Gemelaridade

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Gemelaridade
É uma gestação proveniente de um ou mais ciclos ovulatórios, resultando no desenvolvimento intrauterino de mais de um zigoto ou na divisão do mesmo independentemente do número final de neonatos, sendo cerca de 1% das gestações. Será dependente da história familiar, paridade e idade materna, sendo mais provenientes de reprodução assistida. É uma gestação de maior risco materno e fetal. Serão classificadas conforme: 
· Zigoticidade: número de óvulos, dividida em dizigótica e monozigótica. 
· Corionicidade: número de placentas, sendo dicoriônica ou monocoriônica. 
· Amnionicidade: número de bolsas amnióticas, sendo monoamniótica ou diamniótica
A gestação dizigótica é proveniente da fecundação de mais de um óvulo com materiais genéticos distintos, representando cerca de 2/3 das gestações gemelares. Será definida somente pelo estudo genético, exceto em gêmeos com sexos diferentes. Terão dois zigotos do mesmo sexo ou de sexos diferentes, formando SEMPRE dois córions, dois âmnios e duas placentas. 
A gestação monozigótica resulta da divisão da massa embrionária, constituindo produtos conceptuais com material genético e sexo idêntico, sendo cerca de 30% das gestações gemelares. 
Em uma gestação monocoriônica tem-se formação de um saco gestacional e de uma placenta, enquanto que a dicoriônica tem formação de dois sacos gestacionais e, consequentemente, duas placentas. Uma gestação monoamniótica forma uma bolsa de líquido amniótico, enquanto que a diamniótica quando forma duas bolsas. Uma gestação monozigótica pode apresentar uma (pode ser mono ou diamniótica) ou duas placentas (só pode ser diamniótica).
Uma gestação dicoriônica e diamniótica representa cerca de 25% dos casos de gemelaridade, em que a divisão ocorre em até 72h. A monocoriônica e diamniótica representa cerca de 74% dos casos e a divisão ocorre entre o 4º e o 8 dia após a fecundação. A gestação monocoriônica e monoamniótica representa 1% dos casos e a divisão do blastocisto ocorre entre o 8º e o 13º dia após a fecundação. 
Uma gestação monoamniótica, em que os fetos ocupam a mesma cavidade, o risco é aumentado para óbito súbito e espontâneo devido ao entrelaçamento dos cordões umbilicais, tendo também mais riscos de malformações estruturais. Os exames ultrassonográficos devem ser feitos a cada 2 semanas até o parto, considerando parto com 32 a 34 semanas. Se um dos fetos possuírem malformação confirmada, preconiza-se parto com 32 semanas. 
A determinação da corionicidade é fundamental para avaliação do risco da gestação, devendo ser feita por exame ultrassonográfico por via transvaginal durante o 1º trimestre de 6 a 8 semanas. Uma gestação dicoriônica tem-se sinal do lambda, enquanto que nas monocoriônicas tem-se o sinal do T.
Quando os gêmeos nascem unidos são resultados da falha de separação completa dos embriões de uma gestação monozigótica, em que o processo de divisão é tardio, ocorrendo entre o 15º e o 17º dia pós fecundação. Eles podem ser classificados conforme o local de união em thoracopagus (75%), isquiopagus (6%), pigopagus (18%), xifópagos (34%) e craniopagus (2%). O prognóstico perinatal é individual, devendo ser realizado a morfologia fetal, ecocardiografia e oferecer interrupção da gestação com autorização judicial caso não tenha possibilidade de sobrevida pós-natal. 
Para diagnóstico de uma gestação gemelar tem-se sinais clínicos como aumento do volume uterino cerca de 5 cm maior, presença de dois polos cefálicos, ausculta de dois BCF com frequências diferentes e ultrassonografia no 1º trimestre, que é mais fidedigno. 
As consultas durante o acompanhamento pré-natal devem ter intervalos de 3 a 4 semana até 30 semanas e de 2 semanas entre 30 e 34 semanas, sendo que a partir desse período é individualizado conforme cada gestação. Os exames laboratoriais são os mesmos de uma gestação única, apesar de se ter maior ganho de peso e da ingesta calórica. A suplementação de ferro e folato é essencial para garantir o fornecimento adequado para ambos os fetos e para saúde da mãe. 
Deve ser feita a avaliação dos níveis de hemoglobina materna deve ser feita a cada trimestre e a pesquisa de estreptococos B deve ser feita entre 30 e 32 semanas. As ultrassons são feitas mensalmente nas gestações dicoriônica e a cada 2 ou 3 semanas nas monocoriônicas. O rastreamento para cromossomopatias deve ser feito no 1º trimestre. 
A avaliação morfológica no 2º trimestre deve ser antecipada para 18 a 24 semanas, já que os bebês estão menores e é mais fácil de visualizar qualquer alteração. A avaliação do colo uterino é obrigatória de 20 a 24 semanas para avaliação do risco de trabalho de parto prematuro. Após 28 semanas deve ser realizada a avaliação do crescimento e vitalidade fetal, cardiotocografia quando necessário e perfil biofísico fetal e avaliação do líquido amniótico através do maior bolsão. 
Como complicações de uma gestação gemelar tem-se: 
1) Prematuridade: 
Em casos de gemelaridade o útero estende mais, colo esvaece mais rápido, sendo a principal complicação que incide em metade das gestações gemelares. No pré-natal deve ser orientado quanto ao repouso e redução da jornada de trabalho principalmente no 3º trimestre. O colo será considerado curto abaixo de 2,4cm, devendo orientar repouso e utilização de progesterona (sem muita comprovação científica). A cerclagem só será feita em casos de incompetência istmo cervical. 
A corticoterapia pode ser feita diante de risco eminente de trabalho de parto, entre 25 e 34 semanas, para auxiliar na maturação pulmonar. A tocólise pode ser feita com antagonista da ocitocina para retardar o trabalho de parto, sendo feito acompanhamento ambulatorial, repouso, antiespasmódicos e progesterona, já que esse hormônio diminuindo aumenta a produção de ocitocina e estimula o trabalho de parto. 
2) Restrição do crescimento fetal
Ocorre fisiologicamente por terem dois fetos se desenvolvendo em um local e com nutriente programado para apenas um, fato que culmina em um peso médio de nascimento menor. Diante do diagnostico, recomenda-se avaliação através da ultrassonografia e vitalidade fetal semanal ou quinzenal, ou diário caso tenha alterações no Doppler, também dependendo da idade gestacional.
Em casos de alteração grave da vitalidade ou óbito de um dos fetos, indica resolução da gestação dependendo da idade gestacional do feto vivo. Nas dicoriônicas, com feto restrito, realiza-se o parto quando o feto maior apresentar pelo menos 30 semanas ou peso maior que 1500kg. 
Pode haver morte de um dos fetos, fato que ocorre em 2 a 5% dos casos e é mais prevalente nas monocoriônicas. Quando ocorre no 1º trimestre tem-se bom prognóstico, de modo que o embrião será reabsorvido sem maiores problemas (vanish twin). Se ocorrer no 2º ou no 3º semestre, o risco para o feto vivo depende da corionicidade. 
Nas monocoriônicas, pode ocorrer hipotensão grave e anemia imediata, devido a anastomose placentária, causando em 10% dos casos o óbito do feto vivo, bem como sequela neurológica em 10 a 30%. Se a morte for antes da viabilidade do feto vivo realiza-se conduta expectante com pesquisa de sinais de anemia no feto vivo. Nas dicoriônicas não costuma ter riscos para o feto que permanece, apesar de ter mais chances de parto prematuro, devendo manter conduta expectante com parto ao termo. 
3) Malformação fetal
Promove o aumento considerável de parto, geralmente tendo polidrâmnio associado. O manejo é individualizado conforme cada gestante, sendo que se o diagnóstico for precoce com defeito letal pode-se solicitar o fetocídio seletivo, a fim de evitar prematuridade do feto viável. Em diagnóstico tardio faz-se conduta expectante. Em monocoriônicas deve ser realizada a ecocardiografia fetal entre 26 e 28 semanas devido ao risco aumentado em 9x de anomalias cardíacas. 
4) Síndrome feto-fetal
É uma complicação exclusiva das gestações monocoriônicas, em que 8 a 10% ocorre nas monocoriônicas diamnióticas. É caracterizada pela anastomose arteriovenosa que leva a transferência do feto doador para o feto receptor, em que o diagnósticoé feito por ultrassonografia e a taxa de sobrevida varia de 40 a 80%, com 20% dos sobreviventes com sequelas neurológicas. 
Feto doador: apresenta oligo ou anidrâmnio, bexiga urinária persistentemente vazia, aumento da resistência ao fluxo da artéria umbilical, restrição de crescimento fetal e intestino hiperecogênico visualizado pela ultrassom. 
Feto receptor: polidrâmnio, bexiga urinária distendida, coração hipertrófico e dilatado, ducto venoso (desemboca na VCI, que segue para o átrio direito) com fluxo ausente ou reverso (onda A reversa). 
Tratamento: pode ser realizada uma amniodrenagem de alívio acima de 26 semanas ou ablação a laser dos vasos comunicantes através da fetoscopia, feito antes das 26 semanas. 
A sequência anemia-policitemia é uma forma rara de transfusão feto-fetal que ocorre em cerca de 3 a 6% das gestações monocoriônicas diamnióticas, tendo um feto doador anêmico e um feto receptor policitêmico. Ocorre grande diferença de hemoglobina entre os fetos, mas não se tem olipolidrâmnio. O diagnóstico é feito através do doppler. 
Uma gestação com um feto acárdico é exclusiva das gestações monocoriônicas, denominada sequência da perfusão arterial venosa. Tem-se uma alteração da perfusão venosa em um dos fetos, levando ao não desenvolvimento do coração e do cérebro, porém com desenvolvimento do tronco e das extremidades devido a perfusão sanguínea retrógrada vinda do doador. Cerca de 50% dos receptores desenvolvem insuficiência cardíaca e morrem sendo o gemelar normal. 
Tratamento: ligadura vascular endoscópica ou coagulação a laser dos vasos umbilicais do feto acárdico e/ou embolização com álcool absoluto dos vasos intra pélvicos. O parto deve ser realizado se diagnóstico tardio. 
O parto de gestações dicoriônicas pode ser realizado com 38 semanas, de monocoriônicas e diamnióticas com 36 semanas e monocoriônicas e monoamniótica uma cesariana com 34 semanas. Apenas gestações diamnióticas podem ter parto normal, devendo ter como pré-requisitos: 
· Primeiro feto cefálico
· Peso entre 1500g a 4000g
· Diferença de peso de até 20%
· Ultrassonografia recente com peso e apresentação 
· Sala preparada para cesariana de emergência 
· Monitorização fetal contínua em ambos fetos 
No puerpério podem ser utilizadas drogas uterolíticas, devendo atentar para atonia uterina (maior risco) e o seguimento puerperal será igual nas gestações únicas. 
Gestação
Monozigótica
Dizigótica 
Dicoriônica
Dicoriônica
Monocoriônica 
Diamniótica
Monoamniótica 
Diamniótica
Diamniótica