Transtorno Neurológico: Epilepsia

Prévia do material em texto

Jenneph Félix - @med_por_opção
Medicina UFPE CAA
➥ Transtorno neurológico comum.
Epile�si� → crises epilépticas sem outras condições
associadas (como causas metabólicas, infecciosas,
tóxicas, febris)
Cris� epiléptic� → alteração temporária e reversível
devido ao cérebro que manda descargas anormais e
excessivas. Dura segundos a minutos.
Obs.: O termo “convulsão”
não faz parte da classificação
da International League
Against Epilepsy (ILAE) de
2017. É um termo popular e
ambíguo. Normalmente
refere-se à crise tônico-clônica generalizada.
Epile�si� - definiçã�
≥ 2 crises não provocadas em intervalo > 24h;
1 crise não provocada com alta chance de recorrência
Investigaçã�
1- Anamnese
2- EEG
3- Neuroimagem (RM)
Fisiopatologi�
➥ Descargas elétricas neuronais excessivas.
➥ A descarga pode ser decorrente de um
aumento da excitação, sendo o glutamato o principal
responsável ou por inibição neuronal, sendo o
principal inibidor o ácido gama-aminobutírico.
Principai� etiologia�
➥ Período neonatal: doenças congênitas,
trauma, anóxia e desordens metabólicas.
➥ 3-5 anos: convulsões febris e causas
idiopáticas
➥ 5-12 anos: causas mais genéticas
➥ Adulto Jovem: TCE, neurocisticercose,
abuso de drogas, abstinência de álcool, neoplasias.
➥ Idosos: doença cerebrovascular, tumores
cerebrais, TCE, hematoma subdural, entre outros.
➥ Em adultos deve-se sempre considerar
causa secundária, sendo necessário investigação
etiológica (neuroimagem como RM ou TC, LCR,
laboratoriais…)
Classificaçã�:
➥ Quanto ao início da crise epiléptica:
Generalizadas, Focais ou desconhecidas. As
generalizadas originam-se dos dois hemisférios
cerebrais, já as focais, de pontos específicos do
cérebro. Se o início não for observado ou obscuro,
chama-se de desconhecida.
1. Generalizad�:
➥ Ocorre imediata disseminação da crise,
sem dar tempo de manifestar sintomas focais. Pode
acometer a parte motora ou não. Eventualmente a
pessoa pode manter a consciência. (mas não é critério
de classificação).
Subclassificação das crises generalizadas
➥ Motoras: Atônica, mioclônica,
tônico-clônica.
Atônica: súbita perda de tônus postural. Na
maioria das vezes nota-se uma queda da cabeça (head
drop).
Mioclônica: Contração muscular súbita e
breve, parece um susto. Ocorre quando estamos
pegando no sono. Nem sempre o indivíduo perde a
consciência.
Tônico-clônica (antiga Grande Mal): ocorre o
grito epiléptico (devido a liberação do ar e contração
das cordas vocais), os quatro membros são afetados,
pode ocorrer sialorréia e liberação esfincteriana. Após
a crise há o período pós-ictal: 15-30 minutos com
letargia, confusão e sonolência.
➥ Não motoras: Crise de ausência: perda
súbita e breve da consciência por aprox. 30s. Pode
acontecer até 200x por dia. Acompanha alterações
discretas. Podem ser típicas, atípicas, mioclônicas.
➥ A ausência típica (ausência infantil ou
pequeno mal) é uma síndrome epiléptica e acontece
aprox. 3-12 anos, segundo pico com 5 a 8 anos.
Desencadenante: hiperventilação (provocada por uma
alcalose respiratória), privação de sono. Diagnóstico:
EEG com ponta de 3Hz. Tratamento: Etossuximida,
Valproato, Lamotrigina. Não usar: carbamazepina
(principalmente), gabapentina, vigabatrina
2. Foca�:
➥ Limitada a um hemisfério. Os sintomas
dependem da área afetada. Crises frontais:
manifestações motoras; crises parietais:
manifestações sensitivas; crises occipitais:
manifestações visuais; crises temporais: alterações
comportamentais. Podem ser classificadas em:
➥ Perceptiva (antiga parcial simples) x Não
perceptiva (antiga parcial complexa): Na primeira, há
preservação da consciência. Nesse tipo de crise pode
ocorrer a paralisia de Todd: uma paralisia no local
acometido pela crise, dura de alguns minutos a
poucas horas.
➥ Também pode acometer a parte motora ou
não.
➥ Também pode ser focal para tônico-clônica
bilateral (antiga parcial com generalização
secundária).
➥ Crise que pode ser desencadeada por:
privação de sono, álcool, estresse, uso inadequado do
anticonvulsivante, estímulos específicos como luzes,
video-games e músicas.
3. Início desconhecido:
➥ Pode ser motora ou não motora.
4. Não classificada
Tratament�
➥ Quando iniciar? Quando for a segunda
crise ou houver lesão cerebral (chance recorrência,
por exemplo devido a um tumor cerebral.)
➥ Como iniciar? Monoterapia com dose
baixa.
➥ Quando parar? Nunca retirar de modo
súbito. Mais de dois anos (literatura 1- 5 anos) sem
crise. Epilepsia resolvida: 10 anos sem crise, sendo os
últimos 5 anos sem uso de medicamento.
➥ Qual usar? Varia com a crise
Focal: Carbamazepina, Lamotrigina, Valproato
Generalizada: Valproato, Lamotrigina.
Obs.: gestante não pode usar valproato (teratogênico
- espinha bífida). O tabagista que quer parar de fumar
não pode fazer uso do bupropiona (alteração do limiar
convulsivante.)
■ Ausências » etossuximida ou valproato.
■ Ausências + tônico-clônica generalizada »
valproato.
■ Tônico-clônica generalizada » carbamazepina,
fenitoína, valproato, lamotrigina, topiramato.
■ Focal perceptiva ou disperceptiva » carbamazepina,
fenitoína, valproato, lamotrigina, levetiracetam.
■ Focal evoluindo para tônico-clônica bilateral
(incluindo epilepsia do lobo temporal) »
carbamazepina, fenitoína, valproato.
■ Mioclônica » valproato, lamotrigina.
■ Espasmos infantis » ACTH ou vigabatrina
Síndrome� Epiléptica�
Síndrome de West
➥ Entre 4-7 meses de vida. Tríade: espasmo
infantil + retardo desenvolvimento infantil + ECG
característico (padrão caótico de atividade de ondas
lentas bilaterais, assíncronas e de alta voltagem :
Hipsarritmia).
➥ Crise: espasmos breves e intermitentes da
musculatura de locais como pescoço, tronco
membros, que podem levar a movimento de flexão e
extensão.
➥ Tratamento: antigamente ACTH. Hoje:
Vigabatrina
Síndrome de West - Eletroencefalograma
Síndrome de LennoX- Gastaut:
➥ Em pré-escolares ou em crianças já
acometidas pela síndrome de West. Caracteriza-se
por: qualquer espasmo crise + retardo mental + ECG
típico (Espícula-Onda 1 a 2,5 Hz e atividade de base
caótica na vigília)
➥ Normalmente refratários aos
antiepilépticos. Uso de carbamazepina piora as
crises.
Ausência infantil ou pequeno mal ( já descrita
anteriormente)
Epilepsia com descargas centrotemporais (Epilepsia
Benigna da Infância ou Rolândica)
➥ É a mais comum da infância. Possui história
familiar positiva. Acomete mais meninos de 3 a 13
anos de idade, com o pico entre 7-10 anos. Se
caracteriza por um breve atraso em uma das áreas do
córtex que desaparece com a maturação. Diagnóstico:
crises focais perceptivas, envolvendo língua, lábios,
musculatura da faringe, bochechas, no sono ou logo
após despertar. Quando noturna, é comum tornar-se
generalizada. EEG: Ondas agudas centrotemporais.
➥ Tratamento: Somente 25% recorrem. Evitar
carbamazepina nem a lamotrigina.
Epilepsia mioclônica juvenil (Síndrome de Janz)
➥ Idade: 13 a 20 anos. Se caracteriza por
crises mioclônicas principalmente após o despertar
que geralmente evoluem com crises tônico-clônicas
generalizadas. EEG: ponta onda de 4-6 Hz.
➥ Tratamento: Valproato, Lamotrigina. Evitar
a carbamazepina e a fenitoína.
Epilepsia do Lobo temporal
➥ Mais comum no adulto. Caracteriza-se por
crises focais disperceptivas (olhar fixo, automatismos
orais e manuais). Pode apresentar aura focal (a aura é
uma convulsão parcial simples sem perda de
consciência). Causa: Esclerose hipocampal (esclerose
mesial temporal), o que pode acarretar em sintomas
diversos devido ao acometimento do lobo temporal,
exemplo: episódio de raiva. Frequentemente evolui
com crises tônico-clônicas generalizadas. Pode haver
histórico de crises febris na infância e alguns
pacientes apresentam distúrbio da memória.
➥ Tratamento: carbamazepina. Boa resposta à
cirurgia.
Esclerose Mesial temporal na RM (corte coronal)
Estad� d� Ma� Epiléptic�
➥Crise convulsiva contínua ou crises
repetitivas (“subentrantes”) sem recuperação da
consciência entre os episódios.
➥ Podem ser de dois tipos:
1. Convulsivo Generalizado (SECG)
2. Convulsivo não generalizado(SENC)
➥ SECG: paciente se apresenta com crises
tônico-clônicas generalizadas + atividade difusa no
EEG.
➥ SENC: paciente em coma ou com
consciência parcialmente preservada com atividade
motora mínima ou mesmo ausente + atividade EEG
epileptiforme correspondente.
➥ Definição: toda crise que necessite de
tratamento farmacológico de imediato
➥ ILAE 2019 traz o conceito de t1 e t2. O
ponto de tempo T1 se refere ao tempo de duração da
crise para além do qual ela deve ser considerada
“atividade da crise continua”. Nesse momento (5 min),
deve-se instituir medidas terapêuticas de urgência. Já
o ponto de T2 refere-se ao tempo de duração de crise
o qual existe um risco aumentado de consequências,
como morte neuronal, lesão neuronal, disfunção
cardiorrespiratória, rabdomiólise e hipertermia.
➥ A mortalidade depende da causa básica e
do tempo de duração do evento e pode chegar a 20%.
Trata-se de uma emergência neurológica
➥ Etiologia: má adesão ao tratamento, Outras
causas: hiponatremia, hipoglicemia (é recomendada a
administração de glicose a 50% após tiamina IV,
exceto em casos onde os níveis glicêmicos são
conhecidos e estejam normais), infecções, tumores.
Conduta: ABC do “trauma” (Via aérea, ventilação
e acesso venoso).
1- Abortivo da crise: benzodiazepínicos:
diazepam IV/VR ou midazolam IM/IV. Pode ser
repetido por 2x, mas não deve-se trocar o
medicamento. Ex.: usar midazolam e depois o
diazepam - NÃO PODE!
2- Caso não resolva a crise: Fenitoína IV/IO 20
mg/Kg diluído em soro fisiológico a 50 mg/min
(maior que isso causa hipotensão arterial e arritmias).
Pode ser repetida caso a crise não tenha se resolvido
(somente metade da dose). A fenitoína não pode ser
utilizada em soro glicosado pois ela precipita.
obs: a fenitoína é mais eficaz em prevenir a próxima
crise. Pode ser usado em pacientes oncológicos já na
segunda dose de benzodiazepínicos (devido a chance
de recorrência da crise).
Caso não tenha fenitoína: valproato/levetiracetam.
3- Caso a crise não se resolva: Fenobarbital. Se
necessário repetição, utilizar metade da dose.
4- Anestesiar o paciente: Tiopental, Midazolam,
Propofol.
Cris� Febri�
➥ É o tipo de convulsão mais frequente na
infância. Obs.: febre e convulsões também podem ser
sinais de meningite e sepse.
➥ História familiar positiva (parente de
primeiro grau)
Idade: 6 meses até 5 anos (60 meses), mais em menino
(1,6�1), sem precipitantes
➥ EEG normal entre crises
➥ Aumenta o risco de recorrer se: < 1 anos, <
24h de febre, febre de 38-39° C.
➥ Risco de epilepsia: em criança que
apresenta atraso de neurodesenvolvimento
Característica� clínica� clássica�
➞ Criança entre seis meses a cinco anos
➞ Febre alta e/ou que aumenta rapidamente
➞ Duração menor que dez minutos
➞Convulsão generalizada, principalmente
tônico-clônica ou apenas clônica
➞ Período pós-ictal marcado por alteração do nível
da consciência
➥ Lembrar ➝ a criança pode apresentar
recidiva da crise se: menores de um ano, febre baixa
(38-39º) e de curta duração (< 24h)
➥ Além disso, a criança pode desenvolver
epilepsia futuramente se houver algum sinal de
alarme.
Sinai� d� alarm�
➞ Anormalidades do desenvolvimento neurológico
➞ Crise focal complexa
➞ História familiar de epilepsia
➞ Febre com duração < 1h antes da convulsão febril
➞ Manifestação atípica do episódio convulsivo
Condut�
➥ Criança convulsionando: diazepam, avalia e
trata a febre.
➥ Criança não está convulsionando: Avaliar
causa da febre e tratar
➥ Punção lombar: Se < 6 meses ou Crise
completa ou atípica: crise tipo focal (normalmente
tônico-clônica), duração prolongada > 15 min,
recorrente em 24h, pós ictal com Todd ou sonolência
prolongada.
Nomenclatur�
Tônico - refere-se ao aumento do tônus muscular
Clônico - abalos musculares clônicos.
Mioclônica - contrações musculares súbitas que
ocorrem principalmente após privação de sono, ao
acordar ou início de sono (semelhante a sensação de
queda livre quando estamos dormindo e acordamos).
Crises atônicas - perda do tônus
Espasmos - contrações tônicas rápidas
Referências
GREENBERG, David A.; AMINOFF, Michael J.; SIMON,
Roger P. Neurologia clínica. 8. ed.Porto Alegre:
AMGH, 2014.
VELASCO, Irineu T; et al. Medicina de emergência:
abordagem prática. 14 ed. Barueri, SP: Manole, 2020.