas).
Atualmente o tratamento através de fotocoagulação com laser
é recomendado para os estágios II a IV, enquanto o tratamento
ideal para o estágio I ainda é controverso. Após o tratamento
com laser, existe um risco de recorrência da STFF ou evidência
da sequência anemia-policitemia, que discutiremos a seguir.
Outra complicação possível é a amniorrexe prematura, causa
importante de interrupção precoce da gestação.
O prognóstico após a fotocoagulação é consideravelmente
melhor, com a sobrevivência perinatal de 66% e de 72% de pelo
menos um dos gêmeos. No entanto, estudos prospectivos em
longo prazo demonstraram que 12% apresentavam atraso
neurológico aos seis anos de idade. Como não é possível ter
certeza de que todas as anastomoses foram coaguladas após o
tratamento com laser, recomenda-se o parto com 34 semanas.
VIDEO_17_R4_GO_25
RESIDÊNCIA MÉDICA R4 – 2016
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA
UNICAMP – UNICAMP – SP
Dentre as opções de conduta para pacientes com síndrome de
transfusão feto-fetal grave incluem-se, EXCETO:
a) Confecção de shunt arteriovenoso seletivo.
b) Amniodrenagem seriada.
c) Septostomia.
d) Ablação dos vasos placentários com laser.
R. O objetivo do tratamento da STFF é retirar o shunt
arteriovenoso, não criar um novo! Resposta: letra A.
SEQUÊNCIA ANEMIA-
POLICITEMIA DO GEMELAR OU
SEQUÊNCIA TAPS (TWIN
ANEMIA-POLYCYTHEMIA
SEQUENCE)
Mais recentemente, foi descrita uma outra forma de transfusão
crônica de um gemelar para o outro, com diferenças
significativas nos níveis de hemoglobina entre os dois. No
entanto, na sequência TAPS não ocorre diferenças
significativas do líquido amniótico entre os dois gemelares
como ocorre na STFF. O mecanismo seria a presença de
anastomoses arteriovenosas minúsculas, menores que 1 mm, o
que levaria a uma transfusão mais lenta de sangue do doador
para o receptor.
A forma espontânea ocorre entre 3 e 5% das gestações
monocoriônicas, mas já foi relatada em até 13% das gestações
após tratamento da STFF com fotocoagulação por laser. Esta
complicação ocorre normalmente em até cinco semanas do
procedimento.
O diagnóstico é feito através da avaliação da velocidade do
pico sistólico da Artéria Cerebral Média (ACM) acima de 1,5
múltiplos da mediana (MoM) no feto doador, sugerindo anemia,
e menor que 1,0 MoM no feto receptor, o que é compatível com
policitemia. O rastreamento deve ser iniciado a partir de 20
semanas em ambos os fetos, através da avaliação da
dopplervelocimetria da ACM.
Figura 14. Visualização das anastomoses através da
fetoscopia.
linktr.ee/kiwifz Telegram:@kiwifz
O prognóstico é bastante variável, podendo resultar no parto de
dois recém-nascidos saudáveis ou até mesmo na morte dos dois
fetos. Também já foi descrito um aumento de risco de atraso no
desenvolvimento neurológico, identificado em até 20% dos
casos.
O tratamento deve ser sempre individualizado, levando em
consideração principalmente a idade gestacional. É possível a
conduta conservadora ou o parto precoce, mas caso opte-se pelo
tratamento intraútero ele irá variar para os dois fetos:
➤ Feto doador (anêmico): ablação das anastomoses, transfusão
intrauterina;
➤ Feto receptor (policitêmico): exsanguineotransfusão, para
diluição do sangue.
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GÊMEO ACÁRDICO OU
PERFUSÃO ARTERIAL REVERSA
DO GEMELAR OU SEQUÊNCIA
TRAP (TWIN REVERSE ARTERIAL
PERFUSION)
A sequência TRAP é uma complicação rara, que ocorre em 1%
das gestações monozigóticas e possui uma incidência estimada
de 1 para 35.000 nascimentos.
O mecanismo dessa malformação complexa envolve a placenta
monocoriônica com grandes anastomoses arterioarteriais
entre a circulação dos dois fetos. Como consequência, ocorre a
perfusão inadequada de um gêmeo. Um feto é
estruturalmente normal (gêmeo doador ou "bomba"), enquanto
o outro é muito malformado (gêmeo receptor). O gêmeo doador
bombeia sangue de baixa pressão, desoxigenado, através da
artéria umbilical para seu irmão receptor, via anastomose
arterioarterial.
Esse sangue desoxigenado chega para o receptor e perfunde
preferencialmente a parte inferior do corpo em detrimento da
superior, resultando em morfogênese incompleta e/ou
deterioração de tecidos preexistentes, principalmente na
metade superior do corpo As anomalias descritas
são anencefalia, acardia, atresia intestinal, defeitos de parede
abdominal e ausência de membros.
O feto bomba está sob risco de desenvolver insuficiência
cardíaca congestiva intrauterina de alto débito, já que seu
coração normal está perfundindo dois corpos diferentes. Há
risco de hidropisia (28%) e morte intrauterina (50%). São sinais
de mau prognóstico no gêmeo bomba: regurgitação tricúspide,
insuficiência cardíaca, hidropisia, dopplervelocimetria venosa
anormal e anemia fetal.
Os métodos de tratamento intrauterino visam interromper a
comunicação vascular entre o gêmeo receptor e o doador.
Podem ser utilizadas, com taxas de sucesso similares, duas
formas:
➤ Coagulação a laser ou bipolar do cordão umbilical do feto
acárdico guiados por fetoscopia;
➤ Termoablação por radiofrequência dos vasos do feto acárdico.
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(Figura 15). 
Figura 15. Sequência TRAP com feto receptor malformado.
linktr.ee/kiwifz Telegram:@kiwifz
RESIDÊNCIA MÉDICA R4 – 2019
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES –
UFRN
A presença simultânea de dois fetos no útero materno define
a gestação gemelar, que é classificada de acordo com a
corionicidade e o número de cavidades amnióticas.
Considerando as complicações da gravidez gemelar, aquela
que ocorre, exclusivamente, na gemelidade monocoriônica e
diamniótica é:
a) A síndrome de transfusão feto-fetal.
b) O parto prematuro.
c) O óbito fetal.
d) A restrição de crescimento intrauterino.
R. O parto prematuro, o óbito fetal e a restrição de
crescimento intrauterino possuem incidência aumentada em
todos os tipos de gestação gemelar, porém a síndrome de
transfusão feto-fetal é exclusiva das gestações
monocoriônicas. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA R4 – 2015
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – UEPA –
BELÉM – PA
Gestante com 24 semanas procura o pronto atendimento
obstétrico com queixa de desconforto respiratório. No exame
físico, a ausculta pulmonar estava normal e no exame
obstétrico, a altura uterina era de 35 cm. Foi realizada
ultrassonografia demonstrando gravidez gemelar, sendo que
um dos fetos apresentava peso de 700 gramas e o maior
bolsão do líquido amniótico era de 14 cm, enquanto o outro
feto apresentava peso de 450 gramas e o maior bolsão de
líquido amniótico era de 1 cm. Diante este quadro, é
CORRETO afirmar que trata-se de:
a) Gestação monozigótica, monocoriônica e monoamniótica
com síndrome de transfusão feto-fetal.b) Gestação monozigótica, monocoriônica e monoamniótica
com gemelidade imperfeita.
c) Gestação dizigótica, dicoriônica e diamniótica com
superfetação.
d) Gestação monozigótica, monocoriônica e diamniótica com
síndrome de transfusão feto-fetal.
e) Gestação dizigótica, monocoriônica e diamniótica com
superfetação.
R. Temos uma diferença de peso significativa entre os
gemelares, sendo que um possui polidramnia e outro
oligodramnia. A diferença de líquido amniótico já nos faz
pensar em síndrome de transfusão feto-fetal, que
normalmente ocorre nas gestações monocoriônicas
diamnióticas. Além de ser infrequente nas monoamnióticas,
este diagnóstico não é possível neste caso porque foi descrito
o maior bolsão do líquido amniótico para cada feto – na
gestação monoamniótica, o líquido é o mesmo para os dois.
Resposta: letra D.
ACOMPANHAMEN TO PRÉ-NATAL
O objetivo principal do acompanhamento pré-natal na gestação
gemelar é identificar e intervir precocemente nas complicações,
que possuem incidência elevada nesta população. A maior
preocupação é com o trabalho de parto prematuro, sendo
importante avaliar a presença de atividade uterina precoce e
dilatação cervical. O número de consultas pré-natais deve ser
ampliado, mas não existe uma recomendação universal sobre a
sua frequência.
A hospitalização ou repouso domiciliar não são capazes de
prolongar a gestação gemelar e não são recomendadas
rotineiramente. Da mesma forma, não há indicação de tocólise
ou corticoterapia profiláticas em pacientes assintomáticas. Estas
intervenções só estão recomendadas caso haja sinais clínicos de
trabalho de parto prematuro.
linktr.ee/kiwifz Telegram:@kiwifz
Conforme mencionado anteriormente, o uso de progesterona
vaginal ou intramuscular, o uso de pessário e a cerclagem não
foram capazes de reduzir a incidência de parto pré-termo em
gestações gemelares e não está recomendada, mesmo que a
paciente apresente colo curto na ultrassonografia de segundo
trimestre.
Existem diversas recomendações para avaliação da vitalidade
fetal e muitas delas são específicas para a complicação
apresentada. A International Society of Ultrasound in Obstetrics
and Gynecology (ISUOG) publicou uma recomendação de
acompanhamento ultrassonográfico rotineiro das gestações
gemelares, que varia de acordo com a corionicidade 
A avaliação ultrassonográfica da gestação monocoriônica é mais
frequente, com objetivo de identificar precocemente
complicações exclusivas deste tipo de gestação gemelar, como
STFF e TAPS.
VIDEO_20_R4_GO_25
PARTO
A elevada frequência de apresentações anômalas, de discinesias
uterinas, de distocias posicionais e de acidentes específicos da
gestação múltipla (trabalho de parto prematuro, amniorrexe
prematura, prolapso de cordão umbilical, descolamento
prematuro de placenta, atonia uterina, hemorragia pós-parto e
prematuridade) pioram o prognóstico fetal no parto.
A fase latente do trabalho de parto gemelar tem duração mais
curta e as disfunções da atividade uterina ocorrem com maior
frequência. O manejo ativo do trabalho de parto com ocitocina e
(Figuras
16 e 17):
Figura 16. Acompanhamento ultrassonográfico da gestação
gemelar dicoriônica.
Figura 17. Acompanhamento ultrassonográfico da gestação
gemelar monocoriônica. MBV: Maior Bolsão Vertical. ACM
(PS): velocidade do pico sistólico da artéria cerebral média.
linktr.ee/kiwifz Telegram:@kiwifz
amniotomia, na ausência de contraindicações não se mostram
prejudiciais, desde que haja monitorização fetal contínua e
equipe cirúrgica completa e disponível para os casos de
emergência. A indução do parto gemelar com prostaglandinas,
no entanto, possui uma contraindicação relativa e muitos
autores não a recomendam.
No Brasil, há uma forte tendência à prática de cesariana para
interrupção da gestação gemelar. Em linhas gerais, as
indicações de cesariana são as mesmas da gestação única,
acrescidas de algumas situações especiais inerentes à gestação
gemelar.
A taxa de cesariana em gestação gemelar cresce paralelamente
à taxa de cesariana para fetos únicos. No entanto, não há, na
literatura atual, respaldo para a indicação da via alta em todos
os casos de gestação gemelar. O parto normal sempre foi
associado à menor mortalidade materna e ao menor risco de
complicações no pós-parto imediato. Cabe aqui a lembrança de
que a definição sobre a vantagem de uma via sobre a outra no
parto gemelar ainda carece de evidências.
O momento ideal do parto em gestações gemelares não
complicadas é definida pela corionicidade e amnionia:
➤ Gestação gemelar dicoriônica: 38 semanas;
➤ Gestação monocoriônica diamniótica: 36 semanas;
➤ Gestação monocoriônica monoamniótica: entre 32 e 34
semanas.
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VIA DE PARTO
A via de parto da gestação gemelar deve ser cuidadosamente
avaliada face ao risco aumentado de complicações materno-
fetais.
O conhecimento do número de fetos, de sua vitabilidade,
situação, apresentação e estimativa de peso, da corionicidade e
do volume de líquido amniótico são essenciais para indicação
da via de parto mais adequada. A integridade das bolsas
amnióticas, condições do colo uterino e a paridade são outros
fatores determinantes para escolha da via de parto.
Gestações trigemelares ou multifetais, gêmeos monoamnióticos,
gêmeos unidos e casos de transfusão feto-fetal são consideradas
indicações de cesariana eletiva. As gestações trigemelares ou
múltiplas se associam frequentemente às apresentações fetais
anômalas, à prematuridade, ao prolapso de cordão e à
hemorragia pela separação das placentas. As gestações
monoamnióticas podem ser complicadas por prolapso ou
enovelamento de cordões e colisão de partes fetais. Todas estas
situações se associam a risco especialmente elevado de
complicações durante o trabalho de parto e o parto vaginal, o
que justifica a exposição materna à maior morbidade atribuída
à cesariana.
Alguns fatores são considerados de maior relevância na escolha
da via de parto. São eles:
➤ Viabilidade dos fetos;
➤ Apresentação dos fetos;
➤ Estimativa de peso dos conceptos;
➤ Paridade.
Na internação da gestante deve ser realizada a avaliação
ultrassonográfica dos fetos a fim de nortear a conduta sobre a
via de parto. Também pode ser de utilidade no trabalho de
parto e parto quando há incertezas a respeito da apresentação e
vitalidade do segundo gemelar.
Fatores que interferem na escolha da via de parto:
VIABILIDADE DOS FETOS
Nos casos em que os conceptos são considerados inviáveis,
como na idade gestacional menor que 24 semanas, o parto deve
ser vaginal.
APRESENTAÇÃO DOS FETOS
Atualmente, é o parâmetro mais importante para determinar a
via de parto. Em ordem de frequência, as modalidades de
apresentação do primeiro e do segundo gemelar são:
➤ Cefálico-cefálico: 42 a 54%;
➤ Cefálico-pélvico: 27%;
➤ Cefálico-transverso: 18%;
➤ Pélvico-pélvico: 5%;
➤ Outras: 8%.
A apresentação do primeiro gemelar, ou seja, que possui a
apresentação mais próxima do colo uterino, é a mais
importante na decisão pela melhor via de parto a ser assumida.
➤ Cefálico/Cefálico:
É a modalidade mais comum e mais associada ao sucesso do
parto vaginal. Na ausência de contraindicações, o parto vaginal
ainda é a via preferencial. A cesariana eletiva não melhora o
prognóstico fetal nestes casos.
➤ Cefálico/não cefálico:
A via preferencial de parto é bastante controversa quando o
primeiro feto está em apresentação cefálica e o segundo não.
Entretanto, a literatura parece ser favorável à realização do
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parto por via vaginal. Nestes casos, o parto vaginal do segundo
gemelar requer frequentemente manobras obstétricas mais
arrojadas que aumentam a incidência de complicações como
sofrimento fetal agudo, descolamento de placenta e prolapso de
cordão umbilical.
O delivramento do segundo gemelar não cefálico pode se dar
através de parto pélvico espontâneo assistido, extração pélvica
total com ou sem versão podálica interna associada ou versão
externa com parto em apresentação cefálica.
Um estudo multicêntrico incluiu mais de2.000 mulheres com
gestações gemelares diamnióticas em que o primeiro feto estava
cefálico e randomizou a via de parto entre cesariana eletiva e
parto vaginal. Neste estudo não houve diferença nos resultados
maternos e perinatais dos dois grupos.
➤ Não cefálico/cefálico e não cefálico/não cefálico:
A via de parto normalmente recomendada quando o primeiro
gemelar encontra-se em apresentação não cefálica é a
cesariana. A colisão de partes fetais ou locked twins é rara,
porém preocupante. Pode ocorrer quando o primeiro gemelar
está em apresentação pélvica e o segundo em apresentação
cefálica pelo entrave do mento de um dos fetos entre o pescoço
e mento do outro.
ESTIMATIVA DE PESO
Deve-se atentar para a presença de diferença significativa
entre os pesos fetais estimados quando as apresentações são
cefálica/não cefálica. No caso de um segundo gemelar 25%
maior do que o primeiro está indicada a cesariana. Alguns
autores também recomendam a cesariana quando a diferença
de peso do segundo gemelar é maior que 500 g em relação ao
peso do primeiro. De forma análoga, em casos que o segundo
gemelar pesa menos de 1.500 g, a cesariana também é
frequentemente a via preferencial.
PARIDADE
A primiparidade nas gestações gemelares é associada a um
maior índice de cesariana após prova de trabalho de parto. No
entanto, não deve ser considerada isoladamente como fator
indicativo para a escolha da via de parto.
A resume a via de parto na gestação gemelar.
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PARTO VAGINAL
Após o nascimento do primeiro gemelar, o cordão deve ser
pinçado e manipulado cuidadosamente para que não haja
sangramento no seu segmento placentário. A parturiente deve
ser examinada minuciosamente e, idealmente, a
ultrassonografia deve ser empregada para definição da
apresentação do feto remanescente. É importante afastar a
presença de prolapso de cordão do segundo gemelar.
O feto deve ser monitorado de forma contínua e as distócias
uterinas devem ser corrigidas. A amniotomia é realizada
quando o segundo feto estiver insinuado e houver segurança
para praticá-la.
Em caso da necessidade de aplicação de manobras obstétricas,
como versão e grande extração o útero deve estar
bem relaxado, com anestesia adequada ou mesmo com uso de
nitroglicerina venosa. O tempo máximo de intervalo entre o
nascimento do primeiro e segundo gemelar não é bem definido
na literatura. Em mais da metade dos casos, este intervalo não
ultrapassa 15 minutos. Classicamente, o tempo máximo
considerado seguro era de 30 minutos, mas estudos atuais
demonstram que não há limite de tempo, desde que o bem-estar
fetal esteja assegurado pela monitorização intraparto contínua.
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Figura 18 
Figura 18. Via de parto na gestação gemelar.
(Figura 19), 
Figura 19. Versão interna.
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CESARIANA PARA O SEGUNDO
GEMELAR APÓS PARTO NORMAL
DO PRIMEIRO
A conversão de um parto gemelar para cesariana, em atitude de
emergência após nascimento do primeiro feto pela via vaginal,
é difícil de ser prevista. A incidência é variável e depende do
perfil de cada serviço, podendo ocorrer em até 17% dos partos.
O segundo gemelar muda de posição após o nascimento do
primeiro em pelo menos 20% dos casos, o que torna o manejo
do segundo parto muitas vezes imprevisível. Desta forma, o
segundo feto está exposto a uma maior taxa de complicações,
que resulta num maior risco de asfixia intraparto e menor
índice de Apgar no 5º minuto.
As complicações mais importantes e citadas como causas da
cesariana para o segundo gemelar incluem: prolapso de cordão,
apresentação atípica do segundo gemelar, sofrimento fetal
agudo, desproporção cefalopélvica, espasmo do colo uterino e
complicações maternas.
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